Documento de consenso SEDAR/SECCE sobre el manejo de ECMO | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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el tratamiento previo y la evaluaci&#243;n multidisciplinar son fundamentales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">1-5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la Sociedad Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a&#44; Reanimaci&#243;n y Terap&#233;utica del Dolor &#40;SEDAR&#41; y la Sociedad Espa&#241;ola de Cirug&#237;a Cardiovascular y Endovascular &#40;SECCE&#41; se ha creado un Comit&#233; de Asistencia Circulatoria en el que participan anestesi&#243;logos y cirujanos cardiovasculares de diferentes centros nacionales con amplia experiencia en el manejo de la ECMO en el contexto perioperatorio&#46; Este Comit&#233; ha elaborado el presente documento de consenso cuyo objetivo es estandarizar y mejorar la atenci&#243;n del paciente portador de ECMO&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> postcardiotom&#237;a&#44; la donaci&#243;n de &#243;rganos&#44; el fallo primario del injerto card&#237;aco y el perioperatorio del trasplante pulmonar son &#225;mbitos especialmente relacionados con los campos de la anestesiolog&#237;a&#44; los cuidados cr&#237;ticos perioperatorios y la cirug&#237;a&#44; en los que el uso de la ECMO se ha visto incrementado&#46; El manejo de la ECMO en este contexto implica conocer la fisiopatolog&#237;a tanto quir&#250;rgica como m&#233;dica&#44; y la interacci&#243;n entre la anestesiolog&#237;a y la cirug&#237;a es por lo tanto imprescindible&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">2&#46; Metodolog&#237;a de trabajo</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A trav&#233;s del convenio firmado entre la SEDAR y la SECCE se elaboraron comit&#233;s de trabajo con diferentes representantes de anestesiolog&#237;a y cirug&#237;a cardiovascular&#46; El objetivo del comit&#233; de ECMO fue elaborar un documento revisado por los componentes de dicho comit&#233; que ayudar&#225; a unificar la pr&#225;ctica cl&#237;nica dada la amplia heterogeneidad en este &#225;mbito&#46; Dentro del comit&#233; se organizaron diferentes &#225;reas de trabajo para elaborar los documentos que posteriormente fueron revisados entre todos los miembros del comit&#233; con el fin de establecer recomendaciones generales&#58; indicaciones y contraindicaciones&#44; canulaci&#243;n&#44; consideraciones especiales&#58; en <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> postcardiotom&#237;a&#44; en la donaci&#243;n de &#243;rganos&#44; en la disfunci&#243;n primaria del injerto &#40;DPI&#41; card&#237;aco&#44; en el perioperatorio de trasplante pulmonar&#44; cirug&#237;a no card&#237;aca&#44; complicaciones y <span class="elsevierStyleItalic">weaning</span> o destete&#46; Dada la situaci&#243;n actual de pandemia producida por el virus SARS-CoV-2 se incluyeron las recomendaciones generales en este contexto y en el manejo del s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo&#46; As&#237; mismo se realiz&#243; una encuesta relativa a las recomendaciones y el nivel de evidencia de las mismas&#46; Se estableci&#243; un nivel de recomendaci&#243;n cuando se lleg&#243; a un consenso de al menos el 75&#37; de los componentes del comit&#233;&#46; En los casos en los que en primera instancia no se lleg&#243; a un acuerdo&#44; se discuti&#243; la indicaci&#243;n de forma individual hasta alcanzarlo&#46; En el &#225;mbito de la COVID-19 no se realiz&#243; encuesta ni se estableci&#243; un grado de recomendaci&#243;n dada la baja incidencia de necesidad de ECMO en esta patolog&#237;a en la mayor&#237;a de los centros&#44; pero se establecieron recomendaciones generales con base en la pr&#225;ctica de los centros con m&#225;s n&#250;mero de casos y las actuales publicaciones&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema de recomendaci&#243;n se bas&#243; en el sistema GRADE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Una recomendaci&#243;n con nivel de evidencia B o C no implica que la recomendaci&#243;n sea d&#233;bil&#46; Algunos puntos de manejo abordados en el documento no son objeto de ensayos cl&#237;nicos o estudios lo cual no quiere decir que el consenso del comit&#233; 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como en ECMO veno-arterial &#40;VA&#41; hablamos de c&#225;nula arterial refiri&#233;ndonos a la c&#225;nula que proporciona la sangre arterializada &#40;oxigenada&#41;&#46; Las diferentes casas comerciales proporcionan estas c&#225;nulas revestidas de heparina o del componente molecular de la membrana celular &#40;fosforilcolina&#41;&#44; lo cual reduce los requerimientos de anticoagulaci&#243;n y las complicaciones hemorr&#225;gicas&#44; y disminuye la reacci&#243;n inflamatoria&#46; La l&#237;nea venosa no debe ser nunca manipulada y&#47;o abierta al aire ambiental por el riesgo de entrada masiva de aire&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bomba&#58; el tipo de bomba utilizada suele ser una bomba centr&#237;fuga de flujo continuo&#46; Es importante que en el momento de regular el flujo de la ECMO tengamos en cuenta que lo que modificamos son las revoluciones por minuto &#40;rpm&#41; de esta centr&#237;fuga&#46; As&#237;&#44; el flujo administrado ser&#225; variable a determinadas revoluciones dependiendo de la precarga y de la poscarga del paciente&#46; Manteniendo constantes las rpm&#44; las bombas centr&#237;fugas generan un aumento de flujo cuando aumenta la precarga o disminuye la poscarga&#44; y viceversa&#44; lo cual impide el c&#225;lculo de flujo teniendo solo en cuenta las rpm&#59; por tanto&#44; se debe incorporar un medidor de flujo en la l&#237;nea arterial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Membrana oxigenadora&#58; los oxigenadores que se utilizan actualmente en la ECMO son de larga duraci&#243;n y est&#225;n provistos de fibras de polimetilpenteno&#44; impermeables al plasma&#46; Estas fibras alargan la vida del oxigenador varias semanas&#44; manteniendo un intercambio gaseoso de calidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La consola es la encargada del control hemodin&#225;mico del sistema ECMO&#58; 1&#41; suministra fuerza electromotriz a la bomba sangu&#237;nea y regula su potencia&#44; y 2&#41; registra la informaci&#243;n aportada por los sensores hemodin&#225;micos&#44; bioqu&#237;micos y de seguridad implantados en el circuito&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mezclador de ox&#237;geno-aire&#58; regula la proporci&#243;n de ox&#237;geno&#47;aire y el flujo de esta mezcla de gases que entra en la fase gaseosa del oxigenador&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intercambiador de calor&#58; permite enfriar o calentar el sistema&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">4&#46; Indicaciones y contraindicaciones</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la alta complejidad de los pacientes candidatos a ECMO&#44; la decisi&#243;n del implante debe realizarse por parte de un equipo multidisciplinar integrado por diferentes especialistas &#40;anestesiolog&#237;a&#44; cirug&#237;a cardiovascular&#44; cardiolog&#237;a&#44; cirug&#237;a tor&#225;cica&#44; neumolog&#237;a&#44; unidades de trasplante&#44; cuidados cr&#237;ticos&#44; enfermer&#237;a&#41;&#46; Se recomienda el manejo del dispositivo en centros de referencia con experiencia en su uso y con capacidad para resolver los problemas derivados del mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Tanto en el territorio espa&#241;ol como en otros pa&#237;ses europeos se han creado equipos m&#243;viles de ECMO formados por diferentes especialistas &#40;cirujanos cardiovasculares&#44; especialistas en perfusi&#243;n&#44; anestesi&#243;logos&#44; especialistas en cuidados cr&#237;ticos&#44; enfermer&#237;a&#41; cuyo objetivo es valorar a los candidatos a ECMO&#44; realizar su implante si procede y trasladar al paciente al centro de referencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El momento del implante&#44; tanto en el caso de ECMO VV como VA&#44; es dif&#237;cil de establecer pero debe realizarse una vez implementados y optimizados los tratamientos previos&#59; la decisi&#243;n debe estar basada en una monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica y respiratoria precisa y debe realizarse antes de que se establezca el fracaso multiorg&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">12-14</span></a>&#46; La determinaci&#243;n de par&#225;metros como el gasto card&#237;aco &#40;GC&#41;&#44; la saturaci&#243;n venosa mixta de ox&#237;geno &#40;SVO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; la presi&#243;n arterial pulmonar y la presi&#243;n capilar pulmonar &#40;PCP&#41; son par&#225;metros hemodin&#225;micos que gu&#237;an tanto la optimizaci&#243;n de la volemia como la contractilidad del ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41; y del derecho&#46; El cat&#233;ter de arteria pulmonar permite tipificar la causa fundamental de la disfunci&#243;n mioc&#225;rdica&#44; izquierda y&#47;o derecha&#44; pudiendo de esta forma optimizar el tratamiento de forma dirigida &#40;vasodilatadores pulmonares en el caso de hipertensi&#243;n pulmonar y fallo derecho&#41; siendo de ayuda en el diagn&#243;stico diferencial de entidades como el s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria cuyo manejo difiere del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico&#46; Como se mencionar&#225; en apartados posteriores&#44; tambi&#233;n permite detectar complicaciones durante el soporte con ECMO VA y en el destete del dispositivo&#46; As&#237; mismo&#44; la ecocardiograf&#237;a a pesar de tratarse de un sistema de monitorizaci&#243;n no continuo es un elemento clave tanto en el diagn&#243;stico diferencial de la hipotensi&#243;n como en la indicaci&#243;n&#44; monitorizaci&#243;n y destete de ECMO&#46; Ambos m&#233;todos de monitorizaci&#243;n ofrecen un perfil hemodin&#225;mico preciso del paciente candidato a asistencia cardiorrespiratoria&#44; por lo que se recomienda su utilizaci&#243;n en el manejo de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de contraindicaci&#243;n para las asistencias ventriculares de largo plazo&#44; trasplante o improbabilidad de recuperaci&#243;n org&#225;nica&#44; la ECMO no debe ser implantada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El implante de ECMO VV o VA se debe realizar teniendo en cuenta la funci&#243;n card&#237;aca&#44; tanto del VI como del ventr&#237;culo derecho &#40;VD&#41;&#46; En el caso de insuficiencia respiratoria aislada&#44; la ECMO VV es de elecci&#243;n&#44; mientras que si existe disfunci&#243;n ventricular se optar&#225; por la ECMO VA&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las patolog&#237;as en las que la ECMO puede ser considerada como soporte vital son las siguientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;17-30</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Shock</span> cardiog&#233;nico tras infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miocarditis fulminante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miocardiopat&#237;a descompensada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Shock</span> postcardiotom&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fallo primario del injerto tras trasplante card&#237;aco o pulmonar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tromboembolismo pulmonar con disfunci&#243;n ventricular derecha&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embolia de l&#237;quido amni&#243;tico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perioperatorio del trasplante pulmonar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiencia respiratoria&#58; s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41;&#44; traumatismo tor&#225;cico&#44; estatus asm&#225;tico&#44; f&#237;stula broncopleural&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asistencia procedimientos quir&#250;rgicos&#58; cirug&#237;a traqueal&#44; grandes tumores tor&#225;cicos&#44; obstrucci&#243;n de v&#237;a a&#233;rea&#44; reparaci&#243;n de hernia diafragm&#225;tica&#44; trasplante hep&#225;tico&#44; donaci&#243;n de &#243;rganos&#44; intervencionismo coronario o en procedimientos de ablaci&#243;n de arritmias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miocardiopat&#237;a asociada a sepsis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intoxicaciones reversibles&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parada card&#237;aca presenciada y con etiolog&#237;a potencialmente reversible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipotermia grave accidental&#46;</p></li></ul></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son contraindicaciones absolutas las siguientes situaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad cr&#243;nica terminal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neoplasia maligna activa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Da&#241;o neurol&#243;gico irreversible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sepsis con fracaso multiorg&#225;nico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiencia a&#243;rtica grave en el caso de ECMO VA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disecci&#243;n a&#243;rtica no corregida en el caso de ECMO VA&#46;</p></li></ul></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las contraindicaciones relativas se citan a continuaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad&#58; la utilizaci&#243;n de la ECMO en pacientes de edad avanzada es controvertida pero la indicaci&#243;n&#44; la situaci&#243;n funcional del paciente&#44; as&#237; como los resultados de cada centro pueden determinar el implante de la ECMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obesidad&#58; no existe actualmente una contraindicaci&#243;n absoluta respecto al implante de ECMO en los pacientes con obesidad&#44; aunque su manejo puede ser m&#225;s complejo tanto en el implante como a lo largo del soporte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contraindicaciones para la anticoagulaci&#243;n con heparina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arteriopat&#237;a perif&#233;rica en el caso de ECMO VA&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">5&#46; Canulaci&#243;n</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">5&#46;1&#46; ECMO VA</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sangre se drena desde la aur&#237;cula derecha &#40;con canulaci&#243;n central o perif&#233;rica&#41; y es reinfundida oxigenada en el sistema arterial &#40;perif&#233;rico o central&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;34</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Canulaci&#243;n central&#58; se puede considerar en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> postcardiotom&#237;a con imposibilidad de separaci&#243;n de la circulaci&#243;n extracorp&#243;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En este tipo de configuraci&#243;n el flujo de la ECMO es anter&#243;grado &#40;desde el coraz&#243;n a la periferia&#41; y evita el s&#237;ndrome del Arlequ&#237;n &#40;ver apartado de complicaciones&#41;&#46; La c&#225;nula venosa se coloca en la aur&#237;cula derecha y la c&#225;nula arterial en la aorta ascendente&#46; A pesar de que en los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> postcardiotom&#237;a existe una esternotom&#237;a con posibilidad de canulaci&#243;n central&#44; la canulaci&#243;n perif&#233;rica es m&#225;s frecuente por la menor incidencia de hemorragia en esta &#250;ltima modalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Canulaci&#243;n perif&#233;rica&#58; mediante acceso percut&#225;neo o quir&#250;rgico&#46; El acceso femoral es el de elecci&#243;n por su accesibilidad y rapidez&#46; Se debe considerar este acceso en el caso de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico refractario a catecolaminas y&#47;o bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n intraa&#243;rtico &#40;BCPIA&#41; en el postoperatorio inmediato de cirug&#237;a card&#237;aca&#44; <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico &#40;s&#237;ndrome coronario agudo&#44; miocarditis&#44; reagudizaci&#243;n de insuficiencia card&#237;aca cr&#243;nica&#41; o en el fallo primario del injerto card&#237;aco&#47;pulmonar&#46; La mayor&#237;a de las series optan por la canulaci&#243;n abierta respecto a la percut&#225;nea con menor n&#250;mero de complicaciones en la serie de la canulaci&#243;n abierta&#44; incluso se ha reportado mayor supervivencia en esta &#250;ltima<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;37&#44;38</span></a>&#46; Un abordaje mixto exponiendo los vasos femorales quir&#250;rgicamente y tunelizando las c&#225;nulas a trav&#233;s de una contraincisi&#243;n permite el cierre de la incisi&#243;n femoral reduciendo el riesgo de hemorragia e infecci&#243;n del acceso&#46; Alternativamente&#44; la canulaci&#243;n de la arteria femoral puede realizarse a trav&#233;s de un injerto de dacr&#243;n suturado en la arteria en disposici&#243;n t&#233;rmino-lateral&#46; Cuando se procede a la decanulaci&#243;n&#44; en ocasiones puede ser necesario realizar reparaci&#243;n y plastia de la arteria femoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El implante de la c&#225;nula en la arteria subclavia mediante canulaci&#243;n directa o interponiendo un injerto vascular es de elecci&#243;n cuando los vasos femorales no son aptos para canulaci&#243;n&#46; La canulaci&#243;n arterial subclavia y venosa yugular&#44; mediante una c&#225;nula venosa avanzada a la aur&#237;cula derecha&#44; ofrece tambi&#233;n la ventaja de permitir a los pacientes en ECMO una movilizaci&#243;n temprana&#44; rehabilitaci&#243;n activa y se evita el s&#237;ndrome de Arlequ&#237;n &#40;ver apartado de complicaciones&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la c&#225;nula arterial femoral puede comprometer la perfusi&#243;n de la extremidad en la que se ha implantado&#44; debe insertarse una c&#225;nula arterial adicional &#40;&#8764;&#160;10 Fr&#41; para perfundir la extremidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de la ecograf&#237;a en la canulaci&#243;n percut&#225;nea puede ayudar a descartar anomal&#237;as anat&#243;micas y evitar complicaciones vasculares&#44; as&#237; como ser de ayuda para decidir el tama&#241;o de las c&#225;nulas a implantar&#44; por lo que se recomienda su uso en el momento del implante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;39&#44;43</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">5&#46;2&#46; ECMO VV</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ECMO VV&#44; el abordaje percut&#225;neo mediante t&#233;cnica