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Posteriormente redistribuye estas moléculas a otras zonas del organismo, entre ellas el hígado, donde se metaboliza (3).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Introducción</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1998 Weinberg et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> describieron en un modelo animal, el valor terapéutico del uso de las emulsiones lipídicas intravenosas (ELI) en el tratamiento de la intoxicación sistémica por anestésicos locales (AL), denominado como <span class="elsevierStyleItalic">Local anesthetic systemic toxicity</span> (LAST) en terminología inglesa. Años después, en 2006, se describió el primer caso clínico en humanos en que se utilizaron las ELI con éxito como tratamiento de una intoxicación grave por bupivacaína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Desde entonces se han publicado decenas de casos clínicos y ha habido una intensa investigación experimental en las que se han utilizado las ELI en el tratamiento de la intoxicación por bupivacaína y por otros AL.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferentes sociedades científicas, especialmente la American Society of Regional Anesthesia (ASRA) se han posicionado a favor del uso de las ELI en la intoxicación por AL. Así en 2001, en la primera Conferencia sobre Toxicidad de Anestésicos Locales de la ASRA, se postula el uso de ELI como posible tratamiento en base a los datos de laboratorio y de experimentación animal existentes. Posteriormente, en 2008, se reúne un nuevo panel de expertos para tratar la cuestión y en 2010 se publican las segundas recomendaciones prácticas para el tratamiento de la intoxicación por AL de la ASRA, incluyendo en el protocolo la utilización de ELI de manera definitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, el uso de este tipo de antídotos es una recomendación vigente de todas las sociedades científicas de anestesia para el tratamiento de una toxicidad sistémica por AL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera que su mecanismo de acción es multimodal incluyéndose efectos adicionales a la teoría más comúnmente aceptada denominada como <span class="elsevierStyleItalic">lipid sink</span> o «absorción por lípidos»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">7–10</span></a>, según la cual la emulsión lipídica «secuestra» la molécula lipofílica del AL reduciendo su efecto tóxico. De acuerdo con esta teoría, la administración de ELI se ha propuesto, así mismo, como tratamiento de intoxicaciones por otras sustancias o tóxicos de naturaleza lipídica.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente artículo es revisar los mecanismos de acción de las ELI reconocidas actualmente, la evidencia de su uso en la reversión de la intoxicación por AL, su eficacia en el tratamiento en la intoxicación por otros tóxicos y finalmente se plantearán las incertidumbres actuales relacionadas con su utilización.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Material y métodos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de búsqueda realizada en inglés y en español incluyó las principales bases de datos disponibles (Pubmed, Embase, Cochrane y Google Scholar) en el periodo comprendido entre 1998 y agosto de 2020. Las palabras clave y términos usados para la búsqueda fueron: <span class="elsevierStyleItalic">lipid emulsion, toxicity, local anesthesic toxicity, intralipid, fat emulsions</span> y <span class="elsevierStyleItalic">toxics, toxicology.</span> Se incluyeron los términos tanto individuales como combinados con el operador <span class="elsevierStyleItalic">and</span>. También se utilizaron referencias cruzadas extraídas de los artículos seleccionados en la primera búsqueda. Se incluyeron ensayos clínicos, estudios en animales, metaanálisis, guías de práctica clínica y estudios sobre series de casos.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Mecanismo de acción de las emulsiones lipídicas</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente todavía no es del todo conocido. Se han postulado diferentes teorías sustentadas en la evidencia científica.</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Mecanismo <span class="elsevierStyleItalic">scavenging</span> y <span class="elsevierStyleItalic">shuttle</span> (barrido y trasporte)</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La teoría que durante años se ha considerado y aceptado con relación al mecanismo de acción de las ELI, ha sido la denominada como <span class="elsevierStyleItalic">lipid sink effect</span>, por la cual, estas emulsiones actúan a modo de «molécula absorbente», secuestrando el AL favoreciendo su redistribución desde órganos críticos como el corazón y el cerebro. En este sentido las ELI no funcionarían como un antídoto para un determinado AL, siendo consideradas como un tratamiento no específico relacionado con principios fisicoquímicos. Actualmente otras teorías se han sumado a este mecanismo que se considera como «estático» sugiriéndose otros mecanismos dinámicos, como el denominado <span class="elsevierStyleItalic">scavenging o shuttle.</span> Así, las ELI, se encargarían de secuestrar y transportar las moléculas de bupivacaína y otros tóxicos desde los órganos donde ejercen su toxicidad a otros órganos que actuarían a modo de almacén (músculo, tejido adiposo) y detoxificación (hígado principalmente)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. Este efecto se lleva a cabo mediante 2 mecanismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>: la capacidad de unión de la molécula lipídica a los diferentes fármacos y la redistribución producida por la propia emulsión.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Unión del fármaco a la molécula lipídica</span></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La emulsión lipídica más comúnmente utilizada en nuestro medio es el Intralipid® al 20% (Fresenius-Kabi, Barcelona, España). Asimismo, existen otros tipos de emulsiones lipídicas usadas en la intoxicación por AL. Todas estas emulsiones se consideran válidas siempre y cuando tengan una concentración de aceite vegetal del 20%, ya que es la concentración estándar que se ha definido en las diferentes guías internaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, se recogen los diferentes tipos de emulsiones lipídicas utilizadas en diferentes estudios.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intralipid® contiene principalmente aceite de soja purificado y otros excipientes entre los que destacan los fosfolípidos de yema de huevo. La emulsión presenta fosfolípidos en forma unilaminar, micelas y agrupaciones de esteroles con centro hidrofóbico.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las micelas son una agrupación esférica de fosfolípidos, con un centro hidrofóbico (apolar) y una periferia hidrofílica (polar, con carga negativa). Esta conformación va a hacer posible que los AL, que son bases débiles, se unan tanto en su forma apolar (en el interior de la micela) como en su forma polar (con carga negativa que se une a la parte hidrofílica de la micela). Sin embargo, se considera que el principal mecanismo se relaciona con su naturaleza apolar e hidrofóbica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Por tanto, las ELI serán más efectivas cuanto más lipofílico sea el fármaco. En el caso de los AL, se justifica por su mayor eficacia para revertir la toxicidad de agentes más lipofílicos como la bupivacaína, frente a otros AL como la ropivacaína o la mepivacaína, menos lipofílicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, una parte de los AL, al comportarse como bases débiles a pH fisiológico, se encuentran ionizados con carga positiva. Por ello también tienen afinidad por la carga negativa de los fosfolípidos que componen las emulsiones lipídicas comerciales. Como se ha referido previamente, este mecanismo no es el principal, sin embargo, debe tenerse en consideración.