La meningitis por enterococo es una entidad clínica muy poco frecuente, representando el 0,3-4% de las meningitis bacterianas y siendo Enterococcus faecalis (E. faecalis) la especie aislada más común. Existen factores de riesgo para su desarrollo en recién nacidos, como fiebre materna intraparto, corioamnionitis, prematuridad o resección intestinal previa.
Nuestro objetivo es describir un caso de meningitis asociada a sepsis precoz causada por E. faecalis en un recién nacido que presentó fiebre, irritabilidad y mal estado general a las 24 h de nacer, coincidiendo con un examen de líquido cefalorraquídeo que mostró parámetros citoquímicos normales.
Como antecedente de interés destaca fiebre materna intraparto. Los hallazgos clínicos y analíticos sugirieron un proceso infeccioso, que se confirmó con el aislamiento de E. faecalis en líquido cefalorraquídeo. La evolución de la paciente fue favorable tras tratamiento con ampicilina y gentamicina. El antecedente epidemiológico hizo suponer una transmisión vertical.
Enterococcal meningitis is a very rare clinical entity, accounting for 0.3-4% of bacterial meningitis, with Enterococcus faecalis (E. faecalis) being the most common isolated species. There are risk factors for its development in newborns, such as maternal intrapartum fever, chorioamnionitis, prematurity, or previous intestinal resection.
The aim of this article is to describe a case of meningitis associated with early sepsis caused by E. faecalis in a newborn with fever, irritability, and in a poor general condition at 24hours of birth, coinciding with normal cytochemical parameters in cerebrospinal fluid.
The clinical and analytical findings suggested an infectious process, which was confirmed by the isolation of E. faecalis in cerebrospinal fluid. The patient outcome was favourable after treatment with ampicillin and gentamicin. The epidemiological history suggested a vertical transmission.
La incidencia de meningitis es mayor en el período neonatal que en ninguna otra etapa de la vida, sobre todo en la primera semana. La frecuencia de meningitis bacteriana oscila entre 0,2 y 1% de los recién nacidos (RN)1. Entre los principales agentes causales destacan Streptococcus agalactiae (S. agalactiae), Escherichia coli y Listeria monocytogenes2.
En la literatura se describen meningitis bacterianas por otros microorganismos, representando Enterococcus spp., del 0,3 al 4% de los casos. La especie de este género aislada con mayor frecuencia es Enterococcus faecalis (E. faecalis), y en mucha menor proporción Enterococcus faecium, Enterococcus casseliflavus y Enterococcus gallinarum3.
Enterococcus spp. forma parte de la flora gastrointestinal normal. También puede encontrarse en el tracto genitourinario, la cavidad oral y la piel, especialmente en la zona perineal. Aunque en principio presentan baja patogenicidad, pueden actuar como patógenos oportunistas, causando infecciones del tracto urinario, abscesos, infecciones intraabdominales, sepsis, endocarditis y meningitis4.
En el desarrollo de meningitis neonatal, destacan como factores de riesgo: prematuridad, bajo peso al nacer, parto múltiple, hipoxia, uso de catéteres o reservorios, así como corioamnionitis o fiebre materna intraparto, rotura prematura o prolongada de membranas, colonización vaginal-rectal por S. agalactiae, bacteriuria asintomática, vaginitis bacteriana materna e infección urinaria al final de la gestación2,5,6.
Las meningitis bacterianas neonatales se pueden clasificar en meningitis verticales y meningitis nosocomiales/comunitarias. En las verticales, los signos y síntomas suelen aparecer en los 3 primeros días de vida. Los agentes etiológicos son, generalmente, microorganismos del tracto genitourinario materno que, por vía ascendente o por contacto directo durante el parto, pueden contaminar la piel y mucosas del feto, alcanzar el torrente circulatorio y posteriormente el sistema nervioso central. Para clasificar la meningitis como vertical, además de existir factores de riesgo como fiebre materna intraparto o rotura de membranas, debe aislarse un microorganismo procedente de la microbiota genitourinaria materna y no existir factores de riesgo de infección nosocomial. Por el contrario, en las meningitis nosocomiales/comunitarias la sintomatología suele aparecer después de las primeras 72 h de vida y los microorganismos proceden del entorno hospitalario o comunitario1,2.
La presentación clínica de la meningitis en el neonato es inespecífica, con síntomas similares a los encontrados en una sepsis. De forma general, se produce letargia, irritabilidad, alteraciones de la temperatura corporal, signos de irritación meníngea, trastornos de la alimentación, dificultad respiratoria y vómitos. Entre los hallazgos analíticos encontrados en el LCR, es habitual la presencia de pleocitosis con predominio neutrofílico, proteinorraquia e hipoglucorraquia5. En la bioquímica sérica suele observarse aumento de reactantes de fase aguda, como la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina1.