de Seldinger es de elecci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnica de doble c&#225;nula&#58;</p></li></ul></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Femoroyugular&#58; la sangre se drena desde vena cava inferior &#40;VCI&#41; con una c&#225;nula multiperforada introducida a trav&#233;s de vena femoral y se reinfunde la sangre oxigenada en aur&#237;cula derecha mediante una c&#225;nula en vena yugular interna derecha&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Femorofemoral&#58; la sangre se drena desde VCI mediante una c&#225;nula venosa multiperforada&#44; habitualmente implantada en vena femoral izquierda y con el extremo situado 10&#160;cm por debajo de la uni&#243;n cavoauricular&#44; y se reinfunde mediante una c&#225;nula venosa introducida en la vena femoral contralateral&#44; con un &#250;nico orificio distal situado en la aur&#237;cula derecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1215"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnica de c&#225;nula &#250;nica&#58;</p></li></ul></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La c&#225;nula de doble luz Avalon&#174; se inserta a trav&#233;s de la vena yugular interna derecha&#46; Tiene dos luces&#44; por una de las luces drena la sangre de la cava superior e inferior &#40;a trav&#233;s de dos orificios&#41; y por la otra luz la reinfunde oxigenada a la aur&#237;cula derecha orient&#225;ndose hacia la v&#225;lvula tric&#250;spide&#46; Las ventajas son&#58; punto &#250;nico de canulaci&#243;n&#44; posiblemente menor recirculaci&#243;n y movilizaci&#243;n precoz del paciente&#46; Las desventajas&#58; implante m&#225;s dif&#237;cil&#44; flujos m&#225;s limitados y posibilidad de lesi&#243;n card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la utilizaci&#243;n de ecograf&#237;a transesof&#225;gica &#40;ETE&#41; para el posicionamiento de las c&#225;nulas en el caso de la t&#233;cnica de doble c&#225;nula&#44; siendo imprescindible en el caso de c&#225;nula &#250;nica &#40;ver apartado de ecograf&#237;a en ECMO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;45-50</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">6&#46; ECMO VV en el s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; intervenciones espec&#237;ficas como las maniobras de reclutamiento&#44; el uso de bloqueadores neuromusculares y la ventilaci&#243;n en posici&#243;n prono&#44; han demostrado mejorar la oxigenaci&#243;n de los pacientes con SDRA grave y reducir la mortalidad de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; En este contexto&#44; el subgrupo de enfermos que a pesar de todas las intervenciones antes mencionadas permanece con un grave trastorno del intercambio gaseoso tiene una mortalidad esperada superior al 80&#37;&#46; El ensayo cl&#237;nico CESAR <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure&#41;</span> mostr&#243; mejores resultados en pacientes con SDRA tratados con ECMO frente al tratamiento convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1255"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Sin embargo&#44; este estudio present&#243; algunos problemas metodol&#243;gicos que hacen dif&#237;cil la recomendaci&#243;n con un nivel de evidencia suficiente&#46; La controversia del beneficio del tratamiento del SDRA con ECMO VV en los pacientes m&#225;s graves ha proseguido en el EOLIA <span class="elsevierStyleItalic">&#40;ECMO to Rescue Lung Injury in Severe ARDS&#41;</span> en el que entre los pacientes con SDRA muy grave&#44; la mortalidad a los 60 d&#237;as no fue significativamente menor con ECMO que con una estrategia de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41; convencional&#44; aunque en este &#250;ltimo grupo se incluy&#243; la ECMO como terapia de rescate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En estos pacientes con SDRA grave&#44; la ECMO permite brindar un soporte respiratorio prolongado&#44; y a su vez mantener una estrategia de ventilaci&#243;n protectora&#44; en espera de la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1260"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ECMO est&#225; considerada como &#171;terapia de rescate&#187; en insuficiencia respiratoria refractaria tras el fracaso de otras medidas que deben incluir siempre el uso de ventilaci&#243;n mec&#225;nica protectora y plantear al menos un cambio a dec&#250;bito prono&#44; salvo contraindicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;51&#44;54-57</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60;&#160;60 durante seis horas o persistencia de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60;&#160;50 durante tres horas&#44; pH&#160;&#60;&#160;7&#44;2 y PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62;&#160;80&#160;mmHg a lo largo seis horas &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 100&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la insuficiencia respiratoria hiperc&#225;pnica&#44; las indicaciones ser&#225;n PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62;&#160;80&#160;mmHg o imposibilidad para ventilar manteniendo una presi&#243;n meseta &#60;&#160;30&#160;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O o retenci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a pesar de presi&#243;n meseta &#62;&#160;30&#160;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente en VM protectora &#40;volumen tidal 6&#160;mL&#47;kg ideal&#41; con presi&#243;n diferencial &#40;presi&#243;n meseta-PEEP&#41; &#60;&#160;15&#160;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O con PEEP &#243;ptima&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiencia respiratoria refractaria a bloqueo neuromuscular en infusi&#243;n contin&#250;a&#44; fracaso de la VM en posici&#243;n prono&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconsiderar&#47;revaluar que la causa de la insuficiencia respiratoria sea potencialmente reversible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Score</span> de Murray &#62;&#160;3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez iniciado el soporte con ECMO se recomienda el mantenimiento de una ventilaci&#243;n protectora o ultraprotectora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;58-60</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las contraindicaciones relativas para ECMO VV en el SDRA son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VM &#62;&#160;siete d&#237;as con presiones en v&#237;a a&#233;rea &#62;&#160;30&#160;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>0 y FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62;&#160;90&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad avanzada &#40;&#62;&#160;65 a&#241;os&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;ndice de masa corporal &#62;&#160;45&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contraindicaci&#243;n para anticoagulaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemorragia del sistema nervioso central&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estado de inmunodeficiencia severa&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">7&#46; ECMO en la COVID-19</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por el virus SARS-CoV-2 presenta una evoluci&#243;n grave en un 15-20&#37; de los casos&#44; requiriendo ingreso en una Unidad de Cuidados Cr&#237;ticos entre el 5-15&#37; dependiendo de las series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">61-65</span></a>&#46; La necesidad de ECMO VV comunicada durante la primera ola de la pandemia es baja &#40;entre un 3 y 4&#37; de los pacientes ingresados en Unidades de Cr&#237;ticos&#41; y el uso de la ECMO VA se ha reportado en casos puntuales&#46; En la actualidad&#44; la mortalidad de pacientes con COVID-19 y SDRA refractario tratados con ECMO parece elevada&#44; alcanzando hasta un 82&#44;3&#37; en series publicadas en China<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1320"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En comparaci&#243;n con otros s&#237;ndromes respiratorios&#44; como el SDRA severo y el s&#237;ndrome respiratorio de Oriente Medio&#44; la COVID-19 se ha asociado con una mayor incidencia de complicaciones cardiovasculares como el IAM&#44; miocarditis fulminante&#44; arritmias ventriculares o tromboembolismo pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;67&#44;68</span></a>&#46; Aunque actualmente tanto la experiencia como la evidencia cient&#237;fica es baja&#44; se han elaborado diferentes documentos que recomiendan el uso de ECMO VV y VA en pacientes COVID-19 con SDRA&#47;<span class="elsevierStyleItalic">shock</span> refractario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1340"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de ECMO en pacientes COVID-19 en situaci&#243;n de pandemia requiere una evaluaci&#243;n continua de la situaci&#243;n&#46; Entre los factores a tener en cuenta y que pueden condicionar el n&#250;mero de los dispositivos implantados est&#225;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presi&#243;n asistencial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponibilidad de personal entrenado y de dispositivos ECMO&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pol&#237;tica de gesti&#243;n de los centros&#46;</p></li></ul></p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la previsi&#243;n de una limitaci&#243;n de recursos durante la pandemia parece razonable dar prioridad a aquellos pacientes m&#225;s j&#243;venes y con menos comorbilidades que puedan limitar su pron&#243;stico y aplicar las contraindicaciones absolutas est&#225;ndar de la ECMO VV en el SDRA se&#241;aladas en el EOLIA y la ELSO <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Extracorporeal Life Support Organization&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1340"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El personal implicado en la implantaci&#243;n y manejo de la terapia ECMO en pacientes COVID-19 debe seguir las recomendaciones y precauciones establecidas por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud para prevenir la transmisi&#243;n de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1345"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los centros con capacidad de implante de ECMO&#44; se recomienda concentrar a los pacientes en hospitales de alto volumen y experiencia&#44; y estos centros proporcionar atenci&#243;n a centros secundarios&#46; La ELSO recomienda no comenzar nuevos programas de ECMO con el &#250;nico prop&#243;sito de tratar pacientes con COVID-19&#46; La complejidad de la ECMO requiere un equipo bien cualificado en el manejo de esta terapia&#44; por lo tanto&#44; su uso debe limitarse a centros expertos de alto volumen&#44; y m&#225;s en situaci&#243;n de pandemia en la que la disponibilidad de recursos puede ser limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1340"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Las indicaciones de esta terapia&#44; as&#237; como la retirada de la misma&#44; pueden diferir en situaciones de limitaci&#243;n de recursos y&#44; por lo tanto&#44; los centros implantadores deben estar preparados para adaptarse a los diferentes escenarios&#46; La finalizaci&#243;n de la terapia con ECMO seg&#250;n las recomendaciones&#44; deber&#237;a plantearse cuando se objetive una ausencia de recuperaci&#243;n card&#237;aca y&#47;o pulmonar tras aproximadamente 21 d&#237;as&#44; siendo especialmente relevante en &#233;poca de saturaci&#243;n de recursos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1325"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;71&#44;72</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">7&#46;1&#46; ECMO VV</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ELSO recomienda la utilizaci&#243;n de los criterios del ensayo EOLIA para la indicaci&#243;n de la ECMO VV en pacientes con SDRA refractario con menos de siete d&#237;as de VM&#46; Se recomienda que en los pacientes que cumplan los criterios antes descritos no se retrase el implante de ECMO&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">7&#46;2&#46; ECMO VA</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando existe compromiso circulatorio secundario a disfunci&#243;n card&#237;aca refractaria a las medidas habituales puede considerarse el implante de ECMO VA&#46; Deben seguirse las indicaciones habituales de ECMO VA teniendo en cuenta que se han comunicado factores de riesgo asociados a escaso beneficio o mala evoluci&#243;n en pacientes con COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1350"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad avanzada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sepsis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Shock</span> mixto o predominantemente vasopl&#233;jico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estado protromb&#243;tico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SDRA concomitante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fracaso multiorg&#225;nico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Scores</span> pron&#243;sticos de alto riesgo &#40;SOFA&#44; SAVE&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al estado de hipercoagulabilidad de estos pacientes se puede considerar fijar un objetivo de tiempo de coagulaci&#243;n activado &#40;TCA&#41; en los l&#237;mites altos respecto a los objetivos habituales en ECMO &#40;&#8764;&#160;180&#41;&#46; Ante la ausencia de grandes series no puede recomendarse la administraci&#243;n sistem&#225;tica de antiagregantes&#44; pero ante escenarios de recambios frecuentes de membrana y&#47;o presencia de trombos puede considerarse posible&#46; La ecocardiograf&#237;a en este contexto es fundamental para determinar el diagn&#243;stico cardiovascular y descartar trombos intravasculares e intracavitarios asociados a esta infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1350"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">8&#46; ECMO en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> postcardiotom&#237;a</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> postcardiotom&#237;a con imposibilidad de desconexi&#243;n de la circulaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;CEC&#41; conlleva una alta mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;73&#44;74</span></a>&#46; La desconexi&#243;n de la CEC puede ser dificultosa entre el 10 y el 45&#37; de los pacientes y&#44; aproximadamente el 1&#37; de los pacientes presenta <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico refractario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1370"><span class="elsevierStyleSup">75&#44;76</span></a>&#46; A pesar del implante de ECMO VA&#44; las tasas de supervivencia publicadas var&#237;an entre el 16&#37; y el 52&#37; y&#44; en general&#44; en la mayor parte de los centros la supervivencia es inferior al 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En un an&#225;lisis reciente de ECMO como terapia para el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> postcardiotom&#237;a&#44; la mortalidad alcanzaba el 60&#37;&#44; siendo la m&#225;s alta de todas las indicaciones de ECMO VA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Se han desarrollado m&#250;ltiples <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> como el SAVE <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Survival after VA ECMO&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> creado espec&#237;ficamente para pacientes con ECMO VA&#44; y el REMEMBER <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Predicting Mortality in Patients Undergoing Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenator after Coronary Artery Bypass Grafting&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a> para pacientes portadores de ECMO VA sometidos a revascularizaci&#243;n coronaria&#44; que pretenden predecir la supervivencia de los pacientes sometidos a ECMO VA y de esta manera poder realizar una selecci&#243;n de personas que se beneficiar&#237;an con el implante del dispositivo&#46; Es importante se&#241;alar que los <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> publicados hasta el momento han sido elaborados en una poblaci&#243;n espec&#237;fica &#40;no cirug&#237;a card&#237;aca&#44; IAM&#44; cirug&#237;a coronaria aislada&#41; que pueden hacer no extrapolables los resultados a la poblaci&#243;n afectada por <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> postcardiotom&#237;a&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los numerosos estudios publicados&#44; a&#250;n no existen criterios uniformes en la definici&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> postcardiotom&#237;a y en consecuencia para decidir el momento de la indicaci&#243;n de ECMO VA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1395"><span class="elsevierStyleSup">80&#44;81</span></a>&#46; De la misma manera&#44; en la literatura no se ha descrito la dosis m&#225;xima de soporte inotr&#243;pico para el implante de una ECMO en este contexto&#44; y el momento de implantar un dispositivo de asistencia mec&#225;nica var&#237;a entre diferentes autores&#46; A pesar de la ausencia de consenso entre los diferentes centros&#44; los vasoactivos e inotropos mantenidos durante m&#225;s de 24 horas se han asociado con la mortalidad intrahospitalaria tras la cirug&#237;a card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1405"><span class="elsevierStyleSup">82-85</span></a>&#46; Recientemente se ha formulado el <span class="elsevierStyleItalic">VIS-score</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Vasoactive-inotropic score</span>&#41;&#44; que a trav&#233;s de las dosis m&#225;ximas de inotropos y vasoactivos en las primeras 24 horas clasifica a los pacientes en bajo&#44; moderado y alto riesgo de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1425"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; Las nuevas l&#237;neas de investigaci&#243;n tratan de conocer el valor predictivo del <span class="elsevierStyleItalic">VIS-score</span> para indicar de forma precoz el implante de una ECMO VA y as&#237; reducir las dosis de inotropos con el objetivo de mejorar los resultados de mortalidad intrahospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1430"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bas&#225;ndonos en nuestra experiencia y en diferentes publicaciones que han intentado unificar criterios respecto a la definici&#243;n y manejo del s&#237;ndrome de bajo gasto card&#237;aco y el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> postcardiotom&#237;a&#44; definimos el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> postcardiotom&#237;a refractario cuando&#44; una vez controlados los factores de