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mecanismo de redistribución</span></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una inyección accidental intravenosa de AL, este se distribuye preferentemente en aquellos tejidos que reciben mayor aporte sanguíneo (cerebro y corazón), coincidiendo con los órganos clave donde van a desarrollar su máxima toxicidad. Se ha demostrado que las ELI no solo actúan secuestrando la molécula tóxica (el denominado efecto <span class="elsevierStyleItalic">lipid sink</span>), si no que facilitan su redistribución y trasporte activo a otros órganos (especialmente a la grasa, músculo e hígado), de modo que disminuyen la concentración tisular del tóxico en el cerebro y corazón (efectos <span class="elsevierStyleItalic">scavenging</span> y <span class="elsevierStyleItalic">shuttle</span>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). De hecho, se ha demostrado en voluntarios sanos que las emulsiones lipídicas reducen la vida media sensible al contexto de la concentración total plasmática de la bupivacaína en un 40%, aproximadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Beneficios de las emulsiones lipídicas no relacionados con el efecto <span class="elsevierStyleItalic">scavenging</span></span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Efectos cardiovasculares</span></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el principal mecanismo de acción de las emulsiones lipídicas es el mencionado, sabemos que el uso de éstas tiene otros beneficios que van más allá de la modificación de los parámetros farmacocinéticos de los tóxicos. Ha sido demostrado que estas emulsiones presentan efectos cardiovasculares intrínsecos.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A nivel cardiaco</span> las ELI producen efectos inotrópicos y lusotrópicos por diferentes mecanismos. En primer lugar, por su efecto directo sobre la precarga cardiaca como fluidos que son, aumentando la contractilidad según la ley de Frank-Starling. Por otro lado, el corazón utiliza como fuente de energía ácidos grasos, que son aportados por las emulsiones lipídicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>. También se ha postulado que tienen efectos sobre los canales de calcio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y diferentes cascadas enzimáticas, aumentando así la contractilidad cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A nivel vascular</span>, el incremento de los ácidos grasos en plasma aumenta la tensión arterial tanto en la intoxicación aguda como en individuos sanos por un mecanismo de vasoconstricción periférica. Se ha postulado que este mecanismo está relacionado con interferencias en el metabolismo del óxido nítrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> o por modificar su sensibilidad al sistema simpático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Poscondicionamiento</span></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, se ha demostrado que el uso de las ELI disminuye el daño por isquemia-reperfusión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>. Se han postulado diferentes mecanismos, que incluyen la inhibición de señales proapoptóticas en la célula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y la disminución de los radicales libres de oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> producidos en situaciones de isquemia-reperfusión. Es por ello, que, tras un evento cardiovascular grave por toxicidad, el uso de este tipo de emulsiones podría mejorar el pronóstico del paciente<span class="elsevierStyleBold">.</span></p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Evidencia actual sobre su uso en la intoxicación por anestésicos locales</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en la mayoría de los centros, a día de hoy, el tratamiento estándar de la intoxicación grave por AL incluye la utilización de ELI y la mayoría de anestesiólogos la hemos interiorizado en nuestra práctica clínica, la evidencia en la que se soporta no es tan sólida como podríamos imaginar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>. Esta, ha sido recogida fundamentalmente por estudios experimentales en animales y tras la descripción de casos clínicos que probablemente incurran en sesgo de publicación.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los estudios experimentales, un reciente metaanálisis usando datos provenientes de estudios clínicos en diferentes tipos de animales (un total de 26), demostró la utilidad de las ELI en el contexto de intoxicación por AL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Sin embargo, con posterioridad dichos estudios fueron re-analizados por el grupo denominado: <span class="elsevierStyleItalic">Lipid Emulsion Therapy Workgroup</span> de la American Academy of Clinical Toxicology (AACT), que expresaron que existe escasa evidencia para el uso de las ELI en este contexto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra cuestión relevante es evaluar qué dicen las guías clínicas de las diferentes sociedades científicas al respecto. Un análisis de estas, muestra que, si bien muchas de ellas coinciden en lo esencial, difieren en ciertos matices:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las guías del European Resucitation Council (ERC), en el año 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> recomiendan su uso en el caso de parada cardiaca (ocasionada por cualquier tipo de anestésico local), siempre asociado al tratamiento estándar de una parada cardiorrespiratoria (PCR). En ellas además, refieren expresamente que el uso de adrenalina en estos casos es controvertido.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte, las guías de la American Heart Association (AHA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> proponen su uso como una recomendación de clase IIb en caso de signos neurológicos premonitorios o parada cardiaca asociada a bupivacaína (unido al tratamiento de soporte estándar). En el caso de otros AL y otros tóxicos, proponen su uso cuando han fallado otras medidas (IIb). Este punto es interesante, ya que tiene en cuenta que la mayoría de la evidencia de la eficacia de las ELI se ha demostrado en la intoxicación por bupivacaína, y no tanto en otros AL.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo de la AACT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> sobre emulsiones lipídicas, tras evaluar la evidencia actual, y en consenso con un grupo de expertos, recomienda su uso:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">a.</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de PCR asociada a intoxicación por bupivacaína, aconsejan iniciar las ELI, una vez iniciadas las maniobras de resucitación <span class="elsevierStyleItalic">(recomendación fuerte, con nivel de evidencia bajo)</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">b.