La pandemia por SARS-CoV-2 se ha caracterizado por un número importante de casos de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) que se acumulan diariamente en las unidades de cuidados intensivos (UCI)1. El uso combinado de gafas nasales de alto flujo (GNAF) y la posición de decúbito prono (PDP) se reduce a casos aislados en la literatura o pequeñas series de casos2,3.
A continuación, describimos y discutimos brevemente, 2 casos de enfermos con SDRA que fueron tratados con la combinación de ambas terapias en nuestra UCI: El primer caso que se describe es el de un varón de 47 años hipertenso y obeso, ingresado por clínica de una semana de neumonía por SARS-CoV-2 en evolución, que ingresa en la UCI con saturación periférica de oxígeno por pulsioximetría (SpO2) del 88-90%, taquipnea bien tolerada, sin sensación de disnea en reposo. El segundo caso se trataba de un varón de 74 años hipertenso, ingresado en la UCI con SpO2 del 92% con Ventimask® al 50% (15l) por neumonía por SARS-CoV-2.
En las 2 situaciones, el deterioro respiratorio progresó, aumentando la taquipnea, decidiendo inició con GNAF programado a 60l/min y una fracción inspirada de oxígeno del 60%. A pesar de una mejoría inicial, en las horas siguientes no se presentó mejoría clínica ni oximétrica, por lo que se decidió pronar a los enfermos con ventilación espontánea sumado a GNAF. Con esta maniobra se logró un cambio inmediato en la frecuencia respiratoria y en los parámetros gasométricos como se muestra en la tabla 1. Ambos casos se mantuvieron sin sedación, en posición prono de forma intermitente (mañana y tarde) durante 3 días, entre 3 y 8h por día según tolerancia del enfermo. El aporte de oxígeno se fue disminuyendo progresivamente durante los días de ingreso en la UCI. El primer caso tuvo una estancia en la UCI de 7 días, por los 5 días del segundo caso.
Parámetros evolutivos durante los primeros 5 días de ingreso en los que se instauró terapia conjunta de GNAF y PDP
| Caso 1 | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Parámetros clínicos y gasométricos | Día 1 | Día 2 | Día 3 | Día 4 | Día 5 |
| Soporte respiratorio | OAF(60l/min, FiO2 60%) | PDP+OAF(60l/min, FiO2 60%) | OAF(60l/min, FiO2 50%) | PDP+OAF(60l/min, FiO2 40%) | OAF(60l/min, FiO2 30%) |
| FC | 75 | 77 | 70 | 85 | 85 |
| TA | 142/55 | 135/62 | 130/55 | 150/60 | 145/60 |
| FR | 28 | 24 | 26 | 22 | 20 |
| pH | 7,39 | 7,40 | 7,42 | ||
| S/F | 153 | 163 | 198 | 247 | 330 |
| P/F | 105 | 258 | 480 | ||
| lactato | 1,9 | 1,6 | 1,3 | ||
| Caso 2 | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Parámetros clínicos y gasométricos | Día 1 | Día 2 | Día 3 | Día 4 | Día 5 |
| Soporte respiratorio | OAF(60l/min, FiO2 60%) | PDP+OAF(60l/min, FiO2 60%) | PDP+OAF(60l/min, FiO2 60%) | OAF(60l/min, FiO2 25%) | |
| FC | 72 | 65 | 64 | 70 | |
| TA | 120/62 | 128/58 | 132/55 | 125/55 | |
| FR | 26 | 22 | 26 | 20 | |
| pH | 7,5 | 7,47 | 7,46 | ||
| S/F | 156 | 162,5 | 164 | 412 | |
| P/F | 106 | 181 | |||
| lactato | 1 | 1,2 | 1 | ||
FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; OAF: oxigenoterapia de alto flujo; PDP: posición en decúbito prono; P/F: cociente PaO2/fracción inspiratoria de oxígeno; S/F: cociente SpO2/fracción inspiratoria de oxígeno; TA: tensión arterial.
Se conoce desde hace años que la aplicación no invasiva de GNAF aumenta la impedancia pulmonar al final de la espiración en sujetos sanos, lo que sugiere un aumento de la capacidad residual funcional. Este aumento es significativamente mayor en las regiones pulmonares ventrales cuando el sujeto está respirando en posición supina; siendo esta distribución más homogénea cuando se respira en PDP4.
Basándose en estos posibles mecanismos beneficiosos, recientemente un estudio observacional prospectivo concluyó que la aplicación temprana de PDP con GNAF, especialmente en pacientes con SDRA moderado y SpO2 basal mayor del 95%, puede ayudar a evitar la intubación. En su estudio la PDP fue bien tolerado, y mejoraba la eficacia en PaO2/FiO2 de las diferentes estrategias de apoyo estudiadas3.
En este punto, el protocolo de intentar mantener en PDP a pacientes despiertos con neumonía por SARS-CoV-2 que mostraron efectos significativos en la mejora de la oxigenación y la heterogeneidad pulmonar, evidenció una tasa de ventilación mecánica invasiva de Jiangsu por debajo del 1%5; una de las mejores cifras reportadas.
Es importante mencionar que esta terapia, se debe realizar con todo el equipo preparado para el abordaje avanzado de la vía aérea. Además, actualmente no hay un estándar de tiempo para mantener esta posición, siendo muy importante evitar la fatiga del paciente.
En la actualidad no existe evidencia suficiente para recomendar la utilización de la posición prono en pacientes en ventilación espontánea y, teóricamente, podría generar situaciones de riesgo como retraso en el inicio de la ventilación mecánica; no obstante, tampoco se cuenta con información para desacreditar su uso.
