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B) Atelectasia pulmonar. C) Consolidaciones subpleurales. D) Flujo de llenado mitral. Disfunción diastólica grado I (alteración de la relajación). E/A < 1.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M.Á. Ródenas Monteagudo, I. Albero Roselló, Á. del Mazo Carrasco, P. Carmona García, I. Zarragoikoetxea Jauregui" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M.Á." "apellidos" => "Ródenas Monteagudo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Albero Roselló" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Á." "apellidos" => "del Mazo Carrasco" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Carmona García" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "I." 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Arriba: imagen sonográfica en paciente joven con sonda cónvex. Abajo: misma imagen con remarcación de las estructuras.</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">M. Sar: músculo sartorio; M. Ps: músculo psoas ilíaco; Reb Acet: reborde acetabular; Lig: ligamento iliofemoral; Fem: cabeza del fémur.</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: elaboración propia.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía de cadera es una de las intervenciones más frecuentes en los últimos años, derivada fundamentalmente de un envejecimiento de la población y una mayor esperanza de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Las guías de consenso actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> en cirugía de cadera asocian la anestesia neuroaxial con disminución de mortalidad atribuible a complicaciones respiratorias, insuficiencia renal, tromboembólicas, infección y sangrado; por el contrario, la incidencia de retención urinaria aumenta de forma significativa.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de analgésicos sistémicos (paracetamol, metamizol, antiinflamatorios no esteroideos, opioides), bloqueos neuroaxiales y la infiltración de fármacos intraarticulares condicionan la mayoría de las veces la posibilidad de una movilización temprana. En especial los opioides que retrasan la recuperación por una elevada incidencia de eventos adversos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisión de Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> se menciona que las técnicas analgésicas a nivel periférico proporcionan un mejor control del dolor, en comparación con la analgesia convencional y que pueden estar asociadas con un menor riesgo de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> y confusión postoperatoria. Otras ventajas asociadas son la más alta satisfacción del paciente, la reducción del prurito (por menor consumo de opioides sistémicos) y una modesta reducción de estancia hospitalaria.Tradicionalmente, entre las técnicas más populares para analgesia postoperatoria en la cirugía de cadera se encuentran el bloqueo del plexo lumbar o bloqueo del compartimento del psoas, el bloqueo de la fascia ilíaca, el bloqueo «3 en 1», las técnicas de infiltración local articular y los bloqueos de nervios distales de forma individual. De todas estas, la más eficaz en cuanto a control de dolor en las primeras horas postoperatorias es el bloqueo del plexo lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Las demás no logran bloquear el nervio obturador, el cual es de gran importancia en la inervación de la cadera.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente en 2018 y 2019 varios grupos de trabajo, de forma independiente, buscaron aunar las ventajas de los bloqueos de nervios periféricos para mejor control analgésico y eliminar sus principales efectos indeseados de bloqueo muscular. De este modo se han descrito dos nuevas dianas fasciales, también llamadas bloqueos capsulares, que pretenden solamente actuar en las ramas articulares sensitivas que se dirigen a la cadera, intentando no afectar a las ramas motoras del cuádriceps; se trata del bloqueo del grupo nervioso pericapsular (PENG)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y el bloqueo de plano del ileopsoas (o «<span class="elsevierStyleItalic">ileopsoas plane block</span>» [IPB])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta revisión es describir los nuevos bloqueos capsulares y analizar si permiten mejorar la analgesia postoperatoria, con un conocimiento detallado de la inervación de la cadera, las dianas necesarias para su realización.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodología</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elaboración de este manuscrito, se llevó a cabo una revisión bibliográfica con búsqueda tanto en inglés como en castellano en la base de datos de PubMed-Medline, Embase y Cochrane Library con palabras clave: <span class="elsevierStyleItalic">PENG block</span>; pericapsular <span class="elsevierStyleItalic">nerve group block</span>; <span class="elsevierStyleItalic">ileopsoas plane block</span>; <span class="elsevierStyleItalic">IP block</span>; <span class="elsevierStyleItalic">hip surgery</span>; <span class="elsevierStyleItalic">hip analgesia</span>; <span class="elsevierStyleItalic">capsular blocks</span> con combinaciones con operadores booleanos (<span class="elsevierStyleItalic">and</span>, <span class="elsevierStyleItalic">or</span>, <span class="elsevierStyleItalic">not</span>). 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Así mismo, se han incluido otros trabajos relevantes a decisión de los autores que no cumplen los criterios anteriormente citados de temporalidad, por ser la base de argumentación de datos anatomohistológicos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de exclusión fueron trabajos publicados en idiomas diferentes a inglés y castellano, artículos que incluían bloqueos capsulares de otras localizaciones distintas a la cadera y cartas al director o de opinión con escasa relevancia para esta revisión.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La búsqueda inicial en las bases de datos incluyó un total de 72 artículos. Tras un cribado inicial y la lectura completa de los artículos seleccionados, se excluyeron 28 trabajos por no reunir criterios. De entre los trabajos seleccionados existen 13 artículos de opinión, 28 series de casos, dos estudios retrospectivos y un estudio prospectivo. Se han añadido además cuatro artículos importantes para el desarrollo del texto, relacionados con estudios anatómicos e histológicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En el Anexo 1 de desglosan los artículos que incluyen pacientes clasificados según autor y año, bloqueo realizado, número de pacientes, anestésico local utilizado y volumen, resultados y complicaciones de cada uno.