</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de PCR asociada a otros AL, la recomendación es neutral (nuevamente se describen diferentes recomendaciones en función del AL implicado)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">c.</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de intoxicaciones graves diferentes a la PCR, recomiendan usar las ELI en la intoxicación por bupivacaína asociadas a otras terapias <span class="elsevierStyleItalic">(recomendación débil, nivel de evidencia bajo)</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">d.</span></span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de intoxicaciones graves diferentes a la PCR, recomiendan usar ELI en la intoxicación por AL diferentes a bupivacaína cuando otras medidas han fallado <span class="elsevierStyleItalic">(recomendación débil, nivel de evidencia bajo)</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">e.</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de intoxicaciones que no amenacen la vida, la recomendación de uso de ILE es neutral</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las guías de la American Society of Regional Anesthesia (ASRA), en su tercera edición de 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, recomiendan su uso en la intoxicación por cualquier tipo de AL y su administración en cuanto se aprecien los primeros datos de toxicidad, que sugieran cierta gravedad, tras haber asegurado la vía aérea <span class="elsevierStyleItalic">(recomendación fuerte, nivel de evidencia medio).</span></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La explicación acerca de esta recomendación se sustenta en el hecho de que las ELI son más efectivas al inicio del cuadro y que tienen escasos efectos secundarios, por lo que parece razonable su uso de manera precoz. Hay que destacar que la ASRA aboga por un uso generalizado de las ELI, mientras que las anteriores sociedades científicas proponen unas recomendaciones más prudentes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland (AAGBI) en su guía clínica publicada en el año 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> también aboga por el uso de las ELI en cualquier situación en la que se haya producido una administración de una dosis tóxica o intravascular de AL.</p></li></ul></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos señalar que, a pesar de los múltiples casos reportados y de los estudios en modelos experimentales animales, la evidencia en la recomendación de las ELI no es sólida, y en algunos casos contradictoria. Esto ha sido incluso motivo de discrepancias en la literatura con argumentos a favor y en contra de su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">24,30</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Uso de emulsiones lipídicas en las intoxicaciones por tóxicos diferentes a los anestésicos locales</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que se publicó el primer caso clínico en el que se utilizaron con éxito las ELI en un paciente intoxicado por AL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, se ha intentado utilizar este tipo de soluciones en otros tipos de intoxicaciones. Entendiendo el ya descrito mecanismo de <span class="elsevierStyleItalic">shuttle</span> propuesto por Fettiplace et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, se podría inferir que aquellos fármacos y tóxicos que compartieran las características farmacocinéticas de los AL, especialmente de la bupivacaína, podrían ser susceptibles de ser tratados con ELI.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista teórico, la característica principal que debería tener un tóxico es un perfil lipofílico. Si el fármaco es liposoluble, debería tener afinidad por las emulsiones grasas y de ese modo unirse a ellas, y mediante el mecanismo dinámico previamente descrito como «efecto <span class="elsevierStyleItalic">shuttle</span>», se transferiría el tóxico desde los órganos sensibles a órganos como el hígado dónde se reduciría su toxicidad.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para determinar que una sustancia es liposoluble y poder comparar esta cualidad entre diferentes moléculas, el parámetro más utilizado es el «coeficiente de partición en octanol-agua en escala logarítmica (logP)», que mide la relación entre la afinidad de la sustancia al octanol (hidrófobo) y al agua (hidrófila). Cuanto mayor sea este coeficiente de una sustancia determinada, mayor es su liposolubilidad. Por ello, se establece que aquellas sustancias con un valor logP mayor de 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>, las consideraremos liposolubles y serán subsidiarias del uso de emulsiones lipídicas para tratar su sobredosificación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta teoría se sustenta en la descripción de casos clínicos de toxicidad por sustancias de composición química muy diversa como antidepresivos tricíclicos, antagonistas del calcio, antagonistas de los canales de sodio, ß-bloqueantes y en menor medida otros fármacos como antipalúdicos (cloroquina) y otros antiparasitarios (ivermectina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> han mostrado que la adición de emulsión lipídica al 20% a disoluciones de diferentes fármacos en suero humano, reduce la concentración de estos de manera significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Este efecto está ligado especialmente a la liposolubilidad del fármaco, obteniéndose una correlación en aquellos fármacos con logP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. En este estudio, también se postuló la relación entre el volumen de distribución del fármaco (VD) y la reducción de la concentración de fármaco en suero, sin embargo, la contribución del VD a este efecto es menor que la de la liposolubilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la última década, se han utilizado las ELI en el contexto de la intoxicación grave por diferentes tóxicos, en su mayoría en forma de casos clínicos aislados, estudios observacionales y de experimentación animal. Por todo ello, el grado de evidencia en la recomendación del empleo de ELI en las intoxicaciones por otros fármacos diferentes a los AL es limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> (inferior a la acumulada por AL).</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación, se expone un resumen sobre el uso de las ELI en intoxicaciones por fármacos diferentes a los AL, así como las recomendaciones basadas en la evidencia para su uso en diferentes escenarios clínicos. Estas se dan según el sistema GRADE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Intoxicación por amitriptilina y otros antidepresivos tricíclicos</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antidepresivos tricíclicos (ATC) se siguen utilizando, tanto en el tratamiento de la depresión como en otras indicaciones (trastornos de sueño, dolor neuropático, migrañas, eneuresis y déficit de atención entre otros)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">34<span class="elsevierStyleBold">,</span>35</span></a>.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ATC no son selectivos. