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La GEP se considera una situación idiopática aunque, sin embargo, se han sugerido factores ambientales como alérgenos, infecciones, vacunas y fármacos como desencadenantes potenciales. El daño orgánico se considera principalmente como resultado de la infiltración eosinofílica y la inflamación endotelial. La enfermedad se caracteriza por compromiso multisistémico, con posibles signos y síntomas de neuropatía periférica, glomerulonefritis, púrpura, compromiso miocárdico, asma e infiltrados pulmonares, así como trastornos gastrointestinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocos informes de casos de pacientes con GEP que reciben anestesia y, hasta donde alcanza el conocimiento de las autoras, este es el primer informe sobre cirugía ambulatoria. Este caso destaca el manejo anestésico de una cirugía de vasovasostomía ambulatoria en un paciente con GEP.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Informe clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 41 años de edad (altura: 182<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, peso: 78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg) fue programado para vasovasostomía en nuestra unidad ambulatoria. Había sido diagnosticado de GEP en 2018. Tres años antes, presentó disnea, tos, jadeo, sinusitis crónica y pólipos nasales. Se diagnosticó inicialmente asma, requiriendo el paciente cursos frecuentes de esteroides sistémicos inhalados para controlar sus síntomas. El recuento leucocitario diferencial reveló eosinofilia periférica, y la broncoscopia con lavado broncoalveolar reveló también eosinofilia marcada (68%) en la citología.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una cirugía de senos endoscópica para aliviar los síntomas de la sinusitis crónica, el examen histológico reveló vasculitis con eosinófilos extravasculares. Por tanto, se realizó diagnóstico de GEP. En tal momento, el paciente manifestó también hipersensibilidad establecida a los antiinflamatorios no esteroideos, negando otras situaciones de comorbilidad.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluación preoperatoria se controló bien la enfermedad con la inhalación de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de salmeterol y 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de propionato de fluticasona 2 veces al día, y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de bromuro de ipratropio una vez al día, así como una inyección mensual de mepolizumab, que se había iniciado un año antes. Dado el diagnóstico de GEP, el paciente requirió dosis fluctuantes de prednisolona, valoradas en virtud de las exacerbaciones del asma. Tras la introducción de mepolizumab la enfermedad se estabilizó, sin necesidad de terapia sistémica de esteroides. Toda la medicación se continuó preoperatoriamente.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El día del procedimiento, se realizó examen físico general con auscultación pulmonar y cardiaca, que resultó normal. En la evaluación de la vía aérea se observó Mallampati clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>, distancia tiromental<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm sin limitación de la extensión del cuello. El examen hematológico, incluyendo pruebas coagulatorias, se situó en el rango normal. La placa torácica, tomografía computarizada, electrocardiograma, ecocardiografía transtorácica y prueba de función pulmonar preoperatorias fueron normales.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras obtener el consentimiento informado del paciente, este fue monitorizado conforme a los estándares ASA, y premedicado por vía intravenosa con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam y 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de hidrocortisona. Se realizó un único pinchazo anestésico espinal al nivel de L4–L5 con aguja espinal Quincke de calibre 25, e inyección de una mezcla de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivacaína al 0,5% con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de sufentanilo. 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No se reportaron complicaciones durante el seguimiento tras el alta.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La GEP es un trastorno multisistémico raro, caracterizado por rinosinusitis crónica, asma y eosinofilia de sangre periférica prominente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones clínicas de GEP se desarrollan normalmente en 3 fases, que a menudo se solapan, y no son siempre claramente distinguibles. La fase prodrómica se caracteriza por asma y síntomas de las vías respiratorias altas. La fase eosinofílica incluye eosinofilia de sangre periférica e infiltración eosinofílica en órganos y tejidos. La fase vasculítica se caracteriza por vasculitis sistémica de los vasos medianos y pequeños, y puede estar precedida por síntomas y signos constitucionales no específicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El American College of Rheumatology (ACR) desarrolló en 1990 unos criterios diagnósticos para el síndrome de Churg-Strauss. Un paciente debía cumplir al menos 4 de los 6 criterios de ACR siguientes para diagnóstico: asma, eosinofilia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10%, neuropatía, infiltrados pulmonares transitorios en la placa de tórax, anomalías en senos paranasales y eosinófilos extravasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso la presencia de asma, sangre periférica eosinofílica, biopsia con infiltración de eosinófilos extravasculares, pólipos nasales y sinusitis crónica cumplía los criterios diagnósticos de la ACR.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo anestésico de GEP es difícil; no existen guías específicas para ello, debido a la rareza de la enfermedad.