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Entre sus ventajas están la visualización directa de la anatomía y la canalización venosa en tiempo real<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Además, se produce una mejora en la tasa de éxito y disminuye la incidencia de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha descrito que los US son adecuados para la canalización de la vena yugular interna (VYI), así como la vena axilar, la basílica y la cefálica del brazo. La técnica sobre la VYI es más popular debido a la facilidad de acceso y a la percepción de menor riesgo de complicaciones, sin embargo, la colocación del catéter en la vena subclavia (VSC) se asocia con una menor incidencia de infección y trombosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9–11</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los abordajes infraclaviculares de la VSC es difícil localizar el vaso con US debido a que se encuentra debajo de la clavícula y a la incapacidad de colocar una sonda lineal en una posición que permita la correcta visualización y punción de la vena. Por esta razón, el acceso de la VSC guiado con US se ha descrito usando una sonda en la fosa supraclavicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> o, más a menudo, con un abordaje más distal.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos un acceso infraclavicular guiado por US para la inserción de catéter venoso central en la vena axilar, abordando su región más proximal, cerca o incluso por encima del borde de la primera costilla, desde donde pasa a denominarse subclavia, por lo tanto, en ocasiones esta técnica podría ser considerada como subclavia.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y método</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se diseñó un estudio observacional, con la aprobación del Comité de Ética de nuestro hospital. Se obtuvo el consentimiento informado escrito de cada paciente.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante un período de 3 meses se incluyó pacientes adultos que necesitaron la canalización de una vía venosa central. Los pacientes podían estar con anestesia general o no. No hubo ningún factor limitante para la inclusión en el estudio de los pacientes, salvo la falta de obtención de su consentimiento o la contraindicación para la realización de la técnica.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Descripción de la técnica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente se colocaba con el miembro superior ipsilateral abducido 90° respecto al eje del cuerpo, lo que permite observar mejor los vasos infraclaviculares debido a la elevación de la clavícula, mejorando también su accesibilidad. Así la vena axilar infraclavicular (VAI) es visible casi en toda su longitud. Si la sonda se desplaza lateralmente, es posible localizar el curso de la vena axilar, mientras que si lo hace en sentido medial con una pequeña angulación craneal, es posible apreciar la VSC. La colocación del paciente en posición de Trendelenburg facilita la visualización.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la canalización de la VAI izquierda, el anestesiólogo (diestro) se coloca junto al tórax del paciente, caudal a su brazo. El campo estéril y el equipo necesario se encuentran al lado de la cabeza y/o brazo del paciente, de tal forma que la mesa de trabajo y la pantalla del ecógrafo estén frente al anestesiólogo. Para la VAI derecha el anestesiólogo se sitúa a la cabeza del paciente y el equipo necesario ubicado inferior al brazo del paciente (o a su lado en caso de punción intraoperatoria).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizamos un ecógrafo GE Healthcare Venue y un transductor lineal multifrecuencia GE 12L-SC, que opera a 5-13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz (GE Healthcare, General Electric Company, Piscataway, Nueva Jersey, EE. UU.).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración previa de la zona con US es fundamental para reconocer anomalías anatómicas y variantes de la normalidad.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sonda debe colocarse en paralelo y en estrecho contacto con el borde inferior de la clavícula en la fosa infraclavicular, lateral a la inserción clavicular del músculo esternocleidomastoideo.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una ligera angulación craneal de la sonda facilitará la localización de los vasos infraclaviculares. En el lado izquierdo, se encuentran ligeramente caudales respecto a los del lado derecho, por lo que se requiere una menor angulación craneal de la sonda de US.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La imagen obtenida de la VAI es medial y superficial a la arteria axilar infraclavicular (AAI) y tiene una forma alargada, cercana a su visualización en el eje largo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A y B). Es compresible, al menos parcialmente. La AAI se aprecia habitualmente en sección transversal como una estructura redondeada, pulsátil, y difícil de comprimir con la sonda de US.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La punción en plano se realiza desde el extremo lateral de la sonda.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe avanzarse la aguja en tiempo real con aspiración. En algunos pacientes jóvenes, con venas elásticas, una vez la imagen ecográfica muestre la punta dentro de la luz venosa y si no hubiera aspiración de sangre, se debe progresar mínimamente hasta conseguir aspirarla. Así se evita la perforación de la pared posterior del vaso.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación se realiza la técnica habitual de Seldinger sin control US. Una vez que la guía está en la vena, su posición es revisada con US. Asimismo, se escanea la región supraclavicular para detectar la no deseada migración de la guía hacia la yugular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes, tras la colocación del CVC se realizó una radiografía de tórax para comprobar la correcta posición de la punta del catéter y la presencia de posibles complicaciones tempranas, tales como un neumotórax.