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Punción en plano de la vena subclavia a nivel supraclavicular empleando un catéter vascular periférico 20G<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Se observa todo el recorrido de la aguja. Note que la dirección de la punción tuvo la angulación justa para alcanzar el vaso. La punción no se dirige hacia la pleura si se ingresa en el ángulo apropiado. B. Verificación del posicionamiento intravascular de la guía y de su direccionamiento hacia el confluente yugulosubclavio. C. Se confirma el extremo distal de la guía en el interior del vaso y direccionada hacia el confluente yugulosubclavio o vena innominada. Se sugiere realizar un nuevo barrido bilateral desde la vena yugular interna para descartar que la guía no haya tomado una trayectoria anómala. D. Posición definitiva del acceso central a nivel supraclavicular.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "D.S. Giraldo Gutiérrez, J. Bautista Sánchez, R.D. Reyes Patiño" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "D.S." "apellidos" => "Giraldo Gutiérrez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Bautista Sánchez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "R.D." 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La IOT se asoció a una mayor incidencia de hipoxia StO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90% (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,00773) y a hipoxia SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80% (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,00398), según aumentaba el grado en la escala modificada C-L.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Taboada, R. Soto-Jove, P. Mirón, S. Martínez, R. Rey, E. Ferreiroa, X. Almeida, J. Álvarez, A. Baluja" "autores" => array:9 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Taboada" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Soto-Jove" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "P." 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La introducción de la laparoscopia en cirugía colorrectal ha conseguido reducir la estancia hospitalaria, las complicaciones y el dolor postoperatorio, con los mismos resultados que con la cirugía abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los protocolos de ERAS o <span class="elsevierStyleItalic">fast-track</span> son programas multimodales desarrollados con el objetivo de minimizar la respuesta al estrés quirúrgico y acelerar así la recuperación de los pacientes, reducir las complicaciones y acortar la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Estos programas se componen de diversas medidas que abarcan desde el ayuno, la premedicación o la tromboprofilaxis preoperatoria, hasta el tipo de analgesia, la optimización intraoperatoria de fluidos o la reintroducción temprana de la dieta y la movilización precoz tras la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto fundamental de estos protocolos es el manejo intraoperatorio de fluidos, ya que tanto la hipovolemia como la hipervolemia perioperatoria se han relacionado con diversas complicaciones postoperatorias. La sobrecarga hídrica perioperatoria se ha relacionado con un aumento de la morbimortalidad y mayor estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Asimismo, la hipoproteinemia causada por la excesiva administración de cristaloides puede retrasar el vaciado gástrico, disminuir el tránsito intestinal y causar íleo postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Por tanto, la tendencia actual es conseguir un «balance cero» que nos permita mantener la normovolemia del paciente, evitando el aporte excesivo de líquido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía laparoscópica condiciona una serie de cambios hemodinámicos y de la función pulmonar, principalmente determinados por la posición del paciente y el aumento de la presión intraabdominal por la aplicación del neumoperitoneo. Estos cambios se verán determinados también por el estado hemodinámico y la volemia basal del paciente. Es importante recordar que durante la cirugía laparoscópica existe una menor pérdida de líquido que en la cirugía abierta, por lo que la reposición también será menor, si bien es cierto que es más difícil calcular de modo exacto las pérdidas insensibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Uno de los objetivos durante este tipo de cirugía será contrarrestar los efectos hemodinámicos del neumoperitoneo, principalmente la caída del retorno venoso y la precarga, además de la disminución del flujo plasmático renal.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clásicamente, la pauta de administración de fluidoterapia intraoperatoria se ha basado en cifras de frecuencia cardiaca, tensión arterial o diuresis; sin embargo, en los últimos años diversos autores han argumentado que estos no son buenos indicadores del estado de la volemia del paciente. Así, pérdidas de hasta el 25% del volumen circulante no se correlacionan con cambios rápidos o significativos en la frecuencia cardiaca o la tensión arterial, ya que la vasoconstricción esplácnica permite mantener una adecuada perfusión tisular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Por otro lado, la respuesta neurohormonal al estrés quirúrgico puede reducir la diuresis hasta por debajo de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/h, sin que esto indique necesariamente una falta de volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, la fluidoterapia de