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C y D: Tomografía computarizada de tórax donde se visualiza perforación cardiaca por sonda de marcapasos (flecha naranja) y neumotórax anterior izquierdo producido por la perforación (flecha azul).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.F. Muñoz Moreno, L. Segovia García de Marina, C.M. Marín Marín, L.J. Yuste Domínguez" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J.F." "apellidos" => "Muñoz Moreno" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Segovia García de Marina" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "C.M." "apellidos" => "Marín Marín" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "L.J." 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Estas se originan en las arterias vertebrales a nivel intracraneal y van recibiendo a lo largo de su recorrido suplencias a partir de ramas segmentarias que nacen de arterias vertebrales, intercostales posteriores, lumbares y sacras.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vascularización arterial medular tiene varias peculiaridades, como una gran variabilidad entre personas, la existencia de muchas colaterales formando un plexo que incluye vasos circunflejos que conectan ambos sistemas, y el hecho de que ambos sistemas pueden estrecharse tanto que llegan a ser discontinuos, constituyendo territorios más vulnerables a la isquemia, como por ejemplo entre T4 y T11. Existen zonas de aorta especialmente importantes para el desarrollo de la isquemia medular, como la zona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 de donde sale la arteria subclavia izquierda, y la zona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5, de donde emerge habitualmente la arteria de Adamkiewicz (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para intentar prevenir esta grave complicación existen una serie de medidas que, aunque tienen una eficacia limitada cuando se aplican de forma aislada, en conjunto constituyen un abordaje multimodal que sirve como prevención de la isquemia medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Dentro de estas medidas se encuentra el mantenimiento de la perfusión distal durante el pinzamiento aórtico mediante un by-pass parcial izquierdo que sirve para mantener el flujo sanguíneo tanto a las arterias viscerales como a las lumbares mientras dure el pinzamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación describimos el caso de una reparación abierta de un ATA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV, que, debido a sus características anatómicas especiales, se decidió utilizar un sistema de oxigenación por membrana extracorpórea veno-arterial (ECMO VA) no solo por sus efectos beneficiosos hemodinámicos durante el pinzamiento aórtico, sino también porque permitió la irrigación medular a través de las arterias lumbares durante ese tiempo</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 17 años que tras la realización de un esfuerzo intenso sufrió una rotura de aorta descendente. En su hospital de referencia se realizó un by-pass carótido-subclavio izquierdo y se colocaron tres segmentos de endoprótesis desde el origen de la arteria subclavia izquierda, con oclusión de la misma, hasta inmediatamente por encima del tronco celiaco. En el angio-TAC postoperatorio se observa abundante cantidad de contraste en torno a la endoprótesis desde la altura de la carina traqueal hasta inmediatamente por encima del tronco celiaco, probablemente en relación con falta de sellado distal (endofuga tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I) y una zona de crecimiento aneurismático al final de la endoprótesis por encima de la salida del tronco celiaco, por lo que se traslada a nuestro centro para la realización de cirugía abierta de reparación del ATA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización hemodinámica consistió en presión arterial invasiva a nivel de la arteria radial derecha y un catéter de arteria pulmonar. La monitorización neurológica se realizó con un oxímetro cerebral/somático (INVOS™ 5100c Medtronic) y BIS bilateral.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, como parte de la prevención multimodal de isquemia medular se colocó un drenaje externo de LCR en L3-L4 y se monitorizó la presión subaracnoidea de manera continua a través del sistema LiquoGuard® con el objetivo de mantener unas presiones por debajo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía consistió, en primer lugar, en la colocación de una extensión del TEVAR previo (Relay Plus 26-26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150) solapada sobre las prótesis anteriores y enrasada con el tronco celiaco (TC), y posteriormente se realizó la resección del ATA a nivel infradiafragmático, con la secuencia que se describe a continuación:</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el paciente en decúbito supino y rotación torácica derecha se realizó una incisión oblicua en hemiabdomen izquierdo para llegar a identificar el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior (AMS), disecando los lugares para realizar un pinzamiento superior a nivel supraceliaco y un pinzamiento inferior proximalmente a la arteria mesentérica inferior (AMI). Se decidió realizar ambos pinzamientos simultáneamente y no secuencialmente, porque la anastomosis superior del injerto incluía el TC, la AMS y ambas renales, ya que todas esas arterias emergían muy próximas y alguna estaba parcialmente disecada.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras administrar 100 UI/kg de heparina sódica para alcanzar un tiempo de coagulación activado (TCA) alrededor de 200, se colocó una ECMO VA periférica con una cánula de drenaje (23F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) en la vena femoral derecha y una cánula de retorno (18F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) en la arteria femoral derecha. El objetivo de la ECMO era perfundir el territorio distal a las arterias renales y así reducir el grado de isquemia visceral y medular, además de favorecer la protección cardíaca mediante la reducción de la poscarga durante el tiempo de pinzamiento aórtico.