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina a nivel presináptico, pero bloquean así mismo los canales de sodio rápidos de las células cardiacas e inhiben, tanto a nivel central como periférico, el receptor de acetil colina entre otros. Es por ello, que a su toxicidad neurológica se une especialmente su toxicidad cardiológica, produciendo hipotensión, taquicardia sinusal por efecto vagolítico, alteración de la conducción, taquicardia ventricular (TV) y finalmente parada cardiorrespiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento estándar de este tipo de intoxicaciones, además del manejo de soporte, es utilizar bicarbonato sódico (tratamiento estándar en las intoxicaciones por sustancias bloqueantes de los canales de sodio). Sin embargo, algunos casos son resistentes al tratamiento estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Por ello, y debido a la liposolubilidad que presentan estos fármacos (especialmente la amitriptilina con un LogP de 5,04)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> las emulsiones lipídicas se han postulado como un alternativa cuando falla el tratamiento habitual.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones actuales desarrolladas por el <span class="elsevierStyleItalic">Lipid Emulsion Therapy Workgroup</span> que agrupa diversas sociedades científicas en el ámbito de la toxicología, acerca del uso de las ELI en el tratamiento de la intoxicación por ATC son las siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En parada cardiorrespiratoria por ATC y amitriptilina recomendación neutral (D)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En intoxicaciones muy graves por ATC no se recomiendan las ELI como primera línea de tratamiento (2D). Si es por amitriptilina se recomienda el uso de ELI cuando otros tratamientos han fallado y como último recurso (2D)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el resto de situaciones de intoxicación por ATC, no se recomienda el uso de ELI en ninguna circunstancia (2D). En el caso de intoxicación por amitriptilina no se recomienda como primera línea de tratamiento (1D)</p></li></ul></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel de expertos que elaboró estas recomendaciones se basó en los numerosos casos clínicos en los que se ha usado con éxito las ELI en el contexto de este tipo de intoxicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Sin embargo, solo existe un ensayo clínico aleatorizado en humanos que se presentó en Marsella en 2013, a modo de abstract, en el que las ELI no demostraron beneficio en el tratamiento de la intoxicación por antidepresivos. Por otro lado, en el año 2014 en un modelo animal se vio que no mejoraba la hipotensión frente al tratamiento estándar (bicarbonato)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Finalmente, un estudio en ratas intoxicadas con amitriptilina oral demostró que la supervivencia disminuía con respecto al tratamiento estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello, ante la falta de evidencias sólidas, el panel de expertos decidió, a modo de resumen, recomendar únicamente su uso en situaciones graves y refractarias al tratamiento clásico.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Intoxicación β-bloqueantes</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bloqueantes de los canales β-adrenérgicos son los fármacos con actividad cardiovascular más usados en la práctica clínica por sus efectos beneficiosos en el tratamiento de la hipertensión arterial, la enfermedad coronaria, taquiarritmias, la insuficiencia cardiaca congestiva, migrañas, temblor esencial benigno, ataques de pánico e hipertiroidismo entre otros. Esto hace que, a pesar de ser fármacos con un perfil de seguridad moderadamente bueno, los casos de intoxicación por sobredosificación sean frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma de presentación de este tipo de intoxicación suele ser con sintomatología cardiovascular, siendo la bradicardia o la hipotensión lo más frecuente, llegando en casos graves a producirse un bloqueo auriculo-ventricular completo, <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> y parada cardiorrespiratoria. Sin embargo, al ser fármacos que actúan en diferentes sistemas y órganos, también se han descrito otros síntomas como delirio, convulsiones, coma, complicaciones respiratorias como broncoespasmo y metabólicas como hipoglucemia, esta última más típica en el paciente pediátrico.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento estándar en este tipo de intoxicaciones varía según sea su gravedad y consiste básicamente en soporte vital más otras medidas farmacológicas como: glucagón, altas dosis de insulina, catecolaminas y fluidoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Por otro lado, y en casos de PCR refractaria a tratamiento, se indica el uso de Oxigenación por Membrana Extracorpórea (ECMO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se han descrito casos clínicos y estudios animales experimentales que han utilizado las emulsiones lipídicas como tratamiento de las intoxicaciones por β-bloqueantes. Al igual que con otros xenobióticos, su utilización se basa en la liposolubilidad de estos fármacos, y los más susceptibles de ser tratados con ELI son el propanol, el metropolol y el carvedilol. Otros ß-bloqueantes de uso común como el bisoprolol o atenolol, no se beneficiarían de este tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se han empleado las ELI en intoxicaciones por estos agentes, la evidencia que justifica su uso sigue siendo escasa y basada principalmente en datos experimentales (en animales) y la descripción de casos clínicos. No existe hasta la fecha, ningún estudio aleatorizado y ciego que haya demostrado su eficacia. La mayoría de los casos descritos sobre su uso en intoxicaciones graves hacen referencia a supervivencia, lo cual sugiere que puedan tener sesgo de publicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones actuales desarrolladas por el <span class="elsevierStyleItalic">Lipid Emulsion Therapy Workgroup</span> son las siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En parada cardiaca, por β-bloqueantes liposolubles y no liposolubles, la recomendación sobre el uso de ELI es neutral</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En intoxicaciones graves por β-bloqueantes liposolubles la recomendación es neutral; si los agentes son β-bloqueantes no-liposolubles se sugiere no utilizar ELI como primera línea de tratamiento (2D)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el resto de las situaciones no se recomienda el uso de ELI en este tipo de intoxicaciones tanto con agentes β-bloqueantes liposolubles como no-liposolubles (2D)</p></li></ul></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así, el panel de expertos no recomienda en general el uso de emulsiones lipídicas y deja a criterio del clínico su empleo en casos graves refractarios al tratamiento convencional. Las razones principales por la cuales no se avala su uso en general son por: 1) la efectividad del tratamiento con altas dosis de insulina y euglucemia; 2) la disparidad en la liposolubilidad de los fármacos β-bloqueantes que hace que en muchos de ellos las ELI tengan escaso o nulo efecto, y 3) los problemas descritos con la obstrucción de las membranas de los circuitos de oxigenación extracorpórea con la administración de las ELI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Intoxicación por bupropión</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bupropion es un antidepresivo atípico que inhibe la recaptación de noradrenalina y dopamina, con escaso o nulo efecto a nivel de la serotonina (donde actúan la mayoría de los antidepresivos utilizados hoy en día). Actualmente es un fármaco muy poco utilizado, siendo sus principales indicaciones a día de hoy, el tratamiento del trastorno depresivo mayor (como segunda línea en aquellos pacientes que presenten disfunción sexual), la deshabituación del hábito tabáquico y en casos seleccionados de obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede decir que el bupropion no es un fármaco con un buen perfil de seguridad, y de hecho fue retirado por la FDA para luego volver a aprobar su uso en dosis mucho menores que en sus inicios. Su toxicidad generalmente se presenta a nivel del sistema nervioso central con convulsiones que pueden evolucionar hasta el coma. En el corazón, el bupropion bloquea los canales de sodio voltaje-dependientes, manifestando su toxicidad cardiaca desde la aparición de arritmias hasta la parada cardiorrespiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. En algunas intoxicaciones está descrita una duración muy prolongada del cuadro tóxico, de hasta 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">42,46</span></a>.