temperatura&#44; ritmo&#44; alteraciones i&#243;nicas y reposici&#243;n de volumen&#44; persiste una disfunci&#243;n uni o biventricular con imposibilidad de desconexi&#243;n de la CEC o <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico postoperatorio que cursa con&#58; &#237;ndice card&#237;aco &#40;IC&#41; &#60;&#160;2&#160;L&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> e hipotensi&#243;n definida como presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41; &#60;&#160;90&#160;mmHg o presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41; &#60;&#160;60 mmHg&#44; a pesar de una reposici&#243;n de volumen adecuada&#44; altas dosis de agentes inotr&#243;picos &#40;dobutamina &#62;&#160;20&#160;mcg&#47;kg&#47;min&#59; noradrenalina &#62;&#160;1&#160;mcg&#47;kg&#47;min&#59; adrenalina &#62;&#160;0&#44;15&#160;mcg&#47;kg&#47;min&#41;&#44; bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n intraa&#243;rtico &#40;BCPIA&#41; y que produce repercusi&#243;n org&#225;nica con oliguria y&#47;o lactato elevado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1435"><span class="elsevierStyleSup">88-90</span></a>&#46; Respecto al uso de BCPIA cabe se&#241;alar que recientes publicaciones no recomiendan el implante de BCPIA en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> postcardiotom&#237;a si &#233;ste retrasa el implante de la ECMO&#44; especialmente en el caso de disfunci&#243;n severa biventricular&#44; imposibilidad de separaci&#243;n de CEC y&#44; muy en particular&#44; en el caso de la disfunci&#243;n ventricular derecha grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1450"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a> haciendo &#233;nfasis en el implante de la ECMO antes de que se produzca el fracaso multiorg&#225;nico&#46; As&#237; mismo&#44; ante la presencia de hipotensi&#243;n en el postoperatorio inmediato es fundamental descartar complicaciones como el taponamiento card&#237;aco&#44; el s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica&#44; la obstrucci&#243;n din&#225;mica del tracto de salida del VI y&#47;o la hipovolemia&#46; Para poder descartar estas complicaciones y caracterizar de forma precisa el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> postcardiotom&#237;a &#40;disfunci&#243;n VI&#44; VD&#44; valvulopat&#237;as&#44; di&#225;metros de cavidades&#41; se recomienda utilizar diferentes m&#233;todos de monitorizaci&#243;n como la ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica o transesof&#225;gica&#44; el cat&#233;ter de arteria pulmonar o la diluci&#243;n transpulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;90-92</span></a>&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ECMO VA por lo tanto puede ser considerada una terapia de soporte puente a la decisi&#243;n&#44; a la recuperaci&#243;n&#44; al trasplante o al implante de asistencias ventriculares de media o larga duraci&#243;n en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> postcardiotom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;19&#44;36</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46; En este contexto&#44; la canulaci&#243;n central permite aportar flujos elevados con la ventaja de evitar el aumento de poscarga al VI y el s&#237;ndrome de Arlequ&#237;n y se puede implantar manteniendo la canulaci&#243;n de la cirug&#237;a&#46; El principal inconveniente de esta canulaci&#243;n es la elevada incidencia de hemorragia que puede llegar a alcanzar el 100&#37; de necesidad de reintervenci&#243;n&#59; por este motivo la canulaci&#243;n perif&#233;rica&#44; incluso con antecedentes de esternotom&#237;a&#44; es m&#225;s frecuente en las series descritas en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">35-38</span></a>&#46; La canulaci&#243;n perif&#233;rica presenta menor incidencia de hemorragia y de reintervenci&#243;n permitiendo tambi&#233;n una extubaci&#243;n precoz&#46; Por otro lado presenta complicaciones derivadas de la canulaci&#243;n de los vasos femorales &#40;infecci&#243;n&#44; linfocele&#44; isquemia arterial&#44; trombosis venosa&#41; y mayor aumento de la poscarga del VI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;36</span></a>&#46; As&#237; la decisi&#243;n en el postoperatorio inmediato respecto al tipo de canulaci&#243;n se debe establecer bas&#225;ndonos en el momento del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico &#40;desconectado o no de la CEC o en el postoperatorio 24-48 horas postoperatorias&#41;&#44; calidad de los vasos arteriales perif&#233;ricos y experiencia del centro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">9&#46; ECMO en la donaci&#243;n de &#243;rganos</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente la preservaci&#243;n de los &#243;rganos abdominales con perfusi&#243;n normot&#233;rmica en el contexto de la donaci&#243;n en asistolia se considera la t&#233;cnica de elecci&#243;n&#46; Ha demostrado mejores resultados en cuanto a funci&#243;n del injerto&#44; menor n&#250;mero de complicaciones postrasplante&#44; menor estancia hospitalaria y mejor supervivencia del injerto que otras t&#233;cnicas de preservaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1460"><span class="elsevierStyleSup">93&#44;94</span></a>&#46; Esta modalidad de preservaci&#243;n de &#243;rganos abdominales ofrece la posibilidad de valoraci&#243;n intraoperatoria&#44; realizaci&#243;n de biopsia&#44; permite la perfusi&#243;n de los &#243;rganos durante periodos de tiempo de hasta varias horas para mejorar los efectos delet&#233;reos de la isquemia-reperfusi&#243;n y por lo tanto ayuda a mejorar funci&#243;n de los injertos abdominales&#46; Teniendo en cuenta las diferencias entre la donaci&#243;n en asistolia controlada y la no controlada&#44; cuyo abordaje en profundidad no es el objeto del presente documento de consenso&#44; se pueden establecer puntos clave a la hora del implante y manejo de la ECMO en este contexto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de la ECMO en la donaci&#243;n en asistolia controlada se limita al ECMO VA&#46; Las peculiaridades de la ECMO en la donaci&#243;n de &#243;rganos se enumeran a continuaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en la donaci&#243;n en asistolia controlada como en la no controlada debe implantarse un bal&#243;n de Fogarty en la aorta supracel&#237;aca para evitar la reperfusi&#243;n coronaria y cerebral al iniciar la preservaci&#243;n normot&#233;rmica con ECMO&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda canalizar la arteria radial izquierda para comprobar el correcto posicionamiento e hinchado del bal&#243;n de forma que una vez producido el fallecimiento y tras los cinco minutos de espera establecidos en la legislaci&#243;n espa&#241;ola para determinar el fallecimiento&#44; se procede a hinchar el Fogarty y a perfundir con la ECMO obteniendo en la l&#237;nea femoral presi&#243;n continua producida por la ECMO y ausencia de flujo en la arteria radial izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1470"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en la donaci&#243;n en asistolia controlada como en la no controlada la canulaci&#243;n de la ECMO puede realizarse a cielo abierto o mediante t&#233;cnica percut&#225;nea&#46; El lugar en el que se realizar&#225; la canulaci&#243;n en el caso de la donaci&#243;n en asistolia controlada se ha de definir en el protocolo de cada centro&#44; quir&#243;fano o unidad de cr&#237;ticos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis inicial de heparina es de 3&#160;mg&#47;kg&#44; se debe controlar el TCA siendo en ocasiones necesario reheparinizar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n de la perfusi&#243;n de los &#243;rganos en la donaci&#243;n en asistolia controlada es controvertida y puede variar entre 90-120&#160;min pudiendo alargarse hasta seis horas en la donaci&#243;n en asistolia no controlada&#46; A lo largo de este proceso se recomienda monitorizar los flujos y las presiones de la ECMO&#44; la temperatura&#44; el hematocrito y los iones&#44; adem&#225;s de extracci&#243;n cada 20&#160;minutos de anal&#237;ticas de perfil hep&#225;tico y renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los flujos necesarios para perfundir las v&#237;sceras abdominales son menores que en la ECMO terap&#233;utica y habitualmente flujos de 1&#44;7-2&#44;5&#160;L&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> son suficientes para mantener una adecuada perfusi&#243;n visceral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">10&#46; ECMO en la disfunci&#243;n primaria del injerto card&#237;aco</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunci&#243;n primaria del injerto &#40;DPI&#41; es una complicaci&#243;n que ocurre en el postoperatorio inmediato del trasplante card&#237;aco&#44; presenta una incidencia entre el 3-30&#37; y una mortalidad que alcanza el 40-50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1475"><span class="elsevierStyleSup">96&#44;97</span></a>&#46; La DPI puede ser del VI&#44; VD o ambos&#46; En el caso de DPI grave refractaria a tratamiento con inotr&#243;picos&#44; vasoconstrictores y vasodilatadores pulmonares se debe considerar el implante de ECMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1485"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventaja de la ECMO sobre la asistencia ventricular es que se implanta f&#225;cilmente&#44; presenta menor tasa de fallo renal e incluso se han reportado mejores resultados cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46; Los resultados en t&#233;rminos de supervivencia son esperanzadores con resultados a un a&#241;o similares a aquellos pacientes que no presentaron DPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1495"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; Incluso&#44; la mortalidad es menor cuando se implanta una ECMO por un DPI &#40;51&#44;6&#37;&#41; que por cualquier otra etiolog&#237;a &#40;69&#44;1&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;101</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">11&#46; ECMO en el trasplante pulmonar</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">11&#46;1&#46; ECMO pretrasplante</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las sofisticadas t&#233;cnicas de VM&#44; la hipoxemia y&#47;o hipercapnia pueden ser refractarias en los pacientes en lista de espera de trasplante pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1505"><span class="elsevierStyleSup">102&#44;103</span></a>&#46; Existe una experiencia creciente en el soporte de pacientes en ventilaci&#243;n espont&#225;nea y ECMO con una mayor supervivencia en comparaci&#243;n con pacientes sometidos a VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1505"><span class="elsevierStyleSup">102&#44;104-107</span></a>&#44; dado que la participaci&#243;n activa en la fisioterapia previa al trasplante mejora el resultado posterior al trasplante&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta la patolog&#237;a basal la ECMO puede ser indicada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ECMO VV&#58; hipoxemia severa o hipercapnia que resulta en acidosis respiratoria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ECMO VA&#58; insuficiencia ventricular derecha&#44; hipertensi&#243;n pulmonar persistente a pesar de la adecuada terapia antihipertensiva &#40;pulmonar&#41; y&#47;o insuficiencia card&#237;aca&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que presentan o desarrollan fallo multiorg&#225;nico&#44; especialmente insuficiencia hep&#225;tica&#44; tienden a tener un resultado desfavorable y la indicaci&#243;n de un soporte extracorp&#243;reo debe ser valorada en el seno de un equipo multidisciplinar especializado en el perioperatorio del trasplante pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1515"><span class="elsevierStyleSup">104&#44;108&#44;109</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">11&#46;2&#46; ECMO intraoperatoria</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente el bypass cardiopulmonar se utiliz&#243; durante la hipoxemia&#47;hipercapnia y la inestabilidad hemodin&#225;mica que pueden suceder durante la ventilaci&#243;n unipulmonar&#46; Actualmente la ECMO ha demostrado menor necesidad transfusional&#44; menor tiempo de ventilaci&#243;n&#44; menor estancia en las Unidades de Cuidados Cr&#237;ticos y una menor mortalidad a los tres meses que el bypass cardiopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1410"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;110-112</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el uso de la ECMO en el intraoperatorio es m&#225;s vers&#225;til y permite un manejo perioperatorio integral del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1560"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46; La reperfusi&#243;n del pulm&#243;n puede retrasarse y controlarse&#44; disminuyendo la presi&#243;n de reperfusi&#243;n y reduciendo la DPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1555"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a> y permite la VM protectora con una supervivencia similar a los pacientes sometidos a trasplante pulmonar sin soporte circulatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1550"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a>&#41;&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de ECMO intraoperatorio son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipoxemia refractaria &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60;&#160;80&#160;mmHg&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inestabilidad hemodin&#225;mica &#40;IC&#160;&#60;&#160;1&#44;8-2 L&#47;m&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; PCP &#62;&#160;20&#160;mmHg&#44; PAS &#60;&#160;90&#160;mmHg&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presiones de arteria pulmonar suprasist&#233;micas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Imposibilidad de ventilaci&#243;n de protecci&#243;n pulmonar&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">11&#46;3&#46; ECMO postoperatoria</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de complicaciones como la DPI&#44; el rechazo hiperagudo y las alteraciones hemodin&#225;micas son las principales causas de implante de ECMO&#46; Se considera indicado cuando los tratamientos convencionales &#40;VM&#44; &#243;xido n&#237;trico&#41; no son efectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;114-118</span></a>&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda iniciar la ECMO VV de forma temprana para proporcionar ventilaci&#243;n de protecci&#243;n pulmonar y as&#237; evitar la lesi&#243;n pulmonar inducida por la VM&#46; En caso de que exista afectaci&#243;n hemodin&#225;mica grave pese al tratamiento adecuado se deber&#225; instaurar ECMO VA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;118&#44;119</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">12&#46; ECMO en cirug&#237;a no card&#237;aca</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo tecnol&#243;gico&#44; la experiencia en su uso y las diferentes estrategias de canulaci&#243;n han permitido que la ECMO pueda ser empleada como asistencia cardiorrespiratoria en diferentes procedimientos al margen de la cirug&#237;a card&#237;aca como la cirug&#237;a tor&#225;cica&#44; la cirug&#237;a abdominal e incluso el manejo de complicaciones obst&#233;tricas&#46; A pesar de que la utilizaci&#243;n de la ECMO en estos contextos es a&#250;n escasa en comparaci&#243;n con el campo de la cardiolog&#237;a o la cirug&#237;a card&#237;aca&#44; los profesionales a cargo de estos casos deben tener en cuenta que si bien las recomendaciones est&#225;n basadas en series de pacientes&#44; la ECMO puede ser utilizada con seguridad aplicando los est&#225;ndares de monitorizaci&#243;n y manejo que se desarrollan posteriormente&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a tor&#225;cica&#58; la cirug&#237;a traqueal&#44; la cirug&#237;a de grandes tumores mediast&#237;nicos o pulmonares&#44; los traumatismos tor&#225;cicos penetrantes graves&#44; la obstrucci&#243;n y&#47;o hemorragia de la v&#237;a a&#233;rea entre otras representan un reto en el manejo tanto cardiovascular como respiratorio y por lo tanto teniendo en cuenta el soporte requerido &#40;respiratorio o cardiorrespiratorio&#41; puede emplearse la modalidad VV o VA respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1595"><span class="elsevierStyleSup">120&#44;121</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a abdominal&#58; en la cirug&#237;a abdominal destaca la utilizaci&#243;n de la ECMO en la realizaci&#243;n de trasplante hep&#225;tico en pacientes con dificultades t&#233;cnicas&#44; mala tolerancia a la t&#233;cnica cl&#225;sica &#40;pinzamieno total de cava inferior&#41; o en pacientes con alteraciones cardiorrespiratorias tanto en el intraoperatorio como en el postoperatorio&#46; En estos pacientes a la canulaci&#243;n VV &#40;yugular y femoral&#41; se le puede a&#241;adir una c&#225;nula en Y a nivel de la c&#225;nula femoral que recoja el flujo portal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1605"><span class="elsevierStyleSup">122&#44;123</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obstetricia&#58; la utilizaci&#243;n de la ECMO en el campo de la obstetricia se ha descrito en series de pacientes con diagn&#243;stico de SDRA&#44; embolia de l&#237;quido amni&#243;tico&#44; miocardiopat&#237;a del embarazo o agudizaci&#243;n de cardiopat&#237;a preexistente&#46; En este &#225;mbito&#44; la ces&#225;rea es de elecci&#243;n y la utilizaci&#243;n de la anestesia neuroaxial est&#225; relativamente contraindicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1600"><span class="elsevierStyleSup">121&#44;124</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El implante y manejo de la ECMO debe ser evaluado por un equipo multidisciplinar que adem&#225;s de los cirujanos tor&#225;cicos&#44; digestivos&#47;hep&#225;ticos&#44; obstetras y anestesi&#243;logos del &#225;rea implicada&#44; incluya a cirug&#237;a card&#237;aca&#44; anestesiolog&#237;a card&#237;aca&#44; especialistas en perfusi&#243;n y neonatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1600"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&#46; El manejo postoperatorio debe realizarse en Unidades de Cuidados Cr&#237;ticos postoperatorios con experiencia en ECMO&#46;</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de la anticoagulaci&#243;n en estos pacientes es complejo y deben tenerse en cuenta peculiaridades como el aumento de riesgo de coagulaci&#243;n intravascular diseminada en el caso de embolia de l&#237;quido amni&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1600"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a> o