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Ello se produce, porqué el anestésico se difunde hacia ambos extremos del nervio desde el punto de inyección»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Estas frases, nacidas de la observación visual directa del nervio durante la inyección, constituyen la primera descripción de los cambios morfológicos del nervio periférico tras una punción intraneural. Desde 1914 a la actualidad, la seguridad en el campo de la anestesiología ha evolucionado, empleando fármacos más seguros, agujas específicas, la generalización de la neuroestimulación y, finalmente, la llegada de la imagen aplicada a la anestesia regional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. La incorporación de la ecografía nos ha permitido observar de nuevo este comportamiento del nervio durante la inyección del anestésico y, de nuevo, ha sido reportada la observación de la inyección intraneural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Los criterios empleados que evalúan la inyección intraneural se hallan poco definidos en varios estudios, sin embargo Sala-Blanch et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> intentan definir criterios objetivos basados en esta descripción inicial de Victor Pauchet. Estos criterios se centran en el incremento del área de sección del nervio con un engrosamiento del mismo (engrosamiento fusiforme descrito por Pauchet), seguido del desplazamiento del anestésico inyectado en dirección al eje longitudinal del nervio.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente estudio fue evaluar el cambio en el área de sección transversal del nervio, determinado mediante ecografía, como criterio primario de identificación de la inyección intraneural.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Metodología</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trató de un estudio descriptivo, prospectivo, en el cual se realizaron 60 abordajes ecoguiados en plano del nervio mediano; 30 de ellos se realizaron intraneurales y otros 30 perineurales. Las punciones fueron realizadas por un único anestesiólogo, con experiencia en la técnica de punción ecoguiada. Las punciones fueron realizadas sobre cadáver fresco (criopreservado) en el laboratorio de Anatomía humana de la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona. Se determinó que se utilizara el nervio mediano, izquierdo y derecho en su trayectoria en brazo y antebrazo. El proyecto fue aceptado para su realización en la sala de disección y se emplearon cadáveres frescos de hombres y mujeres adultos, sin antecedentes de patologías médicas infecciosas. Los cadáveres se mantuvieron a una temperatura de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> durante 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h hasta alcanzar los resultados de detección habituales para la seguridad de los manipuladores de cadáveres. Los cadáveres se colocaron en decúbito supino, se mantuvieron en el laboratorio de disección a una temperatura ambiente de 22-23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, durante un período mínimo de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes del comienzo del estudio. A continuación, se seleccionó el nervio mediano correspondiente, se localizó el mismo con ecografía, utilizando Ecógrafo Sonosite M-Turbo (Sonosite Inc., Bothell, WA, EE. UU.), con sonda lineal de alta frecuencia HFL 38X (6-13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz). La técnica de acercamiento con la aguja fue diferente en cada grupo, si bien siempre se realizaba «en plano» y con el bisel de la aguja en dirección al transductor. En el grupo intraneural, se dirigía la aguja hacia el centro del nervio; mientras que en el grupo perineural se dirigía la aguja hacia el margen profundo del nervio. Los criterios para definir la disposición intraneural de la aguja fueron: la visión de esta en el interior del nervio y la tracción completa del nervio con los movimientos de la aguja. La disposición perineural se definió como la visión de la punta de la aguja por fuera del límite nervioso y su no desplazamiento con la movilización de la aguja. En ambos casos precisaba del consenso de los 7 anestesiólogos, previamente al inicio de la infusión. Una vez situada la aguja en el punto correspondiente (intraneural o perineural) se iniciaba la inyección de un volumen de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de solución mediante bomba jeringa (Alaris™ GH Plus). La solución inyectada fue suero fisiológico o se obtenía de la dilución de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero fisiológico al que se añadieron 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de azul de metileno. La aguja empleada fue una 23Gx1”, que se conectaba a una jeringa de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc mediante alargador arterial de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de largo. El orden a seguir de las punciones, intraneural o perineural, se efectuó por aleatorización previamente establecida mediante el programa de aleatorización (<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://pinetools.com/es/aleatorizar-lista">http://pinetools.com/es/aleatorizar-lista</a>). Se procedió a grabar un <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0045">video</a> de la inyección, que se iniciaba justo antes de iniciar la bomba de infusión y cuya duración era de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s. Todas las punciones fueron transferidas a un ordenador para su posterior análisis del área de sección preinyección y postinyección de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de mezcla. Los «frames» elegidos para la determinación del área de sección transversal del nervio fueron realizados en todos los casos por el mismo anestesiólogo (RS). Fueron obtenidos del <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0045">video</a> capturado y se correspondieron al de antes de la inyección (basal) y al de mayor tamaño del nervio durante la administración de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de la solución. Las imágenes seleccionadas fueron analizadas mediante el software abierto ImageJ (Image J; versión 1.51s;NIH)</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos de las piezas anatómicas fueron congeladas a −20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, luego se les realizaron cortes seccionales axiales (2-2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm), los cuales fueron fotografiados para la valoración de la distribución del contraste administrado.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dichos resultados fueron incluidos en una base de datos en Excel, confeccionada para esta finalidad y para su posterior análisis. Se registraron las variables en una sola intervención.