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Desarrollo</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Bases anatómicas</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La articulación coxofemoral está inervada por ramas de los plexos lumbar y sacro. De forma general, del plexo lumbar las ramas implicadas son el nervio femoral, el nervio obturador, el nervio accesorio obturador y el nervio femorocutáneo lateral; mientras que, del plexo sacro, los protagonistas son los nervios glúteos superior e inferior, una rama del cuadrado femoral del plexo sacro y también, en menor medida, alguna rama directa del nervio ciático.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se trata de una región con múltiples aferencias nerviosas, no todas tienen la misma importancia en cuanto a terminaciones sensitivas algésicas se refiere. De este modo, el grupo de Gerhardt et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> ha mapeado la anatomía microscópica periarticular de la cadera, mediante técnicas neurohistológicas para dilucidar el papel de cada parte en los síndromes dolorosos coxofemorales.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cápsula articular está más densamente inervada por fibras sensitivas en su parte anterior, superior e inferior, no hallándolas prácticamente en su parte posterior. Los mecanorreceptores se distribuyen por toda la cápsula, con una menor densidad en su parte posterior. En el labrum acetabular y ligamento acetabular transverso hay una gran cantidad de mecanorreceptores implicados en la propiocepción de la articulación y fibras sensitivas. En el ligamento teres no se encuentran fibras sensitivas, solamente corpúsculos de mecanorreceptores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas diferencias de inervación pueden determinar una dualidad sensitiva paradójica. Por un lado, la lesión de cualquiera de estas estructuras puede llevar a que los pacientes refieran una disminución de la propiocepción de la articulación, sin gran afectación dolorosa, con el riesgo de descoordinación y pérdida de tono muscular. Por el contrario, pueden referir síndromes dolorosos que responden favorablemente a la exéresis quirúrgica de la zona ricamente inervada por fibras sensitivas, sin afectación de la parte propioceptiva.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocida la importancia y las diferentes características de la región anterior de la articulación de la cadera, se han desarrollado trabajos anatómicos recientes como el de Short et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> sobre 13 hemipelvis, donde describe que la cápsula anterior de la articulación de la cadera está inervada en el 100% de los casos estudiados por el nervio femoral y el nervio obturador, siendo la contribución del nervio accesorio obturador inconstante (aproximadamente en el 50% de los casos). De forma topográfica, si se divide la cápsula articular en cuatro cuadrantes, el nervio femoral estaría más implicado en las regiones superiores y laterales, a diferencia del nervio obturador, que se encargaría de recoger la sensibilidad de los cuadrantes mediales e inferiores. En los casos en los que el nervio accesorio obturador está presente, este se dirige fundamentalmente a las zonas mediales.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos tres nervios son las dianas terapéuticas en el tratamiento del dolor de cadera. Las ramas articulares del nervio femoral y las del nervio obturador accesorio comparten como referencias anatómicas la espina ilíaca anteroinferior y la eminencia iliopectínea, estructuras que pueden ser visualizadas ecográficamente.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ramas articulares del nervio femoral viajan a través del músculo ilíaco, dentro del canal inguinal por encima del periostio del pubis para llegar a la articulación. Dichas ramas, a su vez, se pueden clasificar en superiores o inferiores (si salen antes o después, respectivamente, del ligamento inguinal) y van a inervar prácticamente la totalidad de la cápsula articular. Pueden verse hasta 14 ramas articulares que viajan entre la espina anteroinferior y la eminencia iliopectínea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ramas del nervio obturador descienden por el canal obturador y vuelven a ascender hacia la parte medial de la articulación, por un plano por debajo del músculo pectíneo muy próximo al engrosamiento inferomedial del acetábulo. También se dividen en superiores e inferiores, dependiendo de su salida a nivel del canal obturador y van a inervar con mayor frecuencia a la parte interna e inferior de la cápsula articular.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio accesorio obturador desciende como una rama única en el lado profundo y medial del psoas, pasando próximo a la eminencia íleopubiana hasta introducirse en la cápsula articular. Cuando se encuentra presente da inervación a la parte medial de la cápsula.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Dianas y descripción de los nuevos bloqueos capsulares</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El interés por el bloqueo selectivo de las ramas articulares de los nervios implicados en la cadera, ya aparece reflejado desde los inicios del año 2001 con el empleo de técnicas de imagen mediante ultrasonidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> para el tratamiento intervencionista del dolor crónico, o con fluoroscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> en 2013 con el mismo fin.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero no es sino hasta el 2018 cuando el grupo de Girón-Arango et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> describe el bloqueo «PENG» (bloqueo de los nervios pericapsulares), un abordaje mediante ecografía para pacientes en el perioperatorio de cirugía ortopédica de cadera. Simultáneamente, y de forma independiente, entre 2018 y 2019, Nielsen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, mediante estudios de dispersión de azul de metileno en cadáveres describe el denominado «<span class="elsevierStyleItalic">ileopsoas plane block</span>» (IPB) o bloqueo del plano ileopsoas, que permite conseguir una analgesia de la zona articular de la cadera sin bloqueo motor significativo, lo cual constituye la gran ventaja de este tipo de técnicas. Estos dos bloqueos capsulares se realizan en zonas diferentes con abordajes distintos, pero la distribución del anestésico local parece indicar que los planos pueden estar en comunicación.