el riesgo de hemorragia grave&#44; traumatismo craneoencef&#225;lico o lesi&#243;n medular en el caso del politraumatismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1620"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0050">tabla 10</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">13&#46; Cirug&#237;a o procedimientos en paciente con ECMO</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes sometidos a ECMO VV o VA pueden presentar procesos intercurrentes a lo largo de su ingreso como cirug&#237;a abdominal&#44; tor&#225;cica&#44; traqueostom&#237;a o endoscopia&#46;</p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de proceder al traslado del paciente &#40;si fuera necesario para el procedimiento&#41; se debe comprobar una adecuada posici&#243;n de las c&#225;nulas&#44; los accesos vasculares y la v&#237;a a&#233;rea&#46; As&#237; mismo&#44; se debe confirmar que la bater&#237;a del dispositivo y el suministro de ox&#237;geno es suficiente para realizar el traslado&#46; Ya sea durante el traslado del paciente o a lo largo del posicionamiento en la mesa quir&#250;rgica o durante la intervenci&#243;n&#44; las principales complicaciones que se pueden presentar son las siguientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0055">tabla 11</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riesgo de decanulaci&#243;n por el traslado y posicionamiento en quir&#243;fano&#46; Es fundamental una adecuada colocaci&#243;n del paciente que evite acodamiento y tensi&#243;n de las c&#225;nulas&#46; Si el paciente va a estar colocado en dec&#250;bito lateral y&#47;o anti-Trendelenburg&#44; se considerar&#225; la administraci&#243;n de un bolo de fluidos para prevenir la disminuci&#243;n de la precarga y con ello la disminuci&#243;n de flujo&#46; La ECMO no contraindica de forma absoluta la posici&#243;n de dec&#250;bito prono pero el riesgo de decanulaci&#243;n&#44; hemorragia en puntos de inserci&#243;n&#44; acodamiento de las tubuladuras o incidencias en la v&#237;a a&#233;rea o en los accesos vasculares es mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1625"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&#46; En caso de cirug&#237;a laparosc&#243;pica se comenzar&#225; con el neumoperitoneo de manera lenta y progresiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda personal en n&#250;mero suficiente y entrenado para realizar los cambios de posici&#243;n&#46; En el caso de decanulaci&#243;n accidental se deben pinzar las c&#225;nulas&#44; ventilar al paciente y administrar catecolaminas y vasopresores mientras se procede a purgar otro sistema y se canula de nuevo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riesgo de trombosis y&#47;o hemorragia postoperatoria&#46; Se debe suspender la heparina no fraccionada cuatro horas antes de la cirug&#237;a&#44; manteniendo flujos altos &#40;&#62;&#160;2&#160;L&#47;min&#41; para minimizar el riesgo de trombosis&#46; No se recomienda la administraci&#243;n de vitamina K&#44; plasma fresco ni complejo protromb&#243;tico para la reversi&#243;n de la anticoagulaci&#243;n&#44; excepto si el riesgo de sangrado de la cirug&#237;a es muy elevado&#46; Se debe corregir la cifra de plaquetas con base en el riesgo hemorr&#225;gico y reservar hemat&#237;es&#44; plasma y plaquetas&#46; En general no se recomienda reiniciar la anticoagulaci&#243;n hasta al menos 6-8 horas tras la cirug&#237;a&#46; Se mantendr&#225; en un rango bajo inicialmente y siempre balanceando el riesgo&#47;beneficio&#44; dependiendo de la localizaci&#243;n y agresi&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1630"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riesgo de infecci&#243;n&#46; <span class="elsevierStyleItalic">S</span>i el paciente se encuentra en el momento de la cirug&#237;a con tratamiento antibi&#243;tico iniciado&#44; se recomienda continuar con la misma pauta&#44; ampliando el espectro si no fuera suficiente&#46; El volumen de distribuci&#243;n de estos pacientes est&#225; incrementado y por lo tanto se debe considerar aumentar las dosis de carga de los f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1635"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones hemodin&#225;micas y&#47;o respiratorias&#46; El objetivo hemodin&#225;mico en la ECMO VA es mantener una PAM &#62;&#160;60&#160;mmHg &#40;ver apartado monitorizaci&#243;n de la perfusi&#243;n&#44; oxigenaci&#243;n y ventilaci&#243;n&#41;&#46; Realizaremos una anestesia general&#44; garantizando una correcta profundidad anest&#233;sica puesto que la estimulaci&#243;n quir&#250;rgica es la principal causa de hipertensi&#243;n arterial intraoperatoria en estos pacientes y se recomienda monitorizar la profundidad anest&#233;sica mediante &#237;ndice biespectral&#46; Aunque la anestesia locorregional no est&#225; contraindicada&#44; no es recomendable puesto que estos pacientes est&#225;n bajo los efectos de f&#225;rmacos anticoagulantes&#46; No hay ning&#250;n f&#225;rmaco de elecci&#243;n para la inducci&#243;n de anestesia general&#59; lo m&#225;s apropiado es la utilizaci&#243;n de aquellos que menos vasodilataci&#243;n produzcan&#44; realiz&#225;ndose una inducci&#243;n lenta y cuidadosa&#46; La administraci&#243;n de vasoconstrictores tras la inducci&#243;n puede ser necesaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las arritmias pueden generar alteraciones hemodin&#225;micas a pesar del soporte de ECMO&#44; por lo que se deben tratar tanto farmacol&#243;gica como el&#233;ctricamente en caso necesario&#46; En caso de parada cardiorrespiratoria se debe proceder a reanimaci&#243;n seg&#250;n las recomendaciones de las gu&#237;as y se debe tener en cuenta que durante estas maniobras las c&#225;nulas pueden movilizarse&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizar&#225; una monitorizaci&#243;n continua que incluya la medici&#243;n del gasto card&#237;aco&#46; En paciente con ECMO VA se recomienda la monitorizaci&#243;n continua con ETE durante toda la cirug&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se mantendr&#225;n los par&#225;metros de VM de protecci&#243;n pulmonar establecidos previamente y se modificar&#225;n seg&#250;n gasometr&#237;as seriadas&#46; En el caso de deterioro hemodin&#225;mico con ECMO VV debe valorarse la adecuada funci&#243;n ventricular ya que la funci&#243;n cardiovascular en esta modalidad de soporte no se encuentra asistida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alarmas de la consola&#46; En el caso de precarga disminuida &#40;hemorragia&#44; posici&#243;n&#44; esfuerzos espiratorios del paciente&#44; compresiones en maniobras quir&#250;rgicas&#44; excesivas revoluciones&#44; acodamiento&#47;trombosis de la c&#225;nula venosa&#41; la presi&#243;n negativa puede generar episodios de succi&#243;n en la c&#225;nula venosa&#46; En estos casos se deben disminuir las rpm del dispositivo y administrar fluidos&#47;vasoconstrictores&#47;cambiar la postura y tras conseguir una adecuada precarga elevar de nuevo las revoluciones&#46; Hay que asegurarse de conectar el dispositivo a la red el&#233;ctrica y las tomas de ox&#237;geno y aire a la torre de gases&#46; Las presiones arteriales del sistema tambi&#233;n pueden aumentar en el caso de acodamiento&#47;trombosis o hipertensi&#243;n arterial significativa&#46; Ante cualquier variaci&#243;n de presiones en la consola&#44; lo primero que debe verificarse son los puntos de entrada de las c&#225;nulas y su posici&#243;n&#46; La alarma de burbujas se activar&#225; si durante la intervenci&#243;n se produce entrada de aire en el circuito &#40;llaves&#44; decanulaci&#243;n&#44; v&#237;a central&#41; y si la entrada es masiva se debe pinzar el dispositivo&#44; asistir de forma completa a nivel respiratorio y cardiovascular al paciente y mantener posici&#243;n anti-Trendelenburg&#46; Se recomienda la presencia de especialistas de terapia ECMO &#40;especialistas en perfusi&#243;n&#47;cirug&#237;a cardiovascular&#47;especialistas en cuidados cr&#237;ticos&#41; durante el traslado y la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0055"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">14&#46; Manejo durante el soporte y complicaciones</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de las complicaciones habituales del paciente cr&#237;tico&#44; como la disfunci&#243;n org&#225;nica &#40;renal&#44; hep&#225;tica&#41; y las complicaciones infecciosas&#44; los pacientes portadores de ECMO presentan las siguientes peculiaridades que deben tenerse en cuenta&#58;</p><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">14&#46;1&#46; Anticoagulaci&#243;n&#58; hemorragia y trombosis</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los circuitos actuales est&#225;n recubiertos de heparina&#44; y&#44; por tanto&#44; son superficies menos trombog&#233;nicas&#44; es necesario establecer una pauta de anticoagulaci&#243;n&#46; Por otro lado&#44; aunque la canulaci&#243;n femoral ha reducido notablemente la incidencia de hemorragia &#40;35&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1640"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#44; &#233;sta sigue siendo la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente en la ECMO en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> postcardiotom&#237;a y puede comprometer la vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1645"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0060">tabla 12</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0060"></elsevierMultimedia><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para reducir o evitar la hemorragia y la coagulopat&#237;a&#44; se recomienda retrasar el inicio de heparina a las 12-48 horas postoperatorias y no iniciarla cuando exista sangrado&#44; siempre que se mantengan flujos altos &#40;&#62;&#160;2-2&#44;5&#160;L&#47;min&#41; para evitar la formaci&#243;n de co&#225;gulos en el sistema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;129&#44;130</span></a>&#46; En el caso de hemorragia severa que comprometa la vida del paciente se debe interrumpir la anticoagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1415"><span class="elsevierStyleSup">84&#44;131-133</span></a>&#44; transfundir hemoderivados por objetivos con base en un protocolo de transfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1665"><span class="elsevierStyleSup">134-136</span></a> y&#44; en el caso de hemorragia incoercible que amenace la vida del paciente&#44; se puede administrar complejo protromb&#237;nico y factor VIIa aunque se han reportado trombosis del sistema despu&#233;s de su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1680"><span class="elsevierStyleSup">137&#44;138</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0065">tabla 13</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0065"></elsevierMultimedia><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para prevenir la trombosis&#44; tanto del sistema como de las cavidades card&#237;acas&#44; la heparina no fraccionada es el anticoagulante m&#225;s utilizado y su control a trav&#233;s del tiempo de coagulaci&#243;n activado &#40;TCA&#41; &#40;160-180&#41; y del tiempo parcial de tromboplastina activado &#40;TTPA&#41; &#40;1&#44;5-2 veces el basal&#41; es la pauta recomendada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En caso de canulaci&#243;n perif&#233;rica percut&#225;nea sin cirug&#237;a previa no est&#225; indicada la reversi&#243;n de la heparina administrada para la canulaci&#243;n&#46; En caso de canulaci&#243;n central o canulaci&#243;n perif&#233;rica en presencia de una esternotom&#237;a reci&#233;n cerrada se recomienda la reversi&#243;n farmacol&#243;gica de los efectos anticoagulantes&#46;</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito series de pacientes anticoagulados con heparina de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41; y su monitorizaci&#243;n con Anti Xa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1690"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a>&#46; La combinaci&#243;n de un test espec&#237;fico para los efectos de la heparina en plasma &#40;anti Xa&#44; TTPA&#41; con tests globales de sangre completa &#40;TCA&#44; trombelastometr&#237;a&#41; posiblemente es superior al uso de un &#250;nico test<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1660"><span class="elsevierStyleSup">133&#44;140-151</span></a>&#46;</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en los que no se alcance el TCA&#47;TTPA objetivo se pueden monitorizar de forma rutinaria los niveles de antitrombina cuyo objetivo ser&#225; 80-120&#37; y en el caso de d&#233;ficit se puede suplementar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;147</span></a>&#46; As&#237; mismo y fundamentalmente seg&#250;n se alarga el soporte&#44; debe monitorizarse la presencia de hem&#243;lisis debida a trombosis del sistema que obligue a realizar el cambio de la centr&#237;fuga y del oxigenador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La monitorizaci&#243;n diaria con d&#237;meros D puede ser &#250;til para reconocer una elevada actividad trombog&#233;nica y&#44; por lo tanto&#44; necesidad de cambios de membrana de oxigenaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1755"><span class="elsevierStyleSup">152</span></a>&#46;</p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de presentar trombocitopenia inducida por heparinas &#40;HIT&#41; los inhibidores directos de la trombina &#40;IDT&#41; como argatroban o bivalirudina son alternativas seguras para el manejo de la anticoagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;153-157</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">14&#46;2&#46; Monitorizaci&#243;n del sistema&#58; c&#225;nulas&#44; membrana oxigenadora&#44; conexiones</span><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">14&#46;2&#46;1&#46; Entrada de aire&#46;</span> La entrada de aire en el circuito puede proceder de las conexiones&#44; las llaves del circuito o a trav&#233;s de la membrana oxigenadora&#46; Si se detectan burbujas en el sistema arterial debe inspeccionarse el circuito&#44; pinzar las c&#225;nulas si la entrada de aire es masiva&#44; aumentar el soporte respiratorio y hemodin&#225;mico con catecolaminas y colocar al paciente en posici&#243;n de Trendelenburg para promover la migraci&#243;n de aire al nivel superior y evitar la lesi&#243;n neurol&#243;gica&#46;</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">14&#46;2&#46;2&#46;</span> Chattering <span class="elsevierStyleItalic">&#40;movimientos&#41; de las c&#225;nulas</span>&#46; Generalmente se produce a nivel de la c&#225;nula venosa y va acompa&#241;ada de presiones muy negativas en el <span class="elsevierStyleItalic">inflow&#46;</span> Estas situaciones se deben a hipovolemia&#44; taponamiento card&#237;aco&#44; neumot&#243;rax&#44; aumento de la presi&#243;n intraabdominal&#44; malposicionamiento&#44; acodamiento&#44; trombosis o di&#225;metro insuficiente de la c&#225;nula venosa&#46;</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">14&#46;2&#46;3&#46; Trombosis&#46;</span> Se debe inspeccionar de forma rutinaria el oxigenador&#44; las c&#225;nulas y cualquier conexi&#243;n en la que se produzcan flujos lentos y&#47;o turbulentos con el consiguiente riesgo de trombosis y la posibilidad de embolismos cerebrales&#46; La transiluminaci&#243;n de la membrana oxigenadora con linterna puede revelar el dep&#243;sito de trombos que conduzca a un d&#233;ficit de oxigenaci&#243;n e incluso hem&#243;lisis&#46; El funcionamiento adecuado de la membrana oxigenadora se puede comprobar a trav&#233;s de la determinaci&#243;n de una muestra de gases en la l&#237;nea arterial que por lo general tiene valores de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62;&#160;300&#160;mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En el caso de presencia de trombos se debe aumentar el objetivo de la anticoagulaci&#243;n o incluso se pueden a&#241;adir antiagregantes y&#47;o proceder al cambio de la membrana oxigenadora&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">14&#46;3&#46; Monitorizaci&#243;n de la poscarga y descompresi&#243;n del VI&#58; dilataci&#243;n y trombosis de cavidades card&#237;acas</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta complicaci&#243;n se produce en situaciones de disfunci&#243;n ventricular muy grave con ausencia de apertura de la v&#225;lvula a&#243;rtica y estasis sangu&#237;nea a nivel del VI o de la ra&#237;z a&#243;rtica&#46; Sucede fundamentalmente en casos de asistencia con ECMO VA femorofemoral por el aumento de poscarga del VI provocado por el flujo de la ECMO&#46; Aboca a la distensi&#243;n ventricular izquierda y edema pulmonar y por lo tanto ausencia de recuperaci&#243;n mioc&#225;rdica y posibilidad de embolismos sist&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1785"><span class="elsevierStyleSup">158</span></a>&#46; En estos casos&#44; la descarga del VI est&#225; indicada para evitar complicaciones y promover la recuperaci&#243;n mioc&#225;rdica y el destete &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0070">tabla 14</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0070"></elsevierMultimedia><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias para prevenir y&#47;o tratar la distensi&#243;n ventricular izquierda son m&#250;ltiples y dentro de las menos invasivas se encuentran&#58; disminuci&#243;n de los flujos de la ECMO si es tolerado&#44; aumento de los inotropos&#44; reducci&#243;n de los vasoconstrictores&#44; disminuci&#243;n del volumen intravascular a trav&#233;s del uso de diur&#233;ticos o t&#233;cnicas de depuraci&#243;n extracorp&#243;rea o implante de un BCPIA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1790"><span class="elsevierStyleSup">159&#44;160</span></a>&#46; El implante de BCPIA de forma rutinaria y universal junto con la ECMO es controvertido y actualmente no existen ensayos cl&#237;nicos que hayan demostrado la superioridad de una estrategia con BCPIA respecto a ECMO sin BCPIA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1800"><span class="elsevierStyleSup">161&#44;162</span></a>&#46;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presi&#243;n de enclavamiento de la arteria pulmonar&#44; la radiograf&#237;a o ecograf&#237;a pulmonar&#44; la presi&#243;n de pulso&#44; las dimensiones del VI&#44; la presencia de ecocontraste espont&#225;neo y la apertura de la v&#225;lvula a&#243;rtica son los par&#225;metros que se deben monitorizar para descartar esta complicaci&#243;n&#46; Aunque en la literatura no se ha establecido un criterio un&#225;nime para ninguno de estos par&#225;metros&#44; a partir del cual sea necesario descargar el VI&#44; la monitorizaci&#243;n ecocardiogr&#225;fica y el aumento