mantenimiento debe ser la adecuada para reponer las pérdidas insensibles y la diuresis. Las guías recomiendan que la infusión de líquido no debería exceder los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/h en cirugía abdominal, realizando aportes de manera rápida si existen signos de hipovolemia y administrando vasopresores en caso necesario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">1,13</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los protocolos de fluidoterapia guiada por objetivos (GDFT, <span class="elsevierStyleItalic">goal-directed fluid therapy</span>) se basan en el uso de la monitorización de diferentes parámetros hemodinámicos como guía para la administración de fluidos o inotrópicos, que consiguen así optimizar la perfusión tisular y ajustar el aporte hídrico a cada paciente y escenario clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Mediante el uso de parámetros dinámicos, como el gasto cardiaco, el volumen sistólico o la variación del volumen sistólico, podemos cuantificar la respuesta cardiaca ante las variaciones de la precarga, y determinar en qué zona de la curva de Frank-Starling operan los ventrículos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado varias revisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">14-17</span></a> que apuntan a que el uso de estos protocolos supone una reducción de la mortalidad solo en pacientes de alto riesgo, aunque sí se ha observado una reducción en la incidencia de insuficiencia renal, infección de herida quirúrgica, estancia hospitalaria y otras complicaciones en el grupo global de pacientes. Otros estudios de protocolos GDFT en el contexto de programas ERAS no han demostrado mejoría en los resultados en comparación con la terapia habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema que encontramos al revisar la literatura es que no existe un consenso en cuanto a los conceptos de fluidoterapia restrictiva y liberal, y tanto los algoritmos en caso de optimización como los grupos de pacientes, los objetivos y las técnicas de monitorización no son homogéneos entre los estudios, por lo que hay mucha variación en los resultados.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de nuestro estudio es comparar la aplicación de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>regímenes de fluidoterapia (balance cero [BC] vs. optimización hemodinámica [OH]) en pacientes intervenidos mediante cirugía colorrectal laparoscópica dentro de un programa ERAS, en cuanto a la aparición de complicaciones postoperatorias como infección del sitio quirúrgico, dehiscencia anastomótica, íleo y náuseas y vómitos postoperatorios. Como objetivos secundarios, medimos la cantidad total de fluidos administrados en cada grupo de pacientes, la duración de la estancia hospitalaria y valoramos la variabilidad del filtrado glomerular antes y después de la cirugía.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y métodos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Características del estudio</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos un estudio observacional retrospectivo, incluyendo a los pacientes intervenidos de cirugía colorrectal laparoscópica programada dentro de un protocolo ERAS entre los meses de junio de 2014 y octubre de 2016 en el Hospital General Universitario de Elche.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de inclusión fueron pacientes con clasificación de riesgo ASA I, II o III, programados para cirugía colorrectal laparoscópica dentro de las fechas seleccionadas. Los criterios de exclusión fueron clasificación de riesgo ASA IV, cirugía urgente, cirugía colorrectal no laparoscópica o necesidad de reconversión a cirugía abierta por dificultad en la técnica quirúrgica o sangrado intraoperatorio.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tamaño muestral estimado para nuestro estudio fue de al menos 43 pacientes en cada grupo para detectar una diferencia en las complicaciones postoperatorias de un 25%, con una potencia del 90% y un nivel de significación del 5%.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Recogida de datos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos una selección de los pacientes que cumplían los criterios descritos para ser incluidos en el estudio. Recogimos datos de la hoja de anestesia completada durante la cirugía para obtener el régimen de fluidoterapia empleado, la cantidad de fluidos administrados, la diuresis intraoperatoria y el tiempo quirúrgico. Como variables postoperatorias, estudiamos la duración de la estancia hospitalaria, la función renal, determinada por el cálculo del filtrado glomerular según la fórmula MDR, y las complicaciones postoperatorias.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Complicaciones postoperatorias</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como complicaciones postoperatorias consideramos:</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Infección del sitio quirúrgico</span>: aquella ocurrida en los 30 días posteriores a la cirugía, que afecta a la piel, tejido celular subcutáneo o tejidos blandos profundos de la incisión, o algún órgano manipulado durante la cirugía. El diagnóstico se realizó con criterios clínicos, analíticos o de imagen, o procedimiento quirúrgico.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dehiscencia de anastomosis</span>: fracaso de la sutura quirúrgica y posterior fuga de aire, líquido o secreciones a su través, evidenciada mediante una prueba de imagen o en reintervención quirúrgica.