</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de su intoxicación, al igual que en otros muchos tóxicos sin antídoto específico es el tratamiento de soporte. También, por analogía de acción con los antidepresivos tricíclicos y otros bloqueantes de los canales de sodio, se ha usado con éxito el bicarbonato, aunque sin evidencia clara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que es un fármaco liposoluble (su logP es de 3,65) es susceptible, como hemos mencionado anteriormente, al tratamiento con ILE. El número de casos reportados es menor que en otros tipos de xenobióticos. En una revisión de 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> no se mencionó ningún ensayo clínico en animales y se describieron 5 casos clínicos en los que la administración de ELI resultó eficaz. Posteriormente se publicó un estudio en un modelo animal en el que el uso únicamente de las ELI no mejoraba la supervivencia de los animales, sin embargo, su combinación con adrenalina producía mayor supervivencia que la adrenalina como tratamiento aislado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>.</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello, el panel de expertos sobre el uso de las emulsiones lipídicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> dictaminó las siguientes recomendaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la parada cardiaca la recomendación es neutral</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En intoxicaciones graves, se recomienda el uso de ELI como segunda línea de tratamiento (2D) y no se recomiendan como primera línea de tratamiento (2D)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el resto de las situaciones no se recomiendan su uso como primera línea de tratamiento (2D)</p></li></ul></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Bloqueantes de los canales de calcio</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En EE. UU., la intoxicación por fármacos con actividad cardiovascular es la tercera causa de muerte asociada a intoxicaciones por fármacos de uso médico. Los antagonistas del calcio suponen un 50% de las intoxicaciones de este grupo farmacológico. Dentro de este tipo de fármacos, disponemos de antagonistas con actividad a nivel del nodo sinusal (frenadores del nodo como verapamilo y diltiazem) y sin actividad en el nodo sinusal (como los antihipertensivos tipo amlodipinino, nifedipino…). El fármaco que de forma más frecuente se ha asociado con intoxicaciones graves es el verapamilo.</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2016 Kryshtal et al. demostraron que estos xenobióticos, al tener naturaleza lipídica, podrían ser susceptibles de ser eliminados por el mecanismo de <span class="elsevierStyleItalic">lipid sink</span> o <span class="elsevierStyleItalic">shuttle</span> que presentan las emulsiones lipídicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. Por ello existen diferentes casos reportados del uso de ELI en las intoxicaciones por estos agentes con resultados contradictorios.</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel de expertos sobre el uso de las emulsiones lipídicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> dictaminó las siguientes recomendaciones diferenciando la naturaleza del fármaco calcioantagonista:</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Diltiazem y verapamilo</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la parada cardiaca la recomendación es neutral</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las intoxicaciones graves, se recomienda su uso como segunda línea de tratamiento (2D) y no se recomiendan como primera línea de tratamiento (2D)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el resto de las situaciones no se recomienda el uso de ELI como primera línea de tratamiento (2D)</p></li></ul></p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Antagonistas del calcio tipo dihidropiridinas</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la parada cardiaca la recomendación es neutral</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las intoxicaciones graves, no se recomienda su uso como primera línea de tratamiento (2D)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el resto de las situaciones se recomienda no utilizar ELI en ninguna circunstancia (2D)</p></li></ul></p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma más reciente un panel de expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> actualizó las recomendaciones de tratamiento de la intoxicación por fármacos antagonistas de los canales de calcio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> en las que la indicación de las ELI se limitan a pacientes refractarios a la primera línea de tratamiento (calcio intravenoso, insulina en dosis elevadas, adrenalina, noradrenalina y atropina), recomendación (2D); pacientes en <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> refractario (1D), y en la parada cardiaca de forma adicional al resto de medidas de soporte vital.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Intoxicación por cocaína</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cocaína pura fue aislada por primera vez en la década de 1880 y fue el primer AL empleado en cirugía ocular. Desde entonces, se ha utilizado en diferentes indicaciones médicas, aunque en la actualidad está en desuso. Casi el 100% de las intoxicaciones se producen como droga de abuso o bien como accidente cuando es trasportada en el interior del cuerpo (los denominados <span class="elsevierStyleItalic">body-packers</span>). En EE. UU. es la intoxicación por drogas ilegales que es tratada con más frecuencia en los departamentos de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de acción de la cocaína consiste en bloquear la recaptación de aminas, actuando como un simpaticomimético indirecto al aumentar la concentración de neurotransmisor a nivel presináptico. Esto produce el cuadro típico de intoxicación que incluye alteraciones hemodinámicas con hipertensión y taquicardia. Por otro lado, como AL, produce bloqueo de los canales de sodio, tanto en las fibras nerviosas como a nivel cardiaco. Esto produce alteraciones graves en la conducción cardiaca con alargamiento del intervalo QRS en el ECG y efecto inotrópico negativo (compite con el aumento del tono adrenérgico producido por la activación simpática)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en otros tipos de fármacos, en caso de intoxicación aguda por cocaína el tratamiento es de soporte, y principalmente está basado en la utilización de fármacos depresores del SNC como las benzodiazepinas y fármacos hipotensores, intentado en la medida de lo posible no utilizar betabloqueantes. Este es un tratamiento general y no específico, puesto que actualmente no se dispone de un antídoto concreto que neutralice la acción de la cocaína.