de la presi&#243;n de enclavamiento pulmonar son los m&#233;todos m&#225;s utilizados para basar la indicaci&#243;n y la eficacia de la descompresi&#243;n del VI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1790"><span class="elsevierStyleSup">159</span></a>&#46; Teniendo en cuenta las ventajas y los inconvenientes de cada t&#233;cnica debe estratificarse el grado de distensi&#243;n ventricular para poder indicar la t&#233;cnica m&#225;s eficaz con el menor riesgo posible&#44; por lo que los pacientes con presi&#243;n capilar pulmonar &#62;&#160;25&#160;mmHg&#44; presi&#243;n de pulso arterial &#60;&#160;15&#160;mmHg&#44; distensi&#243;n ecocardiogr&#225;fica del VI&#44; presencia de ecocontraste espont&#225;neo&#44; ausencia de apertura de v&#225;lvula a&#243;rtica y patr&#243;n radiol&#243;gico de redistribuci&#243;n vascular pueden ser candidatos a maniobras m&#225;s agresivas como la descompresi&#243;n directa del VI &#40;c&#225;nula apical&#47;<span class="elsevierStyleItalic">venting</span> a trav&#233;s de vena pulmonar superior derecha&#47;Impella&#174;&#41;&#44; la septostom&#237;a auricular o ECMO central &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0075">tabla 15</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1810"><span class="elsevierStyleSup">163-167</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0075"></elsevierMultimedia><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del grado de distensi&#243;n y la invasividad de la t&#233;cnica resulta fundamental plantearse la posibilidad de transferir al paciente a una asistencia ventricular de media o larga duraci&#243;n&#46; En este supuesto&#44; la colocaci&#243;n de una c&#225;nula de descarga apical conectada a la l&#237;nea venosa de la ECMO que nos permita posteriormente transferir al paciente a una asistencia ventricular izquierda es una opci&#243;n eficiente y puede plantearse de forma precoz&#46; As&#237; mismo&#44; se debe valorar el momento del postoperatorio en el que nos encontremos&#44; de esta forma si el diagn&#243;stico de distensi&#243;n ventricular izquierda se realiza en quir&#243;fano&#44; la ECMO central&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">venting</span> pulmonar&#44; la septostom&#237;a auricular o el drenaje de la arteria pulmonar pueden ser factibles&#59; mientras que si se realiza en el postoperatorio inmediato&#44; el Impella&#174; o la c&#225;nula apical mediante una minitoracotom&#237;a pueden estar indicados&#44; valorando de forma individualizada el coste beneficio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1825"><span class="elsevierStyleSup">166&#8211;168</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">14&#46;4&#46; Vasos perif&#233;ricos venosos y arteriales&#58; complicaciones relacionadas con la canulaci&#243;n</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">14&#46;4&#46;1&#46; Isquemia de la extremidad inferior &#40;ipsilateral a la canulaci&#243;n arterial en caso de ECMO perif&#233;rica&#41;&#46;</span> Su frecuencia ha disminuido notablemente desde que se ha generalizado el empleo de una c&#225;nula de perfusi&#243;n arterial distal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1840"><span class="elsevierStyleSup">169</span></a>&#46; La monitorizaci&#243;n continua de la oxigenaci&#243;n en la extremidad mediante la saturaci&#243;n regional de ox&#237;geno &#40;NIRS&#41; puede ayudar en la detecci&#243;n precoz de isquemia en el caso de ECMO perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1845"><span class="elsevierStyleSup">170&#44;171</span></a>&#46;</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">14&#46;4&#46;2&#46; Trombosis venosa profunda o edema de la extremidad inferior&#46;</span> Estas complicaciones son secundarias a la obstrucci&#243;n del retorno venoso por la c&#225;nula venosa femoral&#46; El edema se puede resolver asociando una c&#225;nula distal en la vena femoral conectada en Y con la l&#237;nea venosa&#44; cambiando la c&#225;nula venosa femoral por otra de menor di&#225;metro&#44; o bien cambiando a canulaci&#243;n central&#46;</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la retirada de la ECMO se ha reportado mayor incidencia de trombosis venosa profunda y tromboembolismo&#44; por lo que se debe considerar realizar ecograf&#237;a Doppler de venas profundas tras la retirada de la ECMO para diagnosticar la presencia de carga tromb&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1855"><span class="elsevierStyleSup">172&#44;173</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">14&#46;5&#46; Complicaciones neurol&#243;gicas</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones neurol&#243;gicas representan una situaci&#243;n grave durante la terapia con ECMO y con frecuencia tienen consecuencias devastadoras&#46; La incidencia es variable y la hemorragia intracraneal es la entidad m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1865"><span class="elsevierStyleSup">174&#44;175</span></a>&#46;</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de los accidentes cerebrovasculares&#44; tanto isqu&#233;micos como hemorr&#225;gicos&#44; la miopat&#237;a y la polineuropat&#237;a del paciente portador de ECMO hacen que el pron&#243;stico funcional tanto motor como cognitivo en soportes prolongados resulte desesperanzador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1875"><span class="elsevierStyleSup">176</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; como hemos mencionado anteriormente&#44; la monitorizaci&#243;n de la saturaci&#243;n regional de ox&#237;geno cerebral puede ser de ayuda para el diagn&#243;stico y tratamiento precoz de la hipoperfusi&#243;n cerebral&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">14&#46;6&#46; Perfusi&#243;n&#44; oxigenaci&#243;n y ventilaci&#243;n</span><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de la terapia de soporte con ECMO la monitorizaci&#243;n de los siguientes par&#225;metros debe ser interpretada en relaci&#243;n con la modalidad de ECMO utilizado y el momento del soporte en el que nos encontremos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0080">tabla 16</a>&#41;&#58;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0080"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">14&#46;6&#46;1&#46; ECMO VA</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presi&#243;n arterial sist&#233;mica&#46; Tras iniciar la ECMO la presi&#243;n de pulso arterial se reducir&#225;&#46; El objetivo inicial es mantener una presi&#243;n de pulso de al menos 10&#160;mmHg para mantener flujos pulmonares y a&#243;rticos y una PAM &#62;&#160;60&#160;mmHg que ser&#225; suficiente para una correcta perfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;177</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Saturaci&#243;n venosa mixta &#40;SVO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y saturaci&#243;n venosa central &#40;SVcO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46; Dado que la sangre oxigenada es infundida en el sistema arterial&#44; no existe mezcla sangu&#237;nea a nivel del sistema venoso y&#44; por lo tanto&#44; la SVO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la SVcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> conservan su validez en el escenario de ECMO VA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1885"><span class="elsevierStyleSup">178&#44;179</span></a>&#46; La saturaci&#243;n venosa puede ser determinada a trav&#233;s de cat&#233;ter central o cat&#233;ter de arteria pulmonar&#44; adem&#225;s de poder monitorizarse en forma continua en la rama venosa de la ECMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1890"><span class="elsevierStyleSup">179</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contorno de onda de pulso&#46; Los monitores de an&#225;lisis de contorno de onda de pulso no calibrados no est&#225;n validados en el contexto de ECMO VA&#46; Sus valores pueden verse interferidos por las arritmias y el BCPIA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1895"><span class="elsevierStyleSup">180</span></a>&#44; por lo tanto no se recomienda su uso como sistema de monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diluci&#243;n pulmonar&#47;transpulmonar y presiones pulmonares&#46; Los m&#233;todos basados en la diluci&#243;n de un indicador &#40;t&#233;rmico o litio&#41; en el sistema venoso para el c&#225;lculo de gasto card&#237;aco &#40;GC&#41; y los par&#225;metros derivados del mismo&#44; pueden conducir a una interpretaci&#243;n err&#243;nea de la perfusi&#243;n global ya que se debe tener en cuenta el flujo aportado por el circuito&#44; el efecto que la ECMO puede generar en la circulaci&#243;n pulmonar y sist&#233;mica y la insuficiencia tric&#250;spide&#46; En el caso del cat&#233;ter de arteria pulmonar es necesario verificar que tanto la posici&#243;n del filamento t&#233;rmico como del cat&#233;ter no se vean interferidos por la c&#225;nula venosa de la ECMO&#46; Las presiones pulmonares se deben interpretar con relaci&#243;n al flujo pulmonar y por lo tanto en funci&#243;n del flujo de la ECMO&#46; La presi&#243;n de enclavamiento pulmonar no se encuentra artefactada y se trata de un par&#225;metro fundamental en la monitorizaci&#243;n de la distensi&#243;n ventricular izquierda&#46; A pesar de sus limitaciones&#44; el cat&#233;ter de arteria pulmonar junto con la ecocardiograf&#237;a &#40;ver apartado 15&#41; son los m&#233;todos de monitorizaci&#243;n m&#225;s precisos tanto para la indicaci&#243;n de ECMO VA como para el diagn&#243;stico de las complicaciones y decisi&#243;n en el destete de la ECMO VA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1890"><span class="elsevierStyleSup">179&#44;181</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Saturaci&#243;n regional de ox&#237;geno cerebral&#46; Una disminuci&#243;n en su valor puede reflejar una disminuci&#243;n en la perfusi&#243;n global y puede ayudar a establecer estrategias tempranas como el aumento del GC &#40;cambio de flujos&#44; fluidos o catecolaminas&#41;&#44; cambio en la estrategia de ventilaci&#243;n o transfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1905"><span class="elsevierStyleSup">182</span></a>&#46; El s&#237;ndrome de Arlequ&#237;n es la situaci&#243;n en la que el hemicuerpo superior est&#225; hipox&#233;mico &#40;hipoxia cerebral y coronaria&#41;&#44; mientras que el hemicuerpo inferior est&#225; bien oxigenado&#46; Ocurre durante la asistencia con ECMO VA generalmente perif&#233;rica femorofemoral y es el resultado de la funci&#243;n card&#237;aca parcialmente conservada asociada a una mala funci&#243;n pulmonar&#46; Para evitar esta complicaci&#243;n&#44; la saturaci&#243;n arterial de oxihemoglobina debe ser monitorizada en la extremidad superior derecha y se considera monitorizar la oxigenaci&#243;n cerebral a trav&#233;s de la saturaci&#243;n regional de ox&#237;geno a nivel cerebral&#46; El tratamiento consiste en mejorar los par&#225;metros de VM&#44; reevaluar la funci&#243;n card&#237;aca y valorar si es posible la retirada de ECMO&#44; si la funci&#243;n pulmonar est&#225; muy comprometida cambio a ECMO VV o a&#241;adir una c&#225;nula arterial a nivel de la arteria subclavia o cambiar a canulaci&#243;n central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; En la asistencia VA tras fijar los flujos &#243;ptimos y siempre que no exista compromiso respiratorio grave ajustaremos los par&#225;metros del respirador para realizar una ventilaci&#243;n mec&#225;nica de protecci&#243;n pulmonar que evite la sobredistensi&#243;n alveolar y el atelectrauma&#46; Fijaremos una frecuencia respiratoria &#60;&#160;11 respiraciones por minuto&#44; aumentaremos el tiempo inspiratorio&#44; se reducir&#225; el aporte de ox&#237;geno lo m&#225;ximo posible&#44; mantendremos una presi&#243;n meseta inferior a 25&#160;cmH2O y fijaremos un nivel de PEEP entre 5-15&#160;cmH2O aportando con estos par&#225;metros un volumen tidal de 1-5&#160;cc&#47;kg&#46; En el momento de iniciar el destete debe aumentarse el soporte respiratorio de forma simult&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">14&#46;6&#46;2&#46; ECMO VV</span><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SVO2 y SVcO2&#46; La determinaci&#243;n de la saturaci&#243;n venosa en la c&#225;nula de drenaje en el caso de ECMO VV puede verse invalidada por la recirculaci&#243;n sangu&#237;nea&#46; Si la c&#225;nula de drenaje y la de retorno se encuentran relativamente cerca se puede producir recirculaci&#243;n de la sangre oxigenada con determinaciones elevadas de saturaci&#243;n venosa&#44; y se apreciar&#225; una ausencia de diferencia de coloraci&#243;n entre la sangre oxigenada y la no oxigenada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1885"><span class="elsevierStyleSup">178</span></a>&#46; En este caso&#44; las c&#225;nulas deben movilizarse y separarse manteniendo la de drenaje en cava inferior y la de retorno en aur&#237;cula derecha con la ayuda de la ecocardiograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Esta fracci&#243;n de recirculaci&#243;n que se produce en mayor o menor medida en ECMO VV puede determinarse a trav&#233;s de diferentes f&#243;rmulas teniendo en cuenta la oxigenaci&#243;n premembrana&#44; la postmembrana y la SVO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; fracci&#243;n de recirculaci&#243;n &#61; &#40;SO<span class="elsevierStyleInf">2</span> premembrana- SvO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#47;&#40;SO<span class="elsevierStyleInf">2</span> postmembrana-SvO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; x 100 &#40;&#233;sta &#250;ltima determinada mediante el cierre moment&#225;neo de los gases si el paciente lo tolera&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1890"><span class="elsevierStyleSup">179</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contorno de onda de pulso&#46; Este tipo de monitores hemodin&#225;micos no calibrados y m&#237;nimamente invasivos no se ven afectados por el ECMO VV m&#225;s all&#225; de sus limitaciones generales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1885"><span class="elsevierStyleSup">178</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diluci&#243;n pulmonar&#47;transpulmonar&#46; Estos m&#233;todos pueden conducir a resultados err&#243;neos del GC debido a la interferencia del marcador con el circuito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1910"><span class="elsevierStyleSup">183</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; la SVO<span class="elsevierStyleInf">2</span> no reflejar&#225; de forma real el balance entrega&#47;consumo de ox&#237;geno ya que se tratar&#225; de una mezcla de sangre oxigenada de la ECMO y el retorno venoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1890"><span class="elsevierStyleSup">179</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; En el caso de insuficiencia respiratoria severa que motiva ECMO VV&#44; el descenso de los par&#225;metros ventilatorios hacia una ventilaci&#243;n de protecci&#243;n pulmonar debe realizarse de forma progresiva&#44; el objetivo es disminuir el aporte de ox&#237;geno y poder mantener presiones meseta &#60;&#160;25cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; Se realizar&#225;n maniobras de reclutamiento alveolar siempre que la fase inflamatoria pulmonar haya disminuido&#44; pudiendo utilizar la ecograf&#237;a pulmonar y los cambios en la distensibilidad pulmonar como monitorizaci&#243;n de dichas maniobras&#46; Cuando se inicie la recuperaci&#243;n pulmonar debe promoverse la ventilaci&#243;n espont&#225;nea a trav&#233;s de la extubaci&#243;n o las traqueostom&#237;a y se podr&#225;n aplicar periodos intermitentes de ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1915"><span class="elsevierStyleSup">184-186</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de la evoluci&#243;n del paciente respiratorio pueden ocurrir eventos como el neumot&#243;rax o el derrame pleural con necesidad de toracocentesis&#46; Dado que el paciente est&#225; siendo oxigenado a trav&#233;s de la ECMO&#44; estas situaciones&#44; fundamentalmente si no son de una cuant&#237;a importante&#44; no son emergentes&#46; Se debe valorar el riesgo&#47;beneficio de la toracocentesis debido al riesgo hemorr&#225;gico que puede implicar la heparinizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1930"><span class="elsevierStyleSup">187</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">15&#46; Ecograf&#237;a en ECMO</span><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica y transesof&#225;gica son m&#233;todos de monitorizaci&#243;n fundamentales en el manejo de la ECMO VA&#44; en la decisi&#243;n del implante&#44; durante la canulaci&#243;n&#44; a lo largo del mantenimiento y en el destete<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;188&#44;189</span></a> por lo que se recomienda que todos los centros con asistencia de ECMO VA posean conocimientos de ambas modalidades de ecocardiograf&#237;a y la exploraci&#243;n se realice de forma rutinaria como parte de la evaluaci&#243;n integral de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1945"><span class="elsevierStyleSup">190</span></a>&#46;</p><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a vascular y pulmonar son as&#237; mismo herramientas f&#225;cilmente reproducibles y accesibles a pie de cama que contribuyen a realizar una evaluaci&#243;n global&#44; facilitan el manejo del paciente portador de ECMO y reducen la necesidad de traslado a Unidades de Radiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;191</span></a>&#46;</p><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este apartado es por lo tanto se&#241;alar de forma sistem&#225;tica los par&#225;metros a monitorizar en este contexto y que la ecograf&#237;a pueda ser incluida por los equipos asistenciales como una t&#233;cnica de rutina en el paciente portador de ECMO&#46;</p><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe se&#241;alar que el manejo de ecocardiograf&#237;a en &#225;mbitos como el perioperatorio del trasplante pulmonar presenta peculiaridades que deben ser abordadas de forma espec&#237;fica&#46;</p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0085">tabla 17</a> se resumen los planos ecocardiogr&#225;ficos recomendados por diferentes publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1455"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;192-194</span></a> en los que pueden explorarse diversas estructuras y objetivarse complicaciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0085"></elsevierMultimedia><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">15&#46;1&#46; Valoraci&#243;n ecogr&#225;fica en ECMO