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Se utiliza un medio de distensión uterino (como puede ser suero salino fisiológico o glicina) que permite una mejor visión y la posibilidad de trabajar dentro de la cavidad uterina con mayor amplitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se emplea de forma rutinaria para la ablación endometrial, la resección del tabique, la miomectomía y la polipectomía. Como potenciales complicaciones graves se encuentran: perforación uterina, hemorragia, embolia gaseosa, sepsis y sobrecarga de líquidos con hiponatremia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se describe un caso de edema agudo de pulmón (EAP) tras histeroscopia quirúrgica secundario a síndrome de absorción intravascular de líquido de irrigación durante histeroscopia. Se trata de una entidad poco frecuente causada por absorción intravascular de líquido de distensión, en este caso suero salino fisiológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Este síndrome suele acompañarse de hipotensión arterial, edema generalizado y acidosis metabólica con alteraciones hidroelectrolíticas, y puede precisar de soporte respiratorio e ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente mujer de 36 años, sin alergias ni hábitos tóxicos, con antecedente de tromboembolia pulmonar (TEP) bilateral en 2020 que requirió ingreso ambulatorio y que, tras estudio, fue atribuido a medicación anticonceptiva. Así mismo, metrorragias con dismenorrea estudiada mediante histeroscopia y ecografía vaginal, describiéndose 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses previo a la intervención la presencia de mioma submucoso localizado en fondo de 3,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Acude a sala quirúrgica para realización de miomectomía por histeroscopia quirúrgica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se induce a anestesia general con lidocaína, fentanilo y propofol con colocación de máscara laríngea sin incidencias. Se conecta a ventilación mecánica controlada por volumen, ventilación protectiva con volumen corriente ajustado a 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg, PEEP 5, FiO2 inicial de 0,4. Intraoperatoriamente se administra profilaxis para náuseas y vómitos postoperatorios con ondansetrón 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y dexametasona 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, así como analgesia intravenosa con paracetamol 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y dexketoprofeno 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. Perioperatoriamente se administran dosis puntuales de fenilefrina por tendencia a hipotensión arterial con buena respuesta. (A su llegada la paciente presentaba PAM 77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg manteniendo frecuencia cardiaca 65-70 lpm y SatO2 99% a aire ambiente. Durante la cirugía la PAM mínima registrada fue de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg (variación hasta 22%), con ligera taquicardización hasta 90 lpm).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a técnica, se realiza histeroscopia y se procede a revisión de cavidad uterina donde se objetiva gran mioma submucoso insertado en fundo y cara. Se realiza miomectomía del mismo con morcelación y extracción, siendo el resto de la cavidad normal. El tiempo quirúrgico desde la inducción anestésica hasta la finalización de cirugía fue de 80 min. Intraoperatoriamente se realiza ecografía vaginal objetivando líquido libre en cavidad no a tensión y no tributario de evacuación, pero sí de manejo farmacológico con furosemida intravenosa para forzar balance negativo.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al finalizar la cirugía, presenta disminución del EtCO2 de 35 a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y sibilancias. Se aumenta FiO2 a 1 y, ante sospecha de broncoespasmo, se administran 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de hidrocortisona intravenosa, así como nebulizaciones de salbutamol y budesonida. A nivel hemodinámico, estable, con saturaciones correctas. Se observa edema importante de cara y ojos, así como eritrodermia de predominio en tronco, por lo que se administran 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg más de hidrocortisona sospechando anafilaxia.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la estabilidad del cuadro, y sin preverse nuevas complicaciones se procede a la educción retirándose la máscara laríngea sin incidencias. Minutos después, la paciente explica dificultad respiratoria y sensación nauseosa, por lo que se solicita analítica completa con niveles de triptasa y complemento para descartar reacción anafiláctica. Se realiza gasometría arterial con acidosis mixta e hipoxemia (pH 7,059, HCO3 12 mmol/l, pO2 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, pCO2 49,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) presentando la paciente dependencia total de oxigenoterapia con desaturación importante a su retirada y persistencia de edema facial y labial. Se revisa la radiografía preoperatoria donde no se observan aparentes alteraciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por los antecedentes, inicialmente se valoran como diagnósticos diferenciales una nueva TEP, así como anafilaxia. Dada la imposibilidad de traslado, y debido a necesidades de oxigenoterapia, se decide intubación orotraqueal. Preoxigenación correcta, inducción de secuencia rápida (fentanilo 150 μg, propofol 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y succinilcolina 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) y utilización de videolaringoscopio, dispositivo Glidescope® (Verathon Medical, Washington, EE.UU.). Tras la inducción se observa salida de espuma blanquecina por orificios nasales y, tras introducir la pala del laringoscopio, se visualiza abundante espuma rosada en la glotis, que se aspira introduciendo un tubo endotraqueal bajo visualización glótica. Se aspira a través del tubo endotraqueal y se conecta a ventilación mecánica invasiva destacando en ese momento crepitantes a la auscultación. Ante sospecha de EAP y necesidad de ventilación prolongada, se traslada a UCI. 