</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su similitud con los AL, se ha postulado como intoxicación potencialmente tratable con emulsiones lipídicas, así su logP es de 2,3 (es decir, en el rango de liposolubilidad teóricamente susceptible de ser tratada con emulsiones lipídicas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen escasos casos clínicos descritos en la bibliografía acerca del tratamiento de intoxicaciones por cocaína mediante ELI. Cao et al. en 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> y Levine et al. en 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> solo describen 3 casos (2 de ellos con éxito en la reanimación). Por otro lado, no existe ningún ensayo clínico en humanos, estando descritos limitados estudios en modelos animales. El grupo de Carreiro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> en 2014, comprobaron que en ratas pretratadas con ELI en un modelo de intoxicación por cocaína se reducía la probabilidad de colapso cardiovascular. Sin embargo, este mismo grupo en 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> no encontró diferencias en el mismo modelo de intoxicación pero utilizando intralipid como tratamiento (no como pre-tratamiento). Por su parte Fettiplace demostró en corazones aislados de ratas intoxicadas por cocaína, que podría mejorar la contractilidad cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>.</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello, como vemos, hay escasa evidencia de la eficacia de las ELI en la intoxicación por cocaína, y además con resultados contradictorios. Las recomendaciones que propone el grupo de trabajo sobre uso de las emulsiones lipídicas en intoxicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> son las siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de parada cardiaca, recomendación neutral</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En intoxicaciones graves, no se recomienda usar ELI como tratamiento de primera línea (2D)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el resto de las situaciones no se recomienda usar ELI como tratamiento de primera línea (2D) ni como parte de las modalidades de tratamiento (2D)</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Intoxicación por difenhidramina</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La difenhidramina es un tipo de antihistamínico H1, perteneciente a los denominados «clásicos» o de primera generación, que tienen efecto a nivel de SNC, produciendo efectos sedantes. Es por ello por lo que no se utilizan actualmente como tratamiento de las alergias, sino que su principal uso es el tratamiento del insomnio ocasional.</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su mecanismo de acción se debe principalmente a la inhibición de los receptores de histamina H1, sin embargo, este bloqueo no es selectivo, ya que bloquea otros receptores como los colinérgicos y otros en menor medida como los serotoninérgicos y los canales de sodio voltaje-dependientes cardiacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>.</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de sobredosis se presenta una sintomatología similar a un bloqueo muscarínico, con alteraciones de la visión, boca seca, sedación, convulsiones, coma y finalmente, en casos graves, arritmias y parada cardiorrespiratoria.</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de este tipo de intoxicaciones es general (medidas descontaminantes digestivas) y de soporte cardiorrespiratorio. En caso de que se produjeran arritmias ventriculares, estaría indicado el tratamiento con bicarbonato de sodio.</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuevamente, tampoco disponemos de un antídoto específico. Dado que su logP es de 3,4, <span class="elsevierStyleItalic">a priori,</span> podría ser susceptible de ser tratado con ELI. Se han publicado 6 casos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">23,54</span></a> con resultado favorable y únicamente dos estudios en animales que comparaban su uso en caso de toxicidad cardiaca frente a bicarbonato en un modelo experimental porcino. En estos experimentos, no se encontraron diferencias con respecto al tratamiento con bicarbonato de sodio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">39,55</span></a>.</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones del grupo de expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> para el uso de las emulsiones lipídicas en este tipo de intoxicación son las siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de parada cardiaca, recomendación neutral</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En intoxicaciones graves, no se recomienda usar ELI como tratamiento de primera línea (2D)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el resto de las situaciones no se recomienda usar ELI como tratamiento de primera línea (1D) ni como parte de las modalidades de tratamiento (2D)</p></li></ul></p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, algunos antihistamínicos clásicos comparten ciertas características farmacocinéticas con la difenhidramina; sin embargo, debido a que no hay ningún tipo de experiencia en el uso de ELI en intoxicaciones por antihistamínicos, no se recomienda su uso.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Intoxicación por digoxina</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La digoxina ha sido uno de los fármacos más utilizados en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, aunque actualmente está en desuso y se utiliza como fármaco de tercera línea. Sin embargo, continúa siendo un agente muy utilizado en el contexto de la taquicardia supraventricular cuando coexiste insuficiencia cardiaca, a modo de fármaco frenador del nodo sinusal.</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los problemas asociados a este fármaco es que tiene una ventana terapéutica estrecha que requiere monitorización y los casos de intoxicación son comunes.</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La digoxina es un glucósido con acción cardiaca muy liposoluble, por lo que por analogía podría estar justificado el uso de las ELI como tratamiento en la intoxicación grave.</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2016, Yurtle et al. evaluaron por primera vez el posible uso de las ELI en la intoxicación por éste fármaco, demostrando en un modelo experimental en ratas que el uso de estas emulsiones demoraba el tiempo hasta el colapso circulatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. En 2018, también en ratas, Turán et al. demostraron la no inferioridad en el tratamiento de la intoxicación por digoxina de las emulsiones lipídicas frente al anticuerpo monoclonal específico de digoxina DigiFab®<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>.</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que los estudios mencionados previamente se publicaron con posterioridad, el panel de expertos para el uso de las ELI no dictó recomendación sobre este fármaco. Siguiendo su metodología, probablemente el grado de recomendación de esta medida, en caso de parada cardiaca secundaria a intoxicación por digoxina, sería 2D.