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Íleo</span>: interrupción transitoria de la motilidad intestinal en el periodo postoperatorio que obligue al retraso del inicio o interrupción de la ingesta oral, que pueden resolverse con medidas conservadoras o precisar tratamiento quirúrgico.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Náuseas y vómitos</span>: aparición de náuseas o vómitos en el postoperatorio inmediato (primeras 24 h) o tardío (tras las primeras 24 h), según hoja de evolución médica o de enfermería, que impida o retrase el normal inicio de la ingesta oral.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dividimos a los pacientes en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos de estudio en función del tipo de fluidoterapia empleada durante la cirugía (BC o protocolo de OH). A todos los pacientes se les aplicaron las medidas terapéuticas habituales incluidas dentro del programa ERAS de nuestro centro y que se corresponden con las publicadas por el Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM) en la vía RICA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Es de destacar que nuestro grupo tiene amplia experiencia en la aplicación de protocolos ERAS desde 2008, cuando se inició junto al grupo GERM.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Protocolo ERAS de cirugía colorrectal del Hospital General Universitario de Elche</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un primer tiempo preoperatorio en la consulta preanestésica se informó a los pacientes de todo el procedimiento, se firmaron los consentimientos informados y se realizó la valoración preanestésica habitual, incluyendo pruebas complementarias a criterio del anestesiólogo según la enfermedad asociada. El día previo a la cirugía se administró profilaxis tromboembólica con enoxaparina, y la mañana de la intervención se pautó antibioterapia y profilaxis de aspiración ácida con ranitidina y metroclopramida.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En quirófano los pacientes fueron monitorizados con presión arterial, frecuencia cardiaca, ECG de 5 derivaciones, saturación periférica de oxígeno, profundidad anestésica mediante entropía o índice biespectral, relajación muscular (train of four), sonda urinaria y temperatura. Se canalizaron como mínimo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>vías periféricas, valorando en cada caso la necesidad de monitorización adicional y de vía arterial o vía venosa central. Realizamos inducción intravenosa y mantenimiento con anestesia total intravenosa o inhalatoria. Como hipnóticos se emplearon propofol a dosis de mantenimiento de 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/h, sevoflurano (ET 1,5-2% según características del paciente) o desflurano (ET 5-6% según características del paciente) y como opiáceos, fentanilo en bolos o remifentanilo a dosis de 0,05-0,1 μg/kg/min.?Antes de la inducción se valoró la indicación de colocar catéter epidural para analgesia intra- y postoperatoria. Intentamos restringir el uso de opioides, empleando un protocolo de analgesia multimodal. Administramos dexametasona en dosis única de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en la inducción anestésica como profilaxis antiemética. En el postoperatorio nos centramos en la movilización y alimentación precoz.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La única diferencia entre ambos grupos fue el protocolo de fluidoterapia empleada.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes del grupo BC fueron aquellos a los que se les aplicó el régimen de fluidoterapia habitual encaminado a mantener la normovolemia. Para ello, se administraron fluidos de mantenimiento (lactato de Ringer) a ritmo de 2-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/h, y fluidos adicionales a criterio del anestesiólogo responsable guiado por la tensión arterial, frecuencia cardiaca y diuresis. En caso necesario, se administraron vasoconstrictores, según criterio clínico del anestesiólogo responsable.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes del grupo de OH fueron aquellos en los que se empleó un régimen de fluidoterapia guiado por la monitorización de parámetros hemodinámicos con dispositivos mínimamente invasivos (sistema FloTrac<span class="elsevierStyleSup">TM</span> y sistema Clearsight<span class="elsevierStyleSup">TM</span> de Edwards Lifesciences<span class="elsevierStyleSup">TM</span>) según el esquema adjunto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), aplicando <span class="elsevierStyleItalic">fluid challenge</span> y evaluando la respuesta sobre el volumen sistólico. Entre 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos tras el inicio de la cirugía, hicimos una primera medición del volumen sistólico (VS), administrando un primer <span class="elsevierStyleItalic">fluid challenge</span> o bolo de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de fluidos en 5 min. Tras esto, volvimos a medir el VS: en caso de que se observara un incremento de al menos un 10% sobre el valor basal, administramos una nueva carga de fluidos y una nueva medición del VS, ya que se considera que este incremento de al menos el 10% se corresponde con una respuesta positiva a volumen. Cuando ya no exista respuesta, calcularemos el VS <span class="elsevierStyleItalic">trigger</span>, es decir, el VS máximo en el que hemos obtenido respuesta de al menos un 10%, y este será el objetivo en el que basaremos la fluidoterapia