El uso de medicina complementaria y alternativa (MCA) en pacientes con enfermedades reumáticas es prevalente pero la comunicación con el reumatólogo suele ser deficiente, lo cual afecta la relación médico-paciente (RMP).
ObjetivosEvaluar la asociación entre el uso de MCA y la RMP en enfermos con artritis reumatoide. Como objetivos adicionales, describir la percepción del paciente sobre la comunicación con su reumatólogo respecto al uso de MCA y el patrón de uso de las diferentes modalidades terapéuticas.
Materiales y métodosEstudio descriptivo de corte transversal. El uso de MCA y la RMP se evaluaron mediante la autoaplicación de cuestionarios validados (I-CAM-Q y PDRQ-9 respectivamente).
ResultadosSe incluyó a 246 pacientes ambulatorios de una institución de tercer nivel de atención. Se encontró asociación entre una mayor satisfacción con el tratamiento y el no usar MCA, y entre el hecho de informar al reumatólogo sobre el uso de MCA con un mayor grado de acuerdo con el médico sobre el origen de los síntomas y mayor satisfacción con el tratamiento. Las modalidades más frecuentemente utilizadas fueron: quiropraxia, acupuntura y productos herbales. El 78,5% afirmó estar de acuerdo con comunicar el uso de este tipo de medicación al reumatólogo, sin embargo, solo el 31,3% lo notificó, por temor a represalias (54,4%).
ConclusionesPese a la alta prevalencia de uso de MCA en nuestros pacientes, la mayoría no lo comunicó al reumatólogo. Se encontró asociación entre el uso de MCA y una menor satisfacción del paciente con el tratamiento y entre la comunicación médico-paciente sobre la práctica de MCA y una mejor satisfacción con el tratamiento.
Although complementary and alternative medicine (CAM) use among patients with rheumatic diseases is extensive, discussions regarding these treatments occur rarely in the rheumatology setting, directly affecting the physician-patient relationship (PPR).
ObjectivesThe aim of this study was to evaluate the association between patient-physician relationship and complementary and alternative medicine use. As secondary objectives, to describe the patient's perspective towards CAM use and estimate the prevalence of CAM treatments used in patients with rheumatoid arthritis.
Methods and materialsA descriptive cross-sectional survey was conducted, in which CAM use and physician-patient relationship were assessed by self-reported validated questionnaires (I-CAM-Q and PDRQ-9, respectively).
ResultsThe study included a total of 246 outpatients of a tertiary care hospital. There were no significant differences between CAM users vs. non-users, or informers vs. non-informers in terms of physician-patient relationship measured by PDQR. The most frequent used CAM treatments were: chiropractice, acupuncture, and herbal products. A large majority (78.5%) of the patients expressed agreement to the discussion of CAM use with the rheumatologist, but only 31.3% of total CAM users did so because of fear of retaliation (54.4%).
ConclusionDespite the extensive practice of CAM among patients with rheumatoid arthritis, most patients did not discuss these treatments with their physicians. Associations were found between MCA use and a lower patient's treatment satisfaction and between physician-patient communication about CAM practice and a higher patient's treatment satisfaction.
La medicina complementaria y alternativa (MCA) es definida por la Organización Mundial de la Salud como el grupo de intervenciones, recursos y productos de asistencia sanitaria que no forman parte de la tradición propia de un país y no están integrados al sistema de atención en salud1. Las más frecuentes a escala mundial incluyen las medicinas antroposófica, quiropráctica, homeopática, naturopática y osteopática2. El término complementaria implica que este tipo de prácticas se utilizan en asociación con la medicina alópata o convencional, mientras que la medicina alternativa se utiliza en reemplazo de la medicina alópata3,4. La medicina alópata se define como aquella que es ejercida por quienes obtienen titulación de universidades como médicos o profesionales de la salud y que es reconocida por autoridades sanitarias en cualquier parte el mundo; su práctica se basa en el método científico. Cuando se integra la MCA a la medicina alópata se denomina medicina integrativa5.
