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Desde entonces, el número de intervenciones quirúrgicas en el mundo ha aumentado exponencialmente, de forma que en la actualidad se estima que superan los 300 millones de casos anuales, lo que supone una intervención quirúrgica por cada 25 habitantes/año. En los países desarrollados, la tasa de intervenciones quirúrgicas es mayor, afectando a 1 de cada 10 habitantes por año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En España se registran cerca de 5 millones de intervenciones quirúrgicas anuales, de las que aproximadamente un tercio precisan ingreso hospitalario durante al menos 24 h.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de mortalidad asociada a cirugía no se conoce con exactitud. Mientras que conocemos cuál es la tasa de mortalidad de procesos como el infarto de miocardio, los accidentes cerebrovasculares o la neumonía, la mortalidad perioperatoria no es un diagnóstico primario y su incidencia no es bien conocida. El estudio European Surgical Outcomes Study (EuSOS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, realizado en el año 2011 a partir de datos obtenidos en cerca de 50.000 pacientes adultos sometidos a cirugía no cardiaca que precisaron ingreso hospitalario de al menos 24 h, publicó una mortalidad cruda del 4% en los primeros 60 días de postoperatorio. Aun aceptando tasas inferiores de mortalidad, del 1-2%, y de complicaciones cardiovasculares graves del 4-8%, el número tan elevado de intervenciones quirúrgicas hace que miles de personas anualmente estén en riesgo de presentar morbimortalidad perioperatoria. Aunque la cirugía tiene un gran potencial para curar y para ayudar a los pacientes, el enorme volumen de intervenciones quirúrgicas provoca un gran número también de fallecimientos en el periodo perioperatorio. Esto representa ya un problema de salud que, en el futuro próximo, no hará sino aumentar. El envejecimiento de la población provocará un mayor número de intervenciones quirúrgicas y estas se realizarán en pacientes con mayor número de comorbilidades, lo que tendrá un enorme impacto en los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas de mortalidad perioperatoria tampoco son del todo conocidas pero en cerca de la mitad de los casos son atribuibles a complicaciones cardiovasculares. Aunque en la población general la mortalidad por causas cardiovasculares está disminuyendo, la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y de insuficiencia cardiaca aumenta, de forma que entre las comorbilidades presentes en el paciente quirúrgico las enfermedades cardiovasculares son las más prevalentes. Sobre ello, la cirugía desencadena una respuesta de estrés iniciada por el daño tisular y mediada por factores neuroendocrinos y neurovegetativos, que va a provocar un incremento del consumo de oxígeno miocárdico, retención hídrica y tendencia protrombótica. Otros factores perioperatorios, como la hipotermia, la hemorragia, la hipoxemia o la hipotensión arterial, contribuyen finalmente a la isquemia y la disfunción miocárdica perioperatorias. Así, las complicaciones cardiovasculares perioperatorias aparecerán en pacientes con enfermedad coronaria o con disfunción miocárdica, conocidas o asintomáticas, sometidos a procedimientos quirúrgicos asociados a estrés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estas circunstancias, la identificación preoperatoria de aquellos pacientes con mayor riesgo de morbimortalidad resulta crucial para informarles adecuadamente, a ellos y a sus familias, para comunicarse entre equipos médicos y formarse expectativas realistas del tratamiento quirúrgico, y para llevar a cabo actuaciones selectivas, basadas en la evidencia científica, dirigidas a reducir la tasa de complicaciones y de mortalidad perioperatoria.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la identificación de pacientes de riesgo, la práctica más extendida ha sido la aplicación de índices de riesgo cardiovascular, siendo el índice de riesgo cardiaco revisado (índice de Lee) el más utilizado y recomendado por las guías clínicas de evaluación de riesgo perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Este índice valora 5 factores de riesgo en pacientes programados para cirugía de alto riesgo:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">antecedentes de enfermedad coronaria;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">antecedentes de insuficiencia cardiaca;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">antecedentes de accidente cerebrovascular;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">diabetes mellitus en tratamiento con insulina;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">creatinina sérica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg %.</p></li></ul></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de 3 o más de estos factores predice, con ciertas limitaciones, una tasa de complicaciones cardiovasculares graves hospitalarias, incluyendo muerte de causa cardiaca, superiores al 10%, comparada con el 0,5-3,5% cuando ningún factor está presente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Biomarcadores</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El término «biomarcador» se utiliza para definir una «característica» o cambio fisiológico, bioquímico o morfológico medible y evaluable objetivamente a nivel molecular, bioquímico o celular, que actúa como indicador de un proceso biológico normal o patológico, o como respuesta a una intervención terapéutica. En la actualidad, se identifican literalmente cientos de nuevos biomarcadores anualmente, que están revolucionando la práctica médica. Entre ellos, la fracción amino terminal del propéptido natriurético (NT-proBNP), pertenece a una familia de hormonas polipeptídicas involucradas en la homeostasis y el remodelado cardiovascular, sintetizada principalmente en los cardiomiocitos ventriculares en respuesta