durante el resto de la intervención. Revaluamos la situación del paciente en intervalos de 10-15 min, administrando fluidoterapia, vasoconstrictores o inotrópicos a demanda según los valores del VS. Inicialmente aplicamos el <span class="elsevierStyleItalic">fluid challenge</span> con coloides. En caso de alcanzar la dosis máxima recomendada según las guías y precisar nuevos aportes de volumen según los parámetros hemodinámicos, hicimos este aporte con cristaloides. En caso de cambios de posición del paciente, es necesario un nuevo cálculo del valor del VS <span class="elsevierStyleItalic">trigger</span>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Análisis de datos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos fueron organizados y analizados en una base de datos mediante el programa informático SPSS versión 20.0. Para evaluar la normalidad de las variables empleamos la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables cuantitativas con una distribución normal fueron definidas por la media y desviación estándar; en aquellas que no seguían una distribución normal utilizamos la mediana como medida de centralización. Las variables cualitativas se informaron como número de casos y porcentajes. En cuanto al estudio analítico, para comparar variables cualitativas empleamos el test de chi-cuadrado y para variables cuantitativas, las pruebas de t de Student en paramétricas y la U de Mann Whitney en no paramétricas. Consideramos como estadísticamente significativos valores de p inferiores a 0,05.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Resultados</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recogimos un total de 128 pacientes. En 43 (33,6%) se empleó la fluidoterapia intraoperatoria habitual (grupo BC), y en 85 (66,4%) el protocolo de fluidoterapia guiada por objetivos (grupo OH).</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Características de los pacientes</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo BC se incluyó a 43 pacientes, 24 hombres (55,8%) y 19 mujeres (44,2%). La media de edad fue de 67 ± 12,5 años y la media de IMC de 26,7 ± 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. En el grupo OH se incluyó a 85 pacientes, 48 hombres (56,5%) y 37 mujeres (43.5%). La media de edad fue de 65,1 ± 10,4 años y la media de IMC de 27 ± 4,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No encontramos diferencias estadísticamente significativas en cuanto al sexo, edad e IMC (p = 0,94; p = 0,1; p = 0,74, respectivamente). Los antecedentes personales de los pacientes y el riesgo anestésico según la clasificación de la ASA fueron similares en ambos grupos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Variables intraoperatorias</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis de las variables intraoperatorias se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. El total de fluidos administrados fue menor en el grupo OH (media de 1.294 ± 579,6 frente a 1.714,1 ± 913,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml; p < 0,01), así como el total de cristaloides (media de 530,9 ± 274,6 frente a 1.048,7 ± 817,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml; p < 0,01). La cantidad de coloides fue similar en ambos grupos, con una ligera tendencia al mayor uso de coloides en el grupo OH (media de 739,9 ± 326,7 frente a 632,5 ± 364,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml; p = 0,33). No observamos diferencias estadísticamente significativas en el tiempo quirúrgico, la diuresis intraoperatoria ni el filtrado glomerular estimado preoperatorio y postoperatorio (p = 0,1; p = 0,07; p = 0,74; p = 0,17, respectivamente).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Variables postoperatorias</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis de las variables postoperatorias se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>. La estancia hospitalaria fue similar en ambos grupos. Observamos complicaciones sépticas (infección del sitio quirúrgico, dehiscencia de anastomosis) o íleo postoperatorio en 17 pacientes del grupo BC (39,6%) frente a 16 (18,8%) del grupo OH: esta diferencia fue estadísticamente significativa en las 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>complicaciones analizadas (p < 0,05). La aparición de náuseas y vómitos postoperatorios fue significativamente menor en el grupo OH, con 10 casos (11,8%) frente a 25 (58,1%) en el grupo BC (p < 0,01). Además, 3 pacientes del grupo OH (3,5%) precisaron una reintervención por sangrado.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Discusión</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los protocolos ERAS han sido ampliamente desarrollados en cirugía colorrectal, y han demostrado seguridad, eficacia y una disminución de la estancia hospitalaria y de las complicaciones postoperatorias, mediante la aplicación de diversas medidas encaminadas a minimizar la respuesta al estrés quirúrgico.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo intraoperatorio de fluidos es fundamental dentro de estos protocolos, ya que tanto la hipovolemia como la hipervolemia se han relacionado con un retraso en la recuperación y el alta hospitalaria, debido principalmente al aumento de las complicaciones postoperatorias y la morbimortalidad. El objetivo principal será conseguir mantener la normovolemia del paciente, evitando el aporte excesivo de líquido en el periodo perioperatorio. Los protocolos de GDFT permiten optimizar la perfusión tisular mediante el empleo de monitorización de parámetros hemodinámicos para guiar la administración de fluidos.