El uso y la aceptación de la MCA están en aumento a escala mundial y varían en función de la región geográfica y la etnicidad, siendo más prevalente en países del este asiático6,7. En la población general, se ha descrito una frecuencia de uso de MCA hasta del 76%8. Las enfermedades crónicas y los síndromes de dolor crónico son las condiciones médicas que con mayor frecuencia se asocian al uso de MCA9-12. En personas con enfermedades reumáticas, la prevalencia de uso de MCA estimada oscila entre el 60-90%13,14, y específicamente en artritis reumatoide (AR) varía entre el 28-86%15. Por estudios previos se tiene conocimiento de que en la población mexicana la prevalencia de uso de MCA en AR es del 77%16 y alcanza un 83%17 cuando se contemplan todas las enfermedades reumáticas. El uso de MCA se ha asociado con baja adherencia terapéutica, pudiendo resultar en desenlaces en salud desfavorables18,19, lo que justifica en sí mismo la importancia de la comunicación médico-paciente de este tipo de prácticas.
La comunicación médico-paciente es un componente importante de un fenómeno clínico mucho más complejo que es la relación médico-paciente20,21. Esta última supone, como su nombre lo indica, una relación de comunicación entre 2 partes, el médico y el paciente. Su dinámica de interacción es bidireccional y el intercambio de información es conducido con la finalidad de tomar decisiones sobre un tratamiento, definir metas terapéuticas y ajustar expectativas en el curso de una enfermedad determinada22,23. Es el evento clínico más importante en el ejercicio médico y de este dependen desenlaces en salud de gran relevancia como lo son la calidad de vida y la satisfacción del paciente, la participación del paciente en la toma de decisiones, la adherencia terapéutica y la comunicación médico-paciente. Para todos los factores mencionados, se ha establecido una relación directamente proporcional entre la calidad y la efectividad de la relación médico-paciente, por un lado, y la proporción y el grado de presentación de cada desenlace, por el otro lado24,25.
Se conoce que más del 50% de los pacientes con AR usuarios de MCA no se lo comunican al reumatólogo26,27. Particularmente en México, se ha determinado que el modelo de relación médico-paciente que prefieren los enfermos con padecimientos reumáticos es el paternalista23,28, el cual se caracteriza por un rol pasivo adoptado por los pacientes frente a la toma de decisiones, y por ende, una menor comunicación médico-paciente28,29, que puede extenderse a la comunicación sobre el uso de MCA. Por el contrario, en los modelos de atención centrados en el paciente, la comunicación médico-paciente es más participativa y efectiva, lo cual favorece que se presenten desenlaces en salud tales como la adherencia terapéutica, la satisfacción con la atención y un mejor estado funcional y emocional del paciente30,31.
Hasta la fecha, no existe información acerca de la asociación entre el uso de MCA y la relación médico-paciente en enfermos con AR. Por lo tanto, se condujo un estudio cuyo objetivo principal fue investigar la asociación entre el uso de MCA y la relación médico-paciente en enfermos con AR que acudieron a una institución de tercer nivel de atención. De manera secundaria, se exploró la percepción del paciente en torno a la comunicación con el reumatólogo respecto al uso de MCA y se describieron las frecuencias de uso y las modalidades de MCA más prevalentes en la población de pacientes definida.
Material y métodosDiseño del estudio y población objetivoSe condujo un estudio descriptivo de corte transversal, que incluyó a 246 pacientes ambulatorios consecutivos con AR de una institución de tercer nivel de atención ubicada en la Ciudad de México. Se excluyó a pacientes con síndromes de sobreposición de enfermedades autoinmunes (excepto síndrome de Sjögren secundario), pacientes en cuidados paliativos y aquellos con una discapacidad cognitiva que imposibilitara el diligenciamiento de los cuestionarios. La muestra fue por conveniencia y no probabilística.
Intervención e instrumentos de evaluaciónSe elaboró una herramienta estandarizada para recabar información sociodemográfica, relacionada con la AR y con otras comorbilidades (tabla 1). Los datos obtenidos fueron corroborados en el expediente clínico de cada paciente. No se contó con el resultado de los títulos de anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado de la totalidad de la población en estudio, puesto que en México este es un examen costoso que no puede ser cubierto por todos los pacientes.
Categorías y variables del instrumento estandarizado para recabar datos
| Categoría | Variables |
|---|---|
| Información sociodemográfica | Edad, sexo, años de escolaridad, ocupación, estado civil, lugar de residencia, cobertura social y nivel socioeconómico |
| Información relacionada con la AR | Positividad del factor reumatoide (FR), tiempo de evolución de la AR, uso de corticoesteroides, número de FARME/paciente |
| Comorbilidades | Índice de Charlson27 |
FARME: fármaco antirreumático modificador de la enfermedad.
