Paciente en tratamiento con sulfadiacina mas pirimetamina por toxoplasmosis oftálmica que desarrolla un cuadro de insuficiencia renal por depósito de cristales. Se observan al microscopio las imágenes características en gavilla de trigo de los cristales de sulfadiacina.
A patient on treatment with sulfadiazine plus pyrimethamine for ophthalmic toxoplasmosis developed renal failure. Using a microscope it is possible to see the characteristic wheat sheaf images of the sulfadiazine crystals.
Varón de 82 años que como antecedentes personales presenta hipertensión arterial, dermatitis ampollosa, psoriasis, cólico biliar, hernia inguinal y úlcera gástrica con gastrectomía parcial. Es diagnosticado por su oftalmólogo de coriorretinitis por Toxoplasma gondii en ojo derecho y se inicia tratamiento con sulfadiacina más pirimetamina y ácido folínico.
A los 26 días acude a urgencias por dolor en fosa ilíaca, disuria, poliaquiuria y tenesmo. El sedimento de orina presentaba hematíes y escaso número de bacterias por lo que se pautó un tratamiento empírico con fosfomicina por sospecha de ITU. Además se le realizó un análisis de sangre que mostró plaquetopenia (58/μl) y datos de insuficiencia renal (urea 78mg/dL y creatinina 2mg/dL) de probable causa farmacológica recomendándose control por su médico de cabecera.
Siete días después acude de nuevo a urgencias por persistencia de los síntomas. La puño-percusión renal fue negativa. Se realiza un nuevo análisis de orina donde se observa hematuria y proteinuria sin presencia de bacterias. Se pautó tratamiento con ciprofloxacino.
Cinco días más tarde acude por tercera vez a urgencias. Los urocultivos realizados los días anteriores habían sido negativos y se observa empeoramiento de los datos analíticos: en sangre urea de 105mg/dL con 3mg/dL de creatinina, además de hematuria 250/μl, proteinuria 75mg/dL y leucocituria 100/μl. El pH de la orina era de 5. El microbiólogo de guardia observó en el sedimento de orina las imágenes que se muestran (figs. 1 y 2).
Evolución
La visión microscópica es característica de los cristales de sulfadiacina en orina1,2. Se le recomendó al paciente abundante ingesta de agua y se suspendió el tratamiento con normalización de los valores analíticos en las revisiones posteriores.
DiscusiónLa sulfadiacina pertenece a la familia de las sulfamidas, análogos estructurales del ácido paraaminobenzoico (PABA) que inhiben de forma competitiva la síntesis del ácido fólico a partir del PABA. Se absorben rápidamente por vía oral con buena distribución sistémica y se metabolizan en el hígado, principalmente por acetilación. La eliminación se produce básicamente a través de la orina, en concreto la sulfadiacina se excreta en la orina de forma inalterada en un 30-44% y en un 15-40% como metabolito acetilado. Presentan una elevada frecuencia de efectos secundarios como hipersensibilidad, trastornos digestivos, discrasias sanguíneas y cristaluria3,4.
La cristalización del fármaco depende, fundamentalmente, de su concentración en la orina y del pH urinario ya que presenta escasa solubilidad en medio ácido. Forma abundantes cristales, en la forma característica de «gavilla de trigo con unión excéntrica», por agregados del principal metabolito, la N-acetil-sulfadiazina5.
El fracaso renal agudo por cristales de sulfamidas era una complicación relativamente frecuente hace 50 años, pero su incidencia disminuyó con la aparición de sulfamidas más solubles6 y con el descenso de su uso precisamente debido a los efectos secundarios. La incidencia total de toxicidad renal por sulfadiazina varía entre 1 y 32%5 y suele aparecer después de una media de 7-10 días de tratamiento, pero se han descrito casos desde el inicio del mismo, y hasta dos meses después6.
El diagnóstico puede establecerse realizando análisis de sangre, donde encontramos elevación de urea y creatinina, y confirmarse con un estudio de orina donde observamos un pH menor de 6 y depósito de cristales de N-acetil-sulfadiazina en el sedimento7 en el 91% de los casos, pudiendo aparecer también eritrocitos (72%), leucocitos (41%), proteinuria (22%) y cilindros (3%)5. El sedimento de orina es, por tanto, clave en el diagnóstico de este caso ya que conduce a la terapia adecuada.
El tratamiento consiste en hidratación adecuada manteniendo diuresis diaria de 2 o más litros y conseguir mantener un pH urinario mayor de 7. No existen estudios que demuestren la necesidad de suspender el tratamiento con sulfadiazina, aunque desde el punto de vista práctico, se aconseja disminuir la dosis o incluso cambiar la terapia iniciada que incluye la sulfadiacina por la combinación clindamicina-pirimetamina7.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
