La implementación de las ecuaciones de estimación del filtrado glomerular (FG) en los informes del laboratorio clínico ha colocado en el punto de mira las limitaciones de la medida de creatinina y promovido la puesta en marcha de un programa internacional para su estandarización. Hemos analizado el estado actual de implementación de dicho programa respecto a la trazabilidad, la conmutabilidad, la imprecisión, el error sistemático, así como la información acerca del tipo de ecuación a utilizar y sobre los valores de referencia, de los reactivos de creatinina más utilizados en los laboratorios españoles. La mayoría de los procedimientos de medida presentan trazabilidad al método de referencia y satisfacen los requerimientos de imprecisión; sin embargo, la información disponible sobre la inexactitud, el error total de medida, la verificación de la conmutabilidad de los materiales de calibración utilizados, la ecuación de FG a utilizar y los valores de referencia en población pediátrica es insuficiente o inexistente en la mayoría de las firmas comerciales evaluadas.
The implementation of equations for estimating glomerular filtration rate (GFR) in clinical laboratory reports has placed the spotlight on the limitations of creatinine measurements and has promoted the establishment of an international program for standardisation. We have analysed the current state of implementation of this program with regard to traceability, commutability, imprecision, systematic error, as well as information on the type of equation to use and reference values, as well as the creatinine reagents commonly used in Spanish laboratories. Most of the measurement procedures have traceability to the reference method, and meet the requirements of imprecision. The available information available on the inaccuracy, the total error of measurement, verification of the commutability of calibration materials used, the glomerular filtration equation to use, and reference values in the paediatric population is unsatisfactory or non-existent in most commercial firms evaluated.
Distintas guías de práctica clínica y sociedades científicas, recomiendan la utilización de ecuaciones de estimación del filtrado glomerular (FG) para evaluar la función renal1-8. Estas ecuaciones incluyen la medida de la concentración sérica de creatinina junto a otras variables como el sexo, la edad, la talla y la etnia. En adultos se recomienda la utilización de las ecuaciones MDRD, desarrollada a partir del estudio «Modification of Diet in Renal Disease»9, o MDRD-IDMS10, dependiendo de si la determinación de creatinina se ha realizado con un método con trazabilidad o no al método de referencia de dilución isotópica-espectrometría de masas (IDMS). Recientemente, el grupo Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration(CKD-EPI) ha publicado una nueva ecuación que lleva su nombre11 y que probablemente sustituirá a las anteriores. En niños, la ecuación más utilizada es la de Schwartz, en su versión clásica12 (para métodos de Jaffé sin trazabilidad a IDMS) o modificada13 (para métodos enzimáticos con trazabilidad a IDMS) (tabla 1).
Ecuaciones de estimación del filtrado glomerular
| Ecuación MDRD (*) |
| FG= 186 x (creatinina)-1,154 x (edad)-0,203 x 0,742 (si mujer) x 1,21 (si etnia negra) |
| Ecuación MDRD-IDMS (**) |
| FG= 175 x (creatinina)-1,154 x (edad)-0,203 x 0,742 (si mujer) x 1,21 (si etnia negra) |
| Ecuación CKD-EPI (**) |
| Etnia blanca |
| Mujeres |
| creatinina ≤ 0,7 mg/dL FGe= 144 x (creatinina/0,7)-0,329 x (0,993)edad |
| creatinina > 0,7 mg/dL FGe= 144 x (creatinina/0,7)-1,209 x (0,993)edad |
| Hombres |
| creatinina ≤ 0,9 mg/dL FGe= 141 x (creatinina/0,9)-0,411 x (0,993)edad |
| creatinina > 0,9 mg/dL FGe= 141 x (creatinina/0,9)-1,209 x (0,993)edad |
| Etnia negra |
| Mujeres |
| creatinina ≤ 0,7 mg/dL FGe= 166 x (creatinina/0,7)-0,329 x (0,993)edad |
| creatinina > 0,7 mg/dL FGe= 166 x (creatinina/0,7)-1,209 x (0,993)edad |
| Hombres |
| creatinina ≤ 0,9 mg/dL FGe= 163 x (creatinina/0,9)-0,411 x (0,993)edad |
| creatinina > 0,9 mg/dL FGe= 163 x (creatinina/0,9)-1,209 x (0,993)edad |
| Ecuación Schwartz (*) |
| FG= (K x talla) / creatinina |
| K= 0,33 bajo peso al nacer hasta <1 año |
| K= 0,45 recién nacidos hasta <1 año |
| K= 0,55 niños/-as no adolescentes y niñas adolescentes |
| K= 0,70 niños adolescentes |
| Ecuación Schwartz modificada (***) |
| FG= (0,413 x talla) / creatinina |
FG= filtrado glomerular
Creatinina = concentración sérica de creatinina en mg/dL
Edad en años
Talla en centímetros
(*) ecuaciones a utilizar para métodos sin trazabilidad a IDMS
(**) ecuaciones a utilizar para métodos con trazabilidad a IDMS
(***) ecuación a utilizar para métodos enzimáticos con tazabilidad a IDMS
Para convertir de mg/dL a μmol/L multiplicar por 88,4
Sin embargo, la estimación del FG mediante ecuaciones presenta una serie de limitaciones consecuencia tanto de las características de la población origen de las mismas, como de los procedimientos de medida de creatinina que condicionan la veracidad e incertidumbre de los resultados de estimación del FG obtenidos en los distintos laboratorios clínicos.