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registraron datos demográficos de los pacientes, características perioperatorias, características del escaneo prepunción, número de intentos (expresados como número de punciones y/o cambio de lado), vena canalizada (izquierda o derecha), tiempo empleado en la punción (desde punción de la piel hasta el reflujo de sangre) y complicaciones inmediatas observadas.</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fueron incluidos 60 pacientes. En 42 pacientes la canalización venosa se realizó estando con anestesia general en ventilación controlada y en el resto de los casos del estudio se practicó en ventilación espontánea. Participaron 4 anestesiólogos y cada uno hizo 15 punciones.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos se expresan como media (DE). Hubo 36 mujeres y 24 varones, con edad 66,9 (13,9) años, peso 74,6 (10,6) kg, estatura 164,4 (8,6) cm e índice de masa corporal 27,5 (3,1) kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes la VAI pudo ser fácilmente visualizada desde la región infraclavicular. No hubo exclusiones. En un paciente no se pudo ver la VAI izquierda por trombosis, pero fue posible la canalización derecha.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se requirió un solo intento en el 95% de los casos (4 pacientes), mientras que un segundo fue necesario en 3 ocasiones. Dos por salida de la aguja de la vena durante la manipulación de la guía metálica, y una porque en la radiografía de tórax se vio la punta del catéter desplazada a la parte distal de la vena axilar, lo que obligó a retirar el catéter y a realizar una nueva punción en el otro lado. En otro paciente, la guía migró a la VYI aunque pudo ser recolocada sin nueva punción, retirando ligeramente la guía y recolocándola bajo visión US.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El número medio de intentos de punción por paciente fue de 1,0, y ningún paciente precisó más de 2. No hubo ninguna punción arterial o neumotórax.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la VAI derecha fue la más frecuentemente canalizada (55%), en su mayor parte durante la cirugía, no apreciamos diferencias en el número de tentativas de punción con la VAI izquierda.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo medio desde el inicio de la punción hasta la aspiración hemática fue de 15 (7-135) segundos.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso venoso guiado por US se ha descrito y se recomienda ampliamente para la canalización de la VYI. Sin embargo, pocos estudios han investigado la punción de la VSC guiada por US, la mayoría de ellos en pediatría<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Hallamos un artículo sobre el uso de US en la punción de la VSC por abordaje supraclavicular con una sonda endocavitaria con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Nosotros empleamos una sonda estándar lineal en la punción de la VAI, en las proximidades de la VSC. El límite entre las 2 se define por el borde de la primera costilla, por lo que creemos que no hay diferencias clínicamente significativas.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios previos, el abordaje de la VAI se realizó más lateral, incluso a nivel de la vena axilar media, donde la movilidad es mayor y, por tanto, la fijación del catéter peor. Solo unos pocos artículos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a> han comunicado de la punción de la vena axilar guiada por US. En uno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> se emplea el acceso fuera de plano, con imágenes de la vena y la aguja en sentido transversal, lo que ofrece, a nuestro juicio, una visualización más pobre de la aguja. Otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> describe un enfoque más lateral a la vena axilar, con localización longitudinal tanto de la vena como de la aguja.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra técnica en plano ofrece una visión clara de la aguja y la vena, así como el avance de la primera hacia la segunda a través de los tejidos circundantes, en tiempo real. El riesgo de punción accidental de la pleura o vasos disminuye, independientemente de la profundidad a la que se encuentren los vasos. El número de intentos de punción se considera un factor asociado al aumento de complicaciones. En nuestra serie no fueron necesarias más de 2 punciones en ningún paciente, lo que contribuye a la escasa tasa de complicaciones que hemos registrado.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También, a diferencia de otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, la sonda lineal proporciona una mejor resolución para estructuras superficiales.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que variaciones anatómicas o fisiológicas (posición de la vena, escaso relleno en la hipovolemia y otras) pueden influir en el tiempo de punción, estas pueden ser observadas por US, y se puede reducir el tiempo medido entre la punción y la colocación de la guía. Pensamos que con una adecuada experiencia, el examen ecográfico previo de la región y la preparación del material, este puede no superar 5 minutos. Estos resultados son comparables a los obtenidos con las técnicas de punción yugular guiadas con US. Además pueden detectarse alteraciones patológicas (trombosis venosa) que contraindican la punción.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También hay que señalar que el procedimiento puede ser llevado a cabo durante la cirugía lo que también ahorra tiempo empleado.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las ventajas de la US es la detección temprana de la colocación incorrecta de la guía metálica o la migración de la misma a la yugular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En nuestro estudio hemos tenido solo 2 casos de progresión inadecuada, quizá porque la abducción de la extremidad superior dirige a la VAI hacia el territorio de la vena cava superior.