La granulomatosis con poliangeítis (GPA) y el pioderma gangrenoso son patologías raras y difíciles de diagnosticar, con manifestaciones graves y una alta carga de morbilidad. La GPA es una vasculitis sistémica necrosante de pequeños vasos, y el pioderma gangrenoso es una enfermedad inflamatoria de la piel.
ObjetivosSe busca describir el proceso de estudio clínico-patológico exhaustivo necesario para identificar correctamente estas condiciones y establecer un plan de tratamiento efectivo.
Materiales y métodosSe realizó un estudio retrospectivo del caso de una paciente con lesiones cutáneas sospechosas de pioderma gangrenoso. Se recopilaron los datos clínicos, incluyendo síntomas, estudios de laboratorio, biopsias y resultados de imagen. Se llevó a cabo una revisión multidisciplinaria de los hallazgos para llegar a un diagnóstico preciso. El tratamiento consistió en la administración de metotrexato.
ResultadosTras un estudio clínico-patológico exhaustivo, se confirmó el diagnóstico de granulomatosis con poliangeítis asociada con lesiones similares al pioderma gangrenoso. La paciente respondió favorablemente al tratamiento con metotrexato, y las lesiones cutáneas se resolvieron por completo al cabo de un año.
ConclusionesEste caso ilustra la dificultad del diagnóstico de la granulomatosis con poliangeítis y el pioderma gangrenoso, y destaca la importancia de un enfoque multidisciplinario en su manejo. El estudio clínico-patológico exhaustivo y el tratamiento adecuado permitieron una resolución exitosa de las lesiones en la paciente. Es fundamental promover la colaboración entre diferentes especialidades médicas para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de estas enfermedades raras y de alta morbilidad.
Granulomatosis with polyangiitis (GPA) and pyoderma gangrenosum are rare and difficult-to-diagnose pathologies with severe manifestations and a high burden of morbidity. GPA is a necrotizing systemic vasculitis of small vessels, while pyoderma gangrenosum is an inflammatory skin disease.
ObjectivesThe aim of this study is to describe the comprehensive clinical-pathological study process necessary to accurately identify these conditions and establish an effective treatment plan.
Materials and methodsA retrospective study was conducted on a case of a patient with cutaneous lesions suspected of pyoderma gangrenosum. Clinical data, including symptoms, laboratory tests, biopsies, and imaging results, were collected. A multidisciplinary review of the findings was carried out to reach an accurate diagnosis. The treatment consisted of administering methotrexate.
ResultsFollowing the comprehensive clinical-pathological study, the diagnosis of granulomatosis with polyangiitis associated with pyoderma gangrenosum-like lesions was confirmed. The patient responded favourably to methotrexate treatment, and the cutaneous lesions completely resolved after one year.
ConclusionsThis case illustrates the difficulty in diagnosing granulomatosis with polyangiitis and pyoderma gangrenosum, highlighting the importance of a multidisciplinary approach in their management. The comprehensive clinical-pathological study and appropriate treatment led to successful resolution of the patient's lesions. It is crucial to promote collaboration among different medical specialties to improve the diagnosis and treatment of these rare and highly morbid diseases.
La granulomatosis con poliangeítis (GPA) es una vasculitis necrosante de vasos pequeños, asociada con anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) y compromiso multisistémico, predominante en el tracto respiratorio y en el genitourinario. El compromiso cutáneo ocurre en el 30-50% de los pacientes, y la manifestación más frecuente es la púrpura palpable1. El pioderma gangrenoso es una dermatosis neutrofílica infrecuente, caracterizada por el desarrollo de pápulas o pústulas que posteriormente forman úlceras dolorosas de bordes socavados con edema periférico2. Es un diagnóstico que requiere la exclusión de otras enfermedades inflamatorias y ulcerativas.
Existen pocos reportes de casos que documenten lesiones similares al pioderma gangrenoso en pacientes con GPA, lo que representa un desafío diagnóstico debido a la superposición de manifestaciones y a la necesidad de realizar estudios histopatológicos exhaustivos3. Presentamos el caso de una paciente con vasculitis ANCA tipo GPA y lesiones cutáneas similares al pioderma gangrenoso.
Presentación del casoPresentamos el caso de una mujer de 55años remitida al servicio de urgencias de nuestra institución por hematología, quien presentó un cuadro de 8meses de duración caracterizado por la aparición de nódulos dolorosos que posteriormente se ulceraron. Los nódulos se localizaron en el rostro, la mucosa oral, el pubis y las extremidades (fig. 1), asociados a pérdida no intencionada de 10kg de peso y diaforesis nocturna bajo sospecha de síndrome linfoproliferativo por estudio histológico realizado ambulatoriamente.