Desde la Comisión de Función Renal (CFR) de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC) hemos analizado el estado actual de la implementación de las recomendaciones del Programa de Estandarización de la Creatinina14 en los métodos de creatinina comerciales más utilizados en los laboratorios de nuestro país. Para ello hemos evaluado la trazabilidad al método de referencia, la verificación de la conmutabilidad, la imprecisión y el error sistemático, así como la existencia de información acerca del tipo de ecuación a utilizar y los valores de referencia de dichos métodos.
Procedimientos de medida de la concentración sérica de creatininaProcedimientos basados en la reacción de JafféSe fundamentan en la reacción de la creatinina con el picrato en medio alcalino lo que da lugar a la formación de un compuesto rojo anaranjado que es medido espectrométricamente. Sus méritos fundamentales son la simplicidad del análisis y bajo coste y su principal inconveniente es la falta de especificidad, con interferencias tanto positivas como negativas que condicionan un error de medición proporcionalmente mayor para concentraciones inferiores a 177 μmol/L (2,0 mg/dL). Así, sustancias como las proteínas, la glucosa, el ácido ascórbico, los cetoácidos, el piruvato, el ácido úrico y las cefalosporinas reaccionan con el picrato produciendo una sobreestimación de la concentración de creatinina (pseudocromógenos), mientras que concentraciones elevadas de bilirrubina y de hemoglobina, presente en las muestras hemolizadas, enmascaran el color desarrollado ocasionando una infraestimación de su concentración15-18.
Para contrarrestar la falta de especificidad de la reacción de Jaffé se han introducido múltiples modificaciones, tanto en la composición de los reactivos como en el procedimiento de medida entre las que destacan: a) La medida del producto de la reacción no en el equilibrio, sino durante su formación. En estos métodos, conocidos como cinéticos, las lecturas se realizan cuando algunos interferentes ya han intervenido en la reacción o no lo han hecho todavía; b) La realización de un blanco de muestra o la inclusión de ferrocianuro potásico, bilirrubina-oxidasa o dodecil-sulfato con la finalidad de disminuir la interferencia por bilirrubina; c) La introducción de un factor de corrección negativo (-18 a -26 μmol/L según el fabricante) para minimizar la interferencia positiva atribuible a los pseudocromógenos. Estos métodos, denominados compensados, asumen que la interferencia es constante pudiendo ser excesiva en aquellos pacientes en los que la tasa de producción diaria de creatinina es baja y la presencia de pseudocromógenos variable como ocurre en niños, ancianos, embarazadas y pacientes oncológicos.
