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Su incidencia es creciente en los últimos años, estimándose su prevalencia actual entre 75 y 267 por 100.000 habitantes, de predominio en el sexo femenino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Este síndrome engloba un conjunto de síntomas que aparecen de manera reiterada tras la exposición a diferentes estímulos (productos de limpieza, tintes, colonias, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La sintomatología es variada, desde un cuadro respiratorio o digestivo a síntomas generales (fatiga, irritabilidad, etc.).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sevoflurano es un agente anestésico inhalatorio utilizado para la inducción y el mantenimiento de la anestesia general en pacientes adultos y pediátricos. Por sus características farmacológicas puede acercarse al «anestésico ideal»: su bajo coeficiente sangre/gas (0,63-0,69), su olor agradable y la baja pungencia (a diferencia del desflurano) permiten una rápida inducción de la anestesia general, una biotransformación metabólica menor del 5% y una rápida eliminación (95% por vía pulmonar) al cesar la administración del agente.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este marco presentamos el caso de una paciente afecta de SSQM, que precisó cirugía de los senos paranasales, anestesiada con sevoflurano sin la utilización de relajantes neuromusculares.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 36 años, programada para cirugía endoscópica de senos paranasales. Entre sus antecedentes médicos nos describe: alergia al látex, los antiinflamatorios no esteroideos y las pirazolonas, bronquitis de repetición y asma relacionada con la exposición a agentes químicos (lo que motivó el diagnóstico de SSQM 2 años atrás), por lo que es portadora de mascarilla facial. Nos entregó un documento extraído del Institut Ferran de Reumatología, en el que se muestran las recomendaciones sobre los fármacos a evitar en la anestesia de estos pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). En sus antecedentes quirúrgicos destacan una artroscopia de rodilla y una septoplastia, previas al diagnóstico de SSQM. 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Tras canalizar la vía periférica se premedicó con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam, iniciando una hidratación «generosa» con 850<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de Ringer Lactato (58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso) según recomendaciones para pacientes con SSQM. Una vez en el quirófano se realizó una monitorización estándar (electrocardiograma, pulsioximetría y mediciones no invasivas de la tensión arterial). Se preoxigenó con O<span class="elsevierStyleInf">2</span> 100% durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, administrando 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de fentanilo antes de la inducción con sevoflurano al 8% a volumen corriente. Tras constatar la pérdida de reflejo palpebral y la relajación mandibular, con un valor SEDLine<span class="elsevierStyleSup">®</span> de profundidad anestésica de 40 y una concentración espirada de sevoflurano mayor de 4, se procedió a la exploración de la vía aérea con laringoscopia directa y a su aislamiento con un tubo orotraqueal del número 7, sin incidencias. Todo el proceso se realizó sin la pérdida de la ventilación espontánea de la paciente, manteniendo la normocapnia. No se infiltraron las fosas nasales con adrenalina para el procedimiento. Durante las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la cirugía se realizó un mantenimiento con bolos de fentanilo (450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg en total) y sevoflurano a 1,5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CAM, sin la necesidad de relajantes musculares. No hubo problemas en la extubación y se trasladó a la Unidad de Recuperación Postanestésica. En el postoperatorio se pautó 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de paracetamol iv cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para el control del dolor, obteniendo el alta médica domiciliaria a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, sin haber presentado complicaciones.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SSQM o intolerancia ambiental idiopática se definió en 1987<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> como «un trastorno adquirido caracterizado por síntomas recurrentes, referibles a múltiples sistemas orgánicos, que se presentan como respuesta a la exposición demostrable a muchos compuestos sin relación química entre sí a dosis muy por debajo de las que se han establecido como causantes de efectos perjudiciales en la población general». Ya no se puede considerar una enfermedad rara, puesto que afecta a un grupo de en torno al 2% de la población general. En septiembre de 2014, el Ministerio de Sanidad de España codificó la enfermedad en su versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades, novena revisión, Modificación Clínica, dentro del grupo de «alergias no específicas» (código 995.3).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas son diversos a nivel del sistema nervioso central (mareos, parestesias), respiratorio (tos, disnea) y circulatorio (palpitaciones, dolor torácico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Pero no se debe olvidar el importante componente psicológico que asocia ansiedad y depresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, y que, en ocasiones, los síntomas no tienen explicación médica. Nuestra paciente obtuvo el diagnóstico tras 2 años de ingresos en el Servicio de Urgencias del hospital por crisis asmáticas de intensidad creciente junto con malestar general. Un estudio exhaustivo con pruebas de alergia llevó al diagnóstico de SSQM.