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Los factores que contribuyen son la influencia cultural, la predisposición genética, los rasgos de personalidad (obsesivo/perfeccionista/competitivo/compulsivo) y la historia familiar de depresión u obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La prevalencia de la AN se estima en el 1,2% para las mujeres y en el 0,29% para los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. A pesar de que se trata de pacientes jóvenes, tienen una morbimortalidad elevada (10%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y se relaciona con complicaciones médicas o el suicidio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Existen dos tipos de AN, en igual proporción: la <span class="elsevierStyleItalic">restrictiva</span>, caracterizada por una reducción de la ingesta calórica, acompañada a menudo por un ejercicio excesivo, y la <span class="elsevierStyleItalic">bulímica</span>, que se asocia a vómitos provocados y al uso de fármacos como laxantes, diuréticos y pastillas para adelgazar. Esta última se asocia a una tasa de mortalidad más elevada.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la AN se producen unas alteraciones fisiológicas que afectan a muchos órganos y pueden llegar a producir la muerte (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Se puede asociar a alteraciones cardíacas en más del 87% de los pacientes y a alteraciones renales en más del 70%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Algunos pacientes tienen problemas psiquiátricos, como depresión (50-70%), ansiedad (60%) y trastorno obsesivo-compulsivo (60%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, con un peor pronóstico. Para evitar complicaciones, los anestesiólogos debemos conocer cuáles son estas alteraciones, ya que hacen que sean considerados pacientes de riesgo cuando se les realiza una técnica anestésica.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen estudios que demuestran que las alteraciones en el sistema serotoninérgico y noradrenérgico estarían implicadas en los estados de ánimo patológicos, ansiedad y alteración en la percepción de su imagen corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Por otro lado, se cree que el núcleo accumbens (implicado en el circuito motivación-recompensa, placer, adicción y efecto placebo) y el hipotálamo juegan un papel importante en la progresión de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente en nuestro centro se realiza en estos pacientes un tratamiento quirúrgico pionero en Europa. Está indicado en pacientes con AN con más de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de evolución, severa (índice de masa corporal entre 13 y 16) y refractaria al tratamiento convencional. Su objetivo es mejorar el estado de ánimo, la ansiedad y el circuito de motivación-recompensa, y así mejorar el apetito y el peso de estos pacientes. Describimos el manejo intraoperatorio y las consideraciones anestésicas a tener en cuenta en esta cirugía.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un procedimiento mínimamente invasivo y reversible que consiste en la colocación de dos electrodos profundos en el cíngulo subgeniculado o el núcleo accumbens mediante un sistema robótico, robot ROSA® (Robotized Stereotactic Assistant, Medical Expo, Francia) con anestesia general. Durante esta parte de la cirugía se fija la cabeza del paciente con el marco estereotáxico del ROSA® y se bloquea la mesa quirúrgica, por lo que es importante mantener un adecuado bloqueo neuromuscular para evitar movilizaciones que podrían dañar al paciente. Además, hay que extremar la precaución en la colocación de estos pacientes en la mesa quirúrgica, ya que, debido a su marcada caquexia, y a la osteoporosis y la osteopenia que pueden presentar, son susceptibles de sufrir parálisis nerviosa y fracturas patológicas secundarias. Una vez implantados los electrodos, se conectan a un cable que es tunelizado hasta el generador que se coloca bajo la piel del abdomen. Este proporciona el estímulo eléctrico a los mencionados electrodos y permite ajustar la intensidad y el tipo de corriente. En nuestro centro se han realizado 8 intervenciones para colocación de electrodos profundos en pacientes con AN (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>varón y 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mujeres).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra valoración preanestésica es importante para realizar una buena anamnesis, haciendo hincapié en la toma de laxantes, anfetaminas o diuréticos, ya que estos últimos pueden empeorar la hipocaliemia. Hay que hacer el examen físico y revisar la analítica para valorar electrólitos, función hepática y serie roja. Estos pacientes pueden presentar trombocitopenia, que puede favorecer el riesgo de sangrado y hematoma epidural durante la colocación de los electrodos profundos. El ECG es necesario para descartar la presencia de arritmias.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de la inducción el objetivo es hidratar al paciente y corregir las alteraciones electrolíticas si las hubiera, ya que se ha visto que la incidencia de arritmias puede aumentar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> cuando los niveles plasmáticos de potasio son inferiores a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol·l<span class="elsevierStyleSup">−1</span>. Por la alteración que tienen de la termorregulación, hay que tomar las medidas adecuadas para tratar la hipotermia (sistemas de infusión caliente y manta de aire) para evitar la infección de la herida quirúrgica y prevenir el sangrado intraoperatorio, que podría ser perjudicial en esta cirugía.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En quirófano se monitorizó a todos los pacientes la presión arterial no invasiva, el electrocardiograma, la saturación de oxígeno por pulsioximetría, la temperatura central con el termómetro esofágico, la hipnosis mediante el índice biespectral (BIS) y el bloqueo neuromuscular con el tren de cuatro. Por el retraso del vaciado gástrico, sumado a la ansiedad que tienen, son considerados pacientes con estómago lleno. La colocación de una sonda nasogástrica para vaciar el estómago puede ser útil si pensamos que puede existir dilatación gástrica. Se puede considerar la administración de citrato sódico y antagonistas de los receptores H2 de histamina antes de la inducción para aumentar el pH gástrico e inhibir la secreción de ácido gástrico. Se recomienda realizar una inducción de secuencia rápida en todos los pacientes con trastornos de alimentación para prevenir la regurgitación y la aspiración. En nuestro caso realizamos una inducción de secuencia rápida con rocuronio en 4 pacientes (0,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg), y con succinilcolina (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg) en 4 pacientes de forma segura. El mantenimiento anestésico se realizó con una <span class="elsevierStyleItalic">target controlled infusion</span> (TCI) de propofol (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes) o sevoflurano (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes) para mantener un BIS entre 45-60, y la analgesia con remifentanilo (4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes), fentanilo (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes) o sufentanilo (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>paciente).