Procedimientos de medida enzimáticosLos métodos más implementados utilizan el enzima creatininasa (o creatinina amidohidrolasa) que transforma la creatinina en creatina y en sarcosina que posteriormente se transforma en formaldehído, glicina y peróxido de hidrógeno mediante el enzima sarcosina peroxidasa. La aparición de peróxido de hidrógeno es cuantificada por una reacción enzimática distinta según el fabricante. Los métodos enzimáticos presentan una especificidad analítica superior a los de Jaffé, al ser menos sensibles a las interferencias por pseudocromógenos18, aunque diferentes estudios muestran que la interferencia por bilirrubina puede ser semejante o superior16.Se han descrito también interferencias por la lidocaína, el metamizol, el ácido ascórbico, la dopamina, la dobutamina la N-acetilcisteína y el dobesilato de calcio19, aunque en concentraciones elevadas. Estos métodos presentan una menor imprecisión en algunas combinaciones de reactivos e instrumentos frente al de Jaffé cinético20 y una mejor correlación con el procedimiento de medida de referencia21.
Resultados de los programas de garantía externa de la calidadSegún los datos procedentes del XXXI Programa de Garantía de la Calidad para Laboratorios Clínicos (PGCLC) de la SEQC del año 2010, el 80% de los participantes utilizan métodos de Jaffé y el 20% métodos enzimáticos, de los cuales el 15% pertenecen al grupo de «química seca»22. Según la misma fuente la imprecisión de todos los métodos participantes supera, ampliamente, el límite deseable basado en la variabilidad biológica (2,7%) (tabla 2).
Imprecisión global de las concentraciones de creatinina de los materiales de control valorados en el XXXI Programa de Garantía de la Calidad para Laboratorios Clínicos de la SEQC del año 2010
| Intervalo de concentraciones de creatinina (μmol/L) | Intervalo de coeficientes de variación (%) |
| 42,6 - 49,4 | 0,69-14,8 |
| 81,5 - 99,7 | 1,6-17,8 |
| 163 - 198 | 1,5-7,32 |
| 535 - 641 | 0,82-23,1 |
En el año 2003 el College of American Pathologists realizó un estudio23 en el cual una alícuota de un especimen conmutable, con un valor asignado de 79,7 μmol/L (0,902 mg/dL) por el método de referencia, fue enviada a 5.624 laboratorios para su valoración. Los resultados mostraron que el 60% de los participantes presentaban diferencias entre –5,25 y +27,4 μmol/L (–0,06 y +0,31 mg/dL) respecto al valor verdadero. Estas diferencias, superiores en los valores de concentración más bajos, eran la consecuencia de la falta de especificidad de la reacción, de la ausencia de estandarización y de la elevada imprecisión y error sistemático de la mayoría de procedimientos de medida de rutina.
El programa de estandarización de la creatininaEn el año 2006 el Laboratory Working Group del National Kidney Disease Education Program (LWG-NKDEP) en colaboración con la International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) y la European Communities Confederation of Clinical Chemistry (EC4), pusieron en marcha el programa de estandarización de la creatinina14. El objetivo fue promover la implementación de las ecuaciones de estimación del FG en los laboratorios clínicos y minimizar el impacto que la ausencia de estandarización de la creatinina y la falta de cumplimiento de objetivos de calidad analítica de la mayoría de los métodos disponibles en el mercado, tenían sobre los resultados del FG estimado. En este programa participaron organismos internacionales, la industria de diagnóstico in vitro (DIV), los proveedores de control de calidad y los laboratorios clínicos, cada uno de ellos con distintas responsabilidades.
Organismos internacionalesLa Joint Commission on Traceability in Laboratory Medicine (JCTLM), es el organismo internacional responsable del desarrollo de materiales y procedimientos de medida de referencia y de la selección de los laboratorios que cumplen los criterios necesarios para ser considerados de referencia.
