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Revista Española de Anestesiología y Reanimación (English Edition)
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Vol. 65. Issue 5.
Pages 258-268 (May 2018)
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Vol. 65. Issue 5.
Pages 258-268 (May 2018)
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What have we learned from reporting safety incidents in the Surgical Block?: Cross-sectional descriptive study of two-years of activity of a multidisciplinary analytical group
¿Qué hemos aprendido de la notificación de incidentes de seguridad en el Bloque Quirúrgico?: estudio descriptivo transversal de 2 años de actividad de un grupo analizador multidisciplinar
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F. Caba Barrientosa,
Corresponding author
fcababarrientos@gmail.com

Corresponding author.
, A. Rodríguez Morilloa, R. Galisteo Domínguezb, M. del Nozal Naldac, C.V. Almeida Gonzálezd, M. Echevarría Morenoe
a Grupo local de SENSAR, Unidad de Gestión Clínica de Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme, Área de Gestión Sanitaria Sur de Sevilla, Sevilla, Spain
b Subdirección de Enfermería del Bloque Quirúrgico, Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme, Área de Gestión Sanitaria Sur de Sevilla, Sevilla, Spain
c Subdirección Médica y Calidad del Bloque Quirúrgico, Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme, Área de Gestión Sanitaria Sur de Sevilla, Sevilla, Spain
d Unidad de Metodología y Estadística de Investigación, Universidad de Sevilla, Sevilla, Spain
e Dirección de la Unidad de Gestión Clínica de Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme, Área de Gestión Sanitaria Sur de Sevilla, Sevilla, Spain
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Tables (6)
Table 1. Characteristics of the SENSAR and PSO safety incident notification systems (March 2015–March 2017).
Table 2. Incidents by CMU and notifier.
Table 3. Distribution of incidents by CMU, according to type, time, place, repercussion, risk analysis and identification of errors.
Table 4. Comparison of latent contributing and mitigating factors identified in the incidents reported by the ACC CMU and other CMUs.
Table 5. Actions taken by the SB multidisciplinary analysis group in relation to the incidents reported on the PSO system.
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Abstract
Background and objectives

Incident reporting systems (IRS) are considered a tool that facilitates learning and safety culture. Using the experience gained with SENSAR, we evaluated the feasibility and the activity of a multidisciplinary group analyzing incidents in the surgical patient notified to a general community system, that of the Observatory for Patient Safety (OPS).

Material and method

Cross-sectional observational study planned for two years. After training in the analysis, a multidisciplinary group was created in terms of specialties and professional categories, which would analyse the incidents in the surgical patient notified to the OPS. Incidents are classified and their circumstances analysed.

Results

Between March 2015 and 2017, 95 incidents were reported (4 by non-professionals). Doctors reported more than nurses, at 54 (56.84%) vs. 37 (38.94%). The anaesthesia unit reported most at 46 (48.42%) (p=0.025). The types of incidents mainly related to the care procedure (30.52%); to the preoperative period (42.10%); and to the place, the surgical area (48.42%). Significant differences were detected according to the origin of the notifier (p=0.03). No harm, or minor morbidity, constituted 88% of the incidents. Errors were identified in 79%. The analysis of the incidents directed the measures to be taken.

Conclusions

The activity undertaken by the multidisciplinary analytical group during the period of study facilitated knowledge of the system among the professionals and enabled the identification of areas for improvement in the Surgical Block at different levels.

Keywords:
Surgical patient safety
Incident reporting systems
Organizational learning
Risk management
Resumen
Antecedentes y objetivos

Los sistemas de notificación de incidentes (SNI) se consideran una herramienta que facilita el aprendizaje y la cultura de seguridad. Utilizando la experiencia adquirida con SENSAR, evaluamos la viabilidad y la actividad de un grupo multidisciplinar analizador de incidentes en el paciente quirúrgico notificados a un sistema general comunitario, el del Observatorio para la Seguridad del Paciente (OSP).

Material y método

Estudio observacional descriptivo transversal planificado a 2 años. Previa formación en el análisis, se crea un grupo multidisciplinar en cuanto a especialidades y categorías profesionales, que analizarían los incidentes en el paciente quirúrgico notificados al OSP. Se clasifican los incidentes y se analizan sus circunstancias.

Resultados

Entre los meses de marzo de 2015 y 2017 se notificaron 95 incidentes (4 por no profesionales). Los facultativos notificaron más que la enfermería, 54 (56,8%) vs. 37 (38,9%). La unidad que más notificó fue Anestesia con 46 (48,4%) (p=0,025). Los tipos de incidentes se relacionaron principalmente con el procedimiento asistencial (30,5%); el momento, con el preoperatorio (42,1%) y el lugar, con el área quirúrgica (48,4%), detectándose diferencias significativas en función de la filiación del notificante (p=0,03). No daño, o morbilidad menor, presentaron el 88% de los incidentes. Se identificaron errores en el 79%. El análisis de los incidentes dirigió las medidas a tomar.

Conclusiones

La actividad que mantuvo el grupo multidisciplinar de análisis durante el periodo de estudio propició el conocimiento del sistema entre los profesionales y permitió identificar elementos de mejora en el Bloque Quirúrgico a diferentes niveles.

Palabras clave:
Seguridad del paciente quirúrgico
Sistemas de notificación de incidentes
Aprendizaje organizativo
Gestión de riesgos

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