Evolución de la lesión primaria en el antebrazo derecho. A)Lesión inicial con su progresión previamente a la valoración institucional (fotos tomadas por la paciente y publicadas bajo su consentimiento). B)Progresión de la úlcera con exposición de tejidos profundos durante la estancia hospitalaria (fotos tomadas bajo consentimiento de la paciente). C)Evolución ambulatoria bajo tratamiento con esteroide y metotrexato (fotos tomadas por la paciente y publicadas bajo su consentimiento).
Venía en seguimiento ambulatorio por otras instituciones debido a la aparición de una úlcera (fig. 1A) 4años atrás, luego de una fractura traumática de radio distal derecho, lo cual hizo necesario una reducción abierta y un colgajo de piel por defecto de cubrimiento. Su evolución había sido tórpida, por osteomielitis recurrente, y desarrolló una fístula cutánea que estaba en manejo ambulatorio.
Al ingreso a nuestra institución, la paciente se encontraba estable hemodinámicamente, pero con múltiples lesiones ulceradas y necróticas en la cara, en el antebrazo derecho, en el pabellón auricular derecho, en el pubis y en los pies (figs. 1 y 2). En el reporte de histología de la biopsia de la úlcera del antebrazo había sospecha de un linfomaT atípico por presencia de infiltrado linfoideT atípico y angiocéntrico, con un componente granulomatoso uniforme en todas las muestras. En los paraclínicos de ingreso y en los estudios de extensión no se encontraron alteraciones, en tanto que las infecciones virales (hepatitisB yC, sífilis y VIH) fueron negativas.
Lesiones documentadas en el examen físico al ingreso a nuestra institución. A)En la región nasogeniana derecha se observa una úlcera pequeña de bordes acordonados amarillenta. En el surco melolabial también se encuentran dos placas pardas de aspecto cicatricial deprimidas. B)Necrosis distal de hallux del pie izquierdo. C)Gran úlcera en región púbica y suprapúbica de bordes violáceos, edematosa a la periferia cruenta, y en el centro con tejido de granulación.
Ante los hallazgos histológicos que aportaba la paciente, se decidió llevar a cabo estudios de extensión para síndrome linfoproliferativo, cuyos resultados mostraron una biopsia de médula ósea sin alteraciones y unos estudios de estadificación que únicamente en el tórax documentaron una masa (fig. 3) paravertebral, la cual se caracterizó mejor con resonancia magnética (fig. 3). Tras ello, la paciente fue programada para biopsia por cirugía de tórax, la cual documentó una masa en el segmento superior del lóbulo inferior izquierdo del pulmón con aspecto necrótico (abscedada vs. caseificante vs. tumoral).
Masas paravertebrales documentadas en imágenes. A)Tomografía de tórax contrastada: las flechas indican un engrosamiento de los tejidos blandos paravertebrales, con una lesión nodular con densidad de tejidos blandos de 18×18mm, rodea parcialmente la aorta, masas prevertebrales en T9, T11 y T12 en la ventana mediastinal (izquierda) y pulmonar (derecha), de características inespecíficas. B)Resonancia magnética contrastada de columna dorsal: lesiones infiltrativas de la médula ósea hipodensas (flechas) en T1 e hipertensas con realce en T2 y STIR, las cuales involucran los cuerpos vertebrales T7, T10, T11, T12 y L1.
Por historia previa de osteomielitis en el antebrazo derecho, la paciente fue valorada por ortopedia y cirugía plástica, quienes solicitaron estudios de extensión debido a la fiebre durante la estancia hospitalaria, sumado ello a la elevación de los reactantes de fase aguda, con hallazgos de resonancia del antebrazo. Por su parte, los cultivos del hueso comprobaron que, de manera concomitante a la masa, cursaba con osteomielitis infecciosa por Escherichia coli, por lo que recibió manejo con ertapenem, luego de lo cual experimentó mejoría clínica.
Durante el mes de estancia hospitalaria y a pesar del tratamiento antibiótico por la osteomielitis, la lesión en el antebrazo derecho empeoró. La paciente demostraba fenómeno de patergia (empeoramiento clínico posterior a lavados y desbridamientos por osteomielitis) y edema periférico con bordes violáceos, lo que sugería el diferencial de pioderma gangrenoso (fig. 1B). Debido a esto último se repitieron las biopsias de piel, las cuales mostraron infiltrado inflamatorio granulomatoso, con células gigantes multinucleadas en un fondo mixto de linfocitos, plasmocitos, eosinófilos y neutrófilos con formación de abscesos, sin signos de neoplasia en la inmunohistoquímica ni en los estudios de clonalidad y EBER FISH (fig. 4). Por otro lado, las biopsias pulmonares documentaron inflamación granulomatosa y vasculitis necrosante (fig. 5). En ambos casos, los estudios microbiológicos fueron negativos para gérmenes comunes, hongos y micobacterias típicas y atípicas.