En la actualidad, el National Institute of Standards and Technology dispone de los materiales de referencia, SRM 914, SRM 909b y SRM 96724. El SRM 914 es un material de referencia primario, constituido por creatinina cristalina pura (99,7%) que puede ser utilizada por los fabricantes de materiales de referencia certificados, los laboratorios de referencia y los fabricantes de reactivos para preparar soluciones de calibración, tanto de los procedimientos de medida de referencia como de los de rutina. El SRM 909b está constituido por suero humano liofilizado y disponible a 2 niveles de concentración 56,1 μmol/L (0,64 mg/dL) y 346,2 μmol/L (3,92 mg/dL). Ni el SRM 914 ni el 909b son materiales conmutables. El SRM 967 es un material de referencia secundario, preparado a partir de sueros de pacientes, requisito básico para verificar la conmutabilidad y disponible a las concentraciones de 66,5 μmol/L (0,75 mg/dL) y 346,2 μmol/L (3,92 mg/dL). La conmutabilidad del SRM 967 se evaluó siguiendo los criterios establecidos en el protocolo CLSI EP14-A2 en un estudio llevado a cabo por el LWG-NKDEP, que concluyó que este material es conmutable en 15 combinaciones de reactivos e instrumentos de 7 firmas de la industria de DIV incluidas en el estudio. La NKDEP advierte que aunque es de esperar que este material se comporte de forma similar cuando los mismos reactivos se utilizan en instrumentos similares, hay que ser cautos a la hora de extrapolar estos resultados a combinaciones entre reactivos e instrumentos diferentes, incluso tratándose del mismo fabricante25.
Se han definido como procedimientos de medida de referencia la dilución isotópica-espectrometría de masas acoplada a cromatografía de gases o a cromatografía líquida, esta última más simple y rápida que la anterior26. Tanto los materiales como los procedimientos de medida son revisados y controlados por el JCTLM, en consonancia con los requerimientos establecidos en la ISO 15914 y 15913.
Industria de diagnóstico «in vitro»Los objetivos asignados a la industria de DIV incluyen la calibración de sus nuevos procedimientos de medida, o recalibración de los ya existentes, con trazabilidad a un procedimiento de referencia (fig. 1). La disponibilidad del SRM 967, desde enero del año 2007, ha permitido a la industria de DIV establecer la cadena de trazabilidad a IDMS de los procedimientos desarrollados a partir de entonces (fig. 1, vía A). Los métodos que existían previamente a la aparición de dicho material han podido alcanzar su trazabilidad utilizando el SRM 967, para verificar que el valor obtenido con su método se correlaciona con el adjudicado por el método de referencia e introducir las correcciones pertinentes en su calibración para alcanzar dicha correlación, en caso de ser necesario (fig. 1, vía B). Antes de la introducción del SRM 967 algún procedimiento de medida había demostrado su trazabilidad a partir de la comparación con el procedimiento de medida de referencia pero utilizando muestras de pacientes (fig. 1, vía C). Es el caso del método enzimático de Roche Diagnostics®20 que a su vez ha sido utilizado como método de comparación para verificar la trazabilidad de otros métodos de diferentes firmas comerciales (fig. 1, vía D). Cualquier método que haya documentado su trazabilidad al de referencia puede ser utilizado con esta finalidad. Así, la mayoría de las firmas de la industria de DIV verifican la trazabilidad de uno de sus métodos por cualquiera de las vías anteriores, y utilizan este para verificar la del resto de sus métodos.
La industria de DIV debe mejorar la calidad analítica de los procedimientos de medida de creatinina disminuyendo su imprecisión e inexactitud de forma que tras la estandarización, el error debido a la medición de creatinina contribuya, como máximo, en un 10% al error de estimación del FG. Este objetivo de calidad puede cumplirse si la imprecisión analítica es inferior al 8% y el error sistemático es inferior al 5% para cualquier concentración de creatinina ≥ a 88 μmol/L (1,0 mg/dL)14. Esta última recomendación es crítica ya que entre 88 y 135 μmol/L (1,0 y 1,5 mg/dL) el error de medida es proporcionalmente mayor y corresponde a valores de FG próximos a 60 ml/min/1,73m2, por debajo de los cuales el FG es diagnóstico, por sí mismo, de enfermedad renal crónica.
Entre los objetivos actuales del LWG-NKDEP y el Working Group on Standardization of Glomerular Filtration Rate Assessment de la IFCC está el desarrollo de recomendaciones sobre los requerimientos de especificidad de los procedimientos de medida de creatinina. Con este fin, se ha diseñado un estudio que incluye 4 métodos de Jaffé y 4 enzimáticos, y muestras de pacientes con distintas características clínicas a 2 valores de concentración de creatinina. Los resultados preliminares muestran que ningún método está libre de interferencias y que hay diferencias significativas tanto en la magnitud como en la dirección del sesgo entre métodos pertenecientes al mismo grupo, indicando que ni todos los métodos de Jaffé ni todos los enzimáticos se comportan de igual manera. Las interferencias son más significativas en aquellos especímenes con valores de concentración de creatinina próximos a 88 μmol/L (1,0 mg/dL). Así mismo, mientras que el grupo de pacientes diabéticos presenta, con frecuencia, un sesgo significativo en los métodos de Jaffé, en el grupo de pacientes con enfermedad renal ya establecida los problemas son escasos en la totalidad de métodos evaluados27.