Un rápido diagnóstico de la enfermedad permite administrar un tratamiento precoz y minimizar la aparición de secuelas como hipoacusia, sordera, retraso motor, hidrocefalia, edema cerebral o efusión subdural1,6.
Respecto al tratamiento antimicrobiano, es conocido el efecto sinérgico frente a Enterococcus spp. que presenta la asociación de un aminoglucósido con un antibiótico β-lactámico o un glucopéptido. Además, esta asociación está especialmente indicada en infecciones graves como endocarditis, meningitis y otras infecciones sistémicas, con el fin de alcanzar una actividad bactericida4,7.
Caso clínicoPresentamos el caso clínico de un RN a término de 41 semanas y 6 días de edad gestacional, mujer, con 3,660kg de peso y valoración de 9/10 en el test de Apgar. A las 24 h del nacimiento, presenta un cuadro febril con irritabilidad y deterioro del estado general. Como antecedente, la madre presentó fiebre intraparto de 38° C, por lo que se le administró tratamiento profiláctico con ampicilina 1 g y gentamicina 80mg por vía intravenosa y en una sola dosis durante el parto. Los urocultivos realizados durante el seguimiento del embarazo habían sido negativos, así como el screening de S. agalactiae en frotis vaginal/rectal.
El primer control analítico de la paciente determinó 22.700 leucocitos/μl (78% neutrófilos), PCR 29mg/l y procalcitonina 26mg/l. Se extrajo sangre para hemocultivo y se realizó punción lumbar. El análisis citoquímico del LCR mostró 3 leucocitos/μl, glucorraquia de 67mg/dl y proteinorraquia de 51mg/dl. Con la sospecha de sepsis precoz con meningitis se inició tratamiento empírico con ampicilina y gentamicina. Los resultados de las pruebas microbiológicas mostraron la presencia en LCR de E. faecalis y el hemocultivo fue negativo.
La identificación y el antibiograma se realizaron mediante el sistema automatizado Vitek®2 (bioMérieux). El antibiograma mostró sensibilidad a amplicilina, ciprofloxacina, levofloxacina, vancomicina y linezolid.
De acuerdo con estos resultados, se continuó el tratamiento con gentamicina durante 7 días y ampicilina 14 días. La evolución clínica y analítica de la paciente fue favorable, normalizándose la PCR a los 4 días (2mg/l).
El control neurológico evolutivo ha sido normal hasta la actualidad.
DiscusiónSe describe un caso de sepsis precoz con meningitis causada por E. faecalis. Es muy poco frecuente que la sepsis precoz por este microorganismo curse simultáneamente con meningitis, incluso existen pocos casos descritos en la literatura de meningitis neonatal por Enterococcus spp.6,8, de ahí la importancia de este hallazgo.
La fiebre materna intraparto y la aparición del cuadro clínico en el RN a las 24 h de nacer permitieron suponer una transmisión vertical de la infección. Es conocido que el tratamiento de la fiebre intraparto en la madre, tal y como se procedió en nuestro caso, reduce la morbilidad neonatal por sepsis9, pero esto no fue suficiente para evitar el proceso infeccioso en nuestra paciente. Por otra parte, se considera que Enterococcus spp. puede colonizar el tracto genitourinario, aislándose en frotis vaginales rutinarios y siendo responsable en algunas ocasiones de infecciones en el RN. En el caso presentado, no se dispone de documentación microbiológica de frotis vaginal materno y los urocultivos de la madre previos al parto fueron negativos, descartando la infección urinaria como factor predisponente.
El recuento leucocitario y los valores de glucosa y proteínas en LCR no sugerían una meningitis bacteriana por encontrarse dentro de la normalidad. Por tanto, hubo que esperar al crecimiento bacteriano para confirmar el diagnóstico. En la literatura hay casos descritos de meningitis con parámetros normales en LCR tanto en neonatos8 como en adultos10, lo que dificulta la orientación diagnóstica.
Enterococcus spp. presenta una moderada sensibilidad a las penicilinas y es intrínsecamente resistente a todas las cefalosporinas, a trimetoprim/sulfametoxazol y a concentraciones terapéuticas de aminoglucósidos y clindamicina. En meningitis neonatal se recomienda tratamiento combinado de ampicilina y gentamicina7, el cual resultó satisfactorio en nuestro caso tras 14 días de administración.
ConclusiónSe trata de un caso de sepsis precoz con meningitis causada por E. faecalis, en un RN que presenta su cuadro clínico a las 24 h de vida y con el antecedente de fiebre materna intraparto de 38°C. Se supone una vía de transmisión vertical, aunque carecemos de documentación microbiológica materna previa al parto.
