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En anestesia pediátrica las técnicas regionales son el pilar fundamental de la analgesia intra y postoperatoria, ya sea por sí solas o como parte de una analgesia multimodal. Una de las técnicas más descritas para estos casos es el bloqueo del plexo lumbar, sin embargo, debido a posibles complicaciones como la punción intestinal y renal, así como el bloqueo total muchos anestesiólogos evitan su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio reciente, se describió una nueva técnica para la analgesia regional que bloquea extensivamente la inervación de la cápsula anterior de la cadera. Esta técnica avanzada ecoguiada incluye el bloqueo, en una sola inyección del nervio obturador, el obturador accesorio y las ramas sensitivas capsulares del nervio femoral; los autores lo nombraron el bloqueo PENG (Grupo de nervios pericapsulares)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Ueshima y Otake han publicado su experiencia exitosa y efectiva utilizando la técnica PENG en 4 pacientes adultos para el tratamiento del dolor perioperatorio de la reducción de la luxación de la articulación de la cadera y la cirugía de reemplazo total de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación, presentamos la primera y exitosa experiencia realizada en nuestro complejo hospitalario para el control del dolor postoperatorio utilizando la técnica de bloqueo PENG bilateral en un paciente pediátrico sometido a osteotomía derrotativa y varizante de ambas caderas y tenotomía de los aductores por luxación paralitica. Los padres de la paciente dieron el consentimiento informado para el procedimiento, estudio y publicación.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una paciente del sexo femenino de 5 años, 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso y 105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de talla, con antecedentes de prematuridad, parálisis cerebral infantil, nefroma mesoblástico congénito, comunicación interventricular apical, ductus arterioso, trastornos de la coagulación con déficit del factor VII en seguimiento por hematología, previa derivación desde consulta de preanestesia para optimización, que además presentaba una luxación paralítica de ambas caderas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), fue programada para osteotomía derrotativa y varizante y tenotomía de los aductores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo monitorización estándar recomendada por la ASA, se realizó la inducción anestésica con propofol 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg intravenoso (IV) y fentanilo 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg IV, para la relajación muscular se proporcionó rocuronio 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg IV<span class="elsevierStyleSmallCaps">,</span> y para el mantenimiento de la anestesia se utilizó sevoflurano a 0,8 concentración alveolar mínima (MAC) en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de flujo de gas fresco. Una vez asegurada la vía aérea con tubo endotraqueal N.° 5, antes del inicio de la cirugía, en posición decúbito supino, bajo técnica aséptica, se realizó la técnica ecográfica similar a la descrita por Ueshima y Otake<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, utilizando un ecógrafo SonoSite S-nerve, pero con transductor lineal HFL38×i 13-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz. Comenzando por la cadera derecha, se ubicó la espina ilíaca anterosuperior en sentido transverso, se desplazó el transductor en sentido caudal hasta visualizar la espina ilíaca anteroinferior, identificándose la rama pubiana en el plano profundo, y sobre esta el músculo psoas, el tendón y la arteria femoral. Con abordaje en plano y aguja para bloqueo nervioso de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se posicionó la punta en el ángulo que se forma entre la rama pubiana y tendón del músculo psoas, tras confirmar la aspiración negativa se inyectó un volumen de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de bupivacaína al 0,25% sin vasoconstrictor entre el tendón del músculo psoas y la eminencia iliopúbica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), y redirigiendo la aguja se procedió a administrar 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml más en el territorio del nervio femorocutáneo lateral, realizándose la misma técnica en la cadera contralateral, sin incidencias. Durante la intervención se utilizó para el mantenimiento de la analgesia perfusión de remifentanilo a 0,03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min manteniendo en todo momento cifras de TA y FC adecuadas. No precisando analgesia de rescate durante el intraoperatorio. El despertar se produjo sin incidencias siendo trasladada a la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estancia en la UCIP fue de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, y se evaluó el dolor postoperatorio según la escala FLACC a su llegada a la unidad y cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h hasta que fue dada de alta a la planta; solo alcanzó puntuación de 1 (gime y se queja de vez en cuando) en la escala FLACC en una ocasión, que coincidió con la valoración realizada en las primeras 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, administrándose paracetamol 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg con buena respuesta, durante el resto de su estancia en la UCIP presentó valores de 0.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez en la planta se pautó analgesia de mantenimiento con paracetamol 280<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg IV/cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y metamizol 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg IV/cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, manteniendo una puntuación entre 0-1 en la escala FLACC hasta el alta hospitalaria 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después. No se recogen datos de administración de otros analgésicos ni opioides. A las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del alta hospitalaria mediante llamada telefónica se constató que mantenía dolor controlado con analgesia oral de primer escalón.