Biopsias de piel. A)Tinción de hematoxilina/eosina. 4×. La flecha muestra un vaso de la dermis profunda comprometido por un infiltrado inflamatorio mixto con predominio de polimorfonucleares neutrófilos (PMN) y con daño fibrinoide de la pared. B)Tinción de hematoxilina/eosina. 10×. Se observa un vaso totalmente comprometido por un infiltrado inflamatorio mixto, especialmente por PMN y con daño fibrinoide de la pared (flecha y asteriscos).
Biopsias de pulmón. C)Tinción de elástica. 10×. La flecha muestra paredes vasculares con destrucción parcial de su pared por un infiltrado inflamatorio de predominio polimorfonuclear-neutrófilo; queda una imagen en media luna de la capa elástica. D)Tinción de hematoxilina/eosina. 4×. A la derecha se observa parénquima pulmonar normal, con un vaso conservado (flecha negra). A la izquierda hay presencia de infiltrado inflamatorio denso que destruye el parénquima pulmonar, con compromiso de estructuras vasculares (flecha verde) y formación de granulomas (flecha amarilla). E)Tinción de hematoxilina/eosina. 40×. En el círculo se muestra la formación verdadera de granulomas con histiocitos, polimorfonucleares-neutrófilos, plasmocitos y linfocitos. F)Tinción de hematoxilina/eosina. 40×. La flecha muestra una célula gigante multinucleada en los granulomas.
Lo anterior, junto a las lesiones al examen físico, hacía alta la sospecha de una etiología autoinmune-inflamatoria como diagnóstico diferencial, por lo que se solicitaron anticuerpos, pues se pensaba que podía presentarse una vasculitis ANCA; de dichos anticuerpos fueron positivos los antiproteinasa3 (anti-PR3) (13,3mg/dl). Ante la ausencia de neoplasia hematolinfoide, sumado a estudios microbiológicos negativos y hallazgos histológicos asociados a los anti-PR3, se consideró que se trataba una granulomatosis con poliangeítis, con lesiones similares al pioderma gangrenoso. Se inició manejo con prednisolona a dosis de 1mg/kg/día, metotrexato 15mg/semana, y se finalizó el curso antibiótico para osteomielitis. La paciente tuvo una evolución intrahospitalaria favorable, por lo que se ordenó su egreso con seguimiento ambulatorio multidisciplinario. En el seguimiento después de 6meses, la mejoría de las lesiones en piel y la resolución de síntomas constitucionales fueron satisfactorias con el tratamiento de metotrexato (15mg/semana) y prednisolona (15mg/día) (fig. 1C).
DiscusiónLa paciente tuvo un curso similar al descrito en el pioderma gangrenoso, con la aparición insidiosa de nódulos y una ulceración posterior. En el 15-30% de los pacientes se ha descrito patergia4,5, consistente en la aparición o exacerbación de lesiones sobre sitios de trauma2,6, lo cual fue notorio en el antebrazo derecho de la paciente, donde había sido intervenida en múltiples ocasiones. Dentro de los hallazgos histopatológicos descritos en la literatura resalta la presencia de infiltrado neutrofílico y linfocitario perivascular, con edema dérmico predominantemente neutrofílico6, similar a lo documentado en las biopsias de la paciente, quien además presentaba un componente granulomatoso importante.
El debut con manifestaciones cutáneas en GPA es infrecuente. Una serie de casos retrospectiva estadounidense identificó una prevalencia de compromiso cutáneo que variaba entre el 4,4 y el 40%, siendo más frecuente en las formas generalizadas de la enfermedad7. Así mismo, una serie de casos retrospectiva española identificó 39 pacientes con GPA, de los cuales el 53,85% presentaron manifestaciones cutáneas; más del 50% de estos también cursaban con compromiso pulmonar, como lo presentaba nuestra paciente8.
La presencia de lesiones similares al pioderma gangrenoso en pacientes con GPA se ha reportado hasta en el 10% de los pacientes con manifestaciones cutáneas de vasculitis, siendo la cuarta manifestación cutánea en frecuencia8. En una serie de casos se identificaron 29 pacientes con lesiones ulcerosas similares al pioderma gangrenoso asociadas con GPA. En la mayoría de los casos las lesiones iniciales eran nódulos o pústulas que progresaban a lesiones ulceradas. En todos los pacientes en los que se midieron ANCA, el resultado mostró anticuerpos anti-PR3 o un patrón citoplasmático por inmunofluorescencia, al igual que nuestra paciente1. En la tabla 1 se resumen los casos reportados hasta la fecha de GPA con positividad de ANCA asociado con lesiones similares al pioderma gangrenoso. El compromiso cutáneo suele ser temprano y las manifestaciones extracutáneas son frecuentes, a expensas de síntomas constitucionales y compromiso pulmonar principalmente.
