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El manejo del dolor agudo tras la mastectomía reduce la incidencia de dolor crónico. 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Previamente había sido sometida a quimioterapia. Durante la evaluación preoperatoria no se documentaron condiciones sobreañadidas. La paciente no seguía medicación regular, no padecía alergias, no era fumadora, ni tenía hábitos alcohólicos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al posible efecto inmunosupresor de los opioides y el resultado de impacto negativo de la cirugía del cáncer descritos por Sacerdote et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, y aun careciendo de evidencia sólida en humanos con arreglo a Cronin-Fenton et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, decidimos realizar un ESB antes de la inducción de anestesia general. La decisión sobre la técnica combinada se tomó considerando diversas ventajas: la disminución del consumo de opioides intraoperatorio, la evitación de dicho consumo postoperatoriamente, la iniciación de la movilización del brazo izquierdo (ipsilateral a la extirpación de los ganglios axilares) y la disminución del riesgo de dolor postoperatorio.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ESB se realizó en la sala de inducción, tras monitorizar a la paciente, y fue guiado por ultrasonidos (S-Nerve<span class="elsevierStyleSup">®</span>, SonoSite, EE.UU.). Se colocó a la paciente en posición sentada, identificándose el proceso espinoso de la quinta vértebra torácica (T5), con la sonda en posición longitudinal (HFL50×<span class="elsevierStyleSup">®</span>, SonoSite, EE.UU.). Realizamos un escáner lateral izquierdo, buscando el proceso transversal de T5 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Una vez identificados se insertó una aguja de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el plano (Echoplex<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Vygon, Francia), en dirección cefálica a caudal, hasta tomar contacto con el proceso transversal de T5 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Una vez situada la aguja se inyectaron 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de levobupivacaína al 0,5% en el plano inferior al músculo erector de la columna (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). La anestesia local se dispersó siguiendo un patrón longitudinal. Tras realizar el bloqueo, la paciente fue colocada en posición supina. Se comprobó el nivel de bloqueo transcurridos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. El área de disminución de la sensación de pinchazo se extendió de T2 a T8 en la pared torácica posterior y anterior. También se adormeció la región axilar inferior, con disminución de la sensación de pinchazo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Tras realizar la prueba se indujo anestesia general.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inducción intravenosa se realizó con 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de lidocaína, 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de fentanilo y 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de propofol. Se insertó un dispositivo supraglótico, manteniéndose la anestesia con sevoflurano. No se precisó dosis adicional de fentanil, permaneciendo la paciente estable a lo largo del procedimiento. Treinta minutos antes de finalizar la cirugía se administraron 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ketorolaco, 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de paracetamol y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ondansetrón.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras recuperarse de la anestesia, la paciente fue trasladada a la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA). Allí permaneció hemodinámicamente estable, refiriendo un dolor axilar superior de 4/10 (escala numérica), administrándose 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de metamizol. Al darle el alta, transcurrida 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde su llegada a la UCPA, el dolor fue de 1/10. Como analgesia postoperatoria se prescribieron 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ketorolaco 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>id durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de paracetamol 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>id durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. En caso de dolor ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5, podían administrarse 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de metamizol.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó valoración a las 24 y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, para evaluar el tratamiento del dolor y la calidad del sueño. La paciente describió un dolor de 0/10 con o sin movimiento, pudiendo mover libremente el brazo izquierdo. La valoración del dolor se llevó a cabo cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Además de paracetamol y ketorolaco, no se precisó analgesia de rescate (metamizol) durante su estancia en planta. En cuanto a la calidad del sueño, la paciente la describió sin insomnio en ningún momento. No se utilizó ningún inductor del sueño.