Los metatarsianos son los huesos más afectados por las fracturas de estrés. A menudo, las fracturas son múltiples y pueden ser bilaterales. A pesar de esto, las refracturas son excepcionales. Presentamos el caso de un paciente con fracturas de estrés consecutivas.
Caso clínicoSe trata de un paciente hombre de 42 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que consulta por fractura consecutiva de los metatarsianos 2, 3 y 4 del pie derecho. En el curso del estudio en consultas externas, el paciente evoluciona hasta presentar una fractura en todos los metatarsianos y refractura en el segundo y cuarto radio. Se descarta alteración analítica y metabólica asociada y el estudio biomecánico refleja un buen apoyo pero una sobrecarga dinámica. Se plantea un tratamiento ortopédico con buenos resultados.
ConclusionesLas fracturas consecutivas de los metatarsianos son una entidad frecuente pero existe poca bibliografía que describa más de 3 fracturas y especialmente las refracturas de metatarsianos ya fracturados. En estos casos es importante realizar una valoración integral (radiológica, analítica, gammagráfica) del paciente para descartar etiologías sistémicas. El tratamiento ortopédico bajo estudio podobarográfico es el más extendido, manteniendo buenos resultados y requiriendo un seguimiento a largo plazo.
First place affected by stress fractures is metatarsal bones. Frequently they are multiple and can be bilateral. Refractures are rare. There are biomechanical factors and certain conditions (occupations, methabolic alterations) that can increase the incidence of stress fractures. We present one patient with multiple consecutive stress fractures.
Case reportA 42-year-old-male patient without comorbidities, industrial maintenance worker, comes to us with a consecutive stress fracture of 2nd, 3rd and 4th right metatarsals. While its study, it develops fractures in all metatarsals and refractures 2nd and 4th. Analytics and metabolic alterations were discarded, and biomechanical studies showed good static results but altered dynamics. We proposed orthopedic treatment with templates, obtaining good results so far.
ConclusionsMetatarsal consecutive stress fractures are frequent in certain professions, but there is not much literature describing more than 3 consecutive fractures. Even rarer are metatarsals refractures. In these cases it is important to carry out a complete valoration (radiological, analytical, nuclear medicine …) to discard organic etiologies. Orthopedic treatment under pedobarographic assesment is the most extended, achieving good results and requiring long term follow up.
Las fracturas de estrés de los metatarsianos son un motivo de consulta frecuente en las consultas de traumatología. Se ha visto que determinadas profesiones (atletas, bailarines, soldados…) tienen una incidencia aumentada respecto al resto de la población, razón por la que se ha llegado a considerar como enfermedad profesional en estos grupos1-4.
Las fracturas por sobrecarga suelen ser únicas y, cuando aparecen casos con fracturas múltiples se deben descartar alteraciones biomecánicas, metabólicas o patología reumática2,5-7.
La inmensa mayoría de este tipo de fracturas no precisan cirugía pero un pequeño número de ellas pueden precisarla, ya sea percutánea o por cirugía abierta8,9.
A continuación, exponemos el caso de un paciente de 42 años que en 18 meses llega a presentar un total de 7 fracturas de estrés en el mismo pie.
Caso clínicoSe presenta un caso de un paciente de 42 años, sin antecedentes médicos de interés. Es laboralmente activo y se dedica al mantenimiento industrial. Nos es remitido por su mutua laboral por una fractura de estrés en el segundo metatarsiano del pie derecho. En el transcurso de la rehabilitación vuelve a presentar una nueva fractura de estrés en el tercer metatarsiano.
En la exploración destaca un sobrepeso con un IMC de 32,4 y un nuevo dolor de 10 días de evolución a nivel del quinto metatarsiano derecho. Cuando acude refiere mejoría de las molestias en los metatarsianos centrales. Aporta unas radiografías realizadas 2 semanas antes donde se aprecian fracturas en el segundo, tercero y cuarto metatarsianos del mismo pie en consolidación. Ante la aparición de este nuevo dolor, se solicitan una gammagrafía y nuevas radiografías (anteroposteriores y oblicuas) de control.
Al mes acude con las pruebas realizadas. Refiere mejoría clínica y las radiografías muestran callos de fractura en los metatarsianos 2 a 5, sin apreciarse nuevas fracturas (fig. 1). La gammagrafía (fig. 2), en cambio, describe fracturas antiguas en el segundo, el tercer y el cuarto metatarsianos y signos de fracturas recientes en el primero y el quinto. Ante la estabilidad clínica del paciente, se le pautan zapatos de suela rígida y nuevo control con radiografías actualizadas en carga.
Dos meses más tarde, el paciente vuelve a presentar dolor de días de evolución en el cuarto metatarsiano. Las radiografías muestran los callos del segundo al quinto metatarsianos, con una refractura distal a nivel del cuarto (fig. 3). Ante este cambio en la evolución, se solicitan un estudio analítico para valorar el metabolismo fosfo-cálcico, nuevas radiografías, una gammagrafía de control y un estudio de la marcha.
