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Derecha del paciente: Pila del <span class="elsevierStyleItalic">cardiac contractility modulation</span>. Obsérvese las dos derivaciones implantables colocadas en el ventrículo derecho.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dispositivo <span class="elsevierStyleItalic">cardiac contractility modulation</span> (CCM) Impulse Dynamics Optimizer® Smart IPG Model CCM X10, es una terapia eléctrica para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) moderada-grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Es un generador de impulsos implantable, programable durante siete horas al día, con una batería interna y funciones de telemetría, para controlar la actividad cardiaca intrínseca y suministrar señales al tejido cardiaco durante el periodo refractario absoluto ventricular, por lo que solo estimula en caso de latidos cardiacos con una morfología normal, inhibiéndose en caso contrario como medida de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La finalidad del dispositivo es modular el ciclo del calcio intracelular administrando un impulso eléctrico durante la meseta del potencial de acción. Al aumentar la duración de este, permite un aumento de la tensión máxima inducida por la entrada de calcio, mejorando la homeostasis del calcio y en consecuencia una mejora sostenida la función sistólica.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la última Guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> sobre el diagnóstico y tratamiento de la IC aguda y crónica se recoge que los dispositivos CCM se han probado en pacientes con IC y clase funcional según la Asociación de Salud de Nueva York (NYHA) III-IV, con fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) mayor o igual al 25% y menor o igual al 45% y complejo QRS del electrocardiograma (ECG) <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130 ms, demostrando una pequeña mejora en la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida. Sin embargo, la evidencia disponible no es suficiente para establecer unas recomendaciones específicas en cuanto a reducción de la mortalidad y las hospitalizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En cuanto al manejo de estos dispositivos durante los procedimientos médicos no hay nada sobre ellos recogido en el último consenso de la <span class="elsevierStyleItalic">European Heart Rhythm Association</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Presentación del caso</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 67 años diagnosticado de un tumor pancreático (compatible con adenocarcinoma frente a colangiocarcinoma), y que se propone para una duodenopancreatectomía cefálica (de Whipple o técnica de Child). Como antecedentes personales cardiológicos relevantes el paciente presenta el paciente presenta una fibrilación auricular (FA) permanente anticoagulada con sintrom, un recambio valvular mitral mecánico debido a estenosis mitral reumática, insuficiencia tricuspídea severa, y cardiopatía isquémica por un infarto agudo de miocardio (IAM) anterior de origen embólico que precisó implante de un desfibrilador automático implantable (DAI) monocameral Boston Energen® en prevención primaria; quedando como consecuencia de todo ello una IC avanzada en clase funcional NYHA III/IV por una miocardiopatía dilatada (MCD) de origen isquémico-valvular con una disfunción sistólica severa, con FEVI del 28%, sin hipertensión pulmonar pero con presiones enclavadas elevadas, en cateterismo derecho previo a la cirugía. Debido a persistencia de mala clase funcional II-III/IV en 2020 a pesar de tratamiento médico óptimo con sacubitril/valsartán, carvedilol, eplerenona y furosemida; se decide implante de dispositivo CCM. Además, dado que el paciente no es candidato a trasplante cardiaco, se consideraría como terapia de destino la indicación de una asistencia ventricular tipo Heart Mate 3. Como otros antecedentes a destacar, presenta un enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tipo enfisema sin alteración ventilatoria, es exfumador desde 2014, y un posible Síndrome de Apneas e Hipoapneas del Sueño (SAHS).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El día anterior a la cirugía, debido a su baja fracción, ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgica (UCIQ) del hospital para realizar un preacondicionamiento con levosimendán 12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en forma de infusión continua a 0,07<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/kg/min, ya que no toleraba dosis superiores por el riesgo asociado de vasodilatación e hipotensión producido por el levosimendán. Por ello, se detuvo la perfusión durante la cirugía y se reinició en el posoperatorio a la misma dosis hasta terminar su infusión.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel intraoperatorio, se realiza monitorización con ECG de cinco derivaciones (el paciente presenta una FA con respuesta ventricular controlada), presión arterial invasiva (PAI) en arteria radial izquierda (canalizada con anestésico local el día anterior en la UCIQ, presentando una tensión arterial basal de 75/45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), monitor de gasto cardiaco mínimamente invasivo (Sistema Flotrac y Vigileo, Edwards Lifesciences ®) (índice cardiaco inicial 1,5 l/min/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>), canalización ecoguiada de catéter venoso central (CVC) de tres luces en vena yugular interna sin incidencias, ecografía transesofágica (ETE), índice biespectral (BIS), temperatura central y sondaje vesical, además de canalizar dos vías periféricas de grueso calibre.