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante este cuadro, revisando la literatura, no encontramos datos suficientes ni pautas específicas de actuación, pareciendo razonable la no utilización de aquellos fármacos con los que la paciente habría manifestado una reacción adversa y el empleo del menor número de medicamentos posible. Teniendo en cuenta estas circunstancias, afrontamos el reto de anestesiar a nuestra paciente siguiendo las recomendaciones del Institut Ferran de Reumatología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, que recoge el documento realizado por el Servicio Catalán de la Salud, reconocido como único protocolo sobre el tema en España, junto con un listado de fármacos a evitar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Los autores de este caso clínico entendemos que la contraindicación de fármacos, recogida en este documento, atendería a diferentes mecanismos: sus posibles efectos adversos, como broncoconstricción (neostigmina, atropina o succinilcolina); liberación de histamina (pentotal, morfina y la mayoría de los relajantes neuromusculares) o su capacidad alergizante (ácido paraaminobenzoico: metabolito inactivo de los anestésicos locales tipo éster). Así pues, parecía adecuado utilizar en el manejo anestésico de nuestra paciente con SSQM: propofol o sevoflurano como agentes inductores y fentanilo como analgésico (de elección frente a los análogos remifentanilo y alfentanilo, que producen mayor hipotensión y bradicardia, no mediadas por liberación de histamina, sino por su estímulo vagal a nivel medular). Si fuera necesario el empleo de relajantes musculares el vecuronio sería de elección, siempre con monitorización de la relajación para evitar la sobredosificación. El cisatracurio tampoco libera histamina, pero está contraindicado en pacientes alérgicos al ácido bencenosulfúrico (presente en algunos tintes), aunque se ha utilizado en alguna ocasión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> sin incidencias. En cuanto a los anestésicos locales, serían de elección los del tipo amida y sin adrenalina.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra actitud anestésica consistió en premedicación con midazolam, sin presentar ningún problema, pese a que algunos artículos desaconsejan su empleo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Realizamos una hidratación generosa, puesto que en diferentes estudios se ha observado en los pacientes con sensibilidad química múltiple una respuesta cardiovascular anómala e hipotensión ortostática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, relacionadas con una disfunción autonómica. En la inducción y el mantenimiento de la anestesia optamos por el agente inhalatorio. Aunque el propofol sería un medicamento seguro, puede producir tos, laringo o broncoespasmo, no pareciendo lo más adecuado en nuestra paciente. Por ello elegimos el sevoflurano, que al producir también relajación, evitó el empleo de relajantes neuromusculares.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CAM de sevoflurano es 2,07, pero para la inducción anestésica se suele utilizar una concentración del 8%. Sobre el sistema respiratorio prácticamente no produce efectos irritantes, a diferencia del desflurano, y disminuye las resistencias de la vía aérea. Con la aplicación de una concentración alta, al 8% en el vaporizador, se favorece un rápido aumento de la concentración a nivel alveolar, siendo posible introducir una mascarilla laríngea a los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s de iniciada la inducción o un intento de inserción de laringoscopio, e incluso permite la intubación sin relajante muscular entre 3,6 y 5,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min postinducción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. El mantenimiento se realizó aprovechando las propiedades de fentanilo y sevoflurano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, que al potenciar su efecto, permiten ajustar la concentración end-tidal del sevoflurano para suprimir la respuesta motora y mantener la estabilidad hemodinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Como tratamiento analgésico postoperatorio se pautó paracetamol intravenoso, que resultó suficiente para el control del dolor.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente se mantuvo ingresada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para vigilar la posible aparición de complicaciones asociadas a la cirugía y/o anestesia por estimulación, que afortunadamente no se produjeron, siendo dada de alta domiciliaria sin más incidencias.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SSQM supone un reto para los anestesiólogos, ante la ausencia de una bibliografía que aporte unas directrices claras a seguir. En nuestro caso, la inducción y el mantenimiento con sevoflurano y fentanilo, sin relajantes musculares, resultó exitosa, suponiendo una opción anestésica en futuros pacientes.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Protección de personas y animales</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres955714" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec927110" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres955713" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec927111" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-02-13" "fechaAceptado" => "2017-03-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec927110" "palabras" => array:5 [ 0 => "Alergia ambiental" 1 => "Cirugía otorrinolaringológica" 2 => "Sevoflurano" 3 => "Fentanilo" 4 => "Sensibilidad química múltiple" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec927111" "palabras" => array:5 [ 0 => "Environmental allergy" 1 => "Nasal surgery" 2 => "Sevoflurane" 3 => "Fentanyl" 4 => "Multiple chemical sensitivity" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El síndrome se sensibilidad química múltiple supone un conjunto de desórdenes complejos que incluyen, entre otros, una serie de trastornos psiquiátricos, síntomas de fatiga crónica y/o trastornos respiratorios. Los desencadenantes del cuadro serían alergenos inespecíficos o tóxicos que provocan una sensibilización neurofisiológica y la aparición de la sintomatología clínica. El tratamiento anestésico de estos pacientes supone siempre un reto para el anestesiólogo por la búsqueda y utilización de fármacos que no desencadenen o agraven los síntomas de dicha enfermedad. Así, el sevoflurano en estas circunstancias podría acercarse al «anestésico ideal». La realización de anestesia general con sevoflurano como agente anestésico único, junto con una serie de medidas ambientales, fueron la base para la realización exitosa de la cirugía en una paciente afecta de síndrome se sensibilidad química múltiple.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Multiple chemical sensitivity syndrome is a group of complex disorders that include psychiatric disorders, chronic fatigue and/or respiratory problems. This syndrome could be triggered by specific allergens and toxins that cause neurophysiological sensitization and the appearance of the clinical symptomatology. Anaesthesia for these patients always poses a challenge for the anaesthetist, because they need to find and use drugs that do not trigger or aggravate the symptoms of the disease. Therefore, sevoflurane in these circumstances might be “the ideal anaesthetic”. 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