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Menos del 10% de las lesiones torácicas cerradas requieren tratamiento quirúrgico. Las lesiones traqueobronquiales traumáticas se producen en el 1% de los pacientes con traumatismo torácico, y la mayoría de los pacientes fallecen en el lugar del trauma. Además, muchas de estas lesiones se ven acompañadas de lesiones a otros niveles, tales como abdominales o intracraneales.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 26 años, en la que el uso de la membrana de oxigenación extracorpórea percutánea venovenosa (VV-ECMO) salvó la vida de la paciente, y permitió diagnosticar y tratar una fístula broncopleural.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Informe del caso</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 26 años, previamente sana, fue ingresada en la UCI debido a traumatismo múltiple. A su llegada, la paciente presentó insuficiencia respiratoria que precisó intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Tras conectarla a ventilación con presión positiva, la paciente mantuvo un nivel SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de alrededor del 70%, y presentó inestabilidad hemodinámica. Sospechamos neumotórax a tensión derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), y colocamos un tubo torácico mediante acceso lateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La paciente mejoró hemodinámicamente, manteniendo un nivel SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> superior al 80%. El tac de cuerpo entero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> realizado en la Unidad de Urgencias reveló traumatismo torácico grave con fracturas bilaterales de costillas, fractura del manubrio esternal, persistencia de neumotórax derecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y contusión pulmonar bilateral; además, se observó contusión abdominal y traumatismo pélvico. A pesar de realizar sedación, bloqueo neuromuscular y optimización de la ventilación mecánica con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 1 con ventilación con control de presión a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O como soporte de la presión positiva al final de la espiración, la saturación de oxígeno en sangre se mantuvo por debajo del 70%, con un ratio de presión parcial de oxígeno en sangre/fracción de oxígeno inspirado (FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, junto con acidosis grave con PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, y pH inferior a 7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> durante las 2 primeras horas de ingreso. En dicho momento, se inició tratamiento con óxido nítrico inhalado sin obtener respuesta clínica; a su vez, se excluyó la posición en decúbito prono debido a las lesiones pélvicas traumáticas asociadas. Se comprobó la permeabilidad del tubo torácico, destacándose el infiltrado continuo durante el ciclo respiratorio, con una fuga calculada de entre el 75 y el 80% de volumen corriente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Debido a la situación clínica de la paciente, en un principio sospechamos lesión de la vía aérea; al revisar las imágenes del tac no pudimos encontrar ninguna lesión en los arcos bronquial o traqueal. El empeoramiento progresivo de la paciente, que presentaba hipoxemia y acidosis graves, excluyó la colocación de un tubo de doble luz, la realización de pruebas adicionales (broncoscopia), o el traslado al quirófano para exploración quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. Dada esta situación, decidimos implantar urgentemente la VV-ECMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> percutánea con control ecocardiográfico transesofágico, asumiendo los riesgos y complicaciones hemorrágicas potenciales tales como sangrado de la cánula, hemotórax y hemorragia cerebral o pulmonar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Administramos un bolo intravenoso de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/kg de heparina no fraccionada (HNF) durante la canulación, seguido de una infusión continua de HNF a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/kg/h con un tiempo de tromboplastina parcial activado de entre 45 y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s como objetivo. La terapia VV-ECMO se inició con un flujo sanguíneo de entre 3 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L/m, flujo de gases de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L/min y FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 1, mejorando los niveles de acidosis y saturación de oxígeno en sangre del 70 al 100%. Pudimos introducir entonces la estrategia de ventilación pulmonar protectora, ajustando la ventilación con presión controlada, FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0,3, volumen corriente 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/kg PBW, frecuencia respiratoria 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm, y presión positiva al final de la espiración 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, disminuyendo por tanto el infiltrado continuo a lo largo del ciclo respiratorio a través del tubo torácico. Con la terapia VV-ECMO, pudimos realizar una broncoscopia, que reveló rotura del bronquio intermedio derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). La paciente fue trasladada al quirófano, donde se practicó una anastomosis completa de la lesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> con VV-ECMO. La evolución fue favorable, retirando ECMO al cuarto día, sin complicación hemorrágica alguna. Se prolongó la retirada debido a la presencia de volet costal, pudiendo extubar a la paciente al decimosexto día sin complicaciones. La paciente recibió el alta domiciliaria 3 meses después, con recuperación funcional y neurológica completas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones traqueobronquiales traumáticas son una entidad rara, en los pacientes con traumatismo torácico. A pesar de su baja incidencia –el 1% de los pacientes con traumatismo torácico– las lesiones traqueobronquiales traumáticas se han asociado a una elevada mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>. Además, muchas de estas lesiones se ven acompañadas de lesiones a otros niveles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En este caso, el traumatismo se produjo muy cerca del hospital, lo cual permitió una respuesta rápida, tanto fuera como dentro del mismo, y un rápido ingreso en la UCI.