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la afección quirúrgica de cadera es esencial el manejo y el control efectivo del dolor peri y postoperatorio que minimice el uso de opioides y sus efectos adversos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las dificultades de la analgesia regional eficaz para el control del dolor de cadera es la compleja inervación de la articulación que procede de múltiples nervios. En un estudio anatómico, Short et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> demostraron que la inervación sensorial de la cápsula anterior de la cadera incluía ramas articulares del nervio femoral, obturador y obturador accesorio.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales técnicas regionales comúnmente realizadas que incluyen el bloqueo del plexo lumbar, la epidural lumbar, el bloqueo del nervio femoral, el bloqueo del nervio ciático, el bloqueo de la fascia ilíaca, la inyección pericapsular proporcionan una analgesia parcial, o se asocian a una debilidad de las extremidades inferiores, hipotensión y otros efectos adversos asociados.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo PENG hace referencia al manejo multimodal del dolor posquirúrgico, siendo una técnica sencilla, que no requiere de punciones múltiples para cubrir cada uno de los nervios implicados en la inervación sensitiva de la cápsula articular; ofreciendo ventajas potenciales que incluyen una analgesia más amplia y completa, siendo más eficaz y con el potencial de reducir el dolor, motivo por el cual fue elegido para realizar en nuestra paciente.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, existen estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> que han informado que después de la cirugía de fractura de cadera algunos pacientes experimentaron dolor en la distribución del nervio femorocutáneo lateral. En nuestro caso se optó por asociar el bloqueo de dicho nervio por tratarse de un paciente pediátrico con trastorno del desarrollo a quien queríamos garantizar un buen bienestar analgésico postoperatorio.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2021, Morrison et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> publicaron un artículo donde hacen una revisión sistemática de la literatura sobre trabajos que describieran el uso del bloqueo PENG en pacientes adultos o pediátricos en el contexto de dolor originado en la cadera, ya sea por fractura o por cirugía. Reportaron 20 estudios que cumplían los criterios de inclusión, tanto del bloqueo PENG aislado como del bloqueo PENG en combinación con otras técnicas de analgesia regional, concluyendo que el bloqueo PENG es una técnica prometedora de analgesia regional. En nuestro caso cabe destacar que se utilizó un volumen menor de anestésico local, con resultados similares en cuanto al efecto analgésico y disminución de consumo de opioides.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que el bloqueo PENG al ser un bloqueo más selectivo y exclusivamente sensitivo parece resolver la cobertura analgésica incompleta de la mayoría de las técnicas comúnmente utilizadas en las intervenciones de cadera; mucho más en pacientes pediátricos, donde este tipo de cirugías son más agresivas y donde, por el tipo de pacientes, es más difícil valorar el dolor postoperatorio, además, evitamos otras complicaciones como realizar múltiples punciones, bloqueo motor, hipotensión o punción dural y disminuimos el uso de AINE y opiáceos y por consiguiente sus efectos adversos. En nuestro caso se realizó de forma bilateral y asociado al bloqueo del nervio femorocutáneo lateral para garantizar un mejor control analgésico, lo que permitió el alta hospitalaria a las 48 horas. Aun así, consideramos serán necesarios futuros estudios para confirmar la eficacia y seguridad real del bloqueo PENG.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiación</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaramos no haber recibido financiación alguna para la elaboración de este trabajo.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaramos no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1775462" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1559070" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1775461" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1559069" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1559070" "palabras" => array:5 [ 0 => "Bloqueo PENG" 1 => "Cirugía de cadera" 2 => "Analgesia" 3 => "Dolor" 4 => "Cirugía pediátrica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1559069" "palabras" => array:5 [ 0 => "PENG block" 1 => "Hip surgery" 2 => "Analgesia" 3 => "Pain" 4 => "Pediatric surgery" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En la enfermedad quirúrgica de cadera es esencial el manejo y el control efectivo del dolor peri y postoperatorio que minimice el uso de opioides y sus efectos adversos. Una de las dificultades de la analgesia regional eficaz para el control del dolor de cadera es la compleja inervación de la articulación que procede de múltiples nervios. Las técnicas regionales comúnmente realizadas se asocian en ocasiones a complicaciones, entre las que se han descrito la anestesia parcial, la hipotensión o la debilidad de los miembros inferiores. Presentamos el caso de una niña de 5 años con antecedentes de parálisis cerebral infantil que fue intervenida de osteotomía derrotativa y varizante de ambas caderas y tenotomía de los aductores por luxación paralitica a la que se le realizó un bloqueo PENG bilateral asociado al bloqueo del nervio femorocutáneo, por ser una técnica sencilla que no requiere de punciones múltiples para cubrir cada uno de los nervios implicados en la inervación sensitiva de la cápsula articular.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Effective management and control of peri- and postoperative pain in hip surgery is essential in order to minimize the use of opioids and their adverse effects. Effective regional analgesia for hip pain is made particularly challenging by the complex innervation of the hip joint. Standard regional techniques can be associated with complications, including incomplete anesthesia, hypotension, or lower limb weakness. We present the case of a 5-year-old girl with a history of infantile cerebral palsy who underwent bilateral varus derotation osteotomy and adductor tenotomy due to paralytic dislocation. 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