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Intoxicación por antiarrítmicos de clase I</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la clasificación de Vaugan-Williams, los antiarrítmicos de clase I son aquellos que actúan bloqueando los canales de sodio voltaje-dependientes a nivel cardiaco. Los más utilizados en nuestro medio son la flecainida, la propafenona, la procainamida y la lidocaína. Como vemos, este último es un fármaco que se utiliza de manera mayoritaria como AL, aunque también se utiliza para tratar ciertos tipos de arritmias ventriculares.</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos agentes, poseen propiedades «pro-arrítmicas» en casos de sobredosis, ya que producen alteraciones en la conducción cardiaca, provocando bloqueos auriculo-ventriculares, bradicardia, alargamiento del intervalo QRS, arritmias ventriculares, y en ciertos casos, parada cardiorrespiratoria con fibrilación ventricular o asistolia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>.</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Excluyendo a la lidocaína (que se incluye en la sección de intoxicación por AL), los antiarrítmicos susceptibles del tratamiento con ELI son la flecainida y la propafenona, puesto que ambas tienen un logP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2.</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen limitados estudios que hayan evaluado la eficacia de las ELI en el contexto de la intoxicación por antiarrítmicos. Levine en 2016 describe 5 casos clínicos con resultado favorable en intoxicaciones por flecainida y 2 casos, también con resultado favorable, en intoxicación por propafenona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. En el registro de casos de intoxicaciones letales (National Poissons Data Systems) de EE. UU., en 5 años se incluyeron en sus bases de datos 21 casos de intoxicación por flecainida con resultado fatal (a pesar de haber usado Intralipid®)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">.</span></span> Finalmente, solo existe un estudio experimental en ratas en el que se comparan las ELI con bicarbonato sódico, sin encontrar diferencias en la recuperación de parámetros basales ni en la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. En un caso reciente, con resultado favorable, se asociaron además medidas de reanimación estándar incluyendo la administración de bicarbonato sódico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>.</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones del grupo de expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> para el uso de las emulsiones lipídicas en este tipo de intoxicación son las siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de parada cardiaca, la recomendación es neutral</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En intoxicación grave, sin PCR, la recomendación es neutral</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de situaciones no graves, no se debe usar como primera línea de tratamiento (2D)</p></li></ul></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Intoxicación por otros tóxicos</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que se describió su uso por primera vez en 1998<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, y se sugirió su mecanismo de acción, las ELI se han probado en multitud de intoxicaciones por xenobióticos que cumplen las características de liposolubilidad que estas requieren para poder actuar.</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de uso de ILE en otros fármacos menos comunes son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de intoxicación con resultado de parada cardiaca con tóxicos cómo, ivermectina, antipalúdicos, antipsicóticos la recomendación sobre su uso es neutral</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En situaciones que amenazan la vida con agentes como: baclofeno, ivermectina e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina la recomendación de uso de ELI es neutral</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En situaciones que amenazan la vida en el contexto de intoxicaciones por antipalúdicos y antipsicóticos, no se recomienda su uso como primera línea de tratamiento (2D)</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusión</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las emulsiones lipídicas, y especialmente el Intralipid®, se consideran actualmente como el tratamiento esencial en caso de una intoxicación por AL. Numerosas guías, especialmente las que provienen del ámbito anestésico, así lo avalan. Por ello, en caso de sospecha de una intoxicación por AL se recomienda su uso además de las medidas de resucitación cardiopulmonar estándar. Aun así, muchos autores siguen considerando que la evidencia que avala su uso es limitada, especialmente en el caso de AL diferentes a la bupivacaína, por lo que se sugiere la necesidad de más estudios para poder constatar definitivamente su efectividad.</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de ELI en otros contextos diferentes al de la intoxicación por AL está aún menos claro. Los ensayos clínicos y estudios experimentales con diferentes tóxicos son escasos, y con resultados contradictorios. Las evidencias actuales sugieren que la terapia lipídica debe utilizarse en aquellos casos que cumplan las siguientes características: 1) que los xenobióticos sean liposolubles, o, mejor dicho, que su cociente de partición octanol/agua sea superior a 2; 2) que no tengan un antídoto específico o que este sea poco eficaz; 3) que se hayan tomado las medidas de primera línea de reanimación y que estas hayan fracasado, y 4) que la situación clínica del paciente sea grave.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Financiación</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con el presente artículo.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Agradecimientos</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todo el equipo de investigación en toxicidad cardiaca por anestésicos locales del Departamento de Medicina y Cirugía Experimental del Hospital Gregorio Marañón, por su esfuerzo y dedicación en la búsqueda de antídotos.</p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al doctorando Alejandro Alonso Eugenio (alejaalo@ucm.es) por el diseño de las figuras que acompañan al manuscrito.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1751575" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 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"Non-local anesthetic toxics" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La emulsiones lipídicas intravenosas (ELI) se han utilizado ampliamente para el tratamiento de la intoxicación por anestésicos locales (AL) y se han propuesto como tratamiento de la intoxicación por otros fármacos. Sin embargo, el grado de evidencia de este tipo de terapias no es sólido, ya que proviene en su mayoría de casos clínicos.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El objetivo de esta revisión narrativa es describir los mecanismos de acción propuestos para las ELI en la intoxicación por AL y otros fármacos, y evaluar los estudios recientes realizados en animales que sustentan las recomendaciones de su uso y la experiencia en humanos que apoyan el empleo de las ELI tanto en la intoxicación por AL como por otros fármacos. Para ello, se llevó a cabo una búsqueda en las bases de datos Embase, Medline, Cochrane y Google Scholar abarcando los artículos relevantes durante los últimos 10 años.