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AC: arteria carótida, VY: vena yugular. B) Imagen macroscópica de la guía con el punto de cizallamiento y daño estructural de la misma. <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>) Segmento «deshilachado» de la guía.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. López-Baamonde, A. Capdevila, E. Lacoba, M. Magaldi" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "López-Baamonde" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Capdevila" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Lacoba" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "M." 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B)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La flecha que señala la línea roja muestra un trombo en la vena cava inferior sobre la punta del catéter, que ocasionó la recirculación del sistema.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cruz: drenaje quirúrgico; puntas de flecha: catéter Shaldom tunelizado en la vena femoral derecha.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento mediante técnicas continuas de depuración renal (TCDR) está indicado en los pacientes críticos con fracaso renal. La monitorización de las presiones del sistema es esencial para garantizar el buen funcionamiento de la terapia. Sin embargo, existe la posibilidad de que la terapia no resulte efectiva por problemas de recirculación (que ocurre cuando se hemofiltra la sangre ya hemofiltrada), con independencia de que las presiones del sistema sean normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente de 62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1, dislipemia, obesidad, ictus isquémico con secuela de hemiparesia izquierda e insuficiencia renal crónica sin diuresis residual, en programa de hemodiálisis intermitente. La paciente portaba crónicamente un catéter tipo Shaldom de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (Covidien Palindrome-RT®, Dublín, Irlanda), tunelizado retrógrado a nivel femoral derecho, por antecedentes de trombosis en la vena yugular interna izquierda y en la vena innominada.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente ingresó por un cuadro de abdomen agudo. Se realizó un tomografía computarizada (TC), que fue compatible con isquemia intestinal, por lo que se intervino de forma urgente, evidenciándose isquemia y perforación de yeyuno con peritonitis purulenta. Se realizó resección de yeyuno, anastomosis término-terminal, lavado y cierre abdominal asistido por vacío. En la UCI quirúrgica se inició hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC), con anticoagulación regional con citrato (Regiocit®, Baxter, Utrecht, Países Bajos).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al iniciar la terapia, la paciente presentaba una creatinina sérica de 5,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y urea de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Transcurridas 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de terapia, a pesar de que los valores de presiones y flujos del sistema eran normales, se observó una escasa efectividad de la HDFVVC; la creatinina había descendido levemente, mientras que la urea y el potasio sérico tenían un peor control. La gasometría arterial mostraba una acidosis metabólica con un bicarbonato sérico de 16,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, con niveles de lactato en rango normal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). También se evidenció un descenso de calcio post-filtro, que no mejoró pese a descender progresivamente la perfusión de citrato de 3 a 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de recirculación, se insertó un nuevo catéter Shaldom 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm ecoguiado en la vena yugular interna derecha, reiniciándose la terapia. Tras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas más de HDFVVC se observó una mejoría franca en la depuración, con la corrección de la acidosis, la normalización de los niveles de calcio post-filtro y un descenso de la creatinina y la urea sérica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los antecedentes de trombosis de la paciente y la sospecha de recirculación del sistema, se realizó una cavografía, en la que se observó la presencia de un trombo en la vena cava inferior, justo encima de la ubicación del catéter femoral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). Tres días tras la primera cirugía, el abdomen de la paciente se revisó en quirófano y se decidió el cierre de la pared abdominal, retirándose el catéter femoral, con muy buena evolución postoperatoria en la UCI quirúrgica. Posteriormente la paciente fue dada de alta de la unidad de críticos y trasladada a planta de hospitalización 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días tras el primer procedimiento quirúrgico y se fue de alta hospitalaria el decimonoveno día de