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los trabajos publicados en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">14,16,17,19-21</span></a> apuntan a que la aplicación de la GDFT consigue una reducción de la mortalidad principalmente en pacientes de alto riesgo: en ellos se reporta una disminución de las complicaciones sépticas postoperatorias y de la estancia hospitalaria, así como una reducción en la incidencia de insuficiencia renal posquirúrgica.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisión reciente de la Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> de 31 estudios con 5.292 pacientes no encontró diferencias en cuanto a incidencia de arritmias, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca o edema agudo de pulmón en pacientes tratados con GDFT perioperatoria en comparación con el grupo control. En cuanto a la tasa de complicaciones postoperatorias, tanto esta revisión como otro metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> de 32 estudios y 2.808 pacientes muestran que la GDFT perioperatoria guiada con algoritmos o protocolos se ha asociado con una reducción significativa de complicaciones en pacientes de alto riesgo.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes de nuestro estudio fueron intervenidos por vía laparoscópica, lo cual implica, por un lado, una menor pérdida de líquido y, por otro, una mayor dificultad en el cálculo de las pérdidas insensibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La cantidad total de fluidos administrados a nuestros pacientes, independientemente del grupo al que pertenecían, fue menor que en otros estudios similares de cirugía abdominal mayor por laparotomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>. Este hecho evidencia la disminución de las necesidades hídricas cuando se trata de cirugía laparoscópica.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio observamos que tanto la cantidad total de fluidos como la cantidad de cristaloides fue significativamente menor en el grupo de OH. El total de coloides fue similar en ambos grupos, sin superar las dosis recomendadas según las guías. La administración de coloides fue elevada en ambos grupos, probablemente debido a que la rápida corrección de la volemia resulta fundamental para asegurar una correcta perfusión tisular, y es conocido que esta, <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span>, debería realizarse más rápido con coloides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipervolemia incrementa la presión hidrostática intravascular, daña el glicocálix endotelial que media en la permeabilidad vascular, altera esta última y contribuye a la retención de fluido en el espacio intersticial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El edema resultante de la pared intestinal puede dar lugar a un íleo postoperatorio o debilitar la estabilidad de la anastomosis y causar una dehiscencia de sutura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>. Por otro lado, la hipovolemia, además de producir las complicaciones derivadas de la hipoperfusión tisular, se ha asociado con un aumento del riesgo de infección del sitio quirúrgico probablemente debido a que la capacidad bactericida de los neutrófilos depende directamente de la presencia de oxígeno que, en caso de hipovolemia, sería deficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de mortalidad de la dehiscencia de anastomosis oscila en algunas series entre el 5 y el 22%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, y en España la infección de herida quirúrgica en cirugía colorrectal alcanza en algunas series una incidencia de hasta el 27%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio, la tasa de infección del sitio quirúrgico fue del 9,3% en el grupo BC frente al 4,7% en el grupo OH. En cuanto a la dehiscencia anastomótica, observamos una incidencia del 14% en el grupo BC frente a un 4,7% en el grupo OH. Por tanto, pese al bajo número de pacientes, evidenciamos una menor tasa de complicaciones infecciosas en el grupo OH.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las náuseas y vómitos postoperatorios, suelen tener una etiología multifactorial, y se relacionan generalmente con el uso de opioides en el intraoperatorio y postoperatorio inmediato, aunque también se ha asociado a la hipovolemia e hipoperfusión tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Evitar la aparición de náuseas y vómitos es un punto importante en los protocolos ERAS, y una de las medidas recomendadas es la reducción del uso de opioides para favorecer la rápida recuperación de la movilidad intestinal y el alta hospitalaria precoz de los pacientes, haciendo uso para ello de protocolos de analgesia multimodal. En nuestro estudio, encontramos una menor incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios en el grupo al que se aplicó la GDFT, al igual que en estudios similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17,19,22</span></a>, lo que evidencia su relación con la cantidad de fluidos administrados.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los factores que analizamos fue la incidencia de insuficiencia renal aguda postoperatoria, ya que el daño renal agudo es una complicación frecuente tras cirugía abdominal mayor y se asocia con un incremento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. No existen abundantes registros de insuficiencia renal aguda perioperatoria, pero en algunas series se describe una incidencia de hasta el 13% en el postoperatorio de cirugía mayor abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, y hasta un 27% en casos de cirugía cardiotorácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.?