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Variables a estudio</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideró disposición intraneural de la aguja la visión de la misma en el interior del nervio y se decidía por consenso entre los 7 anestesiólogos. La variable era clasificatoria para el grupo de pertenencia: dicotómica no paramétrica de tipo nominal. Se definió como la imagen ecográfica de la punta de la aguja determinando si está dentro del nervio mediano, grupo intraneural, o fuera del nervio, grupo perineural.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para su posterior análisis se recogieron las siguientes variables: La difusión proximal (Sí/No) que se definió como la difusión intraneural o perineural de solución inyectada hacia la zona proximal del nervio mediano; La difusión distal (Sí/No), también dicotómica, que se definió como la difusión intraneural o perineural de solución inyectada hacia la zona distal del nervio mediano. Finalmente, se realizó una medida de la sección transversal del nervio mediano antes y después de la inyección (cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>).</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Análisis estadístico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos son presentados en media y desviación estándar y/o porcentajes según las características de las variables estudiadas. Las distintas variables fueron analizadas mediante el paquete estadístico SPSS versión 21.0 (Statistical Package for Social Sciences, SPSS Inc, Chicago, IL, EE. UU.). Dado el tamaño muestral y las características del modelo (caso-controles), se aplicaron test no paramétricos (U de Mann-Whitney y test de wilcoxon) o el test de chi-cuadrado para el análisis de proporciones. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05. Se realizaron análisis de correlación entre los valores obtenidos en las mediciones del área de sección transversal del nervio mediano pre- y postinyección. Finalmente se determinó la curva ROC de la muestra para evidenciar el papel del incremento del área neural como criterio diagnóstico aislado de inyección intraneural.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron un total de 60 punciones nerviosas realizadas sobre 10 cadáveres frescos, 6 hombres y 4 mujeres (a partir de ahora «muestras»), todos ellos de edad avanzada; las muestras obtenidas eran de cadáver fresco o criopreservado con descongelación completa; previamente a la punción, las muestras se mantuvieron a temperatura ambiente un período no inferior a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Treinta de las punciones fueron realizadas intraneuralmente (grupo intraneural; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30) y otras 30 fueron hechas perineuralmente (grupo perineural; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30); siguiendo la aleatorización preasignada. Durante el proceso de ejecución del proyecto siempre hubo acuerdo entre los 7 evaluadores de la disposición intraneural o perineural de la aguja antes de la inyección y de la grabación. Todas las grabaciones fueron realizadas correctamente y pudieron ser evaluadas por el investigador principal (RS).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mediciones basales de los nervios medianos fueron similares entre los grupos (perineural 0,116<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,045 vs. intraneural 0,13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,062<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,313). En ambos grupos de estudio se produjo un incremento significativo del área de sección neural; En el grupo intraneural el área se incrementó de los 0,13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,062 a 0,163<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,064<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001); mientras que en el grupo perineural se incrementó de los 0,116<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,045 a 0,123<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,042<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01). Las diferencias observadas entre los grupos tras la inyección fue significativa (perineural 0,123<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,042 vs. intraneural 0,163<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,064<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,007). El crecimiento observado entre los grupos fue significativo, tanto en términos absolutos cómo en porcentajes (perineural 0,007<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,013 vs. intraneural 0,032<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,021<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001; y perineural 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 vs. intraneural 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001). Estos datos quedan reflejados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y en las figuras. 1 y 2.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hubo una correlación muy significativa entre las áreas de sección de los nervios medianos antes y después de la inyección en ambos grupos, como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un análisis de la curva ROC para evaluar el incremento de área cómo criterio de inyección intraneural, cuyo resultado se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>. El área bajo la curva resultante fue de 0,834 (84%).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La difusión proximal se observó en 25 pacientes (86%) en el grupo intraneural versus en 4 pacientes (14%) en el grupo perineural (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001). La difusión distal se observó en 13 pacientes (43%) en el grupo intraneural versus en un pacientes (4%) en el grupo perineural (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las imágenes anatómicas seccionales corroboraron la administración intraneural o perineural del volumen inyectado mediante el análisis de distribución del azul de metileno (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusión</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado de nuestro estudio demuestra que la inyección de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en el interior del nervio mediano produce un incremento del área de sección transversal en todos los casos y, sin embargo, no podemos asegurar que todos los incrementos del área neural sean debidos a una inyección en el interior neural. Varios van a ser los puntos a discutir: Las características diferenciales de los distintos nervios y plexos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>, las dificultades en la definición ecográfica de los límites del nervio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8,10</span></a>, los