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Por otro lado, los programas de optimización del paciente quirúrgico con riesgo de transfusión o «patient blood management» comenzaron su camino de forma relativamente independiente, pero actualmente se encuentran íntimamente relacionados con la rehabilitación, integrándose en las estrategias de actuación perioperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos el manejo de una paciente con indicación de esofagectomía por neoplasia a la que durante el proceso de reserva de hemocomponentes le fueron detectados aloanticuerpos, que prácticamente imposibilitaban la obtención de sangre compatible.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer 64 años, clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> en la clasificación de la American Society of Anesthesiologists. Se diagnosticó de carcinoma epidermoide de esófago medio, sin signos de infiltración locorregional, con adenopatía subcarinal de un centímetro. Se planteó esofagectomía laparoscópica. Entre los antecedentes destacaba una esofagitis desde los 3 años por lesión con cáusticos. Precisó dilatación esofágica en varias ocasiones. Presentaba también fibromialgia y artrosis generalizada. En tratamiento habitual con lansoprazol, tramadol, paracetamol, escitalopram y lormetazepam.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pospuso la IQ ya que al realizar las pruebas cruzadas se detectaron aloanticuerpos de especificidad anti-K y anti-Fy(b), y una panaglutinación con el resto de células, no obteniéndose sangre totalmente compatible, ni siquiera entre familiares cercanos. El estudio se realizó en el Centro Vasco de Transfusiones y Tejidos Humanos del Hospital Galdakao-Usansolo y se completó enviando posteriormente muestras al Banco de Sangre y Tejidos (BST) de Barcelona. En el BST de Barcelona se detectaron los ya comentados aloanticuerpos anti-K y anti-Fy(b), y además se detectaron aloanticuerpos anti-JMH. La paciente era antígeno John Milton Hagen (JMH) negativo. Las pruebas de compatibilidad se realizaron por método LISS-Coombs y LISS-Coombs papaína (Sistema DG Gel®, Diagnostic Grifols S.A., Barcelona, España). Otros estudios que se realizaron para la identificación del anti-JMH fueron: adsorciones diferenciales con polietilenglicol, y enfrentando el plasma de la paciente con hematíes. Únicamente se localizaron 5 bolsas de sangre compatible en un 90-95%, lo que podría provocar una hemólisis más o menos severa según la cantidad de sangre que se precisara transfundir. Solo se recomendó la transfusión de dicha sangre en caso de urgencia vital. La analítica mostraba: Hb 13,2; ferritina 23; porcentaje de saturación de transferrina 26,6; vitamina B12, fólico, ion hierro y transferrina normales. Ante esta situación, de manera consensuada (entre los Servicios de Cirugía, Hematología y Anestesiología), se decidió iniciar tratamiento con eritropoyetina, completando con hierro por vía intravenosa, y vitamina B12 y folato por vía oral. Debido a la dificultad en obtener sangre alogénica compatible, se optó por incluir a la paciente en donación autóloga preoperatoria para intentar como objetivo obtener 3 bolsas de sangre autóloga y llegar a quirófano con normoferremia y Hb de, al menos, 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl. Se informó a la paciente y se recabaron consentimientos específicos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El día de la IQ, aproximadamente un mes después de la fecha inicialmente programada, la paciente llegó a quirófano con Hb de 11,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl y normoferremia, 3 bolsas de sangre autóloga y 4 bolsas de sangre alogénica. Ante el alto riesgo de reacción hemolítica transfusional, desde los centros-bancos de sangre se recomendó emplear la sangre alogénica solo en caso de extrema necesidad. Por lo tanto, ante un eventual sangrado agudo se decidió preparar el recuperador de sangre CATS<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Continuous Autologous Transfusion System-CATS®, Fresenius Kabi España, S.A.U., Barcelona, España), solo para reinfundir la sangre recuperada en caso de extrema necesidad). Desde planta de hospitalización se contaba con una vía venosa periférica canalizada (20 G). Previamente a la inducción, se realizó profilaxis antibiótica con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de cefazolina y se administraron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam. Se colocó un catéter epidural (CE) T7-T8 en sedestación y seguidamente se canalizaron la arteria radial izquierda y, mediante técnica ecoguiada, la vena yugular interna derecha. Se canalizó además una vía periférica adicional (14 G).