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Bloqueo del plano del ileopsoas.</span> La descripción original del bloqueo es mediante abordaje en plano con el paciente en supino, con la sonda orientada de forma sagital de craneal a caudal en una línea imaginaria que cruza la espina ilíaca anterosuperior, desplazando ligeramente hacia medial hasta la visualización de la cabeza femoral entrando en el acetábulo. Para evitar lesionar el nervio femoral durante la punción, se recomienda su localización en plano transversal y marcar en la piel su borde lateral para inmediatamente girar la sonda en sentido sagital y proceder al bloqueo. El ligamento iliofemoral es una estructura superficial (media de 2,5 cm hasta la piel) que ultrasonográficamente se comporta de forma hiperecoica, extendiéndose desde el borde del labrum acetabular hasta la cabeza femoral. Constituye dicha estructura el elemento guía, de forma que el anestésico se inyecta por encima de este, observando la dispersión entre el músculo ileopsoas y ligamento iliofemoral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la disección anatómica, Nielsen et al. observaron que el contraste difunde en un compartimento delimitado a los lados por el recto femoral y su tendón en la parte lateral y por la bursa ileopectínea en su parte medial (fuertemente adherida a las estructuras adyacentes, como el ligamento iliofemoral y el tendón del psoas), en su parte superior por el músculo iliopsoas e inferiormente por el ligamento iliofemoral. Cabe destacar que existió en varios casos una inyección intrabursal inadvertida que acabó con la ruptura de su membrana y una difusión mucho más errática. Aunque la experiencia clínica es limitada, ya que la bursa en condiciones normales no es visible de forma ecográfica, para evitar la inyección intrabursal los autores indican la posibilidad de un abordaje lateral (con la sonda dispuesta de forma transversal), llegando con la aguja a la parte más lateral del músculo y tendón del ileopsoas, y medial al recto anterior. En este caso de abordaje lateral, la aguja se introduce desde lateral a medial atravesando el músculo sartorio y el psoas ilíaco para alcanzar igual que en la primera descripción la parte superior del ligamento ileopsoas. En esta zona la bursa puede impedir la difusión hacia medial, lugar donde se encuentra el músculo pectíneo y el espacio subpectíneo, por donde discurren las ramas articulares del nervio obturador implicadas en la inervación, sobre todo de la cápsula inferomedial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre esta nueva técnica analgésica se ha publicado un ensayo clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> randomizado sobre 20 voluntarios sanos, que evaluó de forma primaria la incidencia de bloqueo motor del cuádriceps en pacientes administrando 5 mL de lidocaína con adrenalina vs. suero salino fisiológico, no encontrando diferencias significativas en la reducción máxima de la fuerza muscular en la extensión de la rodilla. Se comprobó, además, la dispersión del anestésico mediante estudios de resonancia magnética en el plano del iliopsoas, donde teóricamente se encuentran las ramas capsulares del nervio femoral, resaltando que no es infrecuente la punción de la bursa (28%) a dicho nivel, ni la distribución intraarticular (hasta 5%, dato que implica que se deberían extremar las medidas de asepsia).</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Bloqueo de los nervios pericapsulares o «PENG block</span>». Desde la descripción de este bloqueo a finales del 2018 han aumentado de forma muy notoria las publicaciones donde se expone la utilidad de su uso en la cirugía de cadera. A pesar de la existencia de tanta bibliografía publicada, el nivel de evidencia existente se puede calificar como débil debido a que la mayoría son reportes de casos clínicos, cartas al director y series de casos, existiendo hasta esta fecha solamente un estudio observacional prospectivo sobre 53 pacientes y dos estudios retrospectivos con 47 y seis pacientes, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>.En su descripción, el grupo de Girón-Arango seleccionó a cinco pacientes con fractura de cadera, a los que se le realizó el bloqueo PENG, disminuyendo de forma significativa sus puntuaciones en la escala visual analógica (EVA) (media de siete puntos de mejoría), sin afectar a la función motora de la extremidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizan la técnica analgésica con el paciente en decúbito supino y usando una sonda cónvex de baja frecuencia (o recta si el paciente es delgado) posicionada perpendicular al eje mayor del cuerpo. Localizan la espina ilíaca anteroinferior y rotan la sonda hasta alinear con la rama púbica de la pelvis. En este plano, se visualizan en la superficie el paquete vasculonervioso femoral, en la zona media el músculo pectíneo y la conjunción del ilíaco, psoas y su tendón y la espina ilíaca anteroinferior y la eminencia ileopectínea en profundidad, como marcas óseas de referencia. Con un abordaje de lateral a medial en plano, se deposita un volumen de 20 mL de anestésico local en un espacio delimitado en superficie por el tendón del psoas y en profundidad por la rama ósea del pubis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diana que pretende perseguir son las ramas articulares del nervio femoral y del nervio accesorio obturador cuando está presente, concluyendo, además, la posible difusión al espacio subpectíneo localizado medialmente, lugar del bloqueo de las ramas articulares del nervio obturador.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la cercanía del espacio subpectíneo y plausibilidad física de difusión, Tran et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> realizan una inyección de azul de metileno en una pelvis cadavérica en el plano del bloqueo PENG con dos volúmenes diferentes (20 vs. 10 mL), concluyendo que la dispersión alcanzada con ambos volúmenes tiñe las ramas articulares del femoral, accesorio del obturador y obturador. Por tanto, parece que topográficamente la inyección del bloqueo PENG difunde por toda la parte anterior e inferomedial por donde las ramas articulares cruzan lateralmente hacia la cadera.