cambios neurales asociados a la inyección intraneural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6,11,12</span></a> y, finalmente, la actitud del anestesiólogo para evitar el daño neural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a> y la toma de decisiones durante el proceso de punción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">15–17</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo del nervio mediano: es un nervio relativamente constante en su trayecto por el antebrazo, con un diámetro similar en su recorrido, con pocas ramas colaterales y que se sitúa entre 2 planos musculares lo que lo hacen un nervio fácilmente explorable mediante ecografía. A su vez, su bloqueo resulta sencillo por la profundidad a la que se encuentra, lo que permite una excelente visualización de la aguja en todos los casos. En concordancia con ello, el consenso entre los colaboradores en cuanto a la identificación intraneural o extraneural de la aguja fue muy elevado, pocos fueron los casos en que se discutía la localización y en pocos se tuvo que modificar el acercamiento al nervio para ello. Sin embargo, y a tenor del incremento del área neural en el grupo perineural, los resultados no son tan claros ni simples; los resultados obtenidos nos indican que la precisión en la localización perineural de la aguja no es tan fácil de asegurar en este nervio de fácil localización, identificación y definición (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). La pregunta obvia tras estos resultados es: ¿Cual es la imprecisión en la identificación de los límites neurales en otros nervios y/o plexos nerviosos con visibilidad ecográfica más dificultosa? La calidad de la imagen ecográfica no va a depender únicamente del nervio concreto a bloquear, sino que va a depender de otras múltiples variables cómo las características de ecogenicidad de los pacientes, del ecógrafo empleado y de las habilidades y experiencia del explorador; por ello consideramos que no resulta fácil reconocer la relación de la aguja con el nervio basado en la imagen ecográfica como único instrumento de validación de esta relación.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De nuestros resultados, en concordancia con otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>, se desprende que el incremento del área neural es un signo de alta fidelidad de la inyección intraneural del anestésico y por ello debe de tenerse en cuenta como signo de alarma ante su aparición con un bajo volumen de anestésico local (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml). Cuando apreciamos este incremento del área de sección, debemos de parar la inyección de inmediato y reevaluar la disposición de la aguja con respecto al nervio. Podemos emplear los signos secundarios, de disposición del anestésico a lo largo del nervio (halo perinervioso proximal y distal). Este signo del aumento del área de sección neural es inequívoco si el incremento resulta muy importante, pero no lo es si el tamaño no se incrementa más allá del 27% en el caso del nervio mediano. Así, la administración perineural del anestésico puede producir un incremento del área; menor al de su administración a nivel intraneural. Ello puede corresponder a 2 hipótesis que no debemos desestimar: que la inyección perineural produce difusión intraneural (que existe conexión entre el paraneuro y el espacio epineural); o que, a pesar de la buena delimitación del nervio mediano, no podemos evitar un cruce de la cubierta epineural y podemos realizar una inyección subepineural, produciendo este incremento en el área de sección. Ambas hipótesis nos deben hacer reflexionar sobre cuáles deben de ser los mecanismos de seguridad ante un bloqueo regional y aplicar la máxima vigilancia durante el mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los algoritmos de decisión para la seguridad de nuestros bloqueos van a ser claves, sin embargo, pocas son las propuestas realizadas y, menos, reconocidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. No tenemos dudas de que nuestros resultados avalan el empleo de tecnología asociada para estar seguros de la localización más adecuada y segura para los pacientes; entre ellos, las respuestas de los pacientes (parestesias), la respuesta a la neuroestimulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17,21</span></a> y la impedancia eléctrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>, la resistencia al comienzo de la inyección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, y la evaluación de la distribución del fármaco al inicio de la inyección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8,19</span></a> y durante la misma. Con ello conseguiremos una técnica de bloqueo cada vez más segura.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio presenta alguna limitaciones de interés. Los participantes en el estudio (decisión de la localización) no eran ciegos al objetivo del estudio durante el desarrollo del proyecto, sin embargo, se requería de un consenso entre ellos para validar la punción; en segundo lugar, el nervio estudiado presenta características especiales que hace que estos datos no puedan ser extrapolados a otros nervios; en tercer lugar el método de medición, realizada a partir de un <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0045">video</a> y no inmediatamente después de la exploración; y en este mismo sentido, las variabilidades intraindividuo en una medición de una estructura tan pequeña como es el nervio mediano en el antebrazo no deben desestimarse. Finalmente debemos considerar la limitación metodológica del estudio, realizado sobre cadáver, y la posible distribución del inyectado no siguiendo la misma difusión-distribución que se podría observar en el práctica clínica real, en individuos vivos.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, la visualización y mapeo previo a realizar un bloqueo de nervio periférico es fundamental a fin de delimitar correctamente la estructura y tener claridad previo al procedimiento a realizar, para así determinar al momento de la punción si la punta de la aguja se encuentra en el punto apropiado: determinar límites neurales correctos es imprescindible para evitar posibles lesiones nerviosas durante la realización del bloqueo de nervio periférico. Con el estudio realizado, concluimos que la variación del área de sección de la imagen ecográfica (swelling) del nervio tras la inyección de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de solución nos da información de la localización de la aguja respecto del nervio y nos permite actuar y reposicionar la punta de la aguja ante la identificación de un aumento del área seccional del nervio, minimizando el riesgo de una lesión nerviosa asociada a la inyección intraneural de un alto volumen.