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inducción anestésica se realizó con 150 μg de fentanilo y propofol en bomba de infusión, sistema TCI, añadiéndose posteriormente 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de rocuronio. Se administraron también 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de hidrocortisona. Tras la inducción, se realizó intubación orotraqueal con tubo de doble luz Robertshaw 37 izquierdo mediante videolaringoscopio y se comprobó con fibrobroncoscopio. El mantenimiento anestésico se realizó con propofol en sistema TCI, remifentanilo y rocuronio, ambos en infusión continua. Se monitorizaron EtCO2, SpO2, ECG, diuresis, temperatura, monitorización invasiva del gasto cardiaco y relajación neuromuscular, y se colocó una sonda nasogástrica. Se inició la cirugía con la paciente en decúbito prono, practicándose toracoscopia derecha para realizar movilización esofágica tras ventilación a un solo pulmón, con colapso del pulmón derecho. Se mantuvo hemodinámicamente estable. La ventilación se realizó sin complicaciones, manteniendo presiones y volúmenes respiratorios adecuados, con EtCO2 alrededor de 40-45 y saturación por pulsioximetría de 95-97 con FiO2 de 0,8. Posteriormente, se colocó en decúbito supino y se continuó por laparoscopia, realizándose tubulización gástrica. Finalmente, se practicó cervicotomía lateral izquierda, realizándose disección y sección esofágica, y anastomosis término-terminal manual.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la IQ se administraron un total de 3.080<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de propofol, 6,89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de remifentanilo y 260<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de rocuronio en 9 h y 11 min. Se perfundieron 1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de Plasmalyte, 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de Voluven 6% y 2.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de NaCl 0,9%. El sangrado estimado fue de 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml. Dos horas antes de finalizar la IQ se administraron por CE 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de L-bupivacaína 0,125% y 50 μg de fentanilo y se inició perfusión continua a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/h de L-bupivacaína 0,0625%. Al finalizar la IQ se realizó el cambio del tubo de doble luz por un tubo n.° 8 con aspiración subglótica mediante intercambiador Cook, tras realizar el test de fugas. Se administraron 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de cloruro mórfico para el traslado a Reanimación de la paciente intubada y conectada a ventilación mecánica, que transcurrió sin incidencias. La analítica del postoperatorio inmediato mostraba una Hb de 10,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl. No precisó transfusión de sangre en ningún momento, ni siquiera de las bolsas de sangre autóloga, siendo dada de alta a su domicilio 23 días después de la IQ con una Hb de 10,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos encontramos con una paciente que ante la cirugía indicada presentaba riesgo de transfusión perioperatoria. Basalmente presentaba una ligera hipoferritinemia, aunque no se traducía en anemia. Durante el proceso de reserva de hemoderivados se detectaron aloanticuerpos irregulares. Del tipo anti-K, anti Fy(b) y anti-JMH, con una enorme dificultad para conseguir sangre compatible, obteniéndose solo unas pocas bolsas y sin garantías de compatibilidad, con riesgo de hemólisis en caso de ser precisa la transfusión.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La significación clínica de la presencia de los anticuerpos es distinta para cada uno de ellos. La frecuencia del antígeno Fy(b), del sistema Duffy es de un 83% en caucásicos, 23% en negros y 18,5% en asiáticos. Pero además incluso individuos que no producen antígenos Fy en sus eritrocitos, los pueden expresar en células endoteliales, células epiteliales de los tubos colectores renales, alvéolos pulmonares y células de Purkinje del cerebelo. También en tiroides, colon y bazo. Por lo cual, algunos de estos individuos tampoco serían candidatos como donantes para pacientes con aloanticuerpos Fy(b) y encontrar sangre sin este antígeno en nuestro medio, aunque posible, no siempre es fácil. Estos anticuerpos estarían implicados en reacciones transfusionales hemolíticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El antígeno K del sistema Kell es poco frecuente en toda la sociedad, pudiendo llegar a un 25% en el caso de la población árabe. El antígeno K, además de en eritrocitos, podría estar presente en tejidos mieloides, órganos linfáticos, músculo cardiaco y esquelético, y sistema