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ECMO es una terapia que salva vidas en caso de insuficiencia cardiaca y/o pulmonar grave y aguda, con un gran riesgo de mortalidad a pesar de la terapia convencional óptima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Recientemente, Munshi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis, que incluyeron los 2 ensayos clínicos aleatorizados de mayor tamaño (CESAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y EOLIA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>), para calcular el efecto de VV-ECMO en la mortalidad debida a síndrome de distrés respiratorio agudo. A pesar del bajo número de casos de síndrome de distrés respiratorio agudo traumáticos, encontraron una asociación entre el uso de VV-ECMO en adultos con síndrome de distrés respiratorio agudo grave, y la reducción de la mortalidad. Debido al elevado riesgo de hemorragia sistémica con anticoagulación, los traumatismos múltiples siguen constituyendo una contraindicación para el uso de ECMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En esta técnica se requiere anticoagulación del circuito. Además, tanto el traumatismo en sí mismo como el contacto de la sangre con una superficie extraña desencadenan la cascada de coagulación e inflamación, lo cual podría incrementar el riesgo de hemorragia. Sin embargo, las cánulas modernas con recubrimientos biocompatibles pueden disminuir esta activación de la coagulación, aunque el problema no se ha solucionado aún. Por tanto, iniciar ECMO con un objetivo de anticoagulación más bajo, o incluso sin anticoagulación, podría disminuir el riesgo de hemorragia, aunque no evitarlo.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asumiendo los riesgos y las potenciales complicaciones hemorrágicas, y considerando que nuestra paciente tenía una contusión abdominal además del traumatismo torácico, decidimos administrar un bolo intravenoso de HNF al límite inferior recomendado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> (50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/kg), y continuamos con una infusión continua de HNF a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/kg/h con un objetivo de tiempo de tromboplastina parcial activado más bajo, entre 45 y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s. Deberá monitorizarse estrechamente la anticoagulación, y revisar periódicamente el circuito y la membrana, para detectar con prontitud las posibles complicaciones.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de la rápida respuesta que recibió nuestra paciente, VV-ECMO permitió diagnosticar y tratar a esta en condiciones de estabilidad respiratoria y hemodinámica sin complicaciones hemorrágicas o trombóticas, obteniendo una ayuda rápida y adecuada para lograr la supervivencia de la paciente.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso ilustra cómo, en un caso de una paciente con lesiones traqueobronquiales traumáticas, que desarrolló insuficiencia respiratoria aguda refractaria asociada a traumatismo abdominal y pélvico, VV-ECMO podría ser una técnica factible para prestar soporte a la paciente, que podría implementarse de manera fácil con un objetivo de anticoagulación más bajo.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiación</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1270686" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1175960" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1270687" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1175961" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Informe del caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-12-04" "fechaAceptado" => "2019-02-24" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1175960" "palabras" => array:5 [ 0 => "Traumatismo múltiple" 1 => "Lesión pulmonar" 2 => "Fístula bronquial" 3 => "Insuficiencia respiratoria" 4 => "Membrana de oxigenación extracorpórea" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1175961" "palabras" => array:4 [ 0 => "Multiple trauma" 1 => "Lung injury" 2 => "Bronchial fistula" 3 => "Respiratory insufficiency Extracorporeal membrane oxygenation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las lesiones traqueobronquiales traumáticas ocurren en el 1% de los pacientes con traumatismo torácico, y la mayoría de ellos fallecen en el lugar del trauma. En este caso clínico presentamos a una paciente de 26 años de edad, ingresada en UCI debido a un traumatismo torácico cerrado causando hipoxemia y acidosis grave, decidiéndose implantar la membrana de oxigenación extracorpórea percutánea venovenosa. El uso de membrana de oxigenación extracorpórea percutánea venovenosa, iniciado con un objetivo de anticoagulación más bajo, permitió el diagnóstico y tratamiento de una fístula broncopleural en condiciones de estabilidad respiratoria y hemodinámica sin complicaciones hemorrágicas, obteniendo una asistencia rápida y adecuada para la supervivencia de la paciente.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Traumatic tracheobronchial injuries occur in 1% of patients with thoracic trauma, most of them dying at the site of the trauma. In this case report, we present a 26-year-old female patient admitted to the ICU due to a blunt chest trauma causing life threatening hypoxaemia and acidosis; deciding to implant percutaneous venovenous extracorporeal membrane oxygenation. The use of percutaneous venovenous extracorporeal membrane oxygenation, implemented with a lower anticoagulation target, allowed the diagnosis and treatment of a bronchopleural fistula under conditions of respiratory and hemodynamic stability without haemorrhagic complications, obtaining a fast and adequate assistance achieving the survival of the patient.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1469 "Ancho" => 1810 "Tamanyo" => 222032 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía portátil de tórax: neumotórax derecho y contusión pulmonar bilateral.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1452 "Ancho" => 1810 "Tamanyo" => 213308 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía portátil de tórax: cánula ECMO, empeoramiento de la contusión pulmonar y resolución del neumotórax derecho.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2082 "Ancho" => 1810 "Tamanyo" => 241244 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fibrobroncoscopia: rotura del bronquio intermedio derecho.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1551 "Ancho" => 1810 "Tamanyo" => 178573 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía posteroanterior de tórax a los 4 meses del alta hospitalaria.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Surgical management for the first 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h following blunt chest trauma: state of the art (excluding vascular injuries)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "H. 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