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con las recomendaciones de la unidad de insuficiencia y trasplante cardiacos, para el manejo del DAI se coloca un imán al inicio de la incisión quirúrgica y el CCM se deja activado sin imán, aunque se dispone de uno adicional en el quirófano por si fuera necesario desactivarlo durante la cirugía. En cuanto al manejo anestésico se coloca catéter epidural torácico sin incidencias, previamente a la inducción anestésica con lidocaína, midazolam, fentanilo, etomidato y rocuronio, precisando iniciar tras la inducción una perfusión continua (PC) de noradrenalina (NA) hasta 0,27 mcg/kg/min y dobutamina (DBT) a 4,5 mcg/kg/min guiados por la monitorización hemodinámica avanzada derivada del ETE y Flotrac, mejorando la PAI y el IC hasta 2-2,3 l/min/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Se realiza una fluidoterapia guiada por objetivos con el ETE y el aumento del volumen sistólico (VS) de más de un 10% con las cargas volumen de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de soluciones balanceadas.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía es laboriosa, transcurre sin incidencias reseñables y con un sangrado quirúrgico, moderado durante la resección y anastomosis pancreáticas, que precisa de trasfusión de un concentrado de hematíes. Se traslada posteriormente intubado y sedoanalgesiado a la UCIQ con PC de NA (0,1 mcg/kg/min) y DBT (4 mcg/kg/min). Durante su estancia en la UCIQ el paciente presentó las siguientes complicaciones una IC con necesidad de drogas vasoactivas, un nuevo ciclo de levosimendán; una insuficiencia respiratoria aguda tipo I que se maneja con ventilación no invasiva y oxigenoterapia de alto flujo; una trombosis portal suboclusiva que precisa anticoagulación con enoxaparina; un fracaso renal agudo <span class="elsevierStyleItalic">acute kidney injury network</span> (AKIN) II que precisa hemodiafiltración venovenosa continua y furosemida a dosis elevadas y ascitis e íleo paralítico que no precisa de intervención quirúrgica.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de IC, en los países desarrollados, ajustada por edad podría estar disminuyendo, pero la incidencia total está aumentado debido al envejecimiento de la población (5/1.000 personas/año en adultos), siendo la prevalencia del 1-2% en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Lo mismo ocurre en el caso de la IC avanzada, por el envejecimiento de la población, los mejores tratamientos y por el aumento de la supervivencia de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Nuestro paciente cumple los criterios diagnósticos de IC según las guías descritas, entre ellos la disfunción cardiaca grave. Debido al aumento de la incidencia de IC e IC avanzada tendremos de forma más frecuente pacientes con estas características en el quirófano, y seguramente una mayor prevalencia de pacientes portadores de dispositivos CCM, aunque no sea un hospital de referencia en el manejo de la IC avanzada.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya hemos mencionado previamente, las guías recientes sobre manejo de dispositivos cardiacos implantables no recogen recomendaciones sobre el manejo de los CCM durante la cirugía. Para este caso encontramos únicamente una revisión del <span class="elsevierStyleItalic">European Journal of Anaesthesiology</span> 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, que nos guió sobre el manejo y los riesgos de este paciente, junto con las recomendaciones de los cardiólogos.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluación preanestésica de estos pacientes el dispositivo debe ser idealmente chequeado por un cardiólogo, el problema es que en la mayoría de los hospitales (incluidos los que implantan estos dispositivos, como es nuestro caso) no se dispone a diario de la consola para realizarlo y se debe solicitar a la casa comercial. No se recomienda comprobar la función de apagado con imán preoperatoriamente (colocando un imán sobre el dispositivo 3-5 s), salvo que sea completamente necesario, porque seguramente no dispongamos de la consola para encenderlo de nuevo (aunque no sería un problema ya que el dispositivo mejora la homeostasis del calcio de forma sostenida en el tiempo y no se precisa un funcionamiento continuo del este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>). Se debe intentar optimizar el tratamiento médico lo máximo posible para evitar que los pacientes lleguen a quirófano en IC descompensada; además de realizar una radiografía de tórax (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) para comprobar la integridad y posición del dispositivo y los cables, también de cara a la canalización de un CVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel intraoperatorio debemos monitorizar la PAI al ser pacientes con baja FEVI; y valorar la necesidad de CVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En este paciente empleamos un monitor de gasto cardiaco mínimamente invasivo (Sistema Flotrac, Edwards Lifesciences®), aunque los datos variabilidad de la onda del pulso y de la presión del pulso no son fiables en caso de FA, si son válidas las variables estáticas de índice cardiaco y el volumen sistólico. En nuestro caso, no se colocó catéter de arteria pulmonar al tener el paciente implantados dos dispositivos cardiacos. No hay datos en artículos previos sobre el uso de drogas vasoactivas en estos pacientes, pero si se hace referencia a que el manejo de la disfunción cardiaca debe ser igual que en el caso de pacientes no portadores del dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En nuestro caso al paciente se le administró NA y DBT desde el inicio de la cirugía, guiados por los datos de la PAI, el Sistema Flotrac, Edwards Lifesciences® y el ETE, sin incidencias. Hay que tener en cuenta que los fármacos vasoactivos son pro-arritmogénicos