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Chung et al. reportaron un caso de un paciente con GEP sometido a colecistectomía bajo anestesia general y colocación de catéter epidural torácico para analgesia postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La anestesia se indujo con propofol y rocuronio, y se mantuvo con anestésicos volátiles (isoflurano, óxido nitroso y mezcla de oxígeno) y una infusión de remifentanilo. No se requirió bloqueo neuromuscular adicional y, por tanto, tampoco fueron necesarios fármacos para revertir dicho bloqueo.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gurjar et al. presentaron el caso de una paciente con GEP para mastectomía bajo anestesia general combinada con analgesia epidural torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La anestesia se indujo con propofol y fentanilo, y se mantuvo con isoflurano y una infusión de propofol sin bloqueantes neuromusculares.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos casos, los autores decidieron utilizar mascarillas laríngeas en lugar de tubo endotraqueal para limitar la manipulación de la vía aérea.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mohamed et al. describieron una inserción urgente de clavo intramedular debido a fractura de fémur en una mujer de 58 años con GEP, exitosamente manejada con una combinación de técnicas anestésicas regionales: bloqueo del nervio femoral y anestesia espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen ciertas dificultades con respecto al manejo perioperatorio de este síndrome, y en particular la seguridad de la cirugía de día. El objetivo de la práctica anestésica ambulatoria es la rápida recuperación con una mínima perturbación fisiológica. Los avances en cuanto a técnicas anestésicas, técnicas procedimentales e instrumentales permiten la realización de cirugías en el contexto ambulatorio, incluso en pacientes con comorbilidades múltiples. Los beneficios de la cirugía ambulatoria en estos pacientes superan a los riesgos, siendo esencial la comunicación entre anestesistas, cirujanos y enfermeras.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso, el paciente acudió con manifestaciones nasales y pulmonares de GEP, optimizándose todas sus comorbilidades. Se controló bien el asma con broncodilatadores, situándose las pruebas de la función pulmonar dentro de rangos normales. Los compromisos cutáneo, cardiovascular, neurológico, renal, gastrointestinal y musculoesquelético quedaron excluidos. Dado que existió una comunicación y un enfoque multidisciplinario efectivos en el periodo preoperatorio, fue posible proceder a realizar una cirugía electiva en el contexto ambulatorio, sin incrementar el riesgo de resultados adversos.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este informe se planificó la técnica anestésica para evitar la anestesia general y reducir el riesgo de complicaciones. La anestesia espinal y la analgesia multimodal con bloqueo periférico evitaron la necesidad de manipulación de la vía aérea superior, y la administración de relajantes musculares y anticolinesterasa, lo cual aportó analgesia postoperatoria efectiva, reduciendo la necesidad de opioides y sus efectos secundarios asociados, es decir, la liberación potencial de histamina.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, este informe reporta el caso de un paciente con GEP manejado con éxito con cirugía ambulatoria, utilizando anestesia regional tras una evaluación preoperatoria detenida y un manejo perioperatorio meticuloso.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoras declaran la ausencia de conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2027359" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1734804" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2027358" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1734805" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Informe clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-01-24" "fechaAceptado" => "2022-03-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1734804" "palabras" => array:5 [ 0 => "Cirugía ambulatoria" 1 => "Anestesia" 2 => "Síndrome de Churg-Strauss" 3 => "Cirugía de día" 4 => "Anestesia regional" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1734805" "palabras" => array:5 [ 0 => "Ambulatory surgery" 1 => "Anaesthesia" 2 => "Churg-Strauss syndrome" 3 => "Day surgery" 4 => "Regional anaesthesia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La granulomatosis eosinofílica con poliangitis, también denominada síndrome de Churg-Strauss, es una vasculitis rara con compromiso multisistémico. Existe poca literatura en cuanto al enfoque anestésico de los pacientes con esta enfermedad. A nuestro saber, presentamos aquí el primer informe sobre cirugía ambulatoria en un paciente con granulomatosis eosinofílica con poliangitis. Este caso subraya la preocupación por la seguridad de la cirugía ambulatoria y el manejo anestésico exitoso de un paciente con granulomatosis eosinofílica con poliangitis con anestesia regional.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, also known as Churg-Strauss syndrome, is a rare type of vasculitis with multisystemic involvement. Very few authors have described the anaesthesia technique in these patients. We present the first report on ambulatory surgery in a patient with eosinophilic granulomatosis with polyangiitis. 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Caso clínico
Manejo anestésico de un paciente con síndrome de Churg-Strauss en el contexto ambulatorio: informe de un caso
Anesthesia management in a patient with Churg-Strauss syndrome in the ambulatory setting: A case report
H. Barbosa
, A. Brás, M. Martins, M. Coroa, A. Marcos
Autor para correspondencia
Serviço de Anestesiologia, Centro Hospitalario Vila Nova de Gaia/Espinho, Vila Nova de Gaia, Portugal