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tipo y concentración de anestésico local administrado, no está claro todavía cuál es la dosis óptima para realizar el bloqueo, necesitando más estudios prospectivos a este respecto. Varios autores optan por alto volumen reduciendo concentraciones (del orden de 20-30 mL con bupivacaína 0,25%, ropivacaína 0,2%) para evitar la debilidad muscular respectiva, si la difusión de anestésico local llegase a los nervios femoral y obturador, como puede ocurrir en las inyecciones mediales a la eminencia ileopectínea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la práctica clínica, cuando nos enfrentamos a la realización de un bloqueo pericapsular, el operador debe tener claro una serie de detalles (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar, debemos inyectar el anestésico entre la fascia del músculo psoas y el hueso pubiano. Para ello se recomienda la instilación previa de suero fisiológico, que ayuda a encontrar el plano y a definir bien la aguja. Aunque suele ser un plano bien delimitado, en ocasiones puede ser laboriosa su hidrodisección debido a que la fascia inferior del músculo psoas es difícil de perforar con la aguja. Si no se consigue atravesar, o bien podemos hacer una infiltración intramuscular inefectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, o bien difundir hacia craneal afectando al nervio femoral provocando una debilidad de cuádriceps transitoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar, debemos tener en cuenta tanto el sexo como la edad de nuestro paciente. El género condiciona, en gran medida, la anatomía pélvica de forma que los hombres poseen por lo general una zona de inyección más profunda y con menos trayecto horizontal, al contrario de lo que sucede en mujeres, en las que el hueso pubiano es más ancho. Si tratamos a un paciente pediátrico, la variabilidad suele ser aún mayor, en la que se juntan diferencias en ángulos óseos, diferente alineamiento de miembros inferiores, varios tamaños de pelvis acordes con la edad o diversos grados de osificación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, algunos autores tienen en cuenta el grado de repleción vesical debido a que partes del sistema urinario como la vejiga, o más difícilmente el conducto ureteral, están en relación con el nervio obturador en las zonas más internas e intrapélvicas. Una inyección inadvertida en las porciones mediales podría incurrir en la lesión del sistema urinario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Utilidades en la práctica clínica</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A raíz de la descripción original de esta nueva diana terapéutica han aparecido en la literatura médica multitud de usos diferentes y experiencias de varios grupos de trabajo. En todos ellos se confirma su utilidad como técnica analgésica y ahorradora de opioides.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Molinelli et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, en un estudio descriptivo observacional prospectivo, con un total de 53 pacientes, observan que el bloqueo PENG proporciona buena analgesia en fractura de cadera y disminuye el uso de opioides. Resultados concordantes se observan en dos estudios retrospectivos: a) Mysore et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> analizan 47 pacientes en los que se observa la disminución del consumo postoperatorio de hidromorfona de manera estadísticamente significativa; y b) Kukreja et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> concluyen que las puntuaciones de dolor en la EVA en seis pacientes sometidos a artroplastia total primaria de cadera son bajos, y que el bloqueo PENG es más eficaz en este tipo de cirugía, en comparación con la cirugía de revisión protésica.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo la misma tendencia, en otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> con ocho pacientes, los autores evalúan el bloqueo PENG (20 mL de levobupivacaína 0,375%) y bloqueo femorocutáneo (5 mL de levobupivacaína 0,375%) en cirugía ortopédica de cadera. Analizan la necesidad de rescate con cloruro mórfico en dos fracturas acetabulares, tres prótesis totales de cadera, dos prótesis parciales de cadera y un recambio parcial de cadera por fractura periprotésica. Los resultados muestran un consumo total de menos de 10 mg de morfina en todos los pacientes, sin reportar complicaciones derivadas de la técnica. Resultados similares se obtuvieron en los trabajos de Bilal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> et al. y Acharya et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y que reportan una reducción marcada en las puntuaciones en escala de dolor, además de una mayor facilidad de los pacientes para autoposicionarse en sedestación para recibir la anestesia neuroaxial, respectivamente.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ueshima y Otake publican el éxito analgésico en la realización de varios procedimientos traumatológicos: a) en dos prótesis totales de cadera bajo anestesia total intravenosa y un bloqueo PENG con 20 mL de levobupivacaína 0,25%, sin necesidad de mayores analgésicos en el periodo perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>; b) en la recolocación de la cabeza femoral tras dislocación no traumática en dos pacientes en el postoperatorio de una prótesis total de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>; y c) en combinación con el bloqueo del nervio ciático-poplíteo para amputaciones por debajo de la rodilla en dos pacientes en los que la anestesia neuroaxial estaba contraindicada, o no recomendada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Así mismo, también Orozco et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> han usado de forma exitosa el bloqueo PENG para artroscopia de cadera.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ahiskalioglu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> describen por primera vez el uso exitoso del bloqueo PENG en dos pacientes (uno sometido a anestesia general y otro a anestesia espinal) para la prevención de la contracción no deseada de la musculatura obturatriz durante el procedimiento de resección transuretral de la vejiga, en tumores que se asientan en la cara lateral de la misma. Así mismo, describen la experiencia de este bloqueo para extracción de una tumoración en la parte media del muslo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>, usando este bloqueo como técnica anestésica única. En sus pacientes se describe una exploración neurológica con una disminución sensitiva en territorio de obturador, femoral, femorocutáneo y genitofemoral con volúmenes usados de 30 mL (15 mL de bupivacaína 0,5 y 15 mL de lidocaína al 2%).