y que los fármacos anestésicos pueden afectar el periodo refractario absoluto. Los impulsos del CCM se aplican durante una ventana de 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms tras la detección de la activación eléctrica miocárdica, por lo que hay un margen de seguridad suficiente entre la finalización de la estimulación por el dispositivo y el periodo refractario absoluto, pero si este se ve afectado por los fármacos anestésicos, o algún otro factor pro-arritmogénico, se podría desencadenar una arritmia en relación con el dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos recordar que el CCM está diseñado para apagarse en el caso de que se le exponga a un campo magnético durante más de 3-5 s. La casa comercial recomienda apagarlo previamente a una cirugía en la que se va a emplear el bisturí eléctrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, pero tras interconsultar con el servicio de cardiología del hospital se decidió que era seguro mantenerlo encendido colocando la placa en un área del cuerpo que la corriente no atravesase el dispositivo. Así, para solucionar problemas derivados de una posible interferencia entre el bisturí y el dispositivo, preparamos en el quirófano un imán para inhibir la respuesta del mismo, no suponiendo ningún riesgo para el paciente, ya que no es una terapia imprescindible para su vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Durante la cirugía no hubo ninguna incidencia y el dispositivo se mantuvo activo durante todo el procedimiento. También tuvimos en cuenta que, en caso de precisar una desfibrilación, las palas debían colocarse lo más lejos de los dos dispositivos cardiacos implantables que disponía el paciente y que la corriente entre ellas no pasase por ninguno de los dos.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la cirugía estos pacientes deben pasar a una UCI donde se vigile activamente su gasto cardiaco, la presión arterial, la perfusión distal y el aporte adecuado de oxígeno a los tejidos.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia CCM en pacientes con IC avanzada puede ser muy útil y mejorar su calidad de vida; y puede ser que en el futuro nos encontremos con estos dispositivos en el quirófano. El manejo anestésico con una adecuada monitorización es seguro y debemos seguir las directrices generales de los dispositivos cardiacos implantables, valorando la posibilidad de apagar previamente el dispositivo.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Consideraciones éticas</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo el consentimiento firmado por el paciente.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Financiación</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2168258" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1838793" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2168259" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1838792" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Presentación del caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-01-03" "fechaAceptado" => "2024-04-21" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1838793" "palabras" => array:5 [ 0 => "Insuficiencia cardiaca" 1 => "Duodenopancreatectomía cefálica" 2 => "Modulación de contractilidad cardiaca" 3 => "Anestesia general" 4 => "Miocardiopatía dilatada" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1838792" "palabras" => array:5 [ 0 => "Congestive heart failure" 1 => "Cephalic pancreatoduodenectomy" 2 => "Cardiac contractility modulation" 3 => "General anesthesia" 4 => "Dilated cardiomyopathy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El dispositivo <span class="elsevierStyleItalic">cardiac contractility modulation</span> (CCM) es una terapia eléctrica para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) moderada-grave, que ha demostrado una pequeña mejora en la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida de estos pacientes. Las guías sobre el manejo de dispositivos cardiacos implantables no recogen ninguna recomendación acerca del CCM y solo un artículo hace referencia al manejo anestésico de estos pacientes. Exponemos un caso clínico sobre el manejo anestésico de un paciente portador de este dispositivo cardiaco. Consideramos que en el futuro será más frecuente encontrar pacientes portadores de dispositivos similares en la práctica anestésica.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The cardiac contractility modulation (CCM) device is an electrical therapy for the treatment of patients with moderate-severe heart failure (HF), which has been shown a small improvement in exercise tolerance and quality of life in these patients. The Guidelines about the management of implantable cardiac devices do not include any recommendations about CCM and only one article refers to the anesthetic management of these patients. We present a clinical case about the anesthetic management of a patient with this cardiac device. We believe that in the future it will be more common to find patients with similar devices in anesthesia practice.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 717 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 77562 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía tórax preoperatoria.</p> <p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Izquierda paciente: Pila de marcapasos. Derecha del paciente: Pila del <span class="elsevierStyleItalic">cardiac contractility modulation</span>. Obsérvese las dos derivaciones implantables colocadas en el ventrículo derecho.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Inc. IDU. OPTIMIZER® Smart Mini Implantable Pulse Generator. INSTRUCTIONS FOR USE. 3 ed2022. p. 1-75 [consultado Dic 2022]. 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