Para determinar la frecuencia de uso y tipos de MCA, la relación médico-paciente, la actividad de la AR y el grado de adherencia al tratamiento, se utilizaron herramientas autoaplicadas que se describirán a continuación. Los aspectos relacionados con la comunicación reumatólogo-paciente sobre el uso de MCA fueron evaluados mediante un instrumento estandarizado, desarrollado por los autores.
Todas las herramientas fueron aplicadas por 2 médicos generales, previamente entrenados y ajenos al Departamento de Inmunología y Reumatología, el mismo día en que los pacientes asistieron a la consulta de reumatología. Se destinó un espacio privado dentro de las instalaciones del área de la consulta externa para el diligenciamiento de los instrumentos. El periodo de desarrollo del estudio fue entre marzo y agosto del 2019.
El cuestionario I-CAM-Q (International Questionnaire to Measure Use of Complementary and Alternative Medicine)32, herramienta traducida y adaptada al castellano33, se compone de 4 módulos que evalúan: 1) consultas a profesionales o expertos, 2) tratamientos prescritos por médicos, 3) uso de medicamentos a base de hierbas y suplementos dietarios, y 4) prácticas personales que promueven el bienestar. Para cada una de las intervenciones se indagó la motivación y frecuencia de uso en los últimos 3 y 12 meses, respectivamente, así como el beneficio percibido, relacionado con la práctica de cada modalidad de MCA.
Para evaluar la relación médico-paciente, se empleó la herramienta PDRQ-9 (Patient-Doctor Relationship Questionnaire), adaptada al español, en su versión de 9 preguntas. Consta de 9 ítems mediante los cuales se cuantifica la actitud de disposición de ayuda del médico, desde la perspectiva del paciente. Cada respuesta propone una escala tipo Likert con cinco categorías: 1) nada apropiado, 2) algo apropiado, 3) apropiado, 4) bastante apropiado y 5) muy apropiado34. Este cuestionario no tiene un punto de corte específico. Para cada ítem, la calificación va del 1 al 5, donde 5 equivale a la mejor relación médico-paciente. El puntaje total es un promedio de las calificaciones individuales de cada ítem que compone la herramienta.
La actividad de la AR se determinó mediante RAPID 3 (Routine Assessment of Patient Index Data 3). Se trata de un instrumento de fácil aplicación, que incluye tres medidas autorreportadas por el paciente: 1) la función física, 2) el dolor y 3) la evaluación global de la enfermedad. Los rangos de puntuación resultantes se interpretan de la siguiente manera: de 0 a 3, remisión de la enfermedad; > 3 a 6, baja actividad; > 6 a 12, actividad moderada y > 12, alta actividad de la enfermedad35.
El grado de adherencia terapéutica fue establecido mediante escala visual análoga (EVA) del 1 al 10, donde 10 traduce una perfecta adherencia terapéutica. Se consideró una puntuación de la EVA ≥ 8 como el punto de corte que reflejó una adecuada adherencia al tratamiento.
Análisis de datosPara obtener información sobre las características basales de la población, se realizó un análisis descriptivo de las variables principales de interés, utilizando frecuencias y porcentajes para variables no continuas y medias con desviación estándar o medianas (Q25-Q75) para variables continuas con distribución normal o no normal, respectivamente.
Las características de los pacientes con y sin uso de MCA fueron contrastadas con la prueba de comparación de χ2 en el caso de variables categóricas, t de Student para variables continuas y distribución normal y U de Mann-Whitney para variables continuas con distribución no normal. Se consideró como significativo un valor de p ≤ 0,05, a 2 colas. Para el análisis estadístico se utilizó SPSS® v21.
Consideraciones éticasEl protocolo fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (Referencia IRE-2901-19-20).
ResultadosCaracterísticas sociodemográficas de la población de estudio y propias de la enfermedadEn total se incluyó a 246 pacientes, de ellos 90,2% fueron mujeres, con un promedio (± DE) de edad de 53 (± 14,2) años y con escolaridad de 10,3 (± 4,9) años; 59,3% vivían en unión conyugal y 92,6% tenían un nivel socioeconómico medio-bajo.