</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del mismo grupo de trabajo, Aydin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> realizan con éxito el bloqueo PENG en dos pacientes programadas para ligadura y extracción de várices (15 mL de bupivacaína 0,5% y 15 mL de lidocaína al 2%) en la parte anteromedial de la pierna. Logran anestesia de los dermatomas correspondientes al nervio femoral, femorocutáneo, obturador y genitofemoral.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en sus experiencias clínicas, Ahiskalioglu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> tienen la hipótesis de que grandes volúmenes inyectados en el plano del bloqueo PENG se comportan como si se realizase un bloqueo 3 en 1 o como si fuese un bloqueo del plexo lumbar, pudiendo el anestésico difundir a través de las fascias del músculo ileopsoas, alcanzar el nervio femorocutáneo y llegar al nervio femoral propiamente dicho. De este mismo modo, la posible interrupción de la difusión en la zona medial por la fascia ileopectínea y la bursa existente se podría superar por el uso de altos volúmenes de inyección.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si esto se confirma, el bloqueo PENG con altos volúmenes tendría ventajas con respecto a los bloqueos clásicos, como la realización en decúbito supino, punción alejada de estructuras neurovasculares y mayor margen de seguridad en pacientes anticoagulados, unido a la bajísima probabilidad de bloqueos bilaterales no intencionados. Pese a esto, estas afirmaciones pueden generar controversia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>, ya que el objetivo definido previamente era evitar la afectación motora, bloqueando solo las aferencias sensitivas de los nervios femoral, obturador y accesorio obturador, llegando a considerar como un efecto adverso el hecho de afectar a las ramas motoras o a cualquier otro nervio diferente a los citados. Si esto ocurre, se plantean dos explicaciones posibles: o bien la inyección se realiza en el espesor del músculo psoas y de ahí difunde hacia el nervio femoral situado más superficialmente, o bien un volumen alto de anestésico local difunde entre el margen interno del músculo psoas y el externo del pectíneo por un espacio fascial virtual hacia el paquete vasculonervioso femoral.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El interés despertado en este nuevo bloqueo se ha trasladado también hacia los anestesiólogos pediátricos. Wyatt et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> realizan un bloqueo PENG y un bloqueo selectivo del nervio femoral para el control del dolor en un paciente de 15 años diagnosticado de anemia de células falciformes con crisis vasooclusivas a nivel de la cadera y del muslo. En este trabajo se valora el beneficio de las técnicas periféricas, en primer lugar, por el efecto vasodilatador intrínseco de los anestésicos locales con la posible mejora del flujo regional a áreas potencialmente isquémicas y, en segundo lugar, por la contraindicación relativa de las técnicas neuroaxiales por trombopenia frecuente en estos pacientes. Orozco et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> basándose en los resultados en adultos realizan con éxito la misma técnica en pacientes pediátricos con un periodo libre de dolor similar a las técnicas habituales (caudal u otros bloqueos periféricos), con una dosis de 10 mL de bupivacaína 0,5%. Del mismo modo, Aksu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> utilizan esta técnica (con 10 mL de bupivacaína 0,25%) en un paciente pediátrico (15 kg) sometido a una reducción abierta de una displasia congénita de cadera, sin complicaciones asociadas, y un dolor postoperatorio controlado solamente con antiinflamatorios no esteroideos. Las novedades en estos casos son la utilización de la sonda lineal de alta frecuencia (10-18 MHz), evitando las técnicas neuroaxiales (caudal y epidural) y el bloqueo del plexo lumbar.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son muchos los campos donde las experiencias son limitadas. Algo parecido sucede con los bloqueos continuos, donde buscamos sortear la limitación de la analgesia limitada en el tiempo de los bloqueos a dosis única. Sabemos de la necesidad de poder prolongar la analgesia y las técnicas continuas parecen una muy buena opción para procedimientos muy dolorosos y que precisan más de 24 h de analgesia para facilitar su recuperación funcional. Por el momento, en el caso de cirugía de cadera existen muy pocas experiencias con las técnicas de analgesia continua con catéter multiperforado en relación con estos bloqueos.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo existen en la literatura algunos trabajos que muestran la utilidad de la analgesia continua con el bloqueo femoral y de la fascia ilíaca. Siguiendo esto, en 2019 Prado-Kittel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> realizan una de las primeras experiencias de analgesia continua con el bloqueo PENG en un paciente con una fractura luxación de cadera con afectación acetabular para el control del dolor agudo. El abordaje realizado fue el descrito por Girón-Arango, con la salvedad del uso de la sonda lineal de alta frecuencia. Una vez realizado el bloqueo test (una mezcla de bupivacaína 0,25% y lidocaína 1%) con alivio rápido del dolor, se colocó con abordaje en plano un catéter 20G multifenestrado a través de una aguja Tuhoy® introduciéndolo 5 cm desde la piel al espacio deseado. Se usaron regímenes de infusión de bupivacaína 0,1% entre 5-7 mL/h con buenas puntuaciones en la EVA, tanto en reposo como con la movilización de la extremidad.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A raíz de este trabajo han surgido cada vez más publicaciones con los bloqueos continuos, tanto en fracturas de cadera de adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">39,40</span></a> como en pacientes pediátricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> con muy buenas sensaciones, y con una técnica prácticamente idéntica, con preferencia del sistema de colocación de catéter por dentro de la aguja por mayor facilidad al traspasar los tejidos.