VA</span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">15&#46;1&#46;1&#46; Evaluaci&#243;n ecogr&#225;fica preimplante</span><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n ecocardiogr&#225;fica preimplante resulta imprescindible en el diagn&#243;stico etiol&#243;gico del estado de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#44; ayuda a descartar alteraciones anat&#243;micas que puedan suponer una contraindicaci&#243;n relativa o absoluta de ECMO&#44; contribuye a la selecci&#243;n del tipo de ECMO a utilizar &#40;VV&#44; VA&#41; y ayuda a la predicci&#243;n de reversibilidad seg&#250;n la gravedad&#46; La valoraci&#243;n del paciente postquir&#250;rgico puede ser dificultosa a trav&#233;s de ecograf&#237;a transtor&#225;cica &#40;ETT&#41; por lo que ante la presencia de dudas diagn&#243;sticas se debe practicar un estudio transesof&#225;gico&#46;</p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ventr&#237;culo izquierdo</p></li></ul></p><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funci&#243;n sist&#243;lica y alteraciones segmentarias de la contractilidad&#46; La determinaci&#243;n de la funci&#243;n ventricular a trav&#233;s de un m&#233;todo cuantitativo &#40;fracci&#243;n eyecci&#243;n&#44; cambio fraccional de &#225;rea&#41; puede ser complejo en el postoperatorio inmediato de cirug&#237;a cardiotor&#225;cica&#44; por lo que se puede hacer una estimaci&#243;n subjetiva por un operador con experiencia&#46; La determinaci&#243;n del GC a trav&#233;s de doppler pulsado a nivel del tracto de salida del VI &#40;TSVI&#41; o del VD &#40;volumen sist&#243;lico&#160;&#61;&#160;integral velocidad tiempo &#40;IVT&#41; TSVI x &#960;r<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; es un m&#233;todo que puede ser utilizado en el caso de disponer de una buena ventana ac&#250;stica&#46; La IVT del TSVI es una medida reproducible y validada en el diagn&#243;stico y monitorizaci&#243;n de pacientes con s&#237;ndrome de bajo gasto card&#237;aco postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1455"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ventr&#237;culo derecho</p></li></ul></p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funci&#243;n sist&#243;lica&#44; morfolog&#237;a y dimensi&#243;n&#46; La valoraci&#243;n de la funci&#243;n del VD a trav&#233;s de par&#225;metros como el TAPSE <span class="elsevierStyleItalic">&#40;tricuspid annular plane systolic excursion</span>&#41;&#44; el doppler tisular del anillo tric&#250;spide o la valoraci&#243;n subjetiva pueden ser utilizados&#46; En muchas ocasiones&#44; la funci&#243;n del VD ser&#225; la &#250;nica causa de la inestabilidad hemodin&#225;mica&#46; Existen signos que pueden ayudar al diagn&#243;stico etiol&#243;gico del fracaso del VD&#58; la hipertrofia de la pared libre y la dilataci&#243;n del VD orientan a un origen cr&#243;nico&#44; el signo de McConnell &#40;adinamia basal con hiperdinamia del tracto de salida&#41; hace suponer tromboembolismo pulmonar&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tabique interventricular &#40;TIV&#41;&#46; El desplazamiento del TIV a derecha o a izquierda indica aumento de presi&#243;n en c&#225;maras izquierdas o derechas respectivamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valvulopat&#237;as y pr&#243;tesis valvulares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiencia a&#243;rtica&#46; La presencia de IAo severa supone una contraindicaci&#243;n absoluta de ECMO salvo que sea reparada ya que al aumentar la poscarga en la aorta debido a la c&#225;nula arterial&#44; el flujo retornar&#225; al VI produciendo dilataci&#243;n del mismo con el consiguiente aumento de las presiones intracavitarias y pulmonares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Regurgitaci&#243;n tric&#250;spide y presiones pulmonares&#46; La determinaci&#243;n de la presi&#243;n de la arteria pulmonar &#40;PAP&#41; mediante el gradiente transtricusp&#237;deo en situaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico debido a fracaso ventricular derecho puede dar lecturas falsamente disminuidas o normales debido a la severidad de la disfunci&#243;n del VD &#40;flujo disminuido&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pr&#243;tesis valvulares&#46; Debido a una disminuci&#243;n de flujo a trav&#233;s de la v&#225;lvula a&#243;rtica y mitral el riesgo tromb&#243;tico es m&#225;s elevado&#44; fundamentalmente en el caso de pr&#243;tesis mec&#225;nicas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Taponamiento card&#237;aco&#46; Es una de las principales complicaciones postoperatorias en cirug&#237;a card&#237;aca que cursa con bajo gasto card&#237;aco&#46; En este contexto tanto la mala ventana ac&#250;stica como las caracter&#237;sticas del derrame &#40;peque&#241;as cantidades de fluido que pueden generar compromiso&#41; hacen el diagn&#243;stico m&#225;s complejo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foramen oval permeable &#40;FOP&#41;&#46; La presencia de FOP incrementa el riesgo de embolismo parad&#243;jico&#46; Adem&#225;s&#44; aunque durante la terapia ECMO no producir&#225; problemas de oxigenaci&#243;n&#44; en el caso de no producirse la recuperaci&#243;n mioc&#225;rdica y considerarse el paciente candidato a asistencia ventricular izquierda&#44; debe descartarse su presencia por el riesgo de <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> derecha-izquierda y consiguiente hipoxemia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vena cava inferior&#46; La determinaci&#243;n del tama&#241;o y la colapsabilidad nos facilitar&#225; el c&#225;lculo de la volemia junto con otros m&#233;todos hemodin&#225;micos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0505"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La red de Chiari es un vestigio embrionario con una prevalencia estimada en un 2-3&#37; de la poblaci&#243;n general&#46; En casos con red de Chiari muy desarrollada&#44; &#233;sta puede dificultar el posicionamiento de la c&#225;nula venosa dirigiendo la misma hacia el tabique interauricular&#46; As&#237; mismo&#44; puede dar una imagen poco clara durante la terapia ECMO pudiendo ser confundida con vegetaciones y&#47;o trombos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0510"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seno coronario&#46; La dilataci&#243;n del seno coronario es debida fundamentalmente a la disfunci&#243;n del ventr&#237;culo derecho e hipertensi&#243;n pulmonar cr&#243;nica&#46; Tambi&#233;n puede deberse a la presencia de una cava superior izquierda persistente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0515"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vascular&#46; Trombosis&#44; disecci&#243;n&#44; ateromatosis&#46; Antes de iniciar la terapia se debe descartar la presencia de trombos en VI o en aur&#237;cula izquierda&#44; la disecci&#243;n a&#243;rtica y la presencia de ateromatosis grave que pueda complicar la canulaci&#243;n arterial&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">15&#46;1&#46;2&#46; Evaluaci&#243;n ecogr&#225;fica durante la canulaci&#243;n</span><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0520"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tama&#241;o de c&#225;nulas&#46; La ecograf&#237;a vascular puede ayudar a decidir el tama&#241;o de c&#225;nula a utilizar y a minimizar las posibles complicaciones de la canulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;tama&#241;o de la c&#225;nula en French&#160;&#61;&#160;3 <span class="elsevierStyleSmallCaps">x</span> di&#225;metro del vaso en mm&#41;&#46; Debe descartarse la presencia de enfermedad arterial significativa tanto a nivel femoral como a nivel a&#243;rtico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0525"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Visualizaci&#243;n de las gu&#237;as y las c&#225;nulas&#46; La posici&#243;n de la c&#225;nula venosa es de vital importancia&#46; En el caso de canulaci&#243;n perif&#233;rica&#44; la posici&#243;n de la gu&#237;a venosa puede confirmarse mediante ETE&#44; en el plano ME bicava en la aur&#237;cula derecha y en el caso de ETT en plano paraesternal tracto entrada-salida del VD o en el plano eje largo subcostal&#46; La c&#225;nula venosa en el caso de ECMO VA debe situarse ligeramente por encima de la uni&#243;n cavoauricular para evitar la succi&#243;n sobre las paredes de la VCI&#46; No debe introducirse en exceso en la aur&#237;cula derecha por el riesgo de lesi&#243;n de las estructuras card&#237;acas&#46; Durante la canulaci&#243;n de las cavidades derechas&#44; tanto en el caso de ECMO VV como en el de VA&#44; se deben monitorizar las posibles complicaciones como la perforaci&#243;n tabique interauricular&#44; la canulaci&#243;n accidental del seno coronario&#44; o la perforaci&#243;n card&#237;aca y el consiguiente derrame peric&#225;rdico&#46; La gu&#237;a arterial puede observarse en aorta descendente no siendo visible mediante ETT o ETE&#44; su posici&#243;n puede confirmarse mediante ecograf&#237;a vascular a nivel de la arteria il&#237;aca o aorta abdominal&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">15&#46;1&#46;3&#46; Evaluaci&#243;n ecogr&#225;fica durante el soporte</span><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0530"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones del flujo&#46; En el caso de presentarse alteraciones de flujo con presiones venosas excesivamente negativas la ecocardiograf&#237;a y la ecograf&#237;a pulmonar pueden orientar al diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#58; taponamiento&#44; hipovolemia&#44; neumot&#243;rax&#44; trombosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0535"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gasto card&#237;aco&#46; El gasto card&#237;aco global se calcular&#225; teniendo en cuenta el flujo aportado por la ECMO y el volumen sist&#243;lico eyectado a trav&#233;s de la v&#225;lvula a&#243;rtica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0540"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presiones pulmonares&#46; La asistencia con ECMO VA reduce el flujo pulmonar por lo que la cifra del gradiente transtricusp&#237;deo debe ser interpretada teniendo en cuenta el flujo de la ECMO&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0545"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funci&#243;n&#44; tama&#241;o ventricular&#44; presencia de trombos&#46; En el caso de dilataci&#243;n del VI podremos observar ecocontraste espont&#225;neo en VI o aur&#237;cula izquierda&#44; presencia de trombos y en caso de pr&#243;tesis a&#243;rticas&#47;mitrales mayor posibilidad de trombosis de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1970"><span class="elsevierStyleSup">195</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0550"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posici&#243;n de las c&#225;nulas de la ECMO y&#47;o de las c&#225;nulas o dispositivos de descarga del VI&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0555"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Volemia&#46; La volemia en el caso de ECMO VA no puede estimarse exclusivamente con base en el tama&#241;o de las cavidades card&#237;acas ya que &#233;stas se encuentran descomprimidas por el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> cardiopulmonar parcial que se alcanza con el dispositivo&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">15&#46;1&#46;4&#46; Evaluaci&#243;n ecogr&#225;fica durante el destete</span><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ECMO VA tras 48 horas de asistencia completa y estabilizaci&#243;n cl&#237;nica se debe iniciar el destete disminuyendo el flujo de forma progresiva&#46; Una vez que nos encontremos a flujos bajos &#40;&#60;&#160;2&#160;L&#47;min&#41;&#44; se disminuye la ECMO a flujo de 1-1&#44;5&#160;L&#47;min durante 30 minutos y se deben valorar algunos de los siguientes par&#225;metros&#44; que junto con los referentes cl&#237;nicos&#44; nos pueden ayudar a la decisi&#243;n de retirar la asistencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1935"><span class="elsevierStyleSup">188&#44;196-198</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0560"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fracci&#243;n de eyecci&#243;n del <span class="elsevierStyleSmallCaps">VI</span>&#160;&#8805;&#160;25&#37;&#46; En el caso de mala visualizaci&#243;n de los bordes endoc&#225;rdicos&#44; una IVT del TSVI del VI&#160;&#62;&#160;12&#160;cm o un doppler tisular lateral S&#8217; &#62; 6 cm&#47;s son par&#225;metros favorables para la retirada de ECMO&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0565"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funci&#243;n VD&#44; FAC &#62;&#160;25&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0570"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pulm&#243;n&#46; Se debe asegurar una correcta funci&#243;n pulmonar&#46; La ecograf&#237;a pulmonar puede ser de utilidad en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1950"><span class="elsevierStyleSup">191</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0575"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de taponamiento&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">15&#46;2&#46; Valoraci&#243;n ecogr&#225;fica en ECMO VV</span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">15&#46;2&#46;1&#46; Evaluaci&#243;n ecogr&#225;fica preimplante</span><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que a trav&#233;s de la asistencia con ECMO VV se puede producir una mejor&#237;a de la funci&#243;n biventricular&#44; especialmente del VD con la mejor&#237;a de la oxigenaci&#243;n y disminuci&#243;n de la poscarga del mismo&#44; solo se debe elegir este acceso si tenemos la certeza de una correcta funci&#243;n card&#237;aca&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">15&#46;2&#46;2&#46; Evaluaci&#243;n ecogr&#225;fica durante la canulaci&#243;n</span><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de lo se&#241;alado en la canulaci&#243;n de ECMO VA&#44; en la ECMO VV se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0580"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ECMO VV doble c&#225;nula&#46; En el caso de ECMO VV con c&#225;nula yugular-cava inferior se deben mantener suficientemente alejadas entre s&#237; para evitar la recirculaci&#243;n de la sangre&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0585"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ECMO VV c&#225;nula &#250;nica Avalon&#174;&#46; La canalizaci&#243;n de la c&#225;nula de Avalon&#174; puede ocasionar diferentes complicaciones&#44; como la lesi&#243;n de la vena cava superior&#44; migraci&#243;n de la c&#225;nula al VD&#44; VCI&#44; vena hep&#225;tica&#44; lesi&#243;n del ventr&#237;culo derecho y taponamiento&#46; Para conseguir un adecuado posicionamiento&#44; su implante debe guiarse mediante ETE con&#47;sin fluoroscopia&#46; En los planos bicava&#44; bicava modificado y medioesof&#225;gico cuatro c&#225;maras &#40;4C&#41; se valorar&#225;n los siguientes aspectos&#58; 1&#41; La punta de la c&#225;nula se avanza sobre la gu&#237;a introducida en la AD hasta la uni&#243;n cavoauricular &#40;VCI&#41;&#46; 2&#41; Con doppler color debemos observar que el flujo de salida u <span class="elsevierStyleItalic">outflow</span> se orienta hacia la v&#225;lvula tric&#250;spide &#40;plano bicava modificado&#41;&#46; 3&#41; Se debe observar un flujo laminar en doppler color hacia la v&#225;lvula tric&#250;spide&#44; ya que la existencia de un flujo turbulento puede suponer que el <span class="elsevierStyleItalic">outflow</span> no se encuentre totalmente dirigido hacia el centro de la v&#225;lvula tric&#250;spide y esta situaci&#243;n puede ocasionar recirculaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1370"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">15&#46;2&#46;3&#46; Valoraci&#243;n ecogr&#225;fica durante el soporte</span><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0590"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funci&#243;n y tama&#241;o ventricular&#46; En el caso de desestabilizaci&#243;n hemodin&#225;mica se debe valorar la funci&#243;n card&#237;aca&#44; fundamentalmente el VD &#40;puede fracasar en el caso de SDRA&#41; ya que su deterioro nos obligar&#237;a a cambiar a una asistencia VA si no existe contraindicaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0595"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posici&#243;n de c&#225;nulas&#46; Dado que los pacientes pueden movilizarse&#44; cualquier alteraci&#243;n del flujo debe descartarse mediante la comprobaci&#243;n de la posici&#243;n de las c&#225;nulas y evitar la recirculaci&#243;n por posicionamiento cercano de las c&#225;nulas de <span class="elsevierStyleItalic">inflow</span> y <span class="elsevierStyleItalic">outflow</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0600"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trombos&#46; Se debe monitorizar la presencia de trombos alrededor de las c&#225;nulas&#44; las cavidades o pr&#243;tesis valvulares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0605"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ecograf&#237;a pulmonar&#46; Valorar la presencia de derrame pleural&#44; redistribuci&#243;n vascular&#44; atelectasia&#44; consolidaci&#243;n o neumot&#243;rax&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">15&#46;2&#46;4&#46; Valoraci&#243;n ecogr&#225;fica durante el destete</span><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ECMO VV por lo general no precisa de ecocardiograf&#237;a para el destete&#44; aunque s&#237; es recomendable verificar una correcta funci&#243;n del VD y la ausencia de complicaciones como los trombos que pueden ser movilizados en el momento de la decanulaci&#243;n&#46;</p><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la decanulaci&#243;n tanto en ECMO VA como VV una de las principales complicaciones es la presencia de trombos en aur&#237;cula derecha&#44; aur&#237;cula izquierda o cava<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;199</span></a>&#44; por lo que se debe realizar un seguimiento cl&#237;nico y radiol&#243;gico de estos pacientes&#46;</p></span></span></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">16&#46; Destete</span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">16&#46;1&#46; ECMO VA</span><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n de la ECMO es directamente proporcional a la tasa de mortalidad&#44; puesto que a mayor duraci&#243;n mayor riesgo de que aparezcan complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1820"><span class="elsevierStyleSup">165&#44;200</span></a>&#46; Aunque los protocolos de destete o <span