Con respecto a la AR, el tiempo promedio (± DE) de evolución de la enfermedad fue de 16,6 (± 10) años y 91,9% de los pacientes tenían factor reumatoide (FR) positivo. El 25,5% de los pacientes estaba bajo medicación con corticoesteroides y el número de fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) por paciente fue en promedio de 1,7 (± 0,8). Únicamente el 17,1% cumplía criterios de remisión, evaluado por RAPID 3. La adherencia al tratamiento medida por EVA fue de 73,3 (± 25,7); 50,3% se consideraron con adecuada adherencia al tratamiento.
Uso de MCA y relación médico-pacienteSe consideró usuario de MCA a todo paciente que contestara al menos una respuesta afirmativa en cualquiera de los 4 módulos del cuestionario. No se consideró «rezar por la salud» como MCA, para evitar el sesgo de sobreestimación de la prevalencia. La prevalencia de uso de MCA a los 3 meses fue de 37,4% (n = 92) y del 41,5% (n = 102) a los 12 meses.
De los 246 pacientes, uno no completó el cuestionario del PDQR-9 ni el instrumento sobre la comunicación médico-paciente respecto al uso de MCA. La puntuación global del PDQR-9 y la de cada ítem de forma individual fueron mayores en el grupo de los no usuarios de MCA, en comparación con aquellos que sí usaron, con una diferencia estadísticamente significativa en el ítem número 8 («estoy contento con el tratamiento que me ha puesto mi médico») y una tendencia en los ítems 4 («mi médico me entiende») y 9 («encuentro a mi médico muy accesible»). La tabla 2 resume los valores globales e individuales de cada ítem del PDQR-9 en el grupo completo y la comparación entre usuarios y no usuarios de MCA.
Relación médico-paciente evaluada por cuestionario PDRQ-9 en pacientes con AR usuarios y no usuarios de MCA
| Relación médico-paciente | Población totaln = 245 | Usuarios de MCA (3 meses)n = 91 | Número de usuarios de MCAn = 154 | p* |
|---|---|---|---|---|
| Puntuación PDRQ-9 | 4,89 (4,2-5) | 4,7 (3,9-5) | 4,9 (4,4-5) | 0,221 |
| PDRQ9-R1«Mi médico me ayuda» | 5 (4-5) | 5 (4-5) | 5 (4-5) | 0,296 |
| PDRQ9-R2«Mi médico me dedica suficiente tiempo» | 5 (4-5) | 5 (4-5) | 5 (4-5) | 0,343 |
| PDRQ9-R3«Confío en mi médico» | 5 (4-5) | 5 (4-5) | 5 (4,75-5) | 0,649 |
| PDRQ9-R4«Mi médico me entiende» | 5 (4-5) | 5 (4-5) | 5 (4-5) | 0,06 |
| PDRQ9-R5«Mi médico se esfuerza en ayudarme» | 5 (4-5) | 5 (4-5) | 5 (4-5) | 0,119 |
| PDRQ9-R6«Estoy de acuerdo con mi médico sobre la causa de mis síntomas» | 5 (4-5) | 5 (4-5) | 5 (4-5) | 0,901 |
| PDRQ9-R7«Puedo hablar con mi médico» | 5 (4-5) | 5 (4-5) | 5 (4-5) | 0,110 |
| PDRQ9-R8«Estoy contento con el tratamiento que me ha puesto mi médico» | 5 (4-5) | 5 (4-5) | 5 (4-5) | 0,037 |
| PDRQ9-R9«Encuentro a mi médico muy accesible» | 5 (4-5) | 5 (4-5) | 5 (4-5) | 0,062 |
Datos presentados como mediana (Q25-Q75).
p* = Significancia asintóttica. (bilateral), resultante de la prueba U de Mann-Whitney.
El 78,5% (n = 193) de los pacientes con AR respondió estar de acuerdo con informar al reumatólogo sobre el uso de MCA. De los usuarios de MCA, solo una tercera parte de los pacientes respondió haber informado al reumatólogo, siendo la motivación más frecuente para no hecerlo el temor a represalias (54,4%). La figura 1 ilustra la comunicación reumatólogo-paciente con respecto al uso de MCA.
