El objetivo de este trabajo es presentar la técnica percutánea utilizada en nuestro centro para el tratamiento de las fracturas intraarticulares de calcáneo y comparar nuestros resultados obtenidos con la reducción abierta y osteosíntesis con placa (RAFI).
Material y métodosRealizamos un estudio retrospectivo descriptivo comparando 15 pacientes intervenidos mediante la técnica de balón de cifoplastia con un seguimiento medio de 14,57 meses y 24 paciente intervenidos mediante RAFI con placa en nuestro centro.
ResultadosEn el grupo de pacientes tratados mediante balón de cifoplastia, se consiguió una buena alineación con un pie plantígrado y estable. Las complicaciones fueron clasificadas como menores en el 53,33%. No se encontró ningún caso de infección superficial ni profunda, ni problemas relacionados con la herida quirúrgica. En el grupo de pacientes sometidos a RAFI, el 62,5% presentaron algún problema de cicatrización. El tiempo medio hasta la intervención fue de 3,18 días, mientras que en el grupo de RAFI fue de 11,78 días.
ConclusionesEl tratamiento de las fracturas intraarticulares de calcáneo mediante manipulación de Omoto y balón de cifoplastia es una técnica sencilla y reproducible, con una curva de aprendizaje corta, dolor postoperatorio mínimo y una estancia hospitalaria menor, así como una menor tasa de hospitalización, comparada con la RAFI.
The aim of this paper is to present the percutaneous calcaneoplasty technique used in our hospital for treatment of calcaneus fractures, and to compare our results with open reduction and internal fixation with plate (ORIF).
Material and methodsWe compared 15 patients treated by percutaneous balloon kyphoplasty with a mean follow up of 14.57 months with a group of 24 patients operated by ORIF in our hospital.
ResultsIn the group of patients treated with balloon kyphoplasty, a good alignment was achieved with a stable plantigrade foot. Complications were classified as minor in 53.33% (not finding any case of superficial or deep infection or problems related to the surgical wound). In the ORIF group, 62.5% showed healing problems. The mean time to surgery was 3.18 days, while in the RAFI group was 11.78 days.
ConclusionsTreatment of intra-articular fractures by manipulation with Omoto technique and percutaneous reduction with kyphoplasty balloon, is a simple and reproducible technique, with a short learning curve, minimal postoperative pain and a fewer hospital stay and a lower rate complications, compared to ORIF.
Las fracturas de calcáneo representan el 1-2% de todas las fracturas y aproximadamente el 75% son intraarticulares1-3. Actualmente el tratamiento de elección es la reducción abierta y fijación interna (RAFI)4, la cual presenta mejores resultados con respecto al tratamiento conservador en cuanto a distancia caminada, balance articular, deformidad residual, tiempo de recuperación y reincorporación laboral, incluso en el caso de que sea necesaria una artrodesis secundaria5,6.
Sin embargo, el tratamiento quirúrgico abierto se asocia a una elevada tasa de complicaciones (20-30%) como dehiscencia de la herida (10%), infección profunda (5-22%) e incluso amputación (2-2,5%)5,7,8, alargando la convalecencia y ensombreciendo el pronóstico. En un intento de evitar la morbilidad posquirúrgica asociada con el tratamiento quirúrgico abierto, múltiples autores han buscado alternativas mediante técnicas percutáneas y abordajes limitados, para disminuir el riesgo de agresión a los tejidos blandos.
El objetivo de este estudio es presentar la técnica de calcaneoplastia percutánea realizada en nuestro centro y comparar nuestros resultados iniciales con los obtenidos mediante RAFI con placa —técnica de elección previamente en nuestro hospital—.
Material y métodosRealizamos un estudio retrospectivo descriptivo de 39 pacientes intervenidos en nuestro centro de fractura de calcáneo intraarticular desplazada. Se recogieron todos los pacientes operados entre febrero de 2013 y mayo de 2015, con fractura intratalar de calcáneo tipos III y IV de Sanders y algunas tipo II con criterios quirúrgicos, sin lesiones asociadas. Se excluyeron todos los pacientes que no cumplían estos parámetros o con otras lesiones asociadas. Finalmente, se incluyeron en el estudio 15 pacientes intervenidos mediante reducción con balón de cifoplastia y relleno del defecto óseo con sulfato de calcio e hidroxiapatita (Cerament®, Bonesupport®, Lund, Suecia) y 24 pacientes tratados mediante RAFI con placa de bajo perfil (Acumed®, Hillsboro, Oregon, EE.UU. y Stryker®, Kalamazo, Michigan, EE.UU.). El protocolo preparatorio incluyó en todos los casos radiografía lateral y axial de calcáreo y tomografía computarizada.