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta forma se aseguró un flujo adecuado por encima del pinzamiento proximal hacia el cerebro y las coronarias, proporcionado a partir del propio corazón, y por otra parte se mantuvo un flujo con la ECMO para perfundir las arterias iliacas y la parte distal de la aorta de donde emergían las arterias lumbares y la AMI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). El resto de arterias viscerales no se podían perfundir a través de la ECMO porque iban incluidas en la anastomosis proximal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La perfusión de la ECMO mantuvo un flujo V-A entre 1,5 y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min, ajustándolo para conseguir una presión arterial media a nivel radial entre 85 y 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, una SrO<span class="elsevierStyleInf">2</span> normal, así como la precarga y la pulsatilidad, y manteniendo una CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> espirada alrededor de 20.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo total de isquemia visceral fue de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La perfusión con la ECMO tuvo una duración de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la intervención se drenaron un total de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de LCR. Así mismo se tomaron otras medidas preventivas frente a la isquemia medular, como HTA permisiva, hipotermia ligera con una temperatura nadir de 34,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C y glucemias por debajo de 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue trasladado a la unidad de críticos intubado, siendo extubado al día siguiente, con excelente tolerancia.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se mantuvo el drenaje de LCR durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, durante las que drenó un total de 210<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc. Tras mantener cerrado el drenaje 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas sin objetivarse alteraciones neurológicas, se retiró sin ninguna incidencia.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se empezó con tolerancia oral al tercer día de ingreso en la unidad de críticos y fue dado de alta a planta al cuarto día, donde se mantuvo ingresado durante 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describe el caso clínico de un paciente joven con elevadas posibilidades de sufrir lesiones isquémicas medulares, ya que la suplencia medular a partir de las arterias intercostales estaba eliminada por las endoprótesis colocadas previamente en la primera intervención, y además se iba a sustituir parte de la arteria abdominal en la segunda intervención</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todas formas, como existía la posibilidad de conservar la parte inferior de la aorta nativa, incluyendo la AMI y las arterias lumbares que emergiesen de esa zona, se decidió utilizar una ECMO VA para mantener la perfusión de esa parte de la aorta mientras duraba el pinzamiento. Además, con esta técnica también se perfundió la arteria hipogástrica de donde emergen las arterias sacras laterales e iliolumbar, que también participan en la vascularización de la parte inferior de la médula y de la cola de caballo.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Está descrito algún caso de uso de ECMO tanto en el intraoperatorio como en el postoperatorio de cirugía aórtica torácica o abdominal de forma preventiva en pacientes de alto riesgo, y para tratar complicaciones cardiacas o respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así mismo, también existe algún artículo donde se describe el uso de la ECMO como método de protección visceral durante la cirugía de aorta toracoabdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, pero no hemos encontrado ninguna publicación en la que se describiese el uso de ECMO para intentar mantener la perfusión medular.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso, la ventaja de la utilización de la ECMO VA no es solo por la canulación periférica en sí misma, que podría haberse realizado con otro tipo de circulación extracorpórea, sino por las características intrínsecas al dispositivo, ya que, al carecer de reservorio, disminuye la necesidad de anticoagulación y, por tanto, el riesgo hemorrágico, y además se desencadena una menor respuesta inflamatoria sistémica.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las posibles complicaciones derivadas de la canulación periférica a nivel femoral están las relacionadas con el propio acceso quirúrgico (disección, seudoaneurisma…) y las de tipo isquémico por obstrucción al flujo arterial en el miembro canulado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por eso es importante medir y seleccionar adecuadamente el tamaño de las cánulas previamente a su colocación. En este caso, al tratarse de un paciente joven, sin arteriopatía periférica establecida y en el que el tiempo de uso del dispositivo ECMO se limitó a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas, el riesgo de complicaciones vasculares se presuponía muy bajo, y no se produjo ninguna.