De manera global, los pacientes que usaron MCA e informaron al reumatólogo (n = 72) obtuvieron mejores puntuaciones en el PDQR-9, con una diferencia estadística en los reactivos 6 («estoy de acuerdo con mi médico sobre la causa de mis síntomas») y 8 («estoy contento con el tratamiento que me ha puesto mi médico»), en comparación con aquellos que también usaron MCA pero no se lo comunicaron a su reumatólogo. Los aspectos relacionados con la comunicación reumatólogo-paciente del uso de MCA se describen en la tabla 3.
Relación médico-paciente y comunicación reumatólogo-paciente sobre uso de MCA en pacientes usuarios
| Relación médico-paciente evaluada por PDRQ-9 | Usuarios de MCA que sí informann = 33 | Usuarios de MCA que no informann = 73 | p* |
|---|---|---|---|
| Puntuación promedio PDRQ-9 | 5 (4,3-5) | 4,7 (3,9-5) | 0,09 |
| PDRQ9-R1«Mi médico me ayuda» | 5 (3-5) | 4,67 (3,8-5) | 0,374 |
| PDRQ9-R2«Mi médico me dedica suficiente tiempo» | 5 (4-5) | 5 (4-5) | 0,281 |
| PDRQ9-R3«Confío en mi médico» | 5 (4-5) | 5 (4-5) | 0,809 |
| PDRQ9-R4«Mi médico me entiende» | 5 (4-5) | 5 (4-5) | 0,220 |
| PDRQ9-R5«Mi médico se esfuerza en ayudarme» | 5 (4,5-5) | 5 (4-5) | 0,108 |
| PDRQ9-R6«Estoy de acuerdo con mi médico sobre la causa de mis síntomas» | 5 (5-5) | 5 (4-5) | 0,012 |
| PDRQ9-R7«Puedo hablar con mi médico» | 5 (4-5) | 5 (4-5) | 0,129 |
| PDRQ9-R8«Estoy contento con el tratamiento que me ha puesto mi médico» | 5 (4,5-5) | 5 (4-5) | 0,039 |
| PDRQ9-R9«Encuentro a mi médico muy accesible» | 5 (4-5) | 5 (4-5) | 0,256 |
Datos presentados como mediana (Q25-Q75).
p* = Significancia asintótica. (bilateral), resultante de la prueba U de Mann-Whitney.
Las modalidades de MCA más frecuentemente utilizadas en la población estudiada fueron la quiropraxia, la acupuntura, los productos herbales y, como práctica personal, la meditación. Entre el 50% y el 100% de los pacientes percibió como algo beneficioso el uso de MCA, siendo la acupuntura la modalidad con menor beneficio percibido y las prácticas personales la de mayor beneficio. La descripción de la frecuencia de uso a los 3 y a los 12 meses y los tipos de MCA se presentan en la tabla 4.
Modalidades de MCA y frecuencias de uso a los 3 y a los 12 meses
| Uso de MCA en los últimos 3 meses n (%) | Uso de MCA en los últimos 12 meses n (%) | ||
|---|---|---|---|
| Profesionales o expertos | 29 | 64 | |
| Quiropráctico | 10 (34,5) | 25 (39,1) | |
| Homeópata | 6 (20,7) | 19 (29,7) | |
| Acupunturista | 9 (31) | 21 (32,8) | |
| Fitoterapeuta | 5 (17,2) | 14 (21,9) | |
| Sanador espiritual | 5 (17,2) | 10 (15,6) | |
| Hierbas o suplementos | 54 | 58 | |
| Hierbas | 35 (64,8) | 37 (63,8) | |
| Vitaminas | 17 (31,5) | 19 (32,8) | |
| Homeopatía | 13 (54,1) | 17 (29,3) | |
| Prácticas | 34* | 35* | |
| Meditación | 24 (70,6) | 25 (71,4) | |
| Yoga | 12 (35,3) | 13 (37,1) | |
| Chi Kung | 0 | 2 (5,7) | |
| Tai Chi | 1 (2,9) | 2 (5,71) | |
| Técnica de relajación | 12 (35,3) | 13 (37,1) | |
| Visualización | 2 (5,9) | 2 (5,7) | |
| Ceremonia de sanación | 5 (14,7) | 5 (14,3) |
El presente estudio enfatiza que la relación médico-paciente es un evento clínico imprescindible en el buen ejercicio médico y expone una problemática en salud muy frecuente, como lo es la falta de comunicación entre médicos y pacientes con respecto al uso de MCA. Si bien este es altamente prevalente en pacientes con enfermedades reumáticas y hay una mayor divulgación del tema, la información publicada referente a los aspectos relacionados con la comunicación reumatólogo-paciente sobre la práctica de MCA y otros componentes de la relación médico-paciente es escasa20. De la información disponible se conoce que en los Estados Unidos de América más del 50% de los pacientes con AR no comunica la práctica de MCA a su reumatólogo tratante26,36.