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Se inicia administración de diuréticos intravenosos con el objetivo de forzar balance negativo (alcanzando una diuresis de 4.600 cc en 12 h) y se mantiene bajo ventilación mecánica invasiva.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el ingreso, a nivel respiratorio, disminución de necesidades de terapia ventilatoria y oxigenoterapia que permiten extubación tras 6 h de ingreso y alta precoz de la unidad con destino a planta de hospitalización en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Se realiza radiografía de control a las 72 h con práctica resolución del cuadro (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miomectomía histeroscópica es el tratamiento de elección para miomas submucosos de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o menos de diámetro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Para ella, las técnicas de morcelación han resultado ser seguras, con escasas complicaciones, entre las que se encuentran lesión directa a vísceras circundantes como el intestino y la vejiga, lesiones ureterales y lesiones vasculares estando contraindicada en pacientes con sospecha de lesión maligna por riesgo de diseminación. Durante la histeroscopia quirúrgica se utilizan medios líquidos que incluyen suero salino fisiológico al 0,9% para proporcionar distensión uterina y facilitar la visualización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La incidencia de sobrecarga de líquidos durante la cirugía histeroscópica es generalmente baja, considerada menor al 5%. Con la llegada de los sistemas electroquirúrgicos bipolares que utilizan soluciones isotónicas, las mujeres sanas toleran balances de líquidos de ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, pero no está bien definido el límite de volumen y depende del tamaño de la paciente, la edad y el estado físico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Las principales complicaciones que se presentan están relacionadas con la absorción de líquidos durante el procedimiento, lo que conduce a una sobrecarga de líquidos con o sin desequilibrio electrolítico.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente descrita presentó un procedimiento laborioso, con prolongación del tiempo quirúrgico que probablemente propició un aporte de volumen excesivo contribuyendo a la aparición de síndrome de absorción intravascular. Existen mecanismos para minimizar la absorción de líquidos, como son mantener la presión intrauterina lo más baja posible (lo que permite una visualización adecuada por debajo de la presión arterial media), inyección intracervical de vasopresina diluida antes de la dilatación del cuello uterino y usar anestesia regional o local con sedación en lugar de anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen casos descritos de absorción intravascular con EAP secundario y acidosis metabólica hiperclorémica después de una histeroscopia quirúrgica con suero salino fisiológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4,7,8</span></a>. No existen datos respecto a incidencia o prevalencia, pero en 2013 se publicó el que se cree ser el primer caso descrito de absorción con solución salina fisiológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Dicha absorción tiene cierta similitud con el síndrome de resección transuretral.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente, las consecuencias de este síndrome son hemodilución con acidosis, alteraciones electrolíticas, anemia, hipervolemia y pérdidas al tercer espacio con edema sistémico y pulmonar. De igual manera que lo descrito por Silva Santos et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> el primer signo detectado fue una caída del EtCO2. Como bien se menciona, podría observarse una disminución de volumen corriente al empeorar la capacidad ventilatoria de los pulmones congestionados. En nuestro caso, la SpO2 se mantuvo constante a expensas de elevar la FiO2 dado que, ante un diagnóstico diferencial inicial de anafilaxia con posible broncoespasmo, fue aumentada progresivamente para mantener SpO2 ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la escasa repercusión hemodinámica de la misma, y una vez finalizada la intervención, se procedió a la educción sin reducir la FiO2 por considerar resuelta la anafilaxia. Hubiera sido adecuado proceder a un <span class="elsevierStyleItalic">weaning</span> de manera más controlada con reducción progresiva de la FiO2 valorando si, pese a mantener una ventilación espontánea correcta, era tolerada una disminución de dicho parámetro. La sobrecarga de líquidos fue manejada con diuréticos de asa con el objetivo de forzar balance negativo.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo del EAP comprende suplementar con oxígeno, mantener posición corporal inclinada para facilitar ventilación, administrar morfina en caso de disnea y terapia ventilatoria si se precisa. De iniciarse, la instauración de ventilación no invasiva tiene elevada evidencia y, por ende, es factible, siempre valorando el correcto estado neurológico y riesgo de broncoaspiración, siendo ambos supuestos contraindicaciones absolutas para la instauración de la misma. En el contexto de urgencia ante empeoramiento de disnea con desaturación a la retirada de la máscara facial y, sin poder descartar TEP inicialmente, se consideró prioritario asegurar una correcta ventilación y oxigenación procediéndose a IOT e instauración de ventilación mecánica invasiva. Se recomienda ventilación de protección pulmonar en ventilación controlada por volumen. Las guías coinciden en indicar programación de un volumen corriente en torno a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg de peso ideal consiguiendo una presión meseta <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 cmH2O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relación a las alteraciones hidroelectrolíticas, en este caso no hubo alteraciones en el sodio, mientras que sí se observó hipopotasemia e hipocalcemia, que fueron suplementadas con mejoría posterior. Respecto a la anemización aguda, fue atribuida a hemodilución por aumento del volumen intravascular y se mantuvo una actitud restrictiva en cuanto a terapia transfusional se refiere.