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Combinación de bloqueos</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poco después de su publicación, del desarrollo y primeras experiencias de uso del bloqueo PENG ha aparecido el interés por lograr una analgesia total en la cirugía de cadera. Esto es, la combinación de diferentes estrategias analgésicas multimodales, combinando diferentes bloqueos, para reducir el consumo de opiáceos en el postoperatorio. Una de las opciones disponibles es el bloqueo del nervio femorocutáneo o cutáneo femoral lateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">42,43</span></a>. Es un nervio que sale del abdomen por el canal inguinal hacia la parte más lateral del muslo y es importante en este tipo de intervenciones, ya que es el implicado en la inervación de la zona cutánea en uno de los abordajes más frecuentes en la cirugía de cadera, el abordaje lateral. También se pueden combinar con la infiltración local intraarticular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. Aunque la cápsula posterior no es la estructura fundamental en el desarrollo de dolor postoperatorio (estando inervada por nervio ciático, nervios glúteos y el nervio del cuadrado femoral), se ha descrito la posibilidad de uso de la infiltración articular para paliar las deficiencias a nivel posterior del bloqueo PENG, con el fin de conseguir una mejora en las puntuaciones de dolor postoperatorio, estancia hospitalaria y recuperación funcional. El régimen de fármacos intraarticulares para una analgesia óptima sin efectos secundarios está todavía sin dilucidar, pero se han usado con éxito la combinación de anestésico local (levobupivacaína), antiinflamatorios no esteroideos (ketorolaco) y morfina intraarticular. La infiltración consistió en depositar la mezcla en los tejidos blandos alrededor del acetábulo, la cápsula articular, los músculos glúteos y abductores expuestos, la zona peritrocantérea, la cápsula inferolateral y el tejido celular subcutáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> con muy buenos resultados. Otra reciente combinación es la adición de un bloqueo PENG al bloqueo erector de la espina a nivel lumbar (L-ESP). Este último tiene como inconveniente fundamental la cobertura de la parte más medial de la cadera, la zona del nervio obturador, por lo que el sumatorio de ambos parece ser beneficioso al menos en una serie de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Riesgos</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento anatómico de la zona es esencial para evitar complicaciones. Así, desde un inicio es importante localizar tanto las estructuras vasculares como nerviosas, relacionadas con las estructuras osteomusculares.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el abordaje clásico del PENG de lateral a medial se corre el riesgo de una lesión del nervio femorocutáneo, y si se realiza el ingreso de medial a lateral se debe tener precaución con la lesión inadvertida del nervio femoral y genitofemoral, por lo que introducir la aguja fuera de plano puede ser una opción segura para no lesionar dichos nervios.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También está descrita debilidad muscular y anestesia en territorio femoral, obturador o femorocutáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>, hecho considerado por algunos autores como complicación, o efecto deseado para otros. Se relaciona fundamentalmente con administración de altos volúmenes, una difusión superficial entre fascias musculares hacia el paquete vasculonervioso femoral o debido a malposiciones o migraciones del catéter en la analgesia continua.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riesgos posibles pero infrecuentes con una buena práctica clínica pueden ser inyección o canulación intravascular inadvertida, toxicidad por anestésicos locales y una punción inintencionada de una vejiga muy replecionada.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Discusión</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias anestésicas y analgésicas para cirugía de cadera son un importante reto para los anestesiólogos. Mayoritariamente son pacientes frágiles con importantes comorbilidades, apoyando las evidencias científicas la utilización de anestesia intradural, salvo que existan contraindicaciones. Referente a la analgesia postoperatoria son de elección, con una fuerte recomendación, la utilización de estrategias multimodales. La combinación de fármacos analgésicos (paracetamol, metamizol) con antiinflamatorios resulta insuficiente. Sabemos que los opioides retrasan la recuperación por sus efectos adversos, de ahí la importancia de asociar algún tipo de técnica regional, que debe ser un componente importante de las estrategias multimodales para optimizar el control del dolor postoperatorio y favorecer una buena recuperación funcional.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas de anestesia regional son esenciales para un adecuado control del dolor agudo postoperatorio, ya que son la forma más eficaz de analgesia. Donde más se observan esos beneficios es en los procedimientos ortopédicos y traumatológicos, pero dependiendo del anestésico local utilizado, la duración de la analgesia varía entre 12 a 16 h. No obstante, disponemos de formas de prolongar esa analgesia mediante la administración de coadyuvantes (dexametasona, dexmedetomidina), realizando técnicas continuas con catéter o administrando anestésicos locales encapsulados en liposomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La controversia surge a la hora de elegir dicha técnica, de ahí la gran variabilidad de protocolos para tratar el dolor poscirugía de cadera. Tradicionalmente, la analgesia epidural fue ampliamente utilizada, lo mismo que el bloqueo del plexo lumbar. Sin embargo, se realizan cada vez menos porque sus posibles complicaciones retrasan la recuperación, prolongan la estancia hospitalaria y en muchos pacientes está limitada su utilización (antiagregados o anticoagulados).</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, la mayoría de los profesionales optan por bloqueos nerviosos periféricos o bloqueos capsulares, pero para realizarlos con éxito y con escasas complicaciones es necesario un amplio conocimiento anatómico y una buena formación en técnicas de punción ecoguiadas. El bloqueo de la fascia ilíaca es un bloqueo seguro y relativamente sencillo de realizar, que ha demostrado un menor consumo de opioides, menos incidencia de náuseas y vómitos y mejor control del dolor a la movilización, pero que se asocia en ocasiones con analgesia parcial o debilidad muscular de la extremidad afecta, con el riesgo aumentado de caídas.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconocidas las ventajas, tal como recomiendan los autores de la revisión de la Cochrane, no existe una evidencia fuerte para que los bloqueos periféricos tengan una recomendación sistemática en su uso. Además, señalan posibles riesgos como lesiones nerviosas asociadas, hematomas locales y, en la gran mayoría de las ocasiones, debilidad del músculo cuádriceps que condiciona un mayor riesgo de caídas y retraso en la deambulación.