Desde el punto de vista metodológico, el estudio contó con las siguientes fortalezas: primero, incluyó una muestra representativa de pacientes ambulatorios, consecutivos y no seleccionados con AR de larga evolución. Segundo, respecto a los instrumentos para medir las variables de interés cabe resaltar que, con relación al uso de MCA, se usó la herramienta traducida y adaptada culturalmente al castellano de Argentina33 y en cuanto a la relación médico-paciente se usó el instrumento PDQR-9, el cual cuenta con validación al castellano en población española34. Ambos fueron aplicados por personal entrenado, ajeno al Departamento de Inmunología y Reumatología, minimizando así el sesgo de información. Tercero, para el diligenciamiento de los cuestionarios se destinó un espacio privado e idóneo que facilitara la comunicación entre ambos integrantes de la relación médico-paciente. Finalmente, se desarrolló una herramienta estandarizada para recabar la información sociodemográfica y relacionada con la enfermedad, de tal modo que se garantizó la obtención homogénea de datos.
Las características sociodemográficas presentes en la mayoría de los pacientes evaluados, entre las que destacan la mayor representación del sexo femenino, el nivel medio de educación de la población estudiada, el bajo nivel socioeconómico y la pobre cobertura en salud, representan el perfil de pacientes latinoamericanos con AR37, por lo que consideramos que nuestros resultados se pueden extrapolar a poblaciones similares.
El primer resultado destacable del estudio fue la asociación entre una menor calificación en ciertos reactivos de la relación médico-paciente y la práctica de MCA. En un segundo escenario clínico, que incluyó a los pacientes que usaban MCA, también encontramos una asociación entre la comunicación al respecto con el reumatólogo y una mejor calificación en ciertos reactivos de la relación médico-paciente.
Si bien el PDRQ-9 es un instrumento que evalúa la calidad de la relación paciente-médico experimentada por el paciente, desde un constructo unidimensional, los reactivos incluidos responden a distintos aspectos involucrados en este complejo fenómeno. Dichos aspectos permiten cuantificar, de forma independiente, la opinión del paciente con respecto a la comunicación, la satisfacción y la accesibilidad en el trato con el médico y el tratamiento por seguir. Desde esta perspectiva, pudimos identificar que los ítems del PDQR-9 con los cuales se encontró asociación fueron aquellos relacionados con la percepción de comprensión y accesibilidad al médico en el primer escenario clínico (la totalidad de pacientes con AR), el grado de acuerdo con el médico sobre el origen de los síntomas en el segundo escenario (pacientes con AR que usaban MCA) y el grado de satisfacción con el tratamiento en ambos escenarios.
Para el primer contexto clínico no identificamos información en la literatura que haya establecido una asociación similar. Frente a este hallazgo, los autores hemos planteado las siguientes consideraciones: por una parte, es probable que a mayor satisfacción con el tratamiento convencional indicado por el reumatólogo, es menos probable que el paciente busque opciones terapéuticas diferentes o adicionales. Por otra parte, a mayor percepción de accesibilidad al médico reumatólogo y comprensión por parte de este, se puede sugerir que el paciente tenga una relación médico-paciente más participativa y alineada con el médico tratante (en términos de objetivos y preferencias de tratamiento), haciendo menos factible la búsqueda de opciones de tratamiento alternativas.
Para el segundo contexto clínico, que involucra a los pacientes que usaron MCA e informaron (o no) de su uso al reumatólogo, sugerimos que a menor percepción (por parte del paciente) de un acuerdo con el médico tratante sobre la causa de los síntomas, aunado a una menor satisfacción con el tratamiento, es más factible que los pacientes no informen sobre el uso de MCA. En la literatura se han descrito otros factores que influyen en la comunicación médico-paciente sobre el uso de MCA. A efectos del presente estudio, tales factores no fueron evaluados, o bien no se encontró una asociación significativa. Entre ellos destacan el sexo, la edad, el número de terapias de MCA utilizadas, el tipo de enfermedad e inclusive la especialidad del médico tratante31. Así, los pacientes jóvenes, las mujeres, aquellos con comorbilidad del tipo fibromialgia y quienes usan más de una terapia de MCA tienden a comunicar más el uso de MCA al reumatólogo38,39.
