Determinar en radiografía simple los hallazgos anormales del penacho de la falange distal de los dedos de la mano (PFDM) asociados a la artritis reumatoide (AR) en adultos.
MétodosSe desarrolló una revisión sistemática siguiendo los parámetros de las guías PRISMA en las bases de datos: Medline, Embase, Bireme, Scielo, Google Scholar, entre otras, incluyendo como resultados primarios las alteraciones del PFDM (erosiones, resorción, esclerosis y proliferación) detectadas por radiografía simple en adultos con AR. La prevalencia de los hallazgos radiográficos fue sintetizada usando el modelo de efectos fijos de Mantel-Haenszel. Las asociaciones estadísticas (según el tipo de estudio) se expresaron en términos de riesgo relativo (RR) u odds ratio (OR), con sus respectivos intervalos de confianza y valores p.
ResultadosNueve estudios observacionales fueron incluidos; la prevalencia de esclerosis del PFDM fue del 28,3% (IC 95%: 0,23-0,34; p<0,001), y un valor I2=75%. De otro lado, la prevalencia de resorción del PFDM fue del 1,8% (IC 95%: 0,006-0,05; p<0,001), con un I2=0%. Ningún estudio reportó proliferación o erosiones del PFDM.
ConclusionesLa esclerosis del PFDM es la alteración radiográfica más frecuente de esta zona en pacientes con AR, sin embargo, no constituye un hallazgo patognomónico de esta entidad, por tanto, nuevos estudios con mayor solidez metodológica son necesarios para esclarecer esta asociación.
Finalmente, la proliferación, erosiones o resorción del PFDM no son lesiones radiográficas típicas de individuos con AR.
To determine the abnormal findings in the distal phalanx tuft of the hands (DPTH) in plain radiographs associated with the presence of rheumatoid arthritis (RA) in adults subjects.
MethodsA systematic review was performed following the PRISMA guidelines using databases, such as, Medline, Embase, Bireme, Scielo, and Google Scholar. The main changes in the DPTH included erosion, resorption, sclerosis, and proliferation detected on plain radiographs in adults with RA. Prevalence of radiographic findings was analysed using a Mantel-Haenszel fixed effects model. Statistical associations (according to study type) were expressed as relative risk (RR) or odds ratio (OR) with their respective confidence intervals (CI) and p values.
ResultsA total of 9 studies were included, in which sclerosis prevalence in the DPTH was 28.3% (95% CI: 0.23-0.34; P<.001, and I2 value=75%). Resorption prevalence in the DPTH was 1.8% (95% CI: 0.006-0.05; P<.001, and I2 value=0%). No study reported proliferation or erosions in DPTH.
ConclusionSclerosis in the DPTH is the most frequent radiographic alteration in patients with RA. However, it cannot be considered a pathognomonic finding of that condition, therefore new studies with a more solid methodological structure are needed to clarify this association.
Finally, proliferation, erosion or resorption on the DPTH are not typical radiographic findings in subjects with RA.
La artritis reumatoide (AR) es una poliartritis simétrica caracterizada por sinovitis y erosiones óseas1. El mecanismo desencadenante de las erosiones no es claro; McGonagle et al.2 proponen que las lesiones por micro estrés del hueso adyacente al complejo sinovio-entesal (SEC) son el factor más importante en su desarrollo, puesto que en individuos con AR temprana las erosiones en pequeñas articulaciones no tienen una distribución aleatoria sino una ubicación típica adyacente al SEC2,3, el cual está formado por los ligamentos colaterales, cartílagos adyacentes, hueso y sinovio.
Las erosiones y la disminución regular del espacio articular son las alteraciones imagenológicas típicas que suelen aparecer de manera tardía en radiografía simple, por esta razón su uso se reserva para evaluar la extensión de la enfermedad y para el seguimiento de la respuesta al tratamiento4,5. Otros hallazgos radiográficos en AR son el edema de tejidos blandos, la osteopenia yuxta-articular, las subluxaciones y la resorción del penacho de la falange distal de los dedos de la mano (PFDM)6,7.