</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los parámetros que se ha correlacionado clásicamente con el volumen intravascular es la diuresis intraoperatoria, usando esta medida como indicador de perfusión renal. De esta manera, la oliguria intraoperatoria se pensaba que podía predecir el fallo renal postoperatorio. Sin embargo, varios estudios recientes no han encontrado relación entre la prevalencia de fallo renal postoperatorio y la oliguria intraoperatoria. En ellos se ha señalado que la oliguria puede considerarse como parte de la respuesta al estrés quirúrgico y a la instauración del neumoperitoneo y, por tanto, la diuresis no sería un indicador válido para guiar la fluidoterapia intraoperatoria en cirugía colorrectal ni se asociaría a un daño renal postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28,29,31</span></a>. Por otro lado, la hipotensión arterial intraoperatoria y la hipovolemia e hipervolemia postoperatorias sí se han relacionado con el fallo renal postoperatorio a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Es por ello por lo que se podría pensar que los protocolos GDFT podrían mejorar los resultados a nivel renal postoperatorio, sin embargo, los resultados publicados todavía son contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28,31</span></a>.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro análisis no encontró diferencias en la diuresis intraoperatoria ni en el filtrado glomerular estimado preoperatorio y postoperatorio entre ambos grupos. Sí que encontramos una mayor media de diuresis en el grupo OH a pesar de administrar menos fluidos, quizá debido a una mayor proporción en el uso de coloides en estos pacientes o al modo en que fueron administrados.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, los protocolos de GDFT se han asociado también con una reducción de la estancia hospitalaria de hasta el 25-50% en algunas series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17,22</span></a>. En nuestro estudio no encontramos diferencias en la estancia media de los pacientes (grupo OH media de 7,1 ± 4 días, grupo BC media de 8 ± 6,1 días). Un factor que tener en cuenta es que todos nuestros pacientes estaban incluidos dentro de un protocolo ERAS, el cual comprende medidas encaminadas a la recuperación y alta hospitalaria precoces. Este hecho, junto con la necesidad de un mayor tamaño muestral, podría ser la causa de que no hayamos encontrado diferencias en la estancia entre uno y otro grupo.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conclusiones</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El exceso de fluidos perioperatorio se ha relacionado con infección del sitio quirúrgico, edema e íleo. Las terapias normovolémicas no nos proporcionan un objetivo claro al que dirigir la administración de fluidos en el periodo intraoperatorio, mientras que los protocolos GDFT nos permiten optimizar la función cardiaca y, por tanto, la perfusión tisular.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura actual es muy heterogénea en cuanto al diseño de los estudios, la monitorización empleada y las variables analizadas. A pesar de ello, la aplicación de estos protocolos mediante algoritmos parece tener un efecto muy beneficioso en la reducción de complicaciones y estancia hospitalaria.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio, la aplicación de un protocolo de GDFT demostró una reducción en la cantidad total de fluidos administrada, con una menor incidencia en todas las complicaciones analizadas, sin objetivarse repercusión en la función renal de los pacientes. Además, el uso de algoritmos de GDFT podría ayudar a guiar la fluidoterapia de manera objetiva e individualizada.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Limitaciones</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones de nuestro estudio vienen marcadas por sus características, al tratarse de un estudio retrospectivo, y por tener una pequeña muestra de pacientes. Además, la inclusión de los pacientes en uno u otro protocolo dependía exclusivamente de la decisión del anestesiólogo responsable del quirófano.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en día siguen publicándose nuevos estudios aleatorizados, con un mayor número de pacientes, que parecen confirmar nuestros resultados; sin embargo, la gran heterogeneidad de protocolos de GDFT no permite, en muchos casos, establecer una recomendación definitiva.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Financiación</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores público, comercial, o sin ánimo de lucro.