Por otra parte, en ciertas especialidades médicas, como la medicina familiar, se ha documentado una mayor comunicación sobre el uso de MCA en pacientes con artritis y dolor musculoesquelético; el porcentaje de pacientes que sí informaron supera el 70%, hecho que se atribuyó al desarrollo de un modelo de relación médico-paciente centrado en el paciente, el cual se caracteriza por una mayor inclusión de este en la toma de decisiones31.
El segundo resultado relevante de nuestro estudio fue la gran proporción de pacientes que no informaron del uso de MCA al reumatólogo (69%) por temor a represalias, pese a que la mayoría de los encuestados estuvo de acuerdo con comunicarlo. Además y de manera sorprendente, la calificación general de la relación médico-paciente evaluada por el PDQR-9 fue muy alta en la mayoría de los casos. Lo anterior suscita un gran interrogante sobre la percepción de los pacientes de lo que significa una «relación médico-paciente apropiada», y pone de manifiesto de manera indirecta dos fenómenos sociales que determinan la relación médico-paciente: el primero, una distancia de poder alta, y el segundo, el paternalismo médico como práctica predominante en nuestras instituciones. Otra explicación de la falta de comunicación médico-paciente sobre el uso de MCA pudo haber sido que el reumatólogo no haya preguntado activamente al respecto y el paciente, por tanto, haya olvidado/obviado mencionarlo.
La distancia de poder describe un fenómeno de la psicología médica en el cual se acepta una distribución jerárquica, no igualitaria del poder, por los miembros de una sociedad determinada40. En el escenario clínico, la distancia de poder influye en los aspectos relacionados con la comunicación médico-paciente, el intercambio de información, el grado de conformidad del paciente y la toma de decisiones. Una distancia de poder baja significa que se acepta que las relaciones de poder sean democráticas y, por consiguiente, que médicos y pacientes sean considerados iguales41. Por el contrario, una distancia de poder alta significa que el paciente acepta la superioridad jerárquica del médico y con ello se admite el rol pasivo y la condición de subordinación de los pacientes respecto a la toma de decisiones, haciendo menos participativa la interacción médico-paciente36,42,43. Estas últimas son características distintivas del modelo de relación médico-paciente de estilo paternalista.
Por otra parte, en el modelo de relación médico-paciente paternalista se ha descrito una menor probabilidad de comunicación sobre de uso de MCA, lo que puede favorecer desenlaces clínicos negativos, tales como la insatisfacción del paciente con la atención médica, un mal entendimiento o error diagnóstico y la falta de adherencia terapéutica44,45. Si bien en este estudio no se caracterizó el modelo de relación-médico paciente, las características demográficas de la población evaluada (predominio de mujeres, con medio-bajo nivel educativo y comorbilidad), aunadas a la distancia de poder alta, sugieren la existencia de un modelo de relación médico-paciente tendiente al paternalista, que se tiene documentado en el caso de México, particularmente en el contexto del sistema público de atención a la salud29.
El tercer resultado que resaltamos fue la menor prevalencia de uso de MCA en nuestros pacientes con AR (37,4% y 41,5%, a los 3 y a los 12 meses, respectivamente), comparada con la encontrada en otras cohortes internacionales y nacionales, en las cuales la frecuencia de uso reportada ha sido hasta del 90%46. Consideramos que la diferencia en las frecuencias de uso de MCA entre nuestro estudio y lo reportado en la literatura puede deberse a la heterogeneidad de la definición y los términos utilizados para definir MCA, a la diversidad cultural, sociopolítica y religiosa de las poblaciones estudiadas, a la diferente disponibilidad de MCA en cada país (es mayor en los países orientales47) y a la heterogeneidad de los instrumentos de evaluación de MCA. A este respecto, cabe mencionar que es frecuente la aplicación de cuestionarios no validados. Destacamos que nuestro estudio es el único en México en el cual se ha empleado un instrumento validado (I-CAM-Q).