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bloqueos de los nervios pericapsulares ya habían sido utilizados para el manejo del dolor crónico de cadera, aplicando técnicas de radiofrecuencia con resultados dispares. Tanto el bloqueo IPB como el bloqueo PENG aparecen en el contexto de evitar complicaciones derivadas fundamentalmente del bloqueo motor y proporcionar una analgesia selectiva de las terminaciones nerviosas sensitivas que inervan la cadera, tanto en reposo como en movimiento, en el pre y en el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. No olvidar como desventaja en cuanto a la analgesia de los bloqueos capsulares, que estos no bloquean el nervio femorocutáneo lateral, el cual es imprescindible abarcar para brindar analgesia en la región cutánea lateral del muslo, lugar de las incisiones para el abordaje quirúrgico más frecuente de las cirugías de cadera.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de formación y experiencia, hay aspectos muy importantes de estos bloqueos que debemos considerar si queremos aproximarnos a lo que podría ser una buena opción de analgesia postoperatoria. Sabemos por estudios anatómicos e histológicos que las ramas articulares que inervan a la cápsula anterior son las más importantes en la transmisión de las sensaciones nociceptivas. Por tanto, todos los esfuerzos analgésicos deberán estar dirigidos a bloquear los nervios responsables de estas estructuras: las ramas articulares del nervio femoral, obturador y accesorio obturador. Así mismo, no recomendamos las connotaciones de varios autores con el uso de grandes volúmenes para simular un bloqueo paraespinal. Consideramos que se excede las intenciones iniciales de la descripción original de la técnica, pudiéndose considerar como efecto no deseado.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También es importante considerar la vía de abordaje. Además de los riesgos que se han comentado previamente, existe plausibilidad anatómica de afectación o lesión del nervio genitofemoral, según la vía de abordaje elegida. Este nervio guarda relación con la cara anterior del músculo psoas ilíaco y cuando se divide en sus ramas terminales, la rama femoral pasa por debajo del ligamento inguinal por fuera de la arteria femoral hacia la piel del triángulo femoral. El abordaje de lateral a medial original previene esta complicación, pero hay que tenerla en cuenta en los abordajes fuera de plano de los bloqueos capsulares si la inyección se realiza demasiado medial y próxima al paquete vasculonervioso.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto con la cápsula anterior, una de las estructuras más importantes en esta región anatómica, y que puede ser definitoria en el éxito de las técnicas analgésicas, es la bursa ileopectínea. Se trata de una bolsa sinovial de un tamaño variable, pero importante, y es la encargada de ofrecer lubricación de movimiento articular coxofemoral. Se dispone entre la porción tendinosa del músculo ileopsoas por arriba y la eminencia ileopectínea y la cápsula de la articulación coxofemoral en profundidad. Medialmente, se proyecta hasta la eminencia ileopectínea; lateralmente hasta la espina ilíaca antero-inferior pudiendo llegar hasta el trocánter menor, comunicándose en ocasiones con la cápsula articular. La bursa, que por sí misma constituye el borde medial del espacio teórico donde se deposita el anestésico local en el bloqueo PENG, podría ser un obstáculo en la difusión hacia el espacio subpectíneo, lugar donde se localizan las ramas del nervio obturador.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del uso constante de los ultrasonidos para realizar los bloqueos capsulares y el tamaño importante de la bursa, resulta muy dificultoso delimitar ecográficamente esta estructura en una persona sin inflamación de la zona. Consecuentemente, la posibilidad de inyección intrabursal, si no se aprecia una buena distensión del plano osteotendinoso, es más que probable, con la pérdida de eficacia analgésica que se busca. Con base en estas afirmaciones, Dauffenbach et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> publican un trabajo sobre los patrones de distribución alrededor del tendón del ileopsoas, afirmado que solo existe bursa entre el tendón del psoas y el hueso coxal, de modo que cualquier inyección en ese plano se podría catalogar como intrabursal, lo que contrasta fuertemente con estudios anatómicos más recientes y con los estudios retrospectivos actuales sobre el uso del PENG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14–15</span></a>. Estos apuntan a la utilidad como complemento analgésico en el tratamiento del dolor postoperatorio de la cirugía de cadera (con base en menor consumo de opiáceos), a la vez de que su realización en decúbito no repercute en disconfort para el paciente.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisión pueden identificarse algunas limitaciones. Es posible que hayan podido omitir artículos no publicados en los idiomas inglés y castellano, tal y como aparece en los criterios de inclusión. La gran mayoría de los trabajos incluidos no permite la generación de una evidencia sólida debido a que son reportes de series de casos o pacientes aislados con gran heterogeneicidad entre ellos, habiendo solo tres artículos (dos estudios retrospectivos y uno prospectivo) con 106 pacientes en total, donde parece que los bloqueos capsulares pueden tener utilidad.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusiones</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en los estudios disponibles, con unos niveles de recomendación débiles, los anestesiólogos que tengan formación en técnicas de anestesia regional deben incorporar los bloqueos capsulares a su práctica clínica. Debe ser un componente más de la estrategia analgésica multimodal, aunque son necesarios estudios prospectivos y randomizados que fortalezcan las escasas evidencias disponibles actualmente. Nos queda por delante el maratón que acabamos de empezar.