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras su descripción por parte de Forero et al., y para los perfiles de simplicidad y seguridad con relación a la técnica se han publicado informes de casos de ESB para las diferentes cirugías. En 2017, Hamilton et al. describieron un caso de ESB para el tratamiento del dolor de diversas fracturas de costillas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. También en 2017, Chin et al. describieron el efecto analgésico de ESB durante una reparación de hernia ventral, realizándose en este caso en la séptima vértebra torácica (T7)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En mayo de 2017 se describió el primer caso de ESB para cirugía de mama. En este caso la paciente fue ingresada para sustitución de implante mamario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2015 Roué et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> describieron una técnica de bloqueo intercostal/paraespinal para cirugía torácica, que se asemeja al ESB. Sin embargo, el ESB aborda un plano sonoanatómico más medial, donde no se dividen las ramificaciones ventral y dorsal de los nervios espinales torácicos. Además de esta posible ventaja, no existen estructuras de riesgo cercanas.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia y la cirugía afectan a la respuesta inmune. La inmunosupresión inducida por opioides es ya conocida en poblaciones especiales: los pacientes VIH positivos y los consumidores de drogas intravenosas. No se conoce bien aún su acción en pacientes sometidos a quimioterapia, ni en el periodo postoperatorio, aunque sin embargo la probabilidad de daño está probablemente presente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras realizar una búsqueda bibliográfica, y a nuestro entender, esta es la primera descripción de ESB en la mastectomía radical, y se precisan estudios futuros para confirmar su eficacia.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ESB es una técnica nueva en cuanto a expansión del dolor. Debido a su perfil seguro, y a su fácil ejecución, parece ser una técnica regional adecuada para la mastectomía radical.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duración de la analgesia, el área cubierta por el bloqueo (incluyendo la región axilar), y la posibilidad de evitación de aportar opioides en el periodo postoperatorio parecen constituir ventajas sólidas de este bloqueo en la cirugía oncológica de mama.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Protección de personas y animales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran la ausencia de conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres969057" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec940023" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres969058" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec940024" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-07-05" "fechaAceptado" => "2017-08-25" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec940023" "palabras" => array:4 [ 0 => "Anestesia regional" 1 => "Terapéutica del dolor" 2 => "Mastectomía" 3 => "<span class="elsevierStyleItalic">Erector spinae</span>" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec940024" "palabras" => array:4 [ 0 => "Regional anesthesia" 1 => "Pain management" 2 => "Mastectomy" 3 => "Erector spinae" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El bloqueo de la fascia del músculo erector de la columna es una técnica recientemente descrita por Forero et al. en septiembre de 2016. Tiene aplicaciones en el control del dolor crónico con componente neuropático de la pared torácica, y para el control del dolor en cirugía toracoscópica. En este artículo, describimos el uso de esta técnica como parte de un enfoque analgésico multimodal en una mujer de 40 años, que fue sometida a una mastectomía radical a causa de un cáncer de mama. Al realizar este bloqueo antes de la inducción anestésica, conseguimos un efecto ahorrador de opioides, evitando el posible efecto inmunomodulador, que todavía no está comprobado en humanos. Durante la hospitalización, la paciente no reportó dolor (0/10 en escala numérica), sin recurrir a analgesia de rescate. La ejecución fácil, rápida y segura del bloqueo de la fascia del músculo erector de la columna hace que esta sea una técnica prometedora en el contexto del dolor quirúrgico durante la mastectomía radical.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The erector spinae plane block is a technique recently described by Forero et al. in September 2016. It has applications in the control of chronic pain with neuropathic component of the chest wall, and for pain control in thoracoscopic surgery. In this article, we describe the use of this technique as part of a multimodal analgesic approach in a 40-year-old woman, who underwent radical mastectomy due to breast cancer. By performing this block before anesthetic induction, we have achieved an opioid sparing effect, avoiding a possible immunomodulatory effect, although not yet proven in humans. During hospitalization, the patient reported no pain (0/10 in numeric scale), without resorting to rescue analgesia. The easy, fast and safe execution of erector spinae plane block makes it a promising technique in the context of surgical pain during radical mastectomy.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1180 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 262632 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Enfoque ecográfico torácico alto. 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Caso clínico
Bloqueo en el plano del músculo erector de la columna para mastectomía radical: ¿una nueva indicación?
Erector spinae plane block for radical mastectomy: A new indication?
M. Veiga
, D. Costa, I. Brazão
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesiología, Hospital Central do Funchal, Funchal, Portugal