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Además, la mayoría de las instituciones no tienen tomografía computarizada accesible en los quirófanos, por lo que el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> está fuera de alcance.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado lo anteriormente expuesto, sumado al hecho de que numerosos especialistas de dolor crónico ejercen su actividad en clínicas de nivel II que carecen de quirófanos, pero cuentan con espacios habilitados para realizar intervenciones menores ambulatorias, existe un interés creciente por lograr que el mayor número de técnicas intervencionistas puedan ser guiadas por ecografía. En lo que respecta a las realizadas sobre la columna vertebral, tradicionalmente se han considerado poco adecuadas para los ultrasonidos por la alta impedancia de las estructuras óseas y la destreza que exige el largo trayecto que debe recorrer la aguja para alcanzar el <span class="elsevierStyleItalic">target</span>. A cambio, respecto a la fluoroscopia, la ecografía no radia, visualiza los tejidos blandos y los vasos sanguíneos y permite realizar un estudio dinámico en el que se observa el avance de la aguja en tiempo real. Además, el ecógrafo es portátil y coste-efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, varios autores manifiestan sus dudas acerca de la fiabilidad y la seguridad para el paciente de algunos procedimientos analgésicos ecoguiados, debido a la dificultad para valorar la profundidad exacta de la aguja y a la ausencia de contraste, especialmente de los que requieren la visualización directa del foramen de la primera raíz sacra (S1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Esta estructura anatómica es de gran relevancia en el tratamiento de la lumbalgia por afectación radicular, dado que las raíces más comúnmente afectadas son la quinta raíz lumbar y S1. En particular, el ganglio de la raíz dorsal (GRD) de S1 constituye una importante diana terapéutica sobre la que frecuentemente se realiza radiofrecuencia pulsada (RFP).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este documento es describir cómo el <span class="elsevierStyleItalic">target</span> anatómico donde se realiza la RFP del GRD de S1 por vía transforaminal puede visualizarse por ecografía y cómo es posible realizar esta técnica con la aguja en plano.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el paciente en decúbito prono y una almohada bajo las crestas ilíacas, se posiciona una sonda cónvex de baja frecuencia (2-5 MHz) de manera transversal al eje longitudinal del cuerpo, en línea media y zona lumbar baja, hasta localizar la apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar. Progresivamente se desciende hasta el foramen de S1, que está situado medialmente y a un centímetro de la espina ilíaca superior y posterior. Como referencia anatómica alternativa también se pueden localizar las astas sacras. A este nivel, los forámenes que se visualizan en posición lateral a los cuernos sacros son los de la cuarta raíz sacra. Desde ahí se avanza cefálicamente hasta llegar a S1. En ese punto se localiza un área hiperecoica a varios centímetros de profundidad, que se corresponde con el espacio epidural sacro. Se mide la distancia entre la piel y el espacio epidural como medida de seguridad. Posteriormente, para poder abordar el <span class="elsevierStyleItalic">target</span> con la aguja en plano, se gira el transductor hasta obtener una visión oblicua en la que la espina iliaca posterosuperior no se interponga (en torno a los 45 grados respecto a la columna vertebral y a las astas sacras). Se localiza entonces el foramen posterior de S1 y con la función <span class="elsevierStyleItalic">doppler</span> se identifica la arteria foraminal. Se introduce a continuación una aguja de radiofrecuencia curva, 20G, de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud, con punta activa de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y roma, siempre en plano, desde la cara lateral de la sonda, para que pueda verse en su totalidad durante todo su avance, hasta llegar al foramen posterior de S1 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Si la aguja topa con la parte posterior del sacro, se debe retirar ligeramente y redirigir. Desde la inserción de la aguja en la piel se aplica estimulación eléctrica motora a 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mV, hasta encontrar la respuesta de la raíz S1. 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Carta al Director
Hacer más con menos: la radiofrecuencia pulsada del ganglio raíz dorsal de la primera raíz sacra puede realizarse exclusivamente con ecografía
Doing more with less: First sacral dorsal root ganglion pulsed radiofrequency can be guided by ultrasounds
A. Romera Rabasa
, Á. Palacios Prieto
Autor para correspondencia
Unidad del Dolor, Instituto Médico Ramón y Cajal, Gijón, Asturias, España