Técnica quirúrgicaBajo anestesia raquídea, se coloca al paciente en decúbito prono sin isquemia, con un saquete debajo de la cadera contralateral.
Inicialmente se realiza reducción cerrada según el método de Omoto9,10, para intentar corregir el ensanchamiento y desplazamiento en varo-valgo del calcáneo. Con el paciente en decúbito prono y la rodilla flexionada 90°, el cirujano coloca ambas palmas de las manos a los lados del talón, y mientras el ayudante realiza contratracción, se aplica tracción y compresión del calcáneo, a la vez que realiza movimientos alternantes de varo-valgo (fig. 1).
El siguiente paso consiste en reducir el hundimiento de la faceta posterior. Para ello empleamos el kit de reconstrucción de calcáneo y meseta tibial con balón Achille® de Tsunami Medical (PRIM®). El balón produce una fuerza de 800psi (54atm) en todas las direcciones. Para dirigir la fuerza únicamente en sentido craneal y elevar el fragmento subtalar, se colocan 2 agujas plantares, a modo de base, y 2 apoyos a ambos lados del calcáneo, semejando el compresor de Böhler, con una mordaza protegida por 2 piezas de plástico para no dañar las partes blandas, que además nos ayuda a controlar los desplazamientos en el plano axial (fig. 2).
El resto de la intervención se realiza con ayuda de fluoroscópico, controlando la reducción con las proyecciones lateral, axial y de Broden (fig. 3).
Colocamos la cánula guía inmediatamente debajo del fragmento subtalar y mediante fresado manual ampliamos el espacio para colocar el balón. Posteriormente, introducimos el balón y procedemos al inflado del mismo, elevando los fragmentos óseos a nivel de la subastragalina posterior. Finalmente, rellenamos el defecto óseo originado con sulfato de calcio e hidroxiapatita (Cerament® BVF), que posee las características de ser radio-opaco, reabsorbible y osteoconductor, con similar módulo de elasticidad y resistencia que el hueso esponjoso a los 10-15min de su preparación. Finalmente, si es preciso estabilizar algún fragmento, el sustituto óseo puede taladrarse a los 15min de su preparación (fig. 4).
En ocasiones el balón no consigue levantar el fragmento subtalar, lo cual puede ser debido a varias causas: 1) demasiada presión en la mordaza —para solucionarlo disminuiremos la presión—; 2) el balón está mal situado —para evitarlo es preciso un estudio minucioso del TC prequirúrgico—, o 3) el fragmento se ha encastrado en el hueso subyacente —para corregirlo nos ayudaremos de una aguja gruesa, a modo de joystick— (fig. 5).
El protocolo postoperatorio consistió en inmovilización con vendaje compresivo o férula de yeso durante una semana, con ingreso hospitalario durante 1 o 2 días posquirúrgicos. Posteriormente se mantuvo descarga de la extremidad durante 6-8 semanas, con inicio posterior de carga parcial hasta las 10-12 semanas, en las que se autoriza la carga completa. Todos los pacientes realizaron un tratamiento rehabilitador protocolizado11,12. Se realiza un control radiológico postoperatorio inmediato y a las 4 y 8 semanas. Se realiza un TC de control entre los 5-8 meses posquirúrgicos.
ResultadosSe intervinieron consecutivamente 15 pacientes mediante calcaneoplastia con balón de cifoplastia, con un seguimiento medio de 14,57 (rango 6-39) meses. Todos los pacientes fueron varones y la edad media fue de 44,23 años.
En el grupo tratado mediante RAFI se intervinieron 24 pacientes —21 varones y 3 mujeres—, con una edad media de 39,95 años. El mecanismo de producción, en ambos grupos, fue en el 100% de los casos una caída de altura (tabla 1).
En ambos grupos, lo subtipos II y III de Sanders fueron los más frecuentes (tabla 2).
En el grupo de la calcaneoplastia, los pacientes fueron operados por 3 cirujanos diferentes, y en el grupo de RAFI, por 2 de estos cirujanos.