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1151953" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1080470" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1151952" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1080471" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Metodología" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Variables a estudio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-06-14" "fechaAceptado" => "2018-09-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1080470" "palabras" => array:6 [ 0 => "Nervio mediano" 1 => "Bloqueo nervio periférico" 2 => "Ecografía" 3 => "Área de sección" 4 => "Intraneural" 5 => "Perineural" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1080471" "palabras" => array:5 [ 0 => "Median nerve" 1 => "Peripheral nerve block" 2 => "Ultrasound cross-sectional area" 3 => "Intraneural" 4 => "Perineural" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Conocer la relación entre la aguja y el nervio durante el bloqueo de nervio periférico es de interés para evitar el daño neural; sin embargo, los signos de inyección intraneural no se hallan claramente establecidos. Nos propusimos determinar los cambios observados en el nervio periférico tras inyectar 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de solución en disposición intraneural o perineural de la aguja.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se utilizaron 10 cadáveres frescos, a los cuales se les realizó bloqueo de nervio mediano ecoguiado en plano en 60 ocasiones (3 por brazo), realizando una punción intraneural (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30) o perineural (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30) según aleatorización previa. Tras el consenso de localización por 7 especialistas, se inyectó 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de solución y se evaluó el cambio en el área de sección del nervio y el desplazamiento a lo largo del mismo.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El área de sección del nervio mediano se aumentó en ambos grupos, sin embargo, el incremento fue significativamente mayor en el grupo intraneural (perineural 0,007<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,013 vs. intraneural 0,032<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,021<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001). Un incremento superior al 27% del área de sección asegura una inyección intraneural en el nervio mediano según el análisis de la curva ROC. La difusión proximal y la distal se observó con mayor frecuencia en el grupo intraneural (proximal: 86 vs. 14%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001. Distal: 43 vs. 4%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001).</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En base a nuestro estudio experimental concluimos que la inyección de un pequeño volumen (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml) permite discriminar la disposición de la aguja intraneural vs. perineural en un porcentaje elevado de casos. Por ello, sugerimos que esta «dosis test» debe de considerarse en los algoritmos de seguridad si queremos reducir la incidencia de inyección intraneural.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To recognise the relationship between the needle tip and the median nerve during peripheral nerve block is of interest to avoid neural damage. However, signs of intraneural injection are not clearly established. The aim of this study was to define the changes observed in the peripheral nerve after the intraneural or perineural administration of 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml of solution.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ultrasound guided median nerve blocks were performed in the forearm of 10 fresh cadavers on 60 occasions (3 per forearm). They were randomised into the intraneural (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30) or perineural (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30) location of the needle tip, after the consensus of location by 7 specialists. After 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml of solution was injected an evaluation was made of the changes in the cross-sectional area of the nerve, as well as the displacement along the nerve.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The cross-sectional area of the median nerve was increased in both groups, however, the increase was significantly higher in the intraneural group (perineural 0.007<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.013<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm2 vs. intraneural 0.032<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.021<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm2, <span class="elsevierStyleItalic">P</span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.0001). An increase of more than 27% of the area ensures an intraneural injection in the median nerve according to the ROC curve analysis. Both proximal and distal diffusion were observed more frequently in the intraneural group (proximal: 86% vs 14%, <span class="elsevierStyleItalic">P</span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.0001, Distal: 43% vs 4%, <span class="elsevierStyleItalic">P</span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.0001).</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Based on this experimental study, it is concluded that the injection of a small volume (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml) allows to discriminate the disposition of the intraneural vs perineural needle in a high percentage of cases. Therefore, it is suggested that this “dose test” should be considered in the safety algorithms if it is required to reduce the incidence of intraneural injection.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0045" ] ] ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1225 "Ancho" => 1599 "Tamanyo" => 66428 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Box-plot que muestra las diferencias entre las áreas de sección pre- y postinyección en ambos grupos.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1261 "Ancho" => 2931 "Tamanyo" => 106534 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Box-plot que muestra los cambios en el área neural observada en cada uno de los grupos (diferencia postinyección vs. preinyección); en datos absolutos (cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>) (A) y en porcentajes (B).