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Clásicamente se decía que su incidencia era del 100% de los casos en la época de la neuroestimulación, incluso con la reducción del volumen de anestésico local a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La presencia de este evento se explica no solo por la distribución de este volumen en el interior de la fascia prevertebral y su efecto sobre las metámeras cervicales de C3 y C4, sino también por la presencia, en el 60-75% de los individuos, de un nervio frénico accesorio que tiene un origen y recorrido variables, lo que lo hace susceptible a un bloqueo inadvertido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Con el empleo de la ecografía y la reducción progresiva del volumen de anestésico local empleado, parece reducirse su incidencia y la intensidad de su efecto; sin embargo, no se ha conseguido eliminar tal evento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4-8</span></a>. Riazi et al. presentaron una incidencia del 47% de parálisis frénica empleando 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de anestésico entre las raíces de C5 y C6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En el estudio de Renes et al., con 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de ropivacaína al 0,75%, administrados a nivel de la raíz de C7, evidenciaron una incidencia del 13%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Ante esta reducción en la incidencia de paresia frénica asociada al bloqueo interescaléncio, es de interés buscar una prueba diagnóstica que permita identificar la afectación del nervio frénico, con una alta sensibilidad y especificidad.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias han sido las pruebas diagnósticas empleadas. Inicialmente se propuso la placa de tórax con técnica de doble-exposición, donde se sobreponía la imagen del tórax en inspiración (<span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>) y espiración (E), generando una doble línea diafragmática en el lado normal y una única línea diafragmática en el lado bloqueado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Por mucho tiempo la espirometría forzada fue ampliamente empleada, con una reducción media del 27% (± 4,3) de la capacidad vital forzada (CVF) y del 26,4% (±6,8) de la volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1), lo que ha llevado a la recomendación clásica de evitar el BIE en pacientes que no toleren una reducción del 25% con su función pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12-14</span></a><span class="elsevierStyleSup">.</span> Con la llegada de la ecografía se ha modificado el test diagnóstico, que permite la valoración del movimiento diafragmático. La visualización de la zona de aposición tanto en inspiración como en espiración y durante la maniobra de <span class="elsevierStyleItalic">sniff</span>, obtenidas previa y posteriormente al bloqueo, presenta unas elevadas sensibilidad y especificidad diagnósticas y ha conducido a un nuevo concepto, el del bloqueo parcial o incompleto. Así, se define bloqueo completo un descenso posbloqueo <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75% con respecto a su basal y el bloqueo parcial entre el 25 y el 75%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>. Recientemente se ha publicado la medición del grosor diafragmático como instrumento diagnóstico de paresia frénica en pacientes con neuropatía frénica crónica y ventilados en UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15-19</span></a>. Así, de la medición del grosor diafragmático, obtenido en <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> y E, surge la ratio de grosor diafragmático <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>/E, que presenta una sensibilidad del 93% y especificidad del 100% para diagnosticar disfunción diafragmática cuando esta razón es inferior a 1,2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. La gran ventaja de este índice es que no precisa de valores basales prebloqueo. Hasta el momento, no hemos hallado otras publicaciones en la literatura respecto al empleo de razón de grosor diafragmático en el diagnóstico de parálisis frénica aguda.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro objetivo fue evaluar la capacidad diagnóstica de esta razón <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>/E en la parálisis frénica asociada al bloqueo interescalénico y comparar sus resultados con los otros métodos empleados en el diagnóstico y que precisan de unos valores basales del paciente.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diseñamos un estudio observacional descriptivo, que se realizó en la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria del Hospital Universitario Clínic de Barcelona, previa aprobación del Comité Ético y de Investigación del hospital. Se incluyó a pacientes mayores de 18 años, ASA <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>, programados para cirugía electiva de hombro. Los criterios de exclusión fueron: negativa o contraindicación a la anestesia regional, presencia de signos clínicos de infección en el sitio de la punción, enfermedad pulmonar crónica de moderada a severa, disfunción diafragmática previa, alteraciones en el sistema de coagulación, neuropatía del plexo braquial, embarazo y alergia a los anestésicos locales de tipo amida. Los pacientes aceptaban y firmaban un consentimiento informado específico para el estudio.