a un aumento del estrés de la pared miocárdica, inflamación o isquemia. Los efectos fisiológicos de esta hormona son el incremento de la natriuresis y la disminución de las resistencias vasculares periféricas. La determinación de los niveles plasmáticos de NT-proBNP ha venido utilizándose como indicador pronóstico en enfermedades cardiacas en el paciente no quirúrgico, ya que sus concentraciones plasmáticas guardan relación directa con la gravedad del daño miocárdico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En la actualidad, la detección preoperatoria de sus niveles plasmáticos ha demostrado también ser útil para la predicción de morbimortalidad perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio reciente realizado en nuestro medio determinamos la incidencia preoperatoria de niveles séricos elevados de NT-proBNP en pacientes adultos programados para cirugía mayor no cardiaca que presentaban alguno de los 5 factores de riesgo cardiovascular y su relación con la mortalidad en los primeros 30 días de postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El estudio se llevó a cabo en un total de 304 pacientes. La mortalidad global en los primeros 30 días de postoperatorio fue del 4,28% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13). De los 304 pacientes estudiados, el 52% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>157) presentaba niveles preoperatorios normales de NT-proBNP, siendo en este grupo la mortalidad a 30 días del 0,6% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1). En un 26% de los pacientes (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>79), los niveles preoperatorios de NT-proBNP estaban moderadamente elevados, presentando una mortalidad del 3,8% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3). Finalmente, en el 22% restante de pacientes (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>68), los niveles preoperatorios de NT-proBNP estaban patológicamente elevados, presentando una mortalidad a 30 días del 13,2% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo que consideramos más importante de nuestro estudio fue que cerca del 50% de los pacientes programados para cirugía no cardiaca que presentaban alguno de los factores de riesgo cardiaco en su historia clínica mostraron niveles elevados preoperatorios de NT-proBNP, lo que multiplicó el riesgo de mortalidad en los primeros 30 días de postoperatorio por un factor de hasta 29. También resulta importante reseñar el valor predictor negativo de los niveles de NT-proBNP, es decir, la asociación entre valores preoperatorios normales de biomarcador y el pronóstico postoperatorio favorable.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consonancia con estos hallazgos y dada su trascendencia en el pronóstico, las <span class="elsevierStyleItalic">Guías de valoración cardiovascular para cirugía no cardiaca</span> publicadas en 2014 por las Sociedades Europeas de Cardiología y de Anestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> recomiendan considerar la determinación preoperatoria de NT-proBNP para la estratificación de riesgo perioperatorio, en pacientes programados para cirugía no cardiaca mayor que presenten al menos uno de los factor del índice de riesgo de Lee, cuando la cirugía es vascular, o 2 de esos factores en cirugía mayor no vascular (clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>b; nivel B).</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más recientemente, las <span class="elsevierStyleItalic">Guías de valoración de riesgo cardiovascular perioperatorio</span> en cirugía no cardiaca de la Sociedad Cardiovascular Canadiense, publicadas en 2017, recomiendan la determinación preoperatoria de NT-proBNP en cirugía electiva no cardiaca en todos aquellos pacientes de edad ≥ 65 años, o con edad entre 45-65 años que presenten enfermedad cardiovascular «significativa», o con puntuación del índice de riesgo cardiaco ≥ 1 (recomendación fuerte; evidencia moderada)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Estas guías consideran el coste económico como un factor determinante en la decisión de restringir la determinación del biomarcador únicamente para aquellos pacientes en los que se estima un riesgo de mortalidad o infarto de miocardio postoperatorio no fatal superior al 5%. Los datos publicados en el estudio Vascular Events in Noncardiac Surgery Patients Cohort Evaluation (VISION)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> mostraron que los pacientes de edad ≥ 65 años, o con edad entre 45-65 años con enfermedad cardiovascular «significativa», presentan un riesgo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 5% frente a un riesgo ≤ 2% en los pacientes sin estas características<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinación preoperatoria de NT-proBNP en pacientes de riesgo permite, de forma rápida, objetiva y medible, la mejor estratificación del riesgo quirúrgico, requisito fundamental para poder programar acciones conjuntas con servicios de Cardiología, Cirugía, Cuidados Intensivos, Medicina Interna, Rehabilitación, Enfermería y otros, de acuerdo con los protocolos de cuidados perioperatorios basados en la evidencia científica. Esta es la esencia del trabajo multidisciplinar y de la toma compartida de decisiones en la que se basa el concepto de medicina perioperatoria. El desarrollo de estudios que ayuden a corroborar la asociación entre biomarcadores y pronóstico, la identificación de nuevos biomarcadores y la protocolización de medidas pre, intra y postoperatorias que puedan mejorar los resultados son sus principales retos.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Biomarcadores" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "An estimation of the global volume of surgery: A modelling strategy based on available data" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "T.G. 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