class="elsevierStyleItalic">weaning</span> de ECMO difieren en algunos aspectos&#44; en t&#233;rminos generales &#233;ste debe iniciarse tras 48 horas de asistencia completa y mejor&#237;a hemodin&#225;mica&#46; La recuperaci&#243;n ventricular debe valorarse a trav&#233;s de la cl&#237;nica y los datos derivados del cat&#233;ter de arteria pulmonar y la ecocardiograf&#237;a&#46; Se recomienda monitorizar la presi&#243;n de enclavamiento pulmonar&#44; la presi&#243;n de pulso arterial y la necesidad de catecolaminas&#46; Es necesario comprobar la correcta funci&#243;n pulmonar antes de disminuir los flujos&#44; y aumentar los par&#225;metros de la VM al mismo tiempo que se reduce el flujo sangu&#237;neo&#46; No se debe cerrar el mezclador de gases en el destete de ECMO VA&#46; Reduciremos los flujos 0&#44;5&#160;L&#47;min cada 8-12 horas a lo largo de 24 horas&#44; hasta alcanzar 2-2&#44;5&#160;L&#47;min&#46; Mantendremos el flujo durante 12-24 horas m&#225;s a 1&#44;5-2&#160;L&#47;min&#44; y si se mantiene la estabilidad hemodin&#225;mica &#40;IC&#160;&#8805;&#160;2&#44;2&#160;L&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; PAM &#8805;&#160;65&#160;mmHg&#44; PVC &#8804;&#160;18&#160;mmHg y SVO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#160;&#8805;&#160;70&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; con noradrenalina &#60;&#160;0&#44;5&#160;mcg&#47;kg&#47;min y&#47;o dobutamina &#8804;&#160;5&#160;mcg&#47;kg&#47;min&#41; y los datos ecocardiogr&#225;ficos son favorables&#44; se proceder&#225; a la decanulaci&#243;n&#46;</p><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que recordar que con flujos de &#60;&#160;1&#44;5&#160;L&#47;min&#44; es preciso aumentar la dosis de heparina&#46; Una vez evaluada la funci&#243;n ventricular y la hemodin&#225;mica con flujos de 1&#160;L&#47;min podemos aumentar el flujo a &#8764;&#160;2&#160;L&#47;min para disminuir el riesgo de trombosis si la decanulaci&#243;n no es inmediata &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0090">tabla 18</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0090"></elsevierMultimedia><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recuperaci&#243;n mioc&#225;rdica por causas reversibles suele suceder en menos de 7-10 d&#237;as&#46; En el caso de que esto no suceda se debe considerar si el paciente es candidato a trasplante card&#237;aco o a asistencia ventricular&#46; En el caso de no cumplir criterios para trasplante o asistencia se debe proceder a la adecuaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico en el caso de que la retirada de la ECMO no sea tolerada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;200</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0090">tabla 18</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">16&#46;2&#46; ECMO VV</span><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recuperaci&#243;n pulmonar se valorar&#225; a trav&#233;s de&#58; la radiolog&#237;a &#40;TAC&#47;Rx&#47;ecograf&#237;a pulmonar&#41;&#44; la distensibilidad pulmonar&#44; la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y los par&#225;metros de la VM &#40;ventilaci&#243;n con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 50&#37;&#41;&#46; Para el destete de la ECMO VV no es necesario reducir el flujo de la ECMO m&#225;s all&#225; de 2&#160;L&#47;min&#44; ni aumentar la anticoagulaci&#243;n&#46; En su lugar se disminuye progresivamente la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y el flujo del mezclador de ox&#237;geno-aire que alimenta el oxigenador de la ECMO hasta la detenci&#243;n del flujo del mezclador&#59; si el paciente se mantiene estable durante 12-24&#160;h&#44; se retirar&#225; la ECMO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;201</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0090">tabla 18</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">17&#46; Limitaciones</span><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la extrema gravedad y mortalidad de los pacientes portadores de ECMO&#44; tanto VV como VA&#44; y la ausencia de grandes ensayos cl&#237;nicos aleatorizados en este tipo de pacientes el nivel de evidencia cient&#237;fica es bajo&#46; Aunque este hecho no debe por s&#237; solo limitar la indicaci&#243;n de las actuaciones m&#233;dicas basadas en la fisiopatolog&#237;a&#44; es necesario esperar a resultados de ensayos multic&#233;ntricos para poder recomendar diferentes actuaciones con mayor nivel de evidencia&#46;</p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">18&#46; Conclusiones</span><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ECMO es una terapia de soporte vital altamente compleja y con elevada morbimortalidad que debe ser instaurada antes de que se produzca el fracaso multiorg&#225;nico&#44; pero siempre como &#250;ltimo escal&#243;n terap&#233;utico y con una indicaci&#243;n sustentada en una monitorizaci&#243;n objetiva&#46; Su implante debe realizarse en centros con experiencia&#44; que posean la capacidad de resolver las complicaciones derivadas del mismo&#46; Las decisiones respecto a su implante y su retirada son complejas y deben ser tomadas por un equipo multidisciplinar&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clase IEvidencia y&#47;o acuerdo general en que un determinado procedimiento diagn&#243;stico&#47;tratamiento es beneficioso&#44; &#250;til y efectivo&#46;Se recomienda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clase IIaEvidencia conflictiva y&#47;o divergencia de opini&#243;n acerca de la utilidad&#47;eficacia del tratamiento&#46;Se debe considerar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clase IIbEvidencia conflictiva y&#47;o divergencia de opini&#243;n acerca de la utilidad&#47;eficacia del tratamiento&#46;Se puede considerar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clase IIIEvidencia o acuerdo general en que el tratamiento no es &#250;til&#47;efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial&#46;No debe realizarse&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia A</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Unanimidad de que el tratamiento es efectivo&#46;Datos procedentes de m&#250;ltiples ensayos cl&#237;nicosaleatorizados o metaan&#225;lisis&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">El peso de la evidencia&#47;opini&#243;n est&#225; a favor de la utilidad&#47;eficacia del tratamiento&#46;Datos procedenteS de m&#250;ltiples ensayos cl&#237;nicosaleatorizados o metaan&#225;lisis&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">El tratamiento no es &#250;til o puede ser perjudicial&#46;Datos procedentes de m&#250;ltiples ensayos cl&#237;nicosaleatorizados o metaan&#225;lisis&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Unanimidad de que el tratamiento es efectivo&#46;Datos procedentes de un &#250;nico ensayo cl&#237;nicoaleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">El peso de la evidencia&#47;opini&#243;n est&#225; a favor de la utilidad&#47;eficacia del tratamiento&#46;Datos procedentes de un &#250;nico ensayo cl&#237;nicoaleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">La utilidad&#47;eficacia est&#225; menos establecida por la evidencia&#47;opini&#243;n&#46;Datos procedentes de un &#250;nico ensayo cl&#237;nicoaleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">El tratamiento no es &#250;til o puede ser perjudicial&#46;Datos procedentes de un &#250;nico ensayo cl&#237;nicoaleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Unanimidad de que el tratamiento es eficaz&#46;Datos procedentes de consenso de opini&#243;n de expertos y&#47;o peque&#241;osestudios&#44; estudios retrospectivos&#44; registros&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">El peso de la evidencia&#47;opini&#243;n est&#225; a favor de la utilidad&#47;eficaciadel tratamiento&#46;Datos procedentes de consenso de opini&#243;n de expertos y&#47;o peque&#241;osestudios&#44; estudios retrospectivos&#44; registros&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La utilidad&#47;eficacia est&#225; menos establecida por la evidencia&#47;opini&#243;n&#46;Datos procedentes de consenso de opini&#243;n de expertos y&#47;o peque&#241;osestudios&#44; estudios retrospectivos&#44; registros&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El tratamiento no es &#250;til o puede ser perjudicial&#46;Datos procedentes de consenso de opini&#243;n de expertos y&#47;o peque&#241;osestudios&#44; estudios retrospectivos&#44; registros&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaciones y contraindicaciones</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Bibliograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La decisi&#243;n del implante de ECMO debe tomarse dentro de un equipo multidisciplinar&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda el manejo del dispositivo en centros de referencia con experiencia en su uso y con capacidad para resolver los problemas derivados del mismo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El momento del implante tanto en el caso de ECMO VV como VA debe realizarse una vez completados los tratamientos previos&#44; basado en una monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica y respiratoria precisa y antes de que se establezca el fracaso multiorg&#225;nico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;16</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dentro de los m&#233;todos de monitorizaci&#243;n para el tratamiento &#243;ptimo del shock cardiog&#233;nico&#44; indicaci&#243;n y manejo de ECMO se recomiendan utilizar el cat&#233;ter de arteria pulmonar y la ecocardiograf&#237;a&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En caso de contraindicaci&#243;n para las asistencias circulatorias de largo plazo&#44; trasplante o improbabilidad de recuperaci&#243;n org&#225;nica la ECMO no debe ser implantado&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Canulaci&#243;n</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Bibliograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La canulaci&#243;n central en el shock postcardiotom&#237;a con imposibilidad de separaci&#243;n de la circulaci&#243;n extracorp&#243;rea se puede considerar&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">IIb</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">B</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El acceso femoral es el de elecci&#243;n por su accesibilidad y rapidez&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;37&#44;38</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El implante de la c&#225;nula en la arteria subclavia mediante canulaci&#243;n directa o interponiendo un injerto vascular se debe considerar cuando los vasos femorales no son aptos para canulaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">IIa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda insertar una c&#225;nula arterial adicional para perfundir la extremidad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En ECMO VV&#44; el abordaje percut&#225;neo mediante t&#233;cnica de Seldinger es de elecci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda utilizar la ecograf&#237;a en la canulaci&#243;n tanto arterial como venosa&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;39&#44;40&#44;43</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda la utilizaci&#243;n de ETE en el caso de c&#225;nula &#250;nica venosa&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;45&#8211;50</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ECMO en SDRA</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Bibliograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La ECMO debe ser considerada como terapia de rescate en insuficiencia respiratoria refractaria tras el fracaso de otras medidas que deben incluir siempre el uso de VM protectora y plantear al menos un cambio a dec&#250;bito prono salvo contraindicaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">IIa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">B</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;14&#44;51&#44;52&#44;54&#8211;57&#44;60</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Una vez iniciado el soporte con ECMO se recomienda mantener ventilaci&#243;n protectora oultraprotectora&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">B</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adecuada planificaci&#243;n y provisi&#243;n de recursos de ECMO en centros con experiencia&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cuidadosa selecci&#243;n de los pacientes candidatos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Atenci&#243;n en centros especializados de ECMO&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ratio de enfermer&#237;a 1&#58;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Control ecogr&#225;fico antes&#44; durante el implante y en el seguimiento de estos pacientes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vigilancia estricta del nivel de anticoagulaci&#243;n adecuado debido al estado protromb&#243;tico asociado a esta patolog&#237;a&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disponer de <span class="elsevierStyleItalic">check-list</span> y protocolo de manejo de ECMO&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Establecer un protocolo de desconexi&#243;n tanto en casos de mejor&#237;a como de no recuperaci&#243;n en un periodo de tiempo razonable siguiendo las recomendaciones de la ELSO&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Formaci&#243;n continuada del personal sanitario&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ECMO en shock postcardiotom&#237;a</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Bibliograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En el shock postcardiotom&#237;a refractario al tratamiento se recomienda la ECMO puente a la decisi&#243;n&#44; a la recuperaci&#243;n&#44; al trasplante o al implante de asistencias ventriculares de media o larga duraci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">B</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;19&#44;36</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La decisi&#243;n sobre el tipo de canulaci&#243;n en el postoperatorio inmediato se debe establecer bas&#225;ndonos en el momento del shock cardiog&#233;nico&#44; calidad de los vasos arteriales perif&#233;ricos y experiencia del centro&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ECMO VA en la donaci&#243;n de &#243;rganos</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Bibliograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda la preservaci&#243;n de los &#243;rganos abdominales con perfusi&#243;n normot&#233;rmica en el contexto de la donaci&#243;n en asistolia&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">B</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1460"><span class="elsevierStyleSup">93&#44;94</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda canalizar la arteria radial izquierda para comprobar el correcto posicionamiento del bal&#243;n de Fogarty&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1470"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tanto en la donaci&#243;n en asistolia controlada como en la no controlada&#44; se recomienda la canulaci&#243;n de la ECMO a cielo abierto o mediante t&#233;cnica percut&#225;nea seg&#250;n la experiencia del centro&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda monitorizar los flujos y las presiones&#44; el TCA&#44; la temperatura&#44; el hematocrito y los iones&#44; adem&#225;s de extracci&#243;n cada 20 minutos de anal&#237;ticas de perfil hep&#225;tico y renal&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1460"><span class="elsevierStyleSup">93&#44;94</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">ECMO en la disfunci&#243;n primaria del injerto card&#237;aco</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">Bibliograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En el caso de DPI grave refractaria a tratamiento con inotr&#243;picos&#44; vasoconstrictores y vasodilatadores pulmonares se recomienda el implante de ECMO&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">B</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">99&#8211;101</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ECMO en el perioperatorio del trasplante pulmonar</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Bibliograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se debe considerar la ECMO en pacientes que presentan un r&#225;pido deterioro de su enfermedad pulmonar en etapa terminal con hipoxemia e hipercapnia refractaria al tratamiento y acidosis respiratoria a pesar del soporte mec&#225;nico no invasivo m&#225;ximo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">IIa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">B</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1505"><span class="elsevierStyleSup">102&#44;104&#8211;107</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se debe considerar mantener a los pacientes despiertos&#44; extubados y con tolerancia a la nutrici&#243;n enteral y fisioterapia durante el soporte ECMO si es tolerado&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">IIa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">B</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1505"><span class="elsevierStyleSup">102&#44;104&#8211;107</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se debe indicar ECMO si existe fallo multiorg&#225;nico&#44; neurol&#243;gico grave y&#47;o sepsis&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1515"><span class="elsevierStyleSup">104&#44;108&#44;109</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda ECMO intraoperatorio sobre la CEC&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">B</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">110&#8211;113</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda ECMO VA o VV en caso de fallo primario del injerto refractario&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">B</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;114&#8211;118</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En el fallo primario del injerto pulmonar se debe iniciar la ECMO VV&#47;VA de forma temprana para proporcionar ventilaci&#243;n de protecci&#243;n pulmonar y as&#237; evitar la lesi&#243;n pulmonar inducida por la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;118&#44;119</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ECMO en cirug&#237;a no card&#237;aca</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Bibliograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">La ECMO VV y la ECMO VA se pueden considerar en cirug&#237;a tor&#225;cica&#58; tumores&#44; trauma&#44; hemorragia&#47;obstrucci&#243;n