Programas de control externo de la calidadLos proveedores de control externo de la calidad deben proporcionar materiales que evalúen la trazabilidad y armonización de los resultados obtenidos por los procedimientos de medida en los distintos laboratorios. Para ello, es imprescindible que estos materiales sean conmutables. Las dificultades en la obtención de este tipo de material, los problemas de distribución y su alto coste, tienen como consecuencia la utilización de materiales alternativos que introducen un sesgo de matriz y por consiguiente la falta de conmutabilidad. Ello da lugar a que en la evaluación de los resultados de los programas de garantía externa de la calidad se utilice como valor diana la media obtenida en cada grupo de métodos, asumiendo que el sesgo de matriz es el mismo para todos los miembros del grupo por lo que se ignora. Pero este sistema de evaluación, únicamente mide la uniformidad del proceso de calibración del grupo de procedimientos de medida, confirmando la armonización dentro del mismo28. Como alternativas se han propuesto: a) el cálculo, para los materiales de control no conmutables, de un «valor diana con efecto matriz corregido», específico para cada procedimiento de medida permitiendo así evaluar la trazabilidad29,30; b) la inclusión, junto con los materiales de control convencionales, de especímenes de suero humano que permitiría chequear la trazabilidad o la armonización del procedimiento, dependiendo de que su valor fuese asignado por un procedimiento de medida de referencia o no31 (fig. 2).
Laboratorios clínicos
El LWG-NKDEP estableció una serie de recomendaciones a los laboratorios clínicos que incluían, entre otras: a) acompañar los resultados de creatinina sérica, en adultos, con el valor de FG estimado mediante una ecuación; b) seleccionar la ecuación adecuada (MDRD-IDMS o MDRD) en función de la trazabilidad o no del método de medida de creatinina utilizado; c) informar los valores de FG > 60mL/min/1,73 m2 como tal y no con el valor numérico obtenido en la ecuación por el mayor impacto de los problemas metodológicos de la medida de creatinina para concentraciones próximas al intervalo de referencia y que se corresponden con valores elevados de FG.
Los laboratorios deberían, asimismo, adoptar un método de medida de creatinina estandarizado y conocer e informar de sus consecuencias a todos los usuarios.
Grado de cumplimiento de las recomendaciones: estado actualIndustria de diagnóstico «in vitro»Con el objetivo de conocer el grado de consecución de las recomendaciones formuladas por la NKDEP en los métodos de medida de creatinina utilizados en los laboratorios españoles, se realizó un análisis de la información incluida en los folletos explicativos de los reactivos. Debido a que esta información es en muchos casos insuficiente, desde la CFR se envió un cuestionario a las firmas comerciales que aglutinan más del 90% de los métodos participantes en el PGCLC de Bioquímica en Suero de la SEQC en el que se solicitaba: a) el tipo de procedimiento de medida; b) las características del material de calibración y el número de puntos utilizado; c) la trazabilidad del procedimiento de medida y la verificación de la conmutabilidad y d) las especificaciones en cuanto al error total. También se ha analizado la información facilitada sobre los valores de referencia y la existencia o no de indicaciones precisas en cuanto la ecuación de estimación del FG a utilizar. Los resultados se presentan en las tablas 3–5.
Se han revisado 32 reactivos comerciales de 5 firmas de industria de DIV. La mayoría de ellas disponen de métodos de Jaffé cinético y enzimático. En los métodos de Jaffé cinético varias firmas introducen un factor de compensación.
Material de calibraciónLos materiales de calibración están preparados a partir de suero (humano o bovino) o son soluciones acuosas y se presentan líquidos o liofilizados. El número de puntos de calibración y sus concentraciones son variables siendo en la mayoría de los casos superiores a 200 μmol/L (2,27 mg/dL).