El PFDM no tiene una definición radiográfica universal, no obstante, puede ser considerado como el área de la falange distal en la que la cortical cambia dejando de ser completamente lisa, adquiriendo un aspecto lanceolado8 (fig. 1). El PFDM guarda una estrecha relación con el SEC, por tanto, es un elemento de gran utilidad en el abordaje de las enfermedades inflamatorias articulares (EIA) que puede ser caracterizado fácilmente con radiografía simple, sin embargo, la evidencia acerca de las lesiones radiográficas que lo comprometen y su rendimiento para establecer un diagnóstico diferencial entre las EIA es limitado.
El objetivo de esta revisión es determinar en radiografía simple los hallazgos anormales del PFDM asociados a la AR en adultos.
MetodologíaEsta revisión se desarrolló acatando los parámetros de las guías PRISMA9,10 y su protocolo fue registrado en la base de datos de revisiones sistemáticas PROSPERO de la Universidad de York, con número de registro CRD42015025185, el cual puede ser consultado en el siguiente link: http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.asp?ID=CRD42015025185
Estrategia de búsqueda y elegibilidadMétodo de búsqueda para la identificación de los estudiosSe desarrolló una búsqueda sistemática hasta diciembre de 2015, sin restricciones de lenguaje o fecha, en las siguientes bases de datos: Medline, Embase, Biblioteca Regional de Medicina (Bireme), Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (Lilacs), Scielo, Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR), Cochrane Central Register of Controlled Trials, Clinical Trials y Google Scholar.
La búsqueda en Medline se llevó a cabo a través PubMed utilizando los términos MeSH arthritis, rheumatoid, finger phalanges y radiography, enlazándolos con el conector booleano AND. Para aumentar la sensibilidad se agregaron a la búsqueda los respectivos entry terms para cada término MeSH, uniéndolos con el conector booleano OR. Dado que el PFDM no tiene un equivalente MeSH, una búsqueda adicional se realizó remplazando el término MeSH finger phalanges por las palabras: tuft OR plume.
La estrategia de búsqueda empleada en Medline fue adaptada para Bireme utilizando los respectivos términos DeSC, y para las otras bases de datos se usaron palabras clave equivalentes a los MeSH-DeSC ya descritos. Los términos de búsqueda completos pueden ser consultados en el material suplementario del protocolo registrado en la plataforma PROSPERO.
Cribado de los estudiosUna vez extraídos los duplicados, 2 autores (LMC y SVG) no expertos en radiología o reumatología evaluaron los artículos potenciales. Fueron incluidos aquellos documentos con al menos una de las siguientes palabras en el título o abstract: erosion, resorption, sclerosis o proliferation (adaptándolas al idioma original de la publicación). Cualquier desacuerdo fue resuelto por consenso con un tercer autor (YEI).
Criterios de inclusión- 1.
Tipo de estudios: se incluyeron reportes de casos, estudios de casos control, corte transversal, cohorte y ensayos clínicos aleatorizados o no aleatorizados.
- 2.
Tipo de población: adultos con diagnóstico de AR de acuerdo con los criterios diagnósticos aceptados para la fecha de publicación del estudio.
- 3.
Intervención: estudios que evaluaran el PFDM en radiografía simple de mano en una o más proyecciones.
- 1.
Investigaciones que evaluaran sujetos con diagnóstico simultáneo de AR y otras enfermedades musculoesqueléticas.
Los textos completos de los artículos cribados fueron adquiridos de bases de datos electrónicas, búsquedas de revistas en físico disponibles en bibliotecas públicas, y en algunos casos fue necesario contactar a los editores o autores de las revistas para acceder al artículo original.
La verificación de los criterios de inclusión fue desarrollada por 3 autores (ECP, LMC y SVG) evaluando los textos completos de las publicaciones cribadas de forma independiente. Cualquier desacuerdo fue resuelto por discusión y consenso.
Evaluación del riesgo de sesgoDe manera individual, 3 autores (LMC, SVG y FSZ) realizaron la evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos en la síntesis cualitativa. Inicialmente fueron clasificados de acuerdo con los niveles de evidencia del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford 201111. Además, se determinó el riesgo de sesgo de selección, sesgo de detección y sesgo de realización de cada uno de los artículos de acuerdo con preguntas elaboradas por los autores y que pueden ser consultadas en el protocolo registrado en la plataforma PROSPERO.