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la sala de bloqueo, con el paciente sentado, monitorizado con pulsioxometría y presión arterial no invasiva, previas instrucciones, se realizaron un mínimo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>maniobras espirométricas forzadas con el espirómetro portátil (<span class="elsevierStyleItalic">Datospir-120</span>; Sibel SA, Barcelona, España). La mejor de las 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>se registraba como los valores basales prebloqueo de la CVF y el VEF1. A continuación, se colocaba al paciente en decúbito supino, con la cabecera incorporada a 30°. Empleando un ecógrafo portátil (EDGE <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>, Sonosite, Bothell, Wa, EE. UU.) y con sonda lineal de alta frecuencia (6-13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz, HFL 38X, Sonosite, Bothell, Wa, EE. UU.), se exploraron ambos hemitórax sobre línea axilar anterior, se localizaba la zona de aposición (pulmón-pleura) en posición de reposo espiratorio y se seguía hasta su posición hasta la inspiración profunda; esta distancia, medida en espacios intercostales, fue la excursión diafragmática. Finalmente, en la misma línea axilar anterior, se identificó la zona de aposición en inspiración profunda. Se marcó la disposición de este punto en la superficie cutánea y se midió el grosor diafragmático en inspiración (GI) y en espiración (GE). Con estos datos se calculó la razón diafragmática (RD: GI/GE) en ambos hemitórax.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación, con el paciente en decúbito supino, con el miembro superior para bloquear visible, adosado al tórax y ligeramente flexionado sobre este y con la cabeza rotada al lado contralateral, se realizó un barrido ecográfico del plexo braquial en el surco interescalénico. Se buscó identificar el nervio frénico y medir la distancia entre dicho nervio y el punto medio entre los ramos ventrales de C5-C6.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo interescalénico fue realizado de la siguiente manera: tras asepsia de la zona de punción con clorhexidina al 2%, se infiltró con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de lidocaína al 2% sin epinefrina la piel y el tejido celular subcutáneo. El abordaje interescalénico se realizó mediante ecografía con abordaje en plano de posterior a anterior. La aguja se posicionó, entre las raíces de C5 y C6, previamente a su fusión para formar el tronco superior. La aguja empleada fue, en todos los casos, la Stimuplex D de 0,71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud, 22 G<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2” conectada a neuroestimulador de nervio periférico (Stimuplex, NHS 12, BBraun, Melgunsen, Alemania). El neuroestimulador se conectaba a una intensidad de 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz y 100 μs) y se buscaba la ausencia de respuesta motora o sensitiva. Se administró un volumen total de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de ropivacaína al 0,5% sin epinefrina, buscando que el anestésico se distribuyera entre las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>raíces nerviosas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalizada la punción, y durante la instauración del bloqueo, se evaluó la sensibilidad y la fuerza muscular a los 10 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. Para la sensibilidad se usó el test de Pinprick en los dermatomas de C4 a T1: C4 se valoró en la parte superior de la articulación acromioclavicular, C5 en la zona de inserción del tendón del músculo deltoides, C6 en la región interdigital dorsal del primer y segundo dedos, C7 en la yema del dedo medio, C8 en el dedo meñique y T1 en la parte medial de la fosa antecubital. A cada uno se le dió un valor: anestesia con el test de Pinprick (0); sensibilidad disminuida, sin respuesta a estímulos dolorosos (1); sensibilidad disminuida, parestesias al test de Pinprick aún con respuesta a estímulos dolorosos (2); sensibilidad conservada (3). La fuerza se valoró pidiendo al paciente que moviera el segmento del cuerpo en una dirección determinada mientras se le ejercía oposición (C5: abducción del brazo; C6: flexión antebrazo; C7: extensión antebrazo y C8-T1: flexión de dedos). Se tomaron como referencia 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>niveles de bloqueo motor: 0 (ausencia de movimiento, 1 (movimiento disminuido, no vence resistencia), 2 (movimiento disminuido, vence resistencia), 3 (movimiento conservado). Se consideró instaurado el bloqueo interescalénico cuando C4, C5 y C6 tenían una valoración sensitiva y motora igual o menor a uno.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 20 min de terminado el bloqueo se hizo una segunda espirometría y medición posbloqueo bilateral de la excursión diafragmática, GI, GE e ID en las mismas condiciones previamente descritas. Se compararon estos datos con las mediciones basales o prebloqueo del paciente.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la espirometría se consideró como paresia frénica la presencia de una reducción ≥20% en CVF y VEF1. En cuanto a la excursión diafragmática, la reducción en la excursión diafragmática de más del 75%, el no movimiento o movimiento paradójico del diafragma se definió como paresia completa; si la reducción del movimiento se situaba entre el 25% y el 75% se consideró paresia parcial; y el movimiento diafragmático igual a la previa o con una reducción menor al 25% se consideró que era la ausencia de paresia. Finalmente, en cuanto a la medida de la razón <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>/E del grosor diafragmático, se definió como paresia diafragmática cuando esta fue igual o menor a 1,2.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después el paciente era trasladado al quirófano, monitorizado según técnica habitual, posicionado en decúbito lateral y se le realizaba una técnica de anestesia general balanceada, según protocolo habitual. Tras finalizar la intervención, el paciente era trasladado a la Unidad de Recuperación Postanestésica y luego a su habitación. El primer día postoperatorio se indagó al paciente por la hora en la que sintió dolor en el hombro intervenido, con lo que se midió el tiempo de analgesia efectiva del bloqueo.