Casos reportados de GPA con ANCA y lesiones similares al pioderma gangrenoso
| Autor y año de publicación | Edad y sexo | Manifestaciones cutáneas y localización | Compromiso temprano de piel | Positividad de ANCA | Compromiso extracutáneo |
|---|---|---|---|---|---|
| Navarrete-Motta et al. (2022) (este artículo) | 55 años, femenino | Nódulos que se ulceran en el rostro, en las extremidades y en el pubis | + | c-ANCA/PR3 | Pulmonar |
| Genovese et al. (2018)1 | 37 años, masculino | Úlceras en el miembro inferior | + | c-ANCA/PR3 | Pulmonar y renal |
| 61 años, masculino | Úlceras en el deltoides | + | c-ANCA/PR3 | Constitucional, pulmonar y renal | |
| Aymard et al. (1990)9 | 46 años, masculino | Úlceras perianales | + | c-ANCA | Constitucional, pulmonar, renal, vía aérea superior |
| Handfield-Jones et al. (1992)10 | 39 años, femenino | Úlceras en la lengua, en los brazos, en las piernas, en el tronco y en la vagina | + | c-ANCA | Constitucional, pulmonar, renal, vía aérea superior |
| Kouba et al. (2003)11 | 56 años, masculino | Úlcera en la mejilla | No definido | c-ANCA/PR3 | Ocular |
| Jacob et al. (2003)12 | 78 años, femenino | Pústulas y nódulos que se ulceran en la mejilla y en la región retroauricular | - | c-ANCA/PR3 | Constitucional, vía aérea superior |
| Sinovich et al. (2003)13 | 27 años, femenino | Nódulo púrpura que se ulcera en la región periauricular y en el lóbulo de la oreja | + | c-ANCA/PR3 | Vía aérea superior |
| Boudny et al. (2008)14 | 68 años, femenino | Vesícula púrpura que se ulcera en el mentón | - | c-ANCA/PR3 | Constitucional, renal, ocular |
| Feighery et al. (2010)15 | 49 años, femenino | Úlcera en la pierna | + | c-ANCA/PR3 | Constitucional, pulmonar, vía aérea superior, ocular |
| Tashtoush et al. (2014)16 | 52 años, masculino | Úlceras en las extremidades y en el dorso | + | c-ANCA/PR3 | Pulmonar, vía aérea superior |
| De Cambourg et al. (2016)17 | 52 años, femenino | Edema que progresa a ulceración en el brazo | + | c-ANCA/PR3 | Pulmonar, vía aérea superior, renal |
| 78 años, masculino | Úlcera en la pierna | + | c-ANCA | Pulmonar | |
| Belliveau et al. (2016)18 | 50 años, masculino | Tracto fistuloso que se ulcera en el párpado | + | c-ANCA/PR3 | Pulmonar |
| Zarraga et al. (2017)19 | 50 años, masculino | Abscesos nodulares múltiples | + | c-ANCA/PR3 | Constitucional |
| Kass et al. (2017)20 | 12 años, masculino | Nódulos eritematosos y edematosos que se ulceran en el mentón y en el pecho | + | c-ANCA | Renal |
| Kindle et al. (2016)21 | 26 años, femenino | Úlceras en el pabellón auricular y en el miembro inferior | No definido | c-ANCA/PR3 | Vía aérea superior |
| Sen et al. (2016)22 | 29 años, femenino | Máculas eritematosas que evolucionan a pápulo-pústulas, luego a bulas hemorrágicas, y finalmente a úlceras dolorosas en miembros inferiores | + | c-ANCA/PR3 | Ausente |
| Haun et al. (2016)23 | 27 años, femenino | Úlceras en área preauricular y en mejilla | - | c-ANCA/PR3 | Ojos, vía aérea superior |
| Wright et al. (2015)24 | 17 años, masculino | Úlcera en área postauricular | - | c-ANCA/PR3 | Vía aérea superior |
El diagnóstico de las vasculitis puede constituir un verdadero reto para el clínico. En el contexto clínico correcto, la presencia de lesiones en piel debería ser una señal de alarma para la búsqueda de enfermedades sistémicas concomitantes. En estos casos, el compromiso sistémico, los estudios serológicos y el tipo de inflamación documentada en la histopatología permiten hacer la diferenciación entre ambas entidades. De igual manera, es fundamental hacer un manejo multidisciplinario para poder realizar un adecuado tratamiento que permita tener un éxito con menores secuelas, como ocurrió con esta paciente.
Consideraciones éticasLas imágenes y los datos clínicos publicados cuentan con el consentimiento escrito firmado por la paciente, el cual está en poder de los autores. Los autores declaran que este artículo no contiene información personal que permita identificar a los pacientes. Adicionalmente, la escritura y las imágenes de trabajo fueron aprobadas por el comité de ética institucional.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses para la realización de este trabajo.