Trazabilidad y conmutabilidadLas firmas de la industria de DIV deben tener un certificado de trazabilidad de sus materiales de calibración en los que conste junto a su concentración, el sistema de referencia al que es trazable y la estimación de su incertidumbre expandida. La mayoría de los métodos disponibles son trazables al material de referencia secundario SRM 967 y algunos fabricantes aunque definen su trazabilidad al SRM 914, documentan haberla verificado con el SRM 967. Por otra parte, los métodos mayoritariamente documentan su trazabilidad o bien al procedimiento de referencia primario IDMS, o a un procedimiento de medida que previamente ha verificado su trazabilidad, siendo este preferentemente un método enzimático.
La verificación de la conmutabilidad del material de calibración no está claramente explicitada en la información disponible para los usuarios y en la mayoría de los casos se limitan a presentar la ecuación de la recta de regresión del estudio de comparación del método en cuestión frente a un método de referencia, sin aportar datos sobre las diferencias observadas en el intervalo de concentración crítico situado entre 88 y 135 μmol/L (1,00-1,50 mg/dL).
Objetivos de calidad analíticaLa mayoría de los fabricantes aportan los datos sobre la imprecisión y algunos la evalúan a concentraciones superiores a las recomendadas, aunque en general son lo suficientemente bajos para esperar que el coeficiente de variación total no supere el objetivo recomendado.
Respecto al error sistemático, la información proporcionada es, generalmente, la recta de regresión obtenida a partir de la comparación del método comercial con el procedimiento de medida de referencia IDMS o con un procedimiento de referencia secundario. En algunos casos esta comparación es realizada entre los diferentes métodos del mismo fabricante, sin proporcionar los datos de la comparación preliminar con un procedimiento de referencia primario o secundario. De forma casi generalizada no se especifica el error total, ni el sesgo o error sistemático estimado a diferentes niveles de concentración con su correspondiente intervalo de confianza32, por lo que resulta prácticamente imposible para los usuarios evaluar si los procedimientos de medida cumplen o no este requisito.
Valores de referencia y el tipo de ecuación a utilizarLos intervalos de referencia aconsejados por los distintos fabricantes en función del método y analizador se resumen en la tabla 5. En general, proceden de la literatura y en algún caso son el resultado de estudios propios. Aunque suelen presentarse estratificados por sexo, solo 2 fabricantes proporcionan valores para población pediátrica estratificados por grupos de edad.
No todos los fabricantes incluyen recomendaciones específicas sobre la ecuación que se debe utilizar.
Programas de control externo de la calidadActualmente, en la Comunidad Europea, la mayoría de materiales empleados en los programas de control de calidad externo no son conmutables ni tienen un valor asignado mediante un procedimiento de medida de referencia. Una excepción es el programa GFR investigations, promovido por la United Kingdom National External Quality Assessment Service, vigente desde el año 200533 y en el que, mensualmente 3 especímenes de suero humano (valorados por IDMS) son procesados por los laboratorios participantes con objeto de calcular factores de ajuste, específicos para cada método, que serán utilizados por los laboratorios para armonizar los valores de estimación del FG obtenidos. Recientemente, el Comité de Garantía de la Calidad de la SEQC ha puesto en marcha un programa piloto de características similares.
Laboratorios clínicosDurante el periodo 2010-2011 la CFR-SEQC ha realizado una encuesta para conocer el grado de implementación de las ecuaciones de estimación del FG en los laboratorios españoles. De los 268 laboratorios que han contestado el 88% utiliza una ecuación de estimación del FG, siendo MDRD y MDRD-IDMS las más utilizadas (61 y 32% respectivamente). La mayor implementación de la ecuación de MDRD respecto a MDRD-IDMS contrasta con el porcentaje de utilización de métodos de creatinina estandarizados en nuestro país (según datos procedentes del PGCLC del 2010). El 44% de los laboratorios informan del FG siempre que se solicita la medida de creatinina y un 54% solo si este se solicita. Un aspecto preocupante es el que el 50,4% de los laboratorios informan el resultado de FG con el valor obtenido, independientemente del mismo, no siguiendo las recomendaciones de informar como «> 60 mL/min/1,73 m2» aquellos valores que cumplan esta condición. Este aspecto puede acarrear errores en la interpretación de los resultados y consecuencias no deseables.