A los 6 meses refiere una mejoría de las molestias previas y sin referir nuevos episodios de dolor en el pie. La analítica solicitada no revela alteraciones metabólicas, las radiografías tan solo muestran los callos de las fracturas ya conocidas. La gammagrafía muestra signos de remodelación en los metatarsianos primero y quinto, e indicios de una refractura reciente en el segundo metatarsiano. El estudio de la marcha solicitado informa de un aumento del apoyo estático sobre el primer metatarsiano, con ausencia de apoyo sobre las cabezas del segundo y tercer metatarsianos (fig. 4). En dinámico, el pie derecho pierde la falta de apoyo en el segundo y tercer metatarsianos, con aumento del apoyo en la cabeza del primer y quinto metatarsos (fig. 5). Se confeccionan plantillas a medida y se cita para control en 6 meses.
El paciente acude al último control con ausencia de molestias y sin nuevos episodios de dolor. Refiere un aumento de peso de unos 5kg aproximadamente, además de no utilizar las plantillas recomendadas. Las radiografías muestran buena consolidación de las antiguas fracturas sin presentar nuevas lesiones (fig. 6).
Discusión
Las fracturas de estrés asientan con claro predominio en la extremidad inferior a nivel distal, con las frecuencias más altas a nivel de los metatarsianos y en la tibia. Generalmente, asientan a nivel diafisario, aunque cuando afectan al primer o quinto metatarso las fracturas de estrés suelen ser más proximales. El metatarso más afectado es el segundo, seguido de cerca del tercero. El cuarto se afecta con menos frecuencia. Las fracturas de estrés del primer metatarso son raras, aunque en población joven su frecuencia es mayor10-12.
Se ha visto que la incidencia de las fracturas de estrés se ve condicionada por factores intrínsecos como determinados dismorfismos anatómicos (pies cavos con retropié varo, index minus, pie pronado, dismetrías, anteversión femoral) o patologías metabólicas; también por factores extrínsecos, como el tipo de calzado, la actividad física, determinadas profesiones como atletas, militares, bailarines2,13-15.
Estudios biomecánicos han revelado que las fracturas de estrés aparecen debido a una sobrecarga cíclica cuando no hay tiempo suficiente para permitir un remodelado óseo que permita adaptarse a la actividad solicitada8,9.
Suelen ser únicas, y si son múltiples es necesario descartar alteraciones biomecánicas o metabólicas como hipofosfatemia, raquitismo, osteodistrofia, artropatía por pirofosfatos... Cuando son múltiples, suelen seguir un patrón de medial a lateral. Las refracturas no son raras, si bien las refracturas por el mismo foco de factura son excepcionales6,8.
Este caso clínico describe la aparición de hasta 7 fracturas de estrés en un paciente joven, sano, sin alteraciones metabólicas ni condicionantes laborales que justifiquen una predisposición a esta patología más allá de su sobrepeso, de ahí su particularidad12.
El estudio inicialmente se realiza mediante una anamnesis (actividad laboral, deporte, antecedentes), la exploración física (peso, morfotipo de pie, mecánica de la marcha) y la radiografía simple, herramienta básica para el diagnóstico y seguimiento. En los casos de duda o sospecha, es útil la gammagrafía, así como la TC o la RM, que además pueden ayudar en el diagnóstico diferencial. Los estudios analíticos son imprescindibles en casos de fracturas de estrés múltiples para descartar patologías metabólicas, y el estudio de la marcha o podobarográfico es una herramienta de suma utilidad pues permite comprender las alteraciones dinámicas y estáticas, y confeccionar unas plantillas a medida para compensarlas1,10,16,17.
En el caso expuesto, se realizó inicialmente un tratamiento conservador y control radiológico. Al observar que progresaban las fracturas, se amplió el estudio mediante la analítica y el estudio de la marcha, pudiendo descartar de esta manera patología subyacente o alteraciones mecánicas en la marcha de relevancia. De esta manera, se instauró un tratamiento ortopédico mediante plantillas, para intentar de esta manera compensar esas pequeñas alteraciones biomecánicas. A pesar de no ser utilizadas por el paciente, esta ha experimentado una estabilización del proceso, manteniéndose sin nuevas fracturas en los últimos 2 controles. Esto puede ser debido al equilibrio conseguido tras el nuevo reparto de las cargas como consecuencia de las fracturas.
La prevención ha demostrado ser la herramienta más eficaz, con medidas higiénico-dietéticas para el control del peso y la corrección de alteraciones biomecánicas mediante el uso de plantillas realizadas (siempre a medida). En los momentos agudos, el tratamiento básico es la inmovilización con yeso o con zapatos de suela rígida e, imprescindible, la descarga18.
En el caso de que el cuadro no se hubiese estabilizado, se podría plantear realizar la sección de la fascia del gemelo interno. Con ello se consigue aliviar la sobrecarga del mediopié y del antepié según indica Molund19. A la hora de valorar la indicación de la misma, se debe comprobar mediante la maniobra de Silverkiold la relajación de los gemelos al flexionar la rodilla. En situación de retracción gemelar, la flexión dorsal del tobillo aumenta mucho al flexionar la rodilla, ya que se relaja la tensión del componente biarticular del tríceps sural.
Es un gesto quirúrgico rápido y técnicamente sencillo, que puede colaborar a equilibrar las presiones en la zona metatarsal al alargar el sistema aquíleo-calcáneo-plantar20.
La evolución en sí es la que cabe esperar en un paciente con una alteración en la arquitectura del pie que, juntamente con su sobrepeso y la falta de uso de las plantillas, termina venciendo las estructuras óseas de la bóveda plantar hasta adecuarse a un equilibrio mecánico.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