Los resultados de riesgo para cada artículo fueron registrados en una tabla diseñada para tal fin, utilizando las categorías «alto riesgo de sesgo», «bajo riesgo de sesgo» o «riesgo de sesgo no claro» siguiendo las recomendaciones del Manual Cochrane de revisiones sistemáticas para intervenciones12. Las diferencias entre las evaluaciones de los autores fueron resueltas de común acuerdo.
Tipo de medidas de resultadosDefinición de variablesPara el registro de los resultados se tuvieron en cuenta las siguientes definiciones radiográficas:
Acro-osteólisis: proceso destructivo caracterizado por la disminución del tamaño del penacho, hallazgo que ha sido clasificado según su severidad en 4 grados13,14.
Resorción del penacho: pérdida del patrón lanceolado del PFDM adquiriendo una morfología cóncava, con o sin rotura de la cortical.
Esclerosis del penacho: engrosamiento de la cortical del PFDM mayor de 1mm, con aumento de la radio-opacidad ósea15.
Erosión en el penacho: zona focal de disrupción de la cortical del PFDM16.
Calcinosis de la falange distal: calcificación de los tejidos blandos adyacentes al PFDM14.
Proliferación ósea del penacho: excrecencias irregulares algodonosas o en forma de espícula adyacentes a la superficie ósea del PFDM que suelen estar acompañadas de periostitis o engrosamiento de la cortical17,18.
Medidas de resumenLas variables cuantitativas se sintetizaron utilizando la media y desviación estándar como medidas de tendencia central y dispersión. Los datos de prevalencia se extrajeron como fracción y porcentaje equivalente; por último, las asociaciones estadísticas se expresaron en términos de riesgo relativo (RR) u odds ratio (OR) (según el tipo de estudio), con sus respectivos intervalos de confianza y valores p.
Recolección de datos y análisisPara los estudios incluidos en la síntesis cualitativa, 2 autores (FSZ y SVG) de forma independiente registraron los datos en un formulario diseñado específicamente para este propósito. Si existían discrepancias, un tercer autor (YEI) resolvía el desacuerdo.
Análisis estadísticoMediante el software Review Manager (RevMan) versión 5.319 fueron calculadas las asociaciones estadísticas de las variables dicotómicas, expresándolas como RR u OR, con su valor p e intervalo de confianza del 95% para los artículos que no presentaban, en el texto original, sus hallazgos en estos términos estadísticos. La prevalencia de los hallazgos radiográficos fue sintetizada usando el modelo de efectos fijos de Mantel-Haenszel con el software Comprensive metaanálisis versión 3.020. La heterogeneidad de los estudios se determinó con la prueba de I2, tomando como puntos de corte >75%, entre 51 y 74% y <50% para alta, moderada y baja heterogeneidad, respectivamente.
ResultadosEn la búsqueda inicial fueron identificados 25 artículos en Medline, 30 en Bireme, 22 en Embase, y 12 en Google Scholar. Luego de la extracción de duplicados y cribado se obtuvieron 26 artículos elegibles para la revisión de texto completo y 8 referencias importantes encontradas en sus respectivas bibliografías. No fue posible adquirir un texto completo debido a una inconsistencia con la cita bibliográfica suministrada por la base de datos que no fue aclarada por el comité editorial de la revista21.
En la síntesis cualitativa fueron incluidos 4 reportes de caso y 5 estudios de casos y controles. El diagrama de flujo de la revisión sistemática y de los artículos incluidos en el análisis se muestra en la figura 2.
En relación con el riesgo de sesgo de selección, más del 90% de las investigaciones fueron consideradas como de «alto riesgo» debido a la inclusión de individuos con antecedente de trauma o a la no especificación de los criterios diagnósticos utilizados. Cuatro artículos fueron catalogados con «alto riesgo» de sesgo de realización porque no especificaban el tiempo de evolución de la enfermedad o la edad de los pacientes. Cinco estudios fueron encasillados con un riesgo de detección «poco claro» dado que los autores no puntualizaban si la evaluación radiológica era cegada o no establecían la variabilidad interobservador. Los resultados de la evaluación de riesgo de sesgo se resumen en las figuras 3 y 4. En lo referente a los niveles de evidencia de Oxford, 5 textos se ubicaron en el nivel 4, y los restantes no aplicaron a la clasificación al ser reportes de caso (tabla 1).