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registraron las variables demográficas (edad, peso, talla y sexo, índice de masa corporal, lateralidad), ASA, calidad de la visión ecográfica del espacio interescalénico (muy bueno, bueno, regular o malo), tiempo de instauración del bloqueo, duración analgésica del bloqueo y la presencia de efectos segundarios (Claude Bernard-Horner o disfonía). A las 24 h se evaluó la duración del bloqueo. El cirujano evaluaba, a los 7 y 30 días, cualquier disfunción neurológica aparecida tras el bloqueo.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideró, <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span>, con base en los datos publicados, que la incidencia prevista de paresia frénica sería del 100%. Se consideró un tamaño muestral adecuado, en términos descriptivos, la inclusión de un número ≥20 individuos. Se realizó un análisis descriptivo de los datos, tomando en medias y desviación estándar, mediana y rangos, número de pacientes y porcentajes, según la variable estudiada. Para el análisis estadístico bivariante se emplearon tests no paramétricos. La chi cuadrado o test de Fisher para parámetros cualitativos y el test de U de Mann Whitney o Wilcoxon para las cuantitativas. Se consideró estadísticamente significativa una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyó en el estudio a 22 pacientes, 12 hombres y 10 mujeres, de edad media 56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17 años, con talla de 166<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, peso de 82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg e IMC de 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5. Los pacientes presentaban un estado físico según la clasificación ASA de <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> en 6 pacientes, y <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> en 16 pacientes. Los pacientes fueron intervenidos de artroscopia de hombro (9 de ellos con sutura de manguito de rotadores) en régimen de cirugía mayor ambulatoria. Quince de los pacientes se intervinieron del hombro derecho y 7 del izquierdo.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 22 pacientes, 21 (95%) presentaron bloqueo del nervio frénico según alguno o varios de los métodos empleados para su diagnóstico en el estudio. Un paciente no manifestó ningún síntoma ni signo sugestivo de parálisis frénica y fue excluido del análisis posterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se trataba de un varón de 26 años, 84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso y 184<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de estatura, con características físicas de cuello largo, intervenido del hombro izquierdo. No modificó el número de interespacios de movilidad diafragmática (2,5 espacios antes y después del bloqueo), ni el índice de grosor del diafragma de 1,6 prebloqueo y de 1,4 posbloqueo y el descenso del CVF fue del 6,4% y el del VEF1 del 4,64%.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los parámetros estudiados mostraron variaciones significativas con la aparición del bloqueo diafragmático a los pacientes (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El descenso de los parámetros espirométricos (CVF y VEF1) se manifestó en todos los pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>); aunque solo el 90% de los pacientes (19) presentó una reducción mayor o igual al 20% de ambos parámetros. Los restantes 2 pacientes no cumplieron con el criterio diagnóstico, con una reducción inferior al 20% (10% de falsos negativos).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El descenso en la excursión diafragmática evaluado a nivel de la línea axilar anterior se apreció en todos los casos, según muestra la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>. Sin embargo, con criterios diagnósticos, una reducción ≥75% (bloqueo completo) se observó en 10 pacientes (47%) y una reducción ≥25% e <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75% (bloqueo parcial) en el resto de los pacientes (53% restante); es decir, el 100% de los pacientes presentaban bloqueo frénico parcial o total (sensibilidad del 100%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grosor del músculo diafragma evaluado en <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> y E pre- y posbloqueo, tanto en el pulmón bloqueado como en el no bloqueado, se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Todos los pacientes presentaron un cambio en la ratio del grosor diafragmático <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>/E en el lado del bloqueo frénico por debajo de 1,2 (100% de sensibilidad). El índice prebloqueo de 1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5, pasó a 1,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,06 en el posbloqueo (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figuras 5 y 6</a> muestra el boxplot de estas medidas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La visión ecográfica del espacio interescalénico fue considerada óptima en 13 pacientes (62%) y buena en los restantes (38%). El nervio frénico fue identificado en el vientre anterior del músculo escaleno anterior en 10 pacientes (48%) y a una distancia desde el punto de inyección del bloqueo en C5-C6 de 1,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Todos los pacientes presentaron un bloqueo exitoso a los 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. El bloqueo sensitivo observado a los 10 y 20 min puede observarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">figura 7</a> y el bloqueo motor en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figura 8</a>. Doce pacientes (57%) presentaron