En el grupo de pacientes tratados mediante balón de cifoplastia, se consiguió una buena alineación, con un pie plantígrado y estable, capaz de realizar apoyo monopodal en el 86,67% de los casos. Las complicaciones fueron clasificadas como menores en el 53,33%11. No encontramos ningún caso de infección superficial ni profunda, ni problemas relacionados con la herida quirúrgica. Por el contrario, el 62,5% de los pacientes sometidos a RAFI presentaron algún problema de cicatrización de la herida quirúrgica (siendo necesario incluso reintervenciones por cirugía plástica) y un caso presentó una osteomielitis (tratada mediante retirada del material de osteosíntesis y antibioterapia intravenosa) (tabla 3).
Complicaciones
| RAFI (n=24) | Balón de cifoplastia | |
|---|---|---|
| Pérdida de reducción | 0 | 1 |
| SDRC | 1 | 3 |
| Problemas cutáneos | 15 | 0 |
| Infección superficial | 1 | 0 |
| Infección profunda | 1 | 0 |
| TVP | 0 | 1 |
| Lesión nerviosa | 0 | 0 |
| Sind. compartimental | 0 | 0 |
| Deformidad | 5 | 2 |
| Síndrome canal tarsiano | 0 | 2 |
| Tendinitis peroneos | 0 | 0 |
| Infiltración SA | 2 | 1 |
| Seudoartrosis | 1 | 0 |
| Total | 25 | 10 |
El tiempo medio hasta la intervención quirúrgica fue de 3,18 (rango 1-12) días en el grupo intervenido mediante balón de cifoplastia, mientras que en el grupo tratado mediante RAFI fue de 11,78 (rango 1-22) días. Observamos además, en este grupo, una disminución importante en el tiempo medio de baja (44,62 días), así como en la gravedad de las complicaciones (ningún caso de infección superficial ni profunda, ni problemas de cicatrización). La valoración de incapacidades y secuelas determinadas por el instituto de valoración del SNS es similar en ambos grupos. La necesidad de artrodesis subastragalina posterior ocurrió en 7 de los 15 (46,6%) pacientes intervenidos mediante balón de cifoplastia y en 9 de los 24 (37,5%) pacientes sometidos a RAFI (tabla 4).
Otros datos
| RAFI | Balón de cifoplastia | |
|---|---|---|
| Días hasta la intervención | 11,78 (1-22) | 3,18 (1-12) |
| Días de baja | 307,086 (138-551) | 262,46 (106-366) |
| Artrodesis subastragalina, n (%) | 9 de 24 pacientes (37,5) | 7 de 15 pacientes (46,6) |
| Secuelas, n (%) | Alta sin secuelas: 3 (12,5) Baremo: 9 (37,5) Incapacidad parcial: 4 (16,6) Incapacidad total: 8 (33,33) | Alta sin secuelas: 1 (6,66) Baremo: 4 (26,66) Incapacidad parcial: 2 (13,33) Incapacidad total: 7 (46,6) |
En ambos grupos se observó una mejoría de los ángulos de Böhler y Gissane. En el grupo de la calcaneoplastia mejoraron 14,17¿ y 10,40¿ respetivamente. Los pacientes en los que se realizó RAFI mejoraron 10,005¿ y 7,61¿ (tabla 5).
DiscusiónLa gravedad y pronóstico de las fracturas intraarticulares de calcáneo es conocida por todos: el 20% de los pacientes no regresan a su trabajo previo7,8. Los objetivos en el tratamiento de las fracturas intraarticulares de calcáneo son: corregir la altura, anchura y longitud del talón, reconstruir el hundimiento de la articulación subastragalina posterior, liberar el pinzamiento submaleolar y la compresión sobre los tendones peroneos que produce el fragmento de la pared lateral, así como corregir la deformidad en varo o valgo22.
Una de las complicaciones más temidas por el cirujano, en el tratamiento de las fracturas de calcáneo, son los problemas de cicatrización5,7. Por ello, existe una tendencia creciente al empleo de técnicas percutáneas23, buscando una reducción de la fractura y reduciendo o evitando la agresión a los tejidos blandos24,25.
Bano et al. presentan, en 2009, la reducción de las fracturas de calcáneo mediante el empleo del balón de cifoplastia y posterior relleno del defecto óseo con fosfato cálcico26. Desde entonces distintos autores han empleado esta técnica y realizado modificaciones para conseguir el mejor resultado posible (tabla 6).