ConclusionesLa creatinina continúa siendo el pilar básico para la evaluación de la función renal. Sus limitaciones son bien conocidas y en los últimos años se han puesto en marcha mecanismos para minimizarlas. De estos, el fundamental y el que se encuentra más avanzado es el realizado por los organismos internacionales y por la industria para alcanzar la estandarización de los procedimientos de medida y así disminuir la alta variabilidad de resultados existente entre métodos y laboratorios. En este proceso es crucial contar con la conmutabilidad del material de calibración empleado en los métodos de rutina para garantizar la transferibilidad de los resultados, independientemente del método y del laboratorio donde se haya realizado la determinación.
La estandarización está prácticamente generalizada, pero las recomendaciones sobre las especificaciones de calidad analítica de los métodos no quedan claramente explicitadas en los folletos de los reactivos de las diferentes firmas de DIV; esto último también ocurre con la información referente a la conmutabilidad del material de calibración, por lo que consideramos necesario que la industria de DIV, además de seguir las recomendaciones establecidas por los organismos internacionales mantenga la transparencia necesaria para que los datos que avalan el cumplimiento de las mismas estén fácilmente disponibles para todos los usuarios de sus reactivos comerciales.
Otro punto débil es la especificidad de los procedimientos de medida. Es necesario que la industria y los usuarios nos decantemos por procedimientos de medida más específicos, al igual que ya hemos hecho con otras magnitudes (glucosa, colesterol, etc.) donde los procedimientos enzimáticos se han generalizado. Los resultados preliminares del estudio sobre interferencias que, en la actualidad, está desarrollando el LWG-NKDEP muestran que ningún método está libre de estas y que la decisión de utilizar un método enzimático o un método Jaffé puede no ser tan simple y estar condicionada por las características de la población en que vaya a realizarse la prueba27. Es interesante la sugerencia realizada por esta organización de introducir un panel definido de interferentes que fuese utilizado por la industria para sus diferentes combinaciones métodos-instrumentos.
Es necesario establecer intervalos de referencia para los nuevos métodos estandarizados y aquí es muy importante la especificidad del método que se utilice para su desarrollo, sobre todo a niveles bajos de concentración de creatinina34.
Los profesionales del laboratorio clínico, debemos conocer las limitaciones del método en uso en nuestro laboratorio, abandonar los métodos no trazables a IDMS y optar por aquellos que sí tienen verificada su trazabilidad. La inclusión en el informe del laboratorio, junto a los resultados de creatinina, de la ecuación de estimación del FG adecuada evitará errores de selección de la misma por parte de los clínicos. Igualmente, es nuestra responsabilidad verificar que los criterios establecidos en las recomendaciones sobre especificaciones de la calidad se cumplan.
Por último, la evaluación final del cumplimiento de las recomendaciones establecidas solo se podrá realizar a partir de los programas de evaluación externa de la calidad, siendo condición indispensable que el material empleado sea suero humano. El uso de materiales conmutables aportaría información tanto a los laboratorios participantes como a la industria de DIV y a las organizaciones profesionales implicadas en el proceso de estandarización. Consideramos que dada la importancia del tema sería necesario introducir estos materiales aunque fuese con una periodicidad inferior a la de los materiales tradicionales de manera que se pudiera asumir el esfuerzo económico y nos permitiera evaluar la trazabilidad y/o la armonización entre los diferentes grupos de procedimientos de medida.
En definitiva, con la implementación de la cadena de trazabilidad, aunque se da un paso muy importante, no se resuelven todo los problemas asociados a la medida de la creatinina, ya que no es suficiente para compensar la falta de especificidad o la imprecisión de los métodos comerciales. Además es necesario que esta trazabilidad esté establecida con materiales de referencia conmutables para así garantizar la armonización de los resultados.
Conflito de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
La CFR de la SEQC agradece a las firmas de diagnóstico in vitro consultadas (Abbott Diagnostics, Siemens Healthcare Diagnostics, Roche Diagnostics, Ortho-Clinical Diagnostics, Beckman Coulter y Horiba Medical) su colaboración en la aportación de la información utilizada para la elaboración de este manuscrito.