síndrome de Claude Bernard-Horner. Ningún paciente presentó parálisis del nervio recurrente. La duración del bloqueo analgésico fue de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 h. Ningún paciente presentó disfunción neurológica posbloqueo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio avala que la medición directa del grosor del músculo diafragmático tiene una muy elevada capacidad predictiva de la parálisis diafragmática aguda por bloqueo del nervio frénico, específicamente, la medición de la razón del grosor <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>/E con valor menor a 1,2, en concordancia con lo encontrado por Boom et al., en cuyo estudio evidenciaron que la medición del grosor del músculo diafragmático tiene una especificidad del 100% y una sensibilidad del 93% para el diagnóstico de disfunción diafragmática crónica por neuropatía frénica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El punto de corte se basa en estudios previos de mediciones del grosor diafragmático en población normal sana, que definen que el grosor diafragmático normal es mayor a 0,14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y que si, por el contrario, es menor a 0,14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm se considera un diafragma atrófico. También definen que la razón de grosor diafragmática normal es mayor a 1,2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Si tenemos en cuenta que la razón de grosor diafragmática se calcula dividiendo el grosor máximo o inspiratorio profundo por el grosor mínimo o espiratorio (RD: GI/GE), cuando dicha razón tienda a 1 es porque hay menor cambio en el grosor diafragmático durante la respiración, o menor contracción.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llama la atención que 2 pacientes tenían atrofia o grosor diafragmático menor a 0,14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en las mediciones prebloqueo, con razón diafragmática mayor a 1,2, lo cual se puede explicar debido a que el grosor diafragmático tiene un rango de 0,15 a 0,09<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm según la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, pero al conservarse la RD dentro de valores normales nos lleva a considerar que la contracción diafragmática estaba preservada. De las mediciones posbloqueo, 9 de los pacientes presentaron un valor de grosor diafragmático menor de 0,14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, con mediciones prebloqueo normales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>): esto lo hemos relacionado con una pérdida total del tono muscular diafragmático.</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio presenta la limitación de que la muestra es pequeña y que el examinador no era ciego: era el mismo individuo el que realizaba las mediciones espirométricas, evaluaba la excursión diafragmática y calculaba el grosor diafragmático. Además, a pesar de los múltiples intentos por estandarizar la evaluación ecográfica modo B del diafragma que va desde la posición del paciente hasta el nivel en que se debe medir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, hay factores asociados que afectan la calidad de las mediciones como son la experiencia del operador, la presencia de abundante panículo adiposo, los tórax cortos y anchos con espacios intercostales estrechos y las mediciones del lado izquierdo, que siempre tiene una difícil ventana ecográfica. En nuestro caso, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mediciones del diafragma izquierdo las tuvimos que hacer algo más posteriores, entre la línea axilar media y la posterior, para poder lograr visualizar el diafragma. Por lo que, en cierta forma, es una medición cuya calidad es operador dependiente, por lo que requiere entrenamiento.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medición ecográfica del grosor diafragmático es una técnica que ha adquirido gran valor en varios ámbitos. El grosor diafragmático ha mostrado correlación con la CVF y los potenciales de acción muscular en pacientes con desórdenes neuromusculares como la esclerosis lateral aminotrófica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. La relación encontrada entre dicho grosor y la actividad contráctil del diafragma han llevado a realizar estudios en pacientes ventilados y a evaluar el comportamiento del grosor y su correlación con la función pulmonar, al punto que algunos hablan de ventilación mecánica «músculo protectora», que busca mantener un nivel adecuado de actividad diafragmática y evitar los cambios en la configuración diafragmática observados en pacientes con ventilación mecánica prolongada y reflejados como disminución en el grosor diafragmático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia es también un campo de estudio de sus posibles aplicaciones, ya sea como herramienta diagnóstica de parálisis frénica en bloqueos del plexo braquial, como método de diagnóstico diferencial de disnea aguda o incluso para valorar la función diafragmática en pacientes para extubación, bien sea por el uso intraoperatorio de relajantes neuromusculares, o por una enfermedad de base que dificulte su mecánica ventilatoria.