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de pacientes en que la potencia de determinados fármacos puede estar considerablemente aumentada por la presencia de hipoalbuminemia. En consecuencia, la dosis de la mayoría de los fármacos utilizados debería disminuirse. Por el contrario, las pacientes bulímicas que toman anfetaminas tienen necesidades más altas de fármacos anestésicos debido a los niveles de noradrenalina en sangre circulando. En nuestros pacientes no encontramos esta disminución, probablemente porque en todos ellos los niveles de albúmina eran correctos. En los casos con TCI de propofol encontramos un consumo en el rango alto de la normalidad. Actualmente no existe contraindicación para el uso de los agentes inhalatorios (sevoflurano y desflurano) en el mantenimiento de la anestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El uso de opioides puede considerarse seguro en este tipo de cirugía.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto a tener en cuenta es que la hipocaliemia y la hipocalcemia pueden alterar la sensibilidad a los bloqueantes neuromusculares (BNM), produciendo un aumento del bloqueo neuromuscular. Por este motivo debe monitorizarse su efecto y ajustar la dosis de BNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En nuestros pacientes utilizamos rocuronio y no encontramos una disminución en su requerimiento, excepto en 2 casos en que los niveles de potasio eran inferiores a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol·l<span class="elsevierStyleSup">−1</span>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha visto que las arritmias asociadas a la reversión del bloqueante neuromuscular con neostigmina son más frecuentes en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, por lo que se recomienda tener un desfibrilador cerca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Cabe decir que hoy en día el sugammadex es un buen fármaco para la reversión del rocuronio y puede considerarse seguro en estos pacientes (se administró en 5 de nuestros pacientes). Es aconsejable que la extubación se realice cuando el paciente esté totalmente despierto, asegurándonos de que los reflejos laríngeos de protección están intactos. En nuestro caso, al finalizar la cirugía se despertó a todos los pacientes en quirófano y se les trasladó a la TAC para descartar complicaciones inmediatas. En ninguno de los 8 casos presentados se produjeron complicaciones destacables.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AN puede producir alteraciones multisistémicas que tienen implicaciones importantes. El objetivo del anestesiólogo es conocer los diferentes momentos de la cirugía, reconocer los signos físicos y manejar las consecuencias médicas de los trastornos alimentarios para proporcionar una anestesia segura evitando complicaciones potenciales.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen conflictos de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cardiovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipotensión ortostática, bradicardia, vasoconstricción periférica, cambios electrocardiograma (bloqueo auriculoventricular, prolongación QT, depresión segmento ST, inversión ondas T), arritmias (16-62%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, prolapso de válvula mitral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proteinuria (64%), alcalosis metabólica, hipocaliemia, activación sistema renina-angiotensina-aldosterona, hipocalcemia por déficit de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D, hipofosfatemia, hipomagnesemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respiratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumonía por aspiración, neumotórax espontáneo, neumomediastino por el vómito provocado, disminución compliancia pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gastrointestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parotiditis, caries dental, periodontitis, hipertrofia glándula salival, esofagitis, síndrome de Mallory-Weiss, gastritis y retraso del vaciado gástrico, dilatación gástrica (puede producir infarto gástrico y perforación), hiperamilasemia por hipersecreción pancreática, alteración de la función hepática, hepatomegalia, cirrosis y esteatosis hepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neurológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cambios sustancia gris y blanca, disminución función cognitiva, coma, cambios EEG, convulsiones, aumento umbral dolor, alteraciones sistema nervioso autonómico (disminución síntesis noradrenalina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hematológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anemia, leucopenia y trombocitopenia (25-50%), anemia hemolítica, hipoplasia médula ósea, aumento niveles colesterol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Endocrino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de las hormonas de estrés y de crecimiento, disminución concentraciones plasmáticas glucosa e insulina, disminución hormonas gonadales (oligomenorrea y amenorrea), disminución hormonas tiroideas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Musculoesquelético \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mialgias, miopatía, rabdomiólisis, osteoporosis, osteopenia, fracturas de estrés \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dermatológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cabello fino laguno, piel seca, dermatitis perioral, sequedad mucosas, formación callos en la parte dorsal de las manos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones psiquiátricas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Depresión, ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo, alteración en la percepción de la imagen corporal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2793689.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Alteraciones fisiológicas en la anorexia nerviosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Anaesthetic implications of anorexia nervosa" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C.A. 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Carta al Director
Consideraciones anestésicas en la colocación de electrodos cerebrales para cirugía de anorexia
Anesthetic considerations in placement of brain electrodes for anorexia surgery
S. Pacreu
, E. Vilà, L. Moltó, J.L. Fernández Candil
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Barcelona, España