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1793869" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1570231" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1793870" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1570230" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Metodología" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Desarrollo" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Bases anatómicas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Dianas y descripción de los nuevos bloqueos capsulares" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Utilidades en la práctica clínica" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Combinación de bloqueos" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Riesgos" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-11-28" "fechaAceptado" => "2021-04-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1570231" "palabras" => array:7 [ 0 => "Bloqueo PENG" 1 => "Bloqueo del grupo nervioso pericapsular" 2 => "Bloqueo del plano ileopsoas" 3 => "Bloqueo IP" 4 => "Cirugía de cadera" 5 => "Analgesia cadera" 6 => "Bloqueos capsulares" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1570230" "palabras" => array:7 [ 0 => "PENG block" 1 => "Pericapsular nerve group block" 2 => "Ileopsoas plane block" 3 => "IP block" 4 => "Hip surgery" 5 => "Hip analgesia" 6 => "Capsular blocks" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La cirugía sobre la articulación coxofemoral es muy frecuente. Mejorar el manejo del dolor ha sido y es uno de los pilares fundamentales para optimizar la recuperación funcional de los pacientes. Para ello debemos diseñar un plan anestésico-analgésico multimodal que abarque todo el periodo perioperatorio.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los bloqueos nerviosos periféricos y los bloqueos fasciales son un componente importante de las estrategias analgésicas multimodales. Los bloqueos tradicionales tienen una eficacia moderada, afectación motora prolongada y aumento de riesgo de caídas. Como alternativa, recientemente se describieron los bloqueos capsulares (bloqueo del plano del ileopsoas o «<span class="elsevierStyleItalic">ileopsoas plane block</span>» [IPB] y bloqueo del grupo nervioso pericapsular o «<span class="elsevierStyleItalic">PENG block</span>»), que pretenden evitar la afectación motora manteniendo una óptima eficacia analgésica.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El objetivo de esta revisión es la descripción de los nuevos bloqueos capsulares y analizar si permiten mejorar la analgesia postoperatoria y favorecer la recuperación funcional con menos complicaciones, con base en la inervación de la cadera. Para realizarlo se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica en las bases de datos de PubMed, Embase y Cochrane Library desde enero 2018 hasta junio de 2020.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Surgery on the hip joint is very common. Improving pain management has been and is one of the fundamental pillars to optimize the functional recovery of patients. To do this, we must design a multimodal anesthetic-analgesic plan that covers the entire perioperative period.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Peripheral nerve blocks and fascial blocks are an important component of multimodal analgesic strategies. Traditional blocks have moderate efficacy, prolonged motor impairment, and increased risk of falls. As an alternative, capsular blocks («ileopsoas plane block» or «IPB» and pericapsular nerve group block or «PENG block») have recently been described that aim to avoid motor impairment while maintaining optimal analgesic efficacy.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The objective of this review is to describe the new capsular blocks and to analyze whether they allow to improve postoperative analgesia and promote functional recovery with fewer complications, based on the innervation of the hip. To do this, a bibliographic review was carried out in the PubMed, Embase and Cochrane Library databases from January 2018 to June 2020.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3146 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 306336 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagrama de la selección de estudios para esta revisión.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2941 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 426838 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ultrasonografía del bloqueo iliopsoas. Arriba: imagen sonográfica en paciente joven con sonda cónvex. Abajo: misma imagen con remarcación de las estructuras.</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">M. Sar: músculo sartorio; M. Ps: músculo psoas ilíaco; Reb Acet: reborde acetabular; Lig: ligamento iliofemoral; Fem: cabeza del fémur.</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: elaboración propia.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1351 "Ancho" => 2091 "Tamanyo" => 224217 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Izquierda: Esquema anatómico de la inervación de la articulación coxofemoral. No se representa el nervio accesorio obturador por ser inconstante en todos los pacientes. El nervio femorocutáneo, aunque no participa directamente en la inervación de la cadera, se representa por su papel importante en la cirugía de la articulación. Derecha: Abordaje del bloqueo PENG de lateral a medial, descrito por Girón-Arango et al.</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">NFC: nervio femorocutáneo; NF: nervio femoral; NOB: nervio obturador; Bur: bursa ileopectínea.</p> <p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: elaboración propia.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1059 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 234543 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Izquierda: Ultrasonografía del bloqueo PENG. Derecha: Esquema anatómico de las estructuras a nivel inguinal. La línea roja delimita el lugar adecuado del depósito de anestésico local.</p> <p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">NFC: nervio femorocutáneo; M. IL: músculo ilíaco; EIAI: espina ilíaca anteroinferior; NF: nervio femoral; NGF: nervio genitofemoral; PS: músculo psoas; T: tendón del músculo psoas; Bur: bursa; AF y VF: arteria y vena femoral; M. Pec. músculo pectíneo.</p> <p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: elaboración propia.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:50 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0255" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Total hip arthroplasty and peripheral nerve blocks: Limited but salient role?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A. 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REVISIÓN
Nuevos bloqueos capsulares ecoguiados para cirugía de cadera: una revisión narrativa
New ultrasound-guided capsular blocks for hip surgery: A narrative review
P. Casas Reza
, M. Gestal Vázquez, S. López Álvarez
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Complexo Hospitalario Universitario A Coruña, A Coruña, España