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La curva de aprendizaje de este abordaje es probablemente operador dependiente. Antes del comienzo del estudio, cada uno de los anestesiólogos participantes había canalizado por lo menos 3 VAI con este método. Todos tenían experiencia previa en las técnicas de punción guiada por US en anestesia regional y en canalización venosa con técnicas basadas en referencias anatómicas.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio presenta limitaciones como el limitado tamaño muestral. La técnica descrita habría de ser evaluada con estudios posteriores que incluyan mayor número de pacientes, así como determinadas poblaciones como la pediátrica. Hay que destacar que nuestra curva de aprendizaje se desarrolló durante la propia realización del estudio. Tampoco evaluamos complicaciones a medio y largo plazo, especialmente infección de catéter.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la canalización de la VAI guiada por US permitió una alta tasa de éxito, sin complicaciones inmediatas, y puede realizarse en un entorno intraoperatorio. El procedimiento es seguro y fácil de aprender.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres114294" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción y objetivos" 2 => "Método" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec101608" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres114295" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Background and objective" 2 => "Methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec101607" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y método" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Descripción de la técnica" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "xack37048" "titulo" => "Agradecimientos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-10-25" "fechaAceptado" => "2012-03-01" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec101608" "palabras" => array:5 [ 0 => "Ecografía" 1 => "Ultrasonidos" 2 => "Canalización Venosa central" 3 => "Catéter venoso central" 4 => "Vena axilar" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec101607" "palabras" => array:5 [ 0 => "Ultrasound-guided" 1 => "Ultrasounds" 2 => "Central venous cannulation" 3 => "Central venous catheter" 4 => "Axillary vein" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción y objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La canalización venosa central percutánea es un procedimiento que puede ser difícil. Tradicionalmente se han utilizado técnicas basadas en referencias anatómicas externas para identificar los sitios de punción. Hemos evaluado una técnica guiada por ultrasonidos para la canalización de la vena axilar infraclavicular.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Método</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyeron pacientes quirúrgicos programados para la colocación de un catéter venoso central. Utilizamos una sonda lineal de ultrasonidos, 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz, para guiar la punción en plano de la vena axilar infraclavicular. El miembro superior ipsilateral fue colocado en abducción a 90° del eje cráneo-caudal. Se analizó el número de intentos, el tiempo empleado en la técnica (desde punción de la piel hasta aspiración de sangre) y la incidencia de complicaciones.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fueron incluidos 60 pacientes. Fueron escaneadas ambas venas axilares infraclaviculares y el catéter se pudo colocar en un primer intento en el 95% de los pacientes. No hubo fallos de canalización. La mediana de tiempo de la técnica fue de 15 (rango 7-135) segundos. No hubo complicaciones mayores durante el procedimiento de inserción del catéter.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusión</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La visualización por ultrasonidos de la vena axilar infraclavicular permitió su canalización con un mínimo cambio de posición del paciente, incluso durante la cirugía, en un tiempo clínicamente adecuado y sin complicaciones inmediatas.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Background and objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Percutaneous central venous cannulation is a challenging procedure. Traditionally, an external landmark technique has been used to identify puncture site. We wanted to evaluate an ultrasound-guided technique for the axillary vein cannulation, looking specifically at the ease of use, success rate and decreased complications.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sixty consecutive surgical patients scheduled for central venous catheter placement were registered. An ultrasound scanner made for guiding an in plane puncture of axillary vein was used. After locating the vessels, an echo-guided sterile procedure was performed to cannulate the vein.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cannulation was successful in all patients, and there were no complications during insertion of the catheters. Both axillary veins were cannulated, and the vein was punctured successfully at first attempt in 95% of the patients. The median time from the start of the first puncture (of the skin) until the aspiration of blood was 15 (7– 135) seconds.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This ultrasound-guided technique for inserting central venous catheters in axillary vein was easy to apply. This procedure could increase precision and safety in patients undergoing axillary vein cannulation.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 712 "Ancho" => 1593 "Tamanyo" => 140582 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen ecográfica a nivel infraclavicular. A) Imagen en blanco. B) Imagen etiquetada. A.A.I.: arteria axilar infraclavicular; cabezas de flecha, 1.<span class="elsevierStyleSup">a</span> costilla. TCS: tejido celular subcutáneo; MS: músculo subclavio; PM: músculo pectoral mayor; VAI: vena axilar infraclavicular.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 869 "Ancho" => 1397 "Tamanyo" => 117775 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Técnica de punción. Izquierda. La aguja alcanza la VAI bajo visión directa ecográfica. Flechas, aguja. Derecha. Inserción de la guía metálica tras retirar la aguja. 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