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflicto de intereses</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1181397" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1102290" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1181396" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Materials and methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1102291" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Características del estudio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Recogida de datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Complicaciones postoperatorias" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Protocolo ERAS de cirugía colorrectal del Hospital General Universitario de Elche" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Análisis de datos" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Características de los pacientes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Variables intraoperatorias" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Variables postoperatorias" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Limitaciones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-10-01" "fechaAceptado" => "2019-01-22" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1102290" "palabras" => array:3 [ 0 => "Fluidoterapia" 1 => "Fluidoterapia guiada por objetivos" 2 => "Cirugía colorrectal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1102291" "palabras" => array:3 [ 0 => "Fluid therapy" 1 => "Goal-directed fluid therapy" 2 => "Colorectal surgery" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los protocolos ERAS de cirugía colorrectal son programas multimodales cuyo objetivo es minimizar la respuesta al estrés quirúrgico y acelerar así la recuperación del paciente. Un aspecto fundamental es el manejo intraoperatorio de fluidos, ya que tanto la hipovolemia como la hipervolemia se han relacionado con complicaciones. Los protocolos de fluidoterapia guiada por objetivos se basan en la monitorización de parámetros hemodinámicos para guiar la administración de fluidos y optimizar la perfusión tisular.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comparar la aplicación de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>regímenes de fluidoterapia (balance cero vs. optimización hemodinámica) en pacientes intervenidos mediante cirugía colorrectal laparoscópica ERAS, en cuanto a la aparición de infección del sitio quirúrgico, dehiscencia anastomótica, íleo, náuseas y vómitos postoperatorios y cambios en la función renal.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Materiales y métodos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio observacional retrospectivo, para comparar la aplicación de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>regímenes de fluidoterapia en pacientes intervenidos mediante cirugía colorrectal laparoscópica ERAS y estudiar la tasa de complicaciones postoperatorias.?.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recogimos datos de 128 pacientes, en 43 (33,6%) se empleó la fluidoterapia intraoperatoria habitual o balance cero, y en 85 (66,4%) la fluidoterapia guiada por objetivos. El total de fluidos administrados fue menor en el grupo de optimización. La tasa de complicaciones sépticas postoperatorias (infección del sitio quirúrgico o dehiscencia anastomótica) e íleo fue mayor en el grupo balance cero, y la aparición de náuseas y vómitos postoperatorios fue menor en el grupo de optimización; todos estos resultados fueron estadísticamente significativos. No observamos diferencias en la estancia hospitalaria, diuresis intraoperatoria ni en el filtrado glomerular estimado.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusión</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La aplicación de un algoritmo de fluidoterapia guiada por objetivos puede conseguir una reducción en la cantidad de fluidos administrada, con una menor incidencia en las complicaciones analizadas, sin afectar a la función renal.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Introduction</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Enhanced recovery after surgery protocols (ERAS) are used in peri-operative care to reduce the stress response to surgical aggression. As fluid overload has been associated with increased morbidity and delayed hospital discharge, a major aspect of this is fluid management. Intra-operative goal-directed fluid protocols have been shown to reduce post-operative complications, particularly in high risk patients.?.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Objective</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To compare 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fluid therapy models (zero-balance versus goal-directed fluid therapy) in patients who were scheduled for laparoscopic colorectal surgery within an ERAS program, recording the rate of complications such as surgical site infection, ileus, post-operative náusea and vomiting, and variability of the estimated glomerular filtration rate (eGFR).</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Materials and methods</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">An observational, retrospective study was conducted including adults who were scheduled for elective laparoscopic colorectal surgery within an ERAS program, and to investigate the postoperative complication rate.</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 128 patients were included in this study; 43 (33.6%) in the zero-balance group and 85 (66.4%) in the goal-directed fluid therapy group. The total fluids administered was lower in the goal-directed fluid therapy group, as well as the incidence of post-operative complications (surgical site infection, anastomotic leak, ileus, and postoperative náusea and vomiting). No significant differences were found for length of stay, intra-operative urine output, and variability of the eGFR.?.</p></span> <span id="abst0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusion</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The results of this study show that by using a goal-directed fluid therapy algorithm, the total amount of fluids administered can be reduced, as well as obtaining a lower incidence of post-operative complications.