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En ecocardiografía transtorácica (ETT) control, ventana transtorácica subóptima, por lo que se administra ecopotenciador tipo SonoVue<span class="elsevierStyleSup">®</span>; objetivando ventrículo izquierdo (VI) dilatado, disfunción sistólica de VI ligera-moderada (fracción de eyección de ventrículo izquierdo [FEVI] estimada por Simpson¿s del 40%), aquinesia apical extensa con formación aneurismática y en dicha región imagen ecodensa de tamaño 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, pediculado y móvil, que no capta contraste SonoVue<span class="elsevierStyleSup">®</span> compatible con trombo apical (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante dicho hallazgo se decide traslado de la paciente a cardiología, con el plan de actuación de inicio inmediato de heparina sódica intravenosa (dosis 5,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, tiempo parcial de tromboplastina activado de 45,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s) y plantear el caso en sesión médico-quirúrgica para realización de trombectomía. A las 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del inicio del tratamiento anticoagulante, la paciente presenta edema agudo de pulmón, llevándose a cabo ecocardioscopia urgente objetivando VI con función sistólica severamente deprimida (FEVI estimada visual del 15-20%), aquinesia de todos los segmentos medio-apicales, sin objetivarse el trombo apical. Seguidamente la paciente presenta parada cardiorrespiratoria, recuperando ritmo sinusal tras maniobras de RCP avanzada y desfibrilación precoz por fibrilación ventricular. La TC toracoabdominal urgente evidencia defecto de repleción trombótico flotante de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud en aorta abdominal con extensión del trombo a la arteria renal principal derecha y al segmento proximal de arteria mesentérica inferior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Secundario a ello infartos esplénicos y renales izquierdos, así como ausencia de perfusión renal derecha en relación con la obstrucción trombótica de su arteria. A nivel torácico se objetiva derrame pleural bilateral y colapso de ambos lóbulos pulmonares inferiores, sin objetivar imágenes compatibles con tromboembolismo pulmonar a ningún nivel.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decide su intervención urgente, por parte de cirugía vascular se lleva a cabo trombectomía de arteria mesentérica superior, aorto-ilíacas, iliofemoral y femoropoplítea, con extracción de gran cantidad de material trombótico. Se aprecian datos macroscópicos de isquemia de intestino delgado por lo que se realiza nueva arteriotomía de la arteria mesentérica superior, que se encuentra trombosada, se reconvierte arteriotomía transversa en longitudinal se extrae trombo y se cierra con parche biológico. Cierta mejoría de perfusión de asas, siendo valorada por cirugía general sugiriendo actitud expectante. A su llegada a la UCI paciente con gran inestabilidad hemodinámica con dosis máximas de noradrenalina y dobutamina intravenosa, posterior fracaso multiorgánico iniciándose terapia renal sustitutiva tipo ultrafiltración, a pesar de lo cual evoluciona a sepsis fulminante en las siguientes 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h conllevando finalmente al éxitus de la paciente.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formación de trombo de ventrículo izquierdo (TVI) de gran tamaño es considerada una complicación infrecuente y de importante gravedad en la enfermedad cardíaca isquémica, principalmente en contexto de un infarto agudo de miocardio. La importancia clínica de esta complicación es el riesgo incrementado de tromboembolismo hacia el sistema arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, incluida la aorta abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente las guías recomiendan la anticoagulación como tratamiento de esta enfermedad. Sin embargo, grupos como los de Lee et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, quienes han realizado el mayor seguimiento de diversas estrategias terapéuticas en este contexto: anticoagulación, antiagregación o tratamiento quirúrgico, durante 24 meses en 62 pacientes con TVI. Demuestran que en aquellos pacientes considerados de alto riesgo embólico (sexo femenino, enfermedad cerebrovascular previa, trombo de gran tamaño o múltiples, pediculado, gran movilidad y con diámetro diastólico ventricular izquierdo aumentado) podrían beneficiarse más de una estrategia quirúrgica tipo trombectomía al compararse con el tratamiento médico, presentando esta última mayor número de eventos embólicos postratamiento y mayor tasa de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Planteándose por algunos autores, la realización de la trombectomía mediante acceso tipo atriotomía izquierda y extracción a través de la válvula mitral, como alternativa a la ventriculotomía convencional en aquellos casos con trombos móviles, grandes y muy pediculados; demostrando la ventaja de evitar el deterioro de la función ventricular posterior a esta última<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, Leick et al. demostraron que con una alta dosis de heparina sódica intravenosa lograban una resolución de trombos ventriculares en el 83% de los casos con trombos móviles y protruyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. 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Trombo ventricular izquierdo a nivel apical.<elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0015"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0010" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2059 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 147095 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ETT apical 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C modificado. A) Trombo ventricular izquierdo (TVI). 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