Las acropaquias, también llamadas dedos en palillo de tambor, se presentan como un aumento de la convexidad ungueal sobre una falange distal engrosada. Su origen es multifactorial, siendo la causa más frecuente las neoplasias, aunque también puede ser idiopático. Pueden encontrarse de forma aislada o formando parte de la osteoartropatía hipertrófica. La importancia de su diagnóstico radica en la alta frecuencia de enfermedad maligna subyacente, por lo que debe ser rápido y exhaustivo. Presentamos 2 casos de pacientes con acropaquias asociados a neoplasia subyacente.
Acropachy, also called clubbed fingers, presents as increased nail convexity over a thickened distal phalanx. Its origin is multifactorial, with the most frequent cause being neoplasms, although it can also be idiopathic. They can be found in isolation, or as part of hypertrophic osteoarthropathy. The importance of its diagnosis lies in the high frequency of underlying malignant pathology, so it must be rapid and comprehensive. Two cases are presented of patients with acropachy associated with underlying neoplasia.
Las acropaquias son un signo caracterizado por el aumento de la convexidad ungueal sobre una falange distal engrosada. Aunque puede ser unilateral, suele ser bilateral y asintomático. Su origen es multifactorial, siendo la causa más frecuente las neoplasias, especialmente la de pulmón, pero también de causa infecciosa o vascular, y existen también casos idiopáticos. Presentamos 2 pacientes con acropaquias y posterior diagnóstico de neoplasia subyacente.
Casos clínicosEl primer caso es el de un varón de 55 años que consultaba a reumatología por gonalgia bilateral, que se orientó como mecánica. Durante la exploración se observaron acropaquias en ambas manos que no había evidenciado (fig. 1A). El paciente reportaba dolor leve en los pulpejos de las manos y asociaba pérdida importante de peso. Se solicitó analítica de sangre, y esta mostró un ligero aumento de la VSG, y TC cerebral, torácica, abdominal y pélvica en la que se observaron adenopatías mediastínicas y engrosamiento mural del esófago, cuya biopsia confirmó el diagnóstico de neoplasia esofágica.
El segundo caso era el de un varón de 51 años, fumador, que consultaba por tiña pedis. Durante la visita se observó, de forma casual, un discreto aumento de volumen en las falanges distales de ambas manos y pérdida de la ventana ungueal (signo de Schamroth) (fig. 1B). Se solicitó analítica en la que destacaba elevación de marcador tumoral CEA; la sangre oculta en heces fue positiva, por lo que se realizó colonoscopia y biopsia, tras lo cual se confirmó el diagnóstico de neoplasia rectal.
DiscusiónLas acropaquias, también conocidas como hipocratismo digital, dedos en palillo de tambor o uñas en vidrio de reloj, tienen un origen multifactorial y su etiopatogenia no está bien definida. Existen varias hipótesis superpuestas1: la teoría humoral (más aceptada), la teoría de la hipoxia y la teoría neurogénica, las cuales conducen al aumento de la producción de factores de crecimiento (VEGF y PDGF) que provocan una sobreproducción de tejido blando y óseo. De este modo se forman las acropaquias.
Se pueden presentar de forma aislada o asociadas a osteoartropatía hipertrófica, enfermedad adquirida o hereditaria caracterizada por la tríada de acropaquias, periostosis de huesos largos y sinovitis.
En cuanto a su etiología2, en la mayoría existe una causa subyacente (tabla 1). En las formas de presentación unilateral se debe descartar la presencia de ductus arterioso persistente, lesiones vasculares o hemiplejía. En los casos bilaterales la causa más frecuente es la enfermedad pulmonar y especialmente de origen maligno. El cáncer de pulmón constituye la causa más frecuente de acropaquias, en el que dicho signo se presenta con una incidencia del 5-17% de los casos. Aunque en algunas publicaciones se ha atribuido la causa de las acropaquias a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, esta no justifica la presencia de dicho hallazgo, por lo que se debería descartar otra enfermedad subyacente. Otras causas de acropaquias bilaterales son la enfermedad inflamatoria intestinal, causas infecciosas como la tuberculosis o el VIH o enfermedades tiroideas, entre otras.
Etiología de las acropaquias
| Bilateral | Pulmonar | Carcinoma broncogénicoMesoteliomaFibrosis quísticaBronquiectasiasAsbestosisFibrosis pulmonar idiopática |
| Cardíaca | Cardiopatías cianosantes | |
| Digestiva | Enfermedad inflamatoria intestinalCeliaquíaHepatopatíaNeoplasia gástricaNeoplasia esofágica | |
| Infecciosa | TuberculosisEndocarditis infecciosaVIHParasitosis crónica | |
| Miscelánea | IdiopáticaEnfermedad tiroideaHereditario/congénitoLinfomaAbuso laxanteLupus eritematoso | |
| Unilateral | Ductus arterioso persistenteLesiones vasculares: fístula arteriovenosa, aneurismas…Hemiplejía |
Su diagnóstico clínico se lleva a cabo midiendo el ángulo de Lobivond (ángulo que se crea entre la piel proximal a la cutícula y el lecho ungueal, que es patológico cuando es >180°) y el signo de Schamroth (que es la pérdida de la ventana formada entre el lecho ungueal de 2 dedos contrapuestos) (fig. 2). En caso de dudas diagnósticas la ecografía puede ser de gran utilidad3.
Existen diferentes grados o estadios de las acropaquias4: grado 1) eritema periungueal y ablandamiento del lecho ungueal; grado 2) incremento en el ángulo normal entre el lecho ungueal y el pliegue ungueal proximal; grado 3) aumento de la convexidad ungueal; grado 4) aumento del grosor de la falange distal, con lo que la articulación interfalángica distal puede volverse hiperextensible (apariencia de acropaquias); y grado 5) coloración brillante o en vidrio esmerilado de la uña y la piel adyacente. A pesar de que estos grados no tienen un significado clínico, sí que nos permitirán su identificación precoz.
Una vez realizado el diagnóstico de acropaquias se debe valorar inicialmente si son unilaterales, y así realizar una RMN para descartar lesiones vasculares, o bien bilaterales. En este último grupo, si se presentan de forma aislada, se debería iniciar el estudio mediante una radiografía o una TC de tórax y marcadores tumorales, para detectar enfermedad maligna subyacente, mientras que si se presentan con sinovitis deberíamos solicitar una radiografía y una ecografía en los dedos afectos para el diagnóstico de OAH. Si tras este estudio inicial no se encuentra causa para los dedos en palillo de tambor, se deberían solicitar otras pruebas complementarias según la historia clínica del paciente, antes de poder asegurar que se trata de un origen idiopático (material suplementario).
El diagnóstico diferencial incluye el pseudoclubbing5 (con causas como el hemangioma subungueal, sarcoidosis, esclerodermia limitada o hiperparatiroidismo secundario a insuficiencia con acroosteólisis), la paroniquia crónica y el encondroma de la falange distal o de la dactilitis. Para ello, la historia clínica será de vital importancia, junto con los hallazgos físicos asociados y las pruebas complementarias.
En cuanto a su tratamiento, hasta la fecha no existen opciones terapéuticas específicas para las acropaquias, aunque estas suelen remitir tras la curación de la enfermedad subyacente si existe.
ConclusionesDestacamos la importancia de reconocer de forma temprana las acropaquias para un estudio rápido y exhaustivo de enfermedad maligna subyacente, como en nuestros casos.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses