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Materials and methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1586 "Ancho" => 2206 "Tamanyo" => 163002 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Protocolo de optimización hemodinámica. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fumador o exfumador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 (18,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24 (28,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ASA I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 (16,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17 (20) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ASA II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25 (58,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">43 (50,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ASA III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 (25,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25 (29,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diabetes mellitus tipo 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 (16,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22 (25,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipertensión arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23 (53,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">38 (44,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dislipemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 (25,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31 (36,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad cardiopulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 (20,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 (16,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insuficiencia renal crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 (20,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20 (23,52) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2013296.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de los pacientes</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BC: balance cero; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cristaloides (ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.048,7 ± 817,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">530,9 ± 274,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Coloides (ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">632,5 ± 364,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">739,9 ± 326,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diuresis (ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">213,2 ± 165,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">271,7 ± 191,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo quirúrgico (min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">172,5 ± 60,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">193,1 ± 73,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Uso de analgesia epidural n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33 (76,74) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">63 (74,11) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">eGFR preoperatorio (ml/min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">98,2 ± 25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">96 ± 25,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">eGFR 24 h postoperatorio (ml/min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">83,4 ± 34,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100,8 ± 31,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2013298.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Variables intraoperatorias</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BC: balance cero; OH: optimización hemodinámica.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo BC n = 43 n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo OH n = 85 n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estancia hospitalaria (días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,1 ± 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 ± 6,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infección del sitio quirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 (9,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 (4,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dehiscencia anastomótica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 (14) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 (4,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Íleo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 (16,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 (5,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Náuseas y vómitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25 (58,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 (11,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Reintervención por sangrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (3,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2013297.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Variables postoperatorias</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0160" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Peri-operative fluid management to enhance recovery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "R. 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