Para el análisis de los datos presentados no se tomó en consideración la práctica de rezar por la salud (incluida en el cuestionario), para evitar sobredimensionar la prevalencia de uso de MCA (ascendía al 82,1% y al 83,7%, a los 3 y a los 12 meses, respectivamente). En México, un 95,1% de la población profesa alguna religión48, y por consiguiente, el rezo se convierte en una práctica muy popular. Cabe mencionar que los análisis se repitieron incluyendo la modalidad de rezar por la salud y los resultados fueron similares.
Finalmente, y con respecto a las diferentes modalidades de MCA, se encontró que las más frecuentemente utilizadas fueron la quiropraxia, la acupuntura y el consumo de productos herbales, hallazgos concordantes con lo evaluado en otras cohortes36,49.
Dentro de las limitaciones de este estudio destacamos, en primer lugar, su diseño transversal que impide establecer relaciones de causalidad entre la relación médico-paciente y el uso de MCA. Además, no se evaluaron todas las potenciales variables confusoras que determinan la propia relación médico-paciente, como es el sexo del médico tratante. Por otra parte, la herramienta PDQR-9 no contempla otras dimensiones de la relación médico-paciente como son las características propias del discurso, el lenguaje no verbal o el grado de participación del paciente en la toma de decisiones. Tampoco incluye la perspectiva del médico.
El comportamiento de las puntuaciones de este instrumento en la población de estudio parece indicar un efecto techo, ya reportado previamente como una característica de esta herramienta. La alta proporción de pacientes en las máximas puntuaciones quizá limite la capacidad de discriminar quiénes pudieran estar más allá del rango superior del instrumento e impida una representación exacta de la desviación más allá de este punto. Por último, ambos cuestionarios (I-CAM-Q y PDRQ-9) carecen de validación en nuestro país, lo cual tal vez afecte su desempeño.
El uso de MCA sigue siendo un campo de la práctica clínica aún por explorar, especialmente en el mundo occidental. Existe la necesidad de investigar y profundizar aún más en temas tales como la caracterización del perfil del usuario de MCA, los patrones de uso, los factores asociados con la relación médico-paciente y su relación con la adherencia a terapia farmacológica convencional. Con el advenimiento de nuevo conocimiento, será más fácil identificar al paciente usuario de MCA y con ello llevar a cabo una intervención oportuna, procurando la participación activa del paciente en la toma de decisiones, una mejor adherencia terapéutica y una comunicación médico-paciente asertiva.
ConclusionesMás de una tercera parte de la población estudiada con AR reportó el uso de MCA. La mayoría de los pacientes refirieron estar de acuerdo con informarlo a su reumatólogo, pero sólo 1 de cada 3 usuarios lo hizo; alegaron el temor a represalias como justificación para la falta de comunicación con su reumatólogo tratante. Pese a lo anterior, la calificación global de la relación médico-paciente fue cercana a la mejor calificación posible. Si bien no se estableció una asociación entre el uso de MCA y la relación médico-paciente evaluada por PDRQ-9, sí se encontró una asociación con ciertos ítems, en particular con el ítem que evalúa la satisfacción del paciente con el tratamiento. Esta asociación se reprodujo en el subgrupo de pacientes usuarios de MCA que informaron al reumatólogo.
La falta de comunicación con respecto al uso de MCA en nuestra población sugiere una distancia de poder alta y un modelo de relación médico-paciente de tipo paternalista. Es imprescindible favorecer espacios de participación en la consulta de reumatología e indagar activamente sobre la práctica de este tipo de intervenciones, especialmente para detectar aquellas que puedan ser perjudiciales porque interfieran con la terapia convencional prescrita (por interacción medicamentosa) o bien por estar contraindicadas50. Finalmente, los reumatólogos debemos esforzarnos por incluir en nuestra práctica diaria modelos de atención centrados en los pacientes, que busquen una mayor participación de estos y por ende un mayor compromiso con su propio estado de salud.
FinanciaciónLa Dra. Diana Padilla Ortiz recibió apoyo de la Asociación Colombiana de Reumatología para la realización de un proyecto relacionado con el uso de medicina complementaria y alternativa en pacientes con artritis reumatoide en México; los demás autores no recibieron financiamiento externo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