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además del uso de la ECMO VA, se incluyeron otras medidas como parte del abordaje multimodal en la prevención de la isquemia medular, tales como drenaje de LCR, hipotermia ligera, control glucémico, prevención de la anemia y mantenimiento de presiones y flujos arteriales en el rango elevado para favorecer una adecuada perfusión de las zonas afectadas a través de vasos colaterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Se ha descrito una reducción en la incidencia de paraplejia cuando se realiza una reparación del aneurisma por etapas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, es decir, primero un tratamiento endovascular de la aorta torácica y días después el tratamiento endovascular o cirugía abierta de la zona abdominal, como ocurrió en este paciente.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La perfusión distal con la ECMO también permitió en este caso la irrigación de la AMI, reduciendo la posibilidad de isquemia de colon.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, en los ATA tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I, II y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III que precisan una toracotomía para la cirugía abierta se usa un by-pass parcial izquierdo desde la aurícula izquierda o desde la vena pulmonar inferior izquierda hasta una arteria femoral para mantener la perfusión distal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. En este caso, al tratarse de una ATA tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV que no necesitaba toracotomía, y teniendo en cuenta que, debido a las características del caso, el pinzamiento distal quedaría por encima de las arterias lumbares y la AMI, se optó por la ECMO, que consideramos que sirvió como método de perfusión medular además de perfusión parcial visceral.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiación</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2097617" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1787427" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2097618" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1787428" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-06-05" "fechaAceptado" => "2023-11-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1787427" "palabras" => array:4 [ 0 => "Isquemia medular" 1 => "Síndrome de arteria espinal anterior" 2 => "Aneurismas toracoabdominales" 3 => "Oxigenación por membrana extracorpórea veno-arterial (ECMO VA)" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1787428" "palabras" => array:4 [ 0 => "Spinal cord ischaemia" 1 => "Anterior spinal artery syndrome" 2 => "Thoracoabdominal aortic aneurysm" 3 => "Veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation system (VA ECMO)" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La isquemia medular, con la consiguiente paraplejia o paraparesia, es una de las complicaciones más devastadoras que puede ocurrir en procedimientos quirúrgicos sobre la aorta, especialmente cuando incluyen tanto segmentos torácicos como abdominales que afectan a la suplencia de sangre a las arterias espinales.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Existen protocolos multimodales para intentar reducir la incidencia de esta complicación que incluyen medidas como el drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR), evitar la hipotensión y la anemia, hipotermia sistémica, neuromonitorización, mantenimiento de la perfusión distal durante el pinzamiento proximal de la aorta y, si es posible, reimplante de arterias intercostales o lumbares.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos un caso donde, debido a sus peculiaridades quirúrgicas, se decidió utilizar un sistema de oxigenación por membrana extracorpórea veno-arterial (ECMO VA) para mantener el aporte sanguíneo distal por las arterias lumbares, mesentérica inferior e hipogástricas durante el pinzamiento aórtico, disminuyendo el riesgo de isquemia medular y visceral y evitando, por otra parte, realizar una toracotomía que sería necesaria en el caso de utilizar un by-pass izquierdo parcial.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Spinal cord ischaemia leading to paraplegia or paraparesis is one of the most devastating complications of aortic surgery. The risk of ischaemia is particularly high in repairs involving both the thoracic and abdominal segments, because in these cases blood flow to the spinal arteries can be interrupted.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Multimodal protocols have now been developed to reduce the incidence of this complication, and include measures such as cerebrospinal fluid (CSF) drainage, avoidance of hypotension and anaemia, systemic hypothermia, neuromonitoring, maintaining distal perfusion during proximal clamping of the aorta, and reimplantation of intercostal or lumbar arteries, whenever feasible.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We describe a case in which, due to the special characteristics of the surgery, veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation (VA ECMO) was used to maintain distal blood flow in the lumbar, inferior mesenteric, and hypogastric arteries during aortic clamping. 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Se puede observar a su vez la arteria mesentérica inferior (C), cuya perfusión fue posible preservar durante el pinzamiento gracias a la ECMO, y los lugares de pinzamiento proximal (D1) y distal (D2).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1826 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 229451 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Representación esquemática de la utilización de la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) como soporte circulatorio para la protección medular y visceral en cirugía abierta de aneurisma de aorta toracoabdominal.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Spinal cord protection for thoracoabdominal aortic surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "L.K. 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