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la paciente finalmente presentó un EAP por síndrome de absorción de líquidos, creemos que tanto la anafilaxia como el TEP eran 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>diagnósticos a considerar.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El haber presentado clínica respiratoria junto a eritema cutáneo y edematización hacia el final de la intervención hizo que inicialmente se pensara en una anafilaxia a AINE los cuales no se volvieron a administrar a posteriori. Habiendo considerado previamente como diagnóstico diferencial la posibilidad de anafilaxia, en la segunda inducción anestésica no deberían de haberse administrado fármacos utilizados previamente. Los AINE, dada la incidencia de anafilaxia con relación a su administración, fueron considerados como probable causa, obviando la escasa casuística, aunque no desdeñable, de anafilaxia a propofol, la cual se ha descrito en aproximadamente 1 de 60.000 anestesias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La anafilaxia fue tratada adecuadamente con fluidoterapia, soporte ventilatorio, terapia corticoidea y broncodilatadores inhalados.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De igual manera, al objetivarse alteraciones en el EtCO2 y habiendo presentado antecedentes de TEP, también se valoró como diagnóstico diferencial. La ecocardiografía hubiera sido una herramienta ideal para descartar la sobrecarga del ventrículo derecho habiéndose podido identificar líneas B indicativas de edema pulmonar; sin embargo, no hubo posibilidad al no disponerse de ecógrafo con sondas adecuadas para valoración pulmonar o cardiaca en ese momento y representar una situación de urgencia. Al realizar la IOT la sospecha de edema pulmonar orientó el diagnóstico. La rápida administración de diuréticos y el aislamiento de vía aérea, con soporte ventilatorio y oxigenoterapia, permitieron una extubación y alta precoz.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando dada la baja incidencia y prevalencia, es de relevancia para el médico anestesista su conocimiento, ya que un retraso en su diagnóstico puede conducir a peores resultados clínicos. Sin embargo, un reconocimiento y manejo precoz permitirían, como se ha expuesto, su resolución sin mayores complicaciones.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Consideraciones éticas</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha informado y garantizado la confidencialidad y el tratamiento de los datos, así como se ha informado sobre sobre la finalidad científica de difusión del caso, que el paciente ha entendido, comprendido y aceptado, obteniéndose consentimiento informado escrito. El consentimiento ha sido elaborado siguiendo el check-list de buena práctica clínica.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2097085" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1787085" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2097086" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1787084" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-10-02" "fechaAceptado" => "2023-04-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1787085" "palabras" => array:6 [ 0 => "Histeroscopia" 1 => "Edema" 2 => "Pulmón" 3 => "Absorción" 4 => "Intravascular" 5 => "Suero" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1787084" "palabras" => array:6 [ 0 => "Hysteroscopy" 1 => "Oedema" 2 => "Lung" 3 => "Absorption" 4 => "Intravascular" 5 => "Serum" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La histeroscopia es un procedimiento endoscópico que estudia el interior de la cavidad uterina y del canal endocervical con objetivo diagnóstico-terapéutico. Para obtener una visualización óptima de las estructuras se utilizan diversos fluidos como el suero salino fisiológico. Una complicación poco frecuente es la sobredosificación de volumen, lo cual puede asociarse a un síndrome de absorción intravascular tras histeroscopia, normalmente tras procedimientos largos o disección de tejidos. Respecto de este síndrome, no se disponen datos de incidencia y prevalencia, existiendo pocos casos reportados en relación a solución salina fisiológica. Se presenta el caso de una paciente sometida a resección miomatosa, que, como consecuencia del síndrome de absorción vascular, dio lugar a edema agudo de pulmón que requirió ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hysteroscopy is an exploratory endoscopic technique that studies the interior of the uterine cavity and the endocervical canal. Various fluids, such as physiological saline, are used to optimise visualisation of the internal structures during this procedure. A rare complication of hysteroscopy is fluid overload, which can be associated with intravascular absorption syndrome, usually after lengthy procedures or tissue dissection. There are no data on the incidence and prevalence of this syndrome, and few cases involving physiological saline solution have been reported. 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CASO CLÍNICO
Edema agudo de pulmón secundario a síndrome de absorción intravascular durante histeroscopia: a propósito de un caso
Acute pulmonary edema secondary to intravascular absorption syndrome during hysteroscopy: A case report