Características de los estudios incluidos
| Autor y año | Subgrupo | Tipo de estudio | OCEMB | Población (n) | Hallazgo del penacho | Asociación estadística (OR) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Esclerosis n (%) | Resorción n (%) | ||||||
| Currat et al., 201122 | AR | RC | NA | 1 | 1 | ||
| Dalinka et al., 197023 | AR | RC | NA | 2 | 1 | ||
| Jira et al., 20067 | AR | RC | NA | 1 | 1 | ||
| Alkassab, 200724 | AR/ES | RC | NA | 1 | 1 | ||
| Ichikawa et al., 201225 | AR/APs | CC | 4 | GC=134 AR Rf (+)=84 AR Rf (–)=50 GCa (APs)=78 | AR Rf (+)=2 (2,4) AR Rf (–)=1 (2) APs=2 (2,6) | Para resorción del PFDM: APs vs. Rf (+) 1,1 p=1,0 APs vs. Rf (–) 1,3 p=1 | |
| Ávila et al., 196026 | AR/APs | CC | 4 | GC (AR)=100 GCa (APs)=155 | AR=0 APs=21 (13,5) | Para resorción del PFDM: APs vs. AR 32,1 (IC 95%: 1,92-536) p=0,02 Para acro-osteólisis del PFDM: APs vs. AR 11,1 (IC 95%: 3,1-39,8) p<0,01 | |
| Williams y Barton, 198427 | AR/T | CC | 4 | GC (T)=150 GCa (AR)=150 | T=20 (13,3) AR=35 (23,3) | Para esclerosis del PFDM: AR vs. T=1,98 (IC 95%: 1,08-3,62) p=0,03 Mujeres: AR vs. T=18,9 (IC 95%: 4,3-83) p<0,001 Hombres: AR vs. T=47,6 IC 95% (5,5-407) p<0,001 | |
| Avouac et al., 200628 | AR/T/ES | CC | 4 | GC (AR)=22 (T)=20 GCa (ES)=120 | ES=26 (22) GC=no reportada | ||
| Goodman, 196729 | AR/OA/T | CC | 4 | GC (OA)=100 (T)=200 GCa (AR)=100 | OA=6 (6) T=3 (1,5) AR=35 (35) | Para esclerosis del PFDM: AR vs. T=35,3 IC 95% (10,5-118,8) p<0,001 AR vs. OA=8,44 (IC 95%: 3,36-21,1) p<0,001 Mujeres: AR vs. OA=9,64 (IC 95%: 3,16-29,4) p<0,001 | |
APs: artritis psoriásica; AR: artritis reumatoide; CC: casos control; ES: esclerosis sistémica; GC: grupo control; GCa: grupo de casos; IC: intervalo de confianza; NA: no aplicable; OA: osteoartrosis; OCEMB: niveles de evidencia del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford; OR: odds ratio; PFDM: penacho de la falange distal de los dedos de la mano; RC: reporte de caso; Rf: factor reumatoide; T: trauma; vs.: versus.
Para la síntesis cualitativa no se tuvo en cuenta el estudio de Halim et al.15, dado que solo reportaba la media del puntaje de osteoesclerosis de la falange distal mas no el número o porcentaje de sujetos con compromiso del PFDM.
Ningún estudio encontró proliferación o erosiones del PFDM como hallazgos radiográficos en pacientes con AR. El 75% de los reportes de caso informaron resorción del PDFM como hallazgo característico; en contraposición, los estudios analíticos reportaron como hallazgo principal la esclerosis del PFDM con una prevalencia del 28,3% (IC 95%: 0,23-0,34; p<0,001), con una alta heterogeneidad I2=75% y una prevalencia de resorción del PFDM del 1,8% (IC 95%: 0,006-0,05; p<0,001), con una heterogeneidad baja I2=0%.
No fue posible realizar un metaanálisis de los resultados dada la escasa cantidad de estudios encontrados (3 artículos comparaban poblaciones AR vs. trauma y 2 artículos AR vs. esclerosis sistémica [ES]).