Reducción con balón de cifoplastia
| Autor | Año | Número pacientes | Complicaciones cutáneas | Seguimiento | Relleno |
|---|---|---|---|---|---|
| Bano et al.14 | 2009 | 2 | 0 | 3 y 6 meses | Sulfato Ca |
| Wee y Wong15 | 2009 | 12 | 0 | 6 meses | Norian Bone |
| Jacquot et al.16 | 2011 | 4 | 0 | 24 meses | PMMA |
| Gupta et al.17 | 2011 | 2 | 0 | 12 meses | Sulfato Ca |
| Mauffrey et al.18 | 2012 | 1 | 0 | No especifica | Fosfato Ca |
| Jacquot et al.16 | 2013 | 11 | 0 | 36 meses | PMMA |
| Jacquot et al.19 | 2013 | 11 | 0 | 36 meses | PMMA |
| Biggi et al.20 | 2013 | 11 | 0 | 24 meses | PMMA |
| Viattore et al.21 | 2014 | 20 | 0 | 12,5 meses | Fosfato Ca |
En ambos grupos se obtienen similares resultados radiográficos, tasas de consolidación, tiempo de baja e incapacidades. Las ventajas de la reducción mediante balón de cifoplastia, en nuestra serie y en las publicadas, son que no se ha registrado ningún caso de lesión vascular ni nerviosa, problemas con la cicatrización, ni casos de infección profunda o superficial14-21,27. Otras ventajas que aporta la calcaneoplastia percutánea son: la posibilidad de realizar un tratamiento precoz (no es necesario esperar a la resolución de la tumefacción), menor tiempo quirúrgico (30-40min), reduce la estancia hospitalaria posquirúrgica a 1 o 2 días, y acelera la reincorporación del paciente a sus actividades de la vida diaria y a su puesto laboral. Sin duda, la principal ventaja es que reduce drásticamente las complicaciones de partes blandas: dehiscencia de la sutura, necrosis de la herida quirúrgica, exposición de material de osteosíntesis, infecciones, alguno de ellos precisando largos periodos de hospitalización para curas e incluso coberturas con colgajos miocutáneos por el servicio de cirugía plástica, requiriendo un mayor consumo de recursos económicos y ralentizando la recuperación del paciente6,13,28,29. En caso de precisar una artrodesis secundaria, presenta la ventaja de no ser necesaria la retirada del material de osteosíntesis, reduciendo el tiempo quirúrgico y evitando nuevas complicaciones con la cicatrización de partes blandas.
Inicialmente, utilizábamos el balón de cifoplastia en las fracturas conminutas en las que por vía abierta no esperábamos conseguir una reducción correcta y en pacientes con comorbilidades asociadas (fumador, diabetes mellitus, vasculopatía, enfermedades reumáticas, inmunodepresión, etc.) o de alto riesgo quirúrgico. Actualmente, hemos ampliado la indicación a todas las fracturas tipo III y IV de Sanders, así como a aquellas tipo II de Sanders con criterios quirúrgicos.
El coste del sistema de cifoplastia sumado al sustituto óseo es similar a las placas de bajo perfil. Los costes de la intervención quirúrgica son iguales en ambos grupos. Una de las complicaciones más frecuentes en el tratamiento de las fracturas de calcáneo son los problemas de cicatrización5,7. Mediante el balón de cifoplastia no aparece este problema, reduciéndose los costes directos debidos al aumento del consumo de recursos: número de días de ingreso hospitalario, revisiones, reintervenciones para desbridamientos y colgajos.
Es difícil extrapolar los resultados de estas fracturas, ya que no existe un protocolo único y consensuado para la evaluación. Influyen numerosas variables, como el tipo de paciente, las lesiones asociadas, la clasificación utilizada y el tratamiento efectuado. Tenemos un paciente con unas características especiales, que ha presentado un accidente laboral, con una lesión grave, en espera de una compensación económica y con pérdida del puesto laboral en muchas ocasiones. Esto hace que las expectativas y los resultados no sean extrapolables a otras series5,30. Este artículo es una revisión retrospectiva de los resultados preliminares de 15 pacientes tratados mediante balón de cifoplastia, comparando los resultados con los pacientes intervenidos en nuestro centro mediante placas de bajo perfil.
ConclusionesEl tratamiento de las fracturas intraarticulares de calcáneo mediante la técnica de manipulación de Omoto asociada al uso de un balón de cifoplastia es una técnica sencilla y reproducible, que no requiere isquemia, puede emplearse en pacientes con comorbilidades asociadas o alto riesgo quirúrgico. Presenta mínimo dolor postoperatorio y mínima estancia hospitalaria, así como unos resultados similares a la RAFI, con una menor tasa de complicaciones y menos graves. Se deben realizar estudios prospectivos aleatorizados para confirmar estos resultados preliminares.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