de v&#237;a a&#233;rea&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">IIb</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">La ECMO VV y VA se pueden considerar en el perioperatorio del trasplante hep&#225;tico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">La ECMO VV y VA se pueden considerar en patolog&#237;a obst&#233;trica&#58; embolia de l&#237;quido amni&#243;tico&#44; miocardiopat&#237;as&#44; SDRA&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">El implante y manejo de ECMO deben ser evaluados por un equipo multidisciplinar&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Comprobar bater&#237;a del dispositivo para el traslado&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Comprobar nivel de O2 para el transporte&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Comprobar accesos vasculares venosos y arteriales&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Suspensi&#243;n de heparina 4 horas antes de la cirug&#237;a&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reserva de hemoderivados en banco de sangre&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Comprobar posici&#243;n de las l&#237;neas y las c&#225;nulas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Personal suficiente para las maniobras de posicionamiento&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Personal especialista en ECMO en el momento del traslado y procedimiento&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adecuado posicionamiento de las l&#237;neas&#44; c&#225;nulas y consola en la mesa de quir&#243;fano&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Conectar a la red el&#233;ctrica y a la torre de gases medicinales el dispositivo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inducci&#243;n anest&#233;sica suave y adecuada profundidad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n continua con ETE y&#47;o cat&#233;ter de arteria pulmonar&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reintroducci&#243;n de la heparina 6-8 horas tras la cirug&#237;a en ausencia de hemorragia&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disponer de otro sistema de forma inmediata ante eventual urgencia&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Atenci&#243;n a la hemodin&#225;mica del paciente y las alarmas de la consola ECMO&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  <table border="0" frame="\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">anticoagulaci&#243;n&#47;prevenci&#243;n trombosis&#46;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Bibliograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La anticoagulaci&#243;n sist&#233;mica se recomienda en ausencia de complicaciones hemorr&#225;gicas activas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La HNF es el anticoagulante de primera elecci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La monitorizaci&#243;n de los efectos anticoagulantes se puede efectuar con TCA&#44; aPTT&#44; actividad anti-Xa&#44; o tests viscoel&#225;sticos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">IIa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">B</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1660"><span class="elsevierStyleSup">133&#8211;144</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La monitorizaci&#243;n y suplemento de antitrombina puede considerarse&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">IIb</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;147</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La monitorizaci&#243;n de los D d&#237;meros puede considerarse&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">IIb</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1755"><span class="elsevierStyleSup">152</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los inhibidores directos de la trombina como argatroban o bivalirudina son alternativas seguras para el manejo de la anticoagulaci&#243;n sist&#233;mica en presencia de contraindicaciones para HNF&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;153&#8211;157</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En caso de canulaci&#243;n perif&#233;rica percut&#225;nea sin cirug&#237;a previa no se recomienda la reversi&#243;n de la heparina administrada para la canulaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En caso de canulaci&#243;n central o canulaci&#243;n perif&#233;rica en presencia de una esternotom&#237;a reciente se recomienda la reversi&#243;n farmacol&#243;gica de los efectos anticoagulantes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomiendan como medidas protectoras para eventos tromboemb&#243;licos&#58;-Mantener apertura frecuente de la v&#225;lvula a&#243;rtica para evitar la estasis de sangre en el ventr&#237;culo izquierdo y en la ra&#237;z a&#243;rtica&#46;-Mantener flujos de sangre en el dispositivo ECMO &#62; 2 l&#47;min&#46;-Evitar un dise&#241;o del circuito generando flujos turbulentos como acodamientos&#59; conexiones y llaves innecesarias&#44; etc&#46;-Uso de circuitos con cobertura biocompatible&#46;-Descargar el VI mediante&#58; BCPIA o <span class="elsevierStyleItalic">venting</span> del VI si necesario&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">B</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;129&#44;130&#44;159&#44;160&#44;163-165</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda realizar ecocardiograf&#237;a diaria en la ECMO VA para descartar trombosis de VI&#44; tracto de salida del VI o ra&#237;z a&#243;rtica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se debe considerar control de venas profundas en la fase post ECMO para diagnosticar la presencia de carga tromb&#243;tica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">IIa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1855"><span class="elsevierStyleSup">172&#44;173</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hemorragia</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Bibliograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En caso de hemorragia leve se recomienda ajustar el objetivo de anticoagulaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En caso de hemorragia moderada-severa se recomienda suspender la anticoagulaci&#243;n sist&#233;mica hasta controlar el sangrado&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En el caso de hemorragia severa que comprometa la vida del paciente se debe parar la anticoagulaci&#243;n y transfundir hemoderivados para corregir la hemostasia&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1650"><span class="elsevierStyleSup">131&#8211;136</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En el caso de hemorragia incoercible que amenace la vida del paciente se puede administrar complejo protromb&#243;tico y factor VIIa aunque exista mayor riesgo de trombosis del sistema&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1680"><span class="elsevierStyleSup">137&#44;138</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La implementaci&#243;n de un protocolo de transfusi&#243;n para pacientes con ECMO y hemorragia activa debe considerarse&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">IIa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se debe considerar corregir coagulopat&#237;as asociadas al sangrado activo guiado por objetivos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">B</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La anticoagulaci&#243;n profil&#225;ctica con HBPM puede ser considerado como alternativa a anticoagulaci&#243;n terap&#233;utica en pacientes con riesgo de complicaciones hemorr&#225;gicas mayores&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1690"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medidas no invasivas&#47; m&#237;nimamente invasivas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medidas invasivas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disminuci&#243;n de los flujos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ECMO central&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumento inotropos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Septostom&#237;a atrial&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reducci&#243;n de vasoconstrictores&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cat&#233;ter de arteria pulmonar&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diur&#233;ticos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Venting</span> vena pulmonar&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">T&#233;cnicas de depuraci&#243;n extrarrenal&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descompresi&#243;n transa&#243;rtica &#40;Impella&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismo de acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inconvenientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reducci&#243;n de la poscarga&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Percut&#225;neo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Menor eficacia que la descompresi&#243;n directa&#46;Arritmias&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Septostom&#237;a atrial</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Shunt izquierda-derecha&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No requiere dispositivo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No hay regulaci&#243;n de flujo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Cat&#233;ter de arteria pulmonar</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reduce el llenado del VI&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Regulaci&#243;n de flujo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Canalizaci&#243;n dificultosa&#46;Lesi&#243;n vascular y migraci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Venting</span></span><span class="elsevierStyleBold">vena pulmonar</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descompresi&#243;n directa&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En shock postcardiotom&#237;a acceso ya realizado&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trombosis&#46;Reintervenci&#243;n&#46;Lesi&#243;n card&#237;aca&#46;Arritmias&#46;Embolismos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Venting</span></span><span class="elsevierStyleBold">apical</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Descompresi&#243;n directa&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Transferencia a dispositivos de media-larga duraci&#243;n&#46;Minitoracotom&#237;a&#46;Regulaci&#243;n de flujo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n card&#237;aca&#46;Arritmias&#46;Intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46;Malposicionamiento&#46;Embolismos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Impella</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descompresi&#243;n directa desde el VI hacia la aorta&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Regulaci&#243;n del flujo&#46;Percut&#225;neo&#46;Desescalada a asistencia del VI tras la retirada de la ECMO&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n vascular&#46;Migraci&#243;n&#46;Hem&#243;lisis&#46;Arritmias&#46;Coste&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Monitorizaci&#243;n de la oxigenaci&#243;n y la perfusi&#243;n&#46;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Bibliograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda una PAM &#62; 60 mmHg para una correcta perfusi&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;177</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En ECMO VA se recomienda monitorizar de forma continua la saturaci&#243;n venosa en la rama venosa de la ECMO&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1890"><span class="elsevierStyleSup">179</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda la utilizaci&#243;n del cat&#233;ter de Swan-Ganz sobre otros monitores hemodin&#225;micos tanto para la decisi&#243;n del implante de ECMO VA como para monitorizaci&#243;n y destete del mismo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;178&#44;179&#44;181</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En ECMO VA se puede utilizar la SVO2&#47;SVcO2 como monitor de entrega&#47;consumo de O2&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">IIb</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;178&#44;179&#44;181</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En ECMO VA se debe considerar la monitorizaci&#243;n de la presi&#243;n de enclavamiento para el diagn&#243;stico de las complicaciones y decisi&#243;n en el destete o <span class="elsevierStyleItalic">weaning</span>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">IIa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;179-181</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda monitorizar la PaO2 en la l&#237;nea arterial de la ECMO para comprobar el adecuado funcionamiento de la membrana oxigenadora&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se recomienda utilizar los monitores de an&#225;lisis de onda de contorno de pulso en el contexto de ECMO VA&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1895"><span class="elsevierStyleSup">180</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda que todos los centros con asistencia de ECMO VA posean conocimientos de ecocardiograf&#237;a y la exploraci&#243;n se realice de forma rutinaria como parte de la evaluaci&#243;n integral de estos pacientes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1935"><span class="elsevierStyleSup">188&#44;190&#44;196-198</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El NIRS puede utilizarse como monitor de oxigenaci&#243;n tisular en la extremidad de la canulaci&#243;n arterial y como monitor cerebral para descartar la presencia de s&#237;ndrome de Arlequ&#237;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">IIb</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1845"><span class="elsevierStyleSup">170&#44;171&#44;182</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">En ECMO VV no se recomienda utilizar la SVO2 o la SVcO2 como indicador de perfusi&#243;n&#47;oxigenaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1885"><span class="elsevierStyleSup">178</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Planos ETT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Planos ETE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">VI</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PE&#58; Eje largoEje cortoAP&#58; 4C2C5CSC&#58; Eje largoEje corto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ME&#58; 4C2C5CEje largoTG&#58; Eje corto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TrombosEcocontrasteDimensionesAlteraciones segmentariasC&#225;nula de <span class="elsevierStyleItalic">venting</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">VD y TIV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PE&#58; Entrada-salida VDEje largoA&#58; 4 C modificadoEje cortoSC&#58; Eje largo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ME&#58; Entrada salida de VD4CTG&#58; Eje cortoEje largo VD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desplazamiento septalTrombosDimensionesC&#225;nulas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">VCI</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SC&#58; Eje largoEje corto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dimensiones y colapsabilidadC&#225;nulasTrombos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">TSVI</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PE&#58; Eje largo VIA&#58; 5C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ME&#58; eje largo5CTG profundo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trombos&#46;Gasto card&#237;aco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">VA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PE&#58; Eje largoEje corto VA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ME&#58; Eje largoEje corto de la VATG&#58; Eje largo VITG profundo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Insuficiencia aorticaApertura de los velos a&#243;rticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">VT</span><span class="elsevierStyleBold">AD</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PE&#58; entrada salida del VDentrada del VDA&#58; 4C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ME&#58; Entrada-salida del VDBicavaBicava modificado4 C&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AvalonC&#225;nulasTrombosRed de ChiariSeno coronarioFOP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Destete&#47;<span class="elsevierStyleItalic">weaning</span> de ECMO&#46;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Bibliograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se debe cerrar el mezclador de gases en el destete de ECMO VA&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El destete de la ECMO VA se debe realizar disminuyendo flujos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En el destete de ECMO VA se recomienda comprobar la correcta funci&#243;n pulmonar antes de disminuir los flujos&#44; y aumentar los par&#225;metros de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica al mismo tiempo que se reduzca el flujo de la ECMO&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El destete de la ECMO VV se debe realizar reduciendo la FiO2 y el flujo de gas fresco&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;201</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En ECMO VA para promover la recuperaci&#243;n mioc&#225;rdica y el destete se puede valorar la descarga del VI&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">IIb</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">B</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1795"><span class="elsevierStyleSup">160&#8211;165</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda valorar la cl&#237;nica&#44; la hemodin&#225;mica &#40;cat&#233;ter de arteria pulmonar&#41; y la ecocardiograf&#237;a en el destete de ECMO VA&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Se recomienda valorara la cl&#237;nica&#44; la gasometr&#237;a&#44; la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; la complianza pulmonar y radiolog&#237;a en el destete de la ECMO VV&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Se recomienda valorar la presencia de complicaciones locales tras la decanulaci&#243;n venosa y&#47;o arterial&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En el caso de no mejorar la funci&#243;n card&#237;aca o pulmonar y no se candidato a trasplante ni a asistencia ventricular se recomienda adecuar el esfuerzo terap&#233;utico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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