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En caso de intoxicación por AL, se recomienda aplicar los protocolos dictados por las guías internacionales, sabiendo que el grado de evidencia no es muy elevado. En la intoxicación por otros fármacos, las ELI están aconsejadas en situaciones graves inducidas por xenobióticos liposolubles que no responden al tratamiento estándar.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intravenous lipid emulsions (ILEs) have been used widely for the treatment of local anesthetic (LA) poisoning and have been proposed as a treatment for intoxication by other drugs. However, the degree of evidence for this kind of therapy is not strong, as it comes mostly from clinical cases.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The aim of this narrative review is to describe the proposed mechanisms of action for ILEs in poisoning by LA and other drugs and to evaluate recent studies in animals that support the recommendations for their use and the experience in humans that support the use of ILESs in both LA and other drug poisoning. For this purpose, a search was performed in the Embase, Medline and Google Scholar databases covering relevant articles over the last 10 years.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In the case of AL poisoning, we recommend applying the protocols dictated by international guidelines, knowing that the degree of evidence is not very high. In poisoning by other drugs, ILEs are recommended in serious situations induced by liposoluble xenobiotics that do not respond to standard treatment.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1197 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 514493 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En esta imagen se muestra el denominado efecto «lipid sink». En ella vemos la disposición de una micela formada por fosfolípidos procedentes de la emulsión lipídica. Dentro de ella encontramos los diferentes tipos de triglicéridos que se encuentran en la emulsión y disueltos en ellos las moléculas de anestésico local.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1971 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 637651 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En esta imagen se explica el mecanismo de «shuttle». La emulsión lipídica se administra por vía intravenosa (1), llega en primer lugar a las zonas más perfundidas (corazón y cerebro) donde capta las moléculas tóxicas de anestésico local (2). Posteriormente redistribuye estas moléculas a otras zonas del organismo, entre ellas el hígado, donde se metaboliza (3).</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se muestran los diferentes tipos de ELI utilizados en intoxicación por AL. Nótese que todas ellas tienen una concentración del 20% de aceite vegetal (porcentaje de masa en gramos).</p><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ag: ácidos grasos; AL: anestésicos locales; ELI: emulsiones lipídicas intravenosas.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intralipid® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clinoleic® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lipofundin® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Structolipid® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ivelip® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Liposyn® III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nutrilipid® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aceite de soja; g/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12.8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aceite de oliva; g/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aceite de coco; g/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fosfolípidos huevo; g/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glicerol; g/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oleato de sodio; g/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0.03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Porcentaje de Ag cadena larga \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Porcentaje de Ag cadena media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tipos de emulsiones lipídicas utilizadas en los diferentes estudios</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Terminología GRADE usada por «Lipid Emulsion Therapy Workgroup» de la AACT.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza de recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel 1</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación fuerte. Los expertos consideran el tratamiento adecuado con gran unanimidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel 2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación débil. La mayoría de los expertos recomienda la medida, pero existe cierto grado de disensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Neutral</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La medida no es recomendada ni rechazada por el panel de expertos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">No recomendación</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El grupo de expertos no llegó a ninguna conclusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sistema GRADE: significado de los 4 grados de evidencia</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto nivel de evidencia en la bibliografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel moderado de evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo nivel de evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de evidencia muy bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones y grado de evidencia</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Coeficiente de partición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carvedilol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Propranolol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metoprolol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bisoprolol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atenolol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Coeficiente de partición de fármacos beta-bloqueantes de uso común</p>" ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Puntos destacados</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El denominado <span class="elsevierStyleItalic">lipid sink effect</span> se considera actualmente como un efecto de barrido y transporte <span class="elsevierStyleItalic">scavenging and shuttle</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0205"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las emulsiones lipídicas intravenosas se recomiendan en la intoxicación por anestésicos locales a pesar de un nivel de evidencia bajo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0210"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las emulsiones lipídicas intravenosas pueden ser eficaces en el tratamiento de intoxicaciones graves por tóxicos de naturaleza lipídica</p></li></ul></p></span></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:59 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0300" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "G.L. 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Revisión
Emulsiones lipídicas en la intoxicación por anestésicos locales y otros fármacos. Revisión sobre mecanismos de acción y recomendaciones de uso
Lipid emulsions in the treatment of intoxications by local anesthesics and other drugs. Review of mechanisms of action and recommendations for use