Dos estudios reportaron asociaciones relacionadas con la esclerosis del PFDM; el trabajo de Williams y Barton27 evaluó sujetos con AR comparándolos con individuos con antecedente de trauma, encontrando OR=1,98 (IC 95%: 1,08-3,62; p=0,03), con asociaciones estadísticamente significativas al ser discriminados por sexo (tabla 1). En poblaciones similares, Goodman29 encontró un OR=35,3 (IC 95%: 10,5-118,8; p<0,001) a favor de sujetos con AR; en este estudio también se comparó el PFDM entre individuos con AR y pacientes con osteoartrosis (OA) encontrando para esclerosis del PFDM un OR=8,44 (IC 95%: 3,36-21,1; p<0,001) en población general, y al incluir solo mujeres un OR=9,64 (IC 95%: 3,16-29,4; p<0,001).
Los resultados relacionados con resorción del PFDM son contradictorios; Ichikawa et al.25 compararon sujetos con AR contra individuos con artritis psoriásica (APs) sin encontrar una asociación estadísticamente significativa (tabla 1); sin embargo, Ávila et al.26 estudiaron poblaciones similares y reportaron, a favor de los sujetos con APs, un OR=32,1 (IC 95%: 1,92-536; p=0,02).
La tabla 1 resume en detalle los estudios incluidos en la síntesis, las poblaciones evaluadas y las asociaciones informadas.
DiscusiónEste estudio encontró que la esclerosis del PFDM es el único hallazgo radiográfico asociado a individuos con AR, con una prevalencia del 28,3% y un OR estadísticamente significativo entre 1,98 y 35,3, con una heterogeneidad alta al cotejar con controles con antecedente de trauma. La prevalencia de resorción del PFDM en AR fue de solo el 1% y su ocurrencia aparentemente se encuentra relacionada con otras EIA como la ES30,31.
Halim et al.15 publicaron en 1975 un puntaje para osteoesclerosis de la falange distal de las manos que abarca de 0 a 3 puntos para cada dedo, siendo 3 puntos el compromiso de toda la falange incluyendo el PFDM. Al sumar los puntajes para cada dedo, excluyendo el pulgar, encontraron valores altos para AR, intermedios para OA y bajos para sujetos sin antecedente de EIA, sin embargo, hasta un 50% de la población mayor de 44 años sin EIA presentaba este hallazgo.
El estudio de Halim et al.15 no discriminó si los individuos incluidos tenían antecedente de trauma en mano; este hecho podría condicionar un sesgo de confusión dado que en otra revisión sistemática, hecha por nuestro grupo (cuyos resultados pueden consultarse en http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.asp?ID=CRD42015025185), determinó que los individuos con antecedente de trauma presentan con mayor frecuencia alteraciones del PFDM en comparación con individuos sin antecedentes traumáticos de las manos.
Esta revisión presenta varias limitaciones que restringen la importancia de los resultados encontrados; en primer lugar, solo 9 artículos fueron incluidos, y de estos, el 44% correspondían a reportes de caso; además, las poblaciones evaluadas tenían una gran diversidad e incluían sujetos con ES, APs y trauma.
Solo los artículos de Williams y Barton27 y de Goodman29 reportaron esclerosis del PFDM como el hallazgo radiográfico más importante; cabe aclarar que en ambos no se realizó un análisis por grupos de acuerdo con la edad de los sujetos incluidos, por lo cual no es posible establecer la asociación entre estas 2 variables; así mismo, se desconocía el tiempo de evolución de la AR, luego no se puede concluir si la esclerosis del PFDM es un hallazgo temprano o tardío.
Otro elemento para tener en cuenta fue la baja calidad metodológica de los estudios primarios dada por la falta de claridad en los criterios diagnósticos empleados o la forma de selección de los pacientes, razones que condicionaron el alto riesgo de selección encontrado.
ConclusionesLa esclerosis del PFDM es la alteración radiográfica más frecuente de esta zona en pacientes con AR; sin embargo, no constituye un hallazgo patognomónico de esta entidad, por tanto, nuevos estudios con mayor solidez metodológica son necesarios para esclarecer esta asociación.
Finalmente, la proliferación, erosiones o resorción del PFDM no son lesiones radiográficas típicas de individuos con AR.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.
Oscar Eduardo Guzmán Mendoza. Investigador asistente.
Estudiante de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Miembro semillero de investigación del grupo de investigación en radiología e imágenes diagnósticas GRID.