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1260 "Ancho" => 2924 "Tamanyo" => 134264 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Relación existente entre las áreas de sección preinyección y postinyección en los grupos perineural (A) (y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9744x<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0357; R<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,897) e intraneural (B) (y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9008x<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0186; R<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,921).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1477 "Ancho" => 1461 "Tamanyo" => 84475 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Curva ROC que muestra la relación entre el incremento porcentual del área de sección tras la administración de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de volumen y la administración intraneural del mismo.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 831 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 206134 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sección anatómica del antebrazo donde se muestra la inyección intraneural del volumen (A) vs. su administración perineural (B).</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1263 "Ancho" => 3000 "Tamanyo" => 254640 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecografía nervio mediano. La imagen A corresponde a punción intraneural, delimitando en línea continua el área de sección del nervio; y la imagen B corresponde a punción perineural, delimitando en línea discontinua los límites del nervio.</p>" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Área en centímetros cuadrados (cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>)</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intra pre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intra post \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Peri pre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Peri post \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0,092 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,101 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,117 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,138 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,151 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,154 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0,125 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,106 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,174 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,158 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,156 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0,12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,096 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0,104 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,123 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,115 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0,204 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,227 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,086 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,092 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0,088 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,123 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,143 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0,157 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,173 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,139 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,149 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0,106 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,127 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,105 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,132 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0,083 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,124 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,114 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,139 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0,166 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,198 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,084 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,106 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0,393 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,415 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,193 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,182 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0,102 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,144 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,097 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,083 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0,108 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,151 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,086 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0,171 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,195 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,060 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,059 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0,184 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,168 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,149 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0,168 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,185 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,064 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,080 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0,089 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,113 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,276 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,279 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0,054 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,065 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,074 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,086 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0,073 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,092 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,138 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,157 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0,177 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,222 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,071 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,071 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0,096 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,127 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,157 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,141 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0,127 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,164 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,106 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,117 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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