nervioso. Encontrar sangre sin este antígeno no sería tan complicado como en el caso anterior, pero el antígeno K es el más inmunogénico, tras los AB0 y Rh, causando reacciones hemolíticas severas con fatales resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al antígeno JMH, se sabe que se encuentra en más de un 99% de pacientes, pero los individuos con anticuerpos anti-JMH no se han asociado con episodios transfusionales adversos. De esta forma, no se considera clínicamente significativo, por lo que unidades de sangre serológicamente incompatibles podrían usarse para la transfusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De cualquier modo, aun cuando el anti-JMH no presentaría problemas, la presencia de los otros aloanticuerpos y su significación clínica fueron determinantes para que se aconsejara prescindir de la transfusión, salvo que fuera una necesidad urgente o vital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en nuestro hospital no se emplean rutinariamente la recuperación intraoperatoria de sangre ni la donación autóloga preoperatoria en cirugía oncológica, se ha demostrado que son procedimientos que no incrementan la morbimortalidad y estarían recomendados en ciertos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a> por lo que, dadas las circunstancias, se decidió conectar el recuperador CATS<span class="elsevierStyleSup">®</span>, aunque no fue necesario reinfundir sangre.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta estos hechos, y de común acuerdo entre paciente, cirujano, hematólogo y anestesiólogo, se planteó el manejo particularmente descrito de la anemia perioperatoria, además de las estrategias habituales que se siguen en nuestro hospital incluidas en el PRI, alcanzándose así los objetivos de dichos programas y sin que fuera necesario transfundir.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro hospital contamos con un protocolo de optimización de anemia perioperatoria que sigue de forma bastante fiel el manejo práctico recomendado recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, aunque adaptado a la logística propia y contando con consultas no presenciales de anemia perioperatoria. Estas consultas no presenciales, realizadas por determinados anestesiólogos específicos de plantilla, ofrecen comodidad al paciente y mayor agilidad en el tratamiento y en las necesarias modificaciones en función de los datos de cada individuo.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1062082" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1010615" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1062081" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1010614" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-10-05" "fechaAceptado" => "2018-01-08" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1010615" "palabras" => array:4 [ 0 => "Patient blood management" 1 => "Aloanticuerpos irregulares" 2 => "Rehabilitación multimodal quirúrgica" 3 => "Programa de recuperación intensificado" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1010614" "palabras" => array:4 [ 0 => "Patient blood management" 1 => "Rare alloantibodies" 2 => "Fast-track Surgery" 3 => "Enhanced recovery after surgery" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Describimos el manejo de una paciente programada para esofagectomía por neoplasia a la que durante el proceso de reserva de hemoderivados le fueron detectados aloanticuerpos, que prácticamente imposibilitaban la obtención de sangre compatible. El manejo de la anemia perioperatoria («patient blood management») se debe realizar rutinariamente en los pacientes quirúrgicos con riesgo de transfusión. Esta estrategia se ha considerado como una de las medidas a tener en cuenta en la rehabilitación multimodal quirúrgica o programa de recuperación intensificada.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A description is presented on the management of a patient with an oesophageal neoplasm scheduled for oesophagectomy. Alloantibodies were detected during a blood components reservation procedure, which made it almost impossible to obtain compatible blood. Peri-operative anaemia management or “Patient Blood Management” should be routinely performed in all patients at transfusion risk. This strategy has been considered as one of the actions to bear in mind in fast-track surgery or enhanced recovery after surgery.</p></span>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Calvo JM, del Valle E, Ramírez JM, Loinaz C, Martín C, Nogueiras C, et al. Grupo de trabajo. Vía clínica de recuperación intensificada en cirugía abdominal (RICA) [conusltado 5 Dic 2017]. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 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