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de nuestro estudio señalan que la espirometría es una técnica que muestra cambios significativos tras la parálisis frénica; sin embargo, tiene poca capacidad diagnóstica. La valoración del movimiento diafragmático contando los espacios intercostales en las maniobras de <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> y E presentan una buena capacidad diagnóstica de la parálisis diafragmática, con la limitación de que precisa de una evaluación basal del desplazamiento, ya que un número elevado de pacientes presentan parálisis incompletas (reducción del 25-75% con respecto de su basal). La medición directa del grosor del músculo diafragma debe tenerse en cuenta, dada la elevada sensibilidad diagnóstica en la paresia frénica de su razón <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>/E en el punto de corte publicado en la literatura de 1,2. Este índice presenta la ventaja adicional de que no precisa de una evaluación basal prebloqueo. Este hecho le confiere capacidad de diagnóstico diferencial de la paresia diafragmática con relación a otros procesos que podrían ser causa de insuficiencia respiratoria posbloqueo, como correspondería a un pneumotórax o a una parálisis del nervio recurrente.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con ello, concluimos que el índice del grosor diafragmático en <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>/E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,2 parece ser de utilidad en el diagnóstico de paresia frénica asociada al bloqueo interescalénico, sin que sea precia una evaluación basal prebloqueo. Ello lo hace de interés en el diagnóstico diferencial ante una disnea aparecida tras la realización de un bloqueo sobre el plexo braquial.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Protección de personas y animales</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres969064" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec940029" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres969063" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec940030" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-07-08" "fechaAceptado" => "2017-09-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec940029" "palabras" => array:4 [ 0 => "Bloqueo interescalénico" 1 => "Paresia frénica" 2 => "Ecografía" 3 => "Índice de grosor diafragmático" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec940030" "palabras" => array:4 [ 0 => "Interescalene block" 1 => "Phrenic palsy" 2 => "Ultrasound" 3 => "Diaphragmatic thickness index" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La parálisis diafragmática es un efecto indeseable clásicamente asociado al bloqueo interescalénico. De forma reciente ha sido introducido en clínica el índice del grosor del músculo diafragma (grosor inspiratorio/grosor espiratorio) obtenido mediante ecografía como herramienta diagnóstica en la parálisis crónica y atrofia del músculo diafragma. Nuestro objetivo fue evaluar este índice para el diagnóstico de paresia frénica aguda asociada al bloqueo interescalénico.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Pacientes y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diseñamos un estudio observacional descriptivo en 22 pacientes programados para artroscopia de hombro. Se les realizó una espirometría forzada (se consideró paresia frénica un descenso del FVC y FEV1 ≥20%), se identificó la zona de aposición en la línea axilar anterior y se evaluó el desplazamiento diafragmático en inspiración y espiración máximas (n.° de espacios intercostales; se consideró paresia frénica una reducción ≥25%) y el grosor del músculo diafragma (se consideró paresia frénica un índice<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><1,2). Estas determinaciones se realizaron antes y a los 20 min de realizar el bloqueo interescalénico entre C5 y C6 con 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de ropivacaína 0,5%.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Veintiún pacientes (95%) presentaron bloqueo del nervio frénico según alguno o varios de los métodos empleados. Un paciente no manifestó ningún síntoma ni signo sugestivo de parálisis frénica y fue excluido del análisis posterior. Todos los pacientes presentaron paresia frénica con base en el índice del grosor diafragmático, con un índice prebloqueo de 1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5 y posbloqueo de 1,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,06 (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). El 90% de los pacientes (19) presentó paresia frénica según la espirometría y todos los pacientes presentaron un descenso diafragmático reducido tras el bloqueo (de 1,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5 espacios intercostales a 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,3; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001).</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusión</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El índice del grosor diafragmático en inspiración/espiración<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,2 parece ser de utilidad en el diagnóstico de paresia frénica asociada al bloqueo interescalénico, sin que sea necesaria una evaluación basal prebloqueo.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diaphragmatic paralysis is a side-effect associated with interscalene block. Thickness index of the diaphragm muscle (inspiratory thickness/expiratory thickness) obtained by ultrasound has recently been introduced in clinical practice for diagnosis of diaphragm muscle atrophy. Our objective was to evaluate this index for the diagnosis of acute phrenic paresis associated with interscalene block.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Patients and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We designed an observational study in 22 patients scheduled for shoulder arthroscopy. Spirometry was performed (criteria of phrenic paresis was a decrease in FVC and FEV1 ≥20%). Ultrasound apposition zone was assessed in anterior axillary line and diaphragmatic displacement was evaluated on inspiration and expiration (number of intercostal spaces; phrenic paresis considered a reduction ≥25%) and thickness of the diaphragm muscle (a phrenic paresis was considered an index <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.2). These determinations were performed before and at 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min after interscalene block at C5-C6 with 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml of 0.5% ropivacaine.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Twenty-one patients (95%) presented phrenic nerve block according to one or more of the methods used. One patient did not show any symptoms or signs suggestive of phrenic paralysis and was excluded. All the patients presented phrenic paresis based on the diaphragmatic thickness index, with the pre-block index being 1.8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.5 and post-block of 1.05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.06 (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.001). Ninety percent of the patients (19) presented phrenic paresis according to spirometry and all the patients had a reduction in diaphragmatic movement after the block (from 1.9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.5 intercostal spaces to 0.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.3; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.001).</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The index of inspiratory / expiratory diaphragmatic thickness at cut-off <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.2 seems to be useful in the diagnosis of phrenic paresis associated with interscalene block. This index does not require a baseline pre-assessment.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:10 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 982 "Ancho" => 1591 "Tamanyo" => 123981 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pacientes con bloqueo frénico y comportamiento de los 3 métodos diagnósticos: espirometría, excursión diafragmática y ratio diafragmático.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" 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"fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 924 "Ancho" => 2341 "Tamanyo" => 75565 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Boxplot que muestra el índice del grosor del diafragma basal y a los 20 min en el lado bloqueado y en el lado no bloqueado.</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1663 "Ancho" => 2341 "Tamanyo" => 115374 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Bloqueo sensitivo en las metámeras correspondientes de C4 a C8-T1 en los tiempos evaluados.</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1829 "Ancho" => 2341 "Tamanyo" => 118868 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Bloqueo motor en las metámeras correspondientes de C5 a C8-T1 en los tiempos evaluados.</p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 1363 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 313138 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">1) Localización de la zona de aposición en inspiración profunda en la línea axilar anterior para la medición del grosor diafragmático en inspiración y en espiración profunda. 2) Ejemplo del análisis del grosor diafragmático obtenido en uno de los pacientes del estudio, con: A) Grosor diafragmático inspiratorio prebloqueo: 0,21. B) Grosor diafragmático espiratorio prebloqueo: 0,17. Ratio diafragmática prebloqueo: GI/GE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,21/0,17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,23. C) Grosor diafragmático inspiratorio posbloqueo: 0,07. D) Grosor diafragmático espiratorio posbloqueo: 0,07. Ratio diafragmática posbloqueo: GI/GE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,07/0,07<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.</p>" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Basal (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min posbloqueo (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Espirometría</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CVF (ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.290<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.499 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.997<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.076 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VEF1 (ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.831<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.186 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.790<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>912 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">N.° de interespacios</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lado bloqueado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lado no bloqueado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Grosor del diafragma en el lado bloqueado</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inspiración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Espiración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ratio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Lado no bloqueado</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inspiración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,635 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Espiración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,124 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ratio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,231 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1639586.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Parámetros estudiados para el diagnóstico de paresia frénica asociada al bloqueo interescalénico</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "One hundred percent incidence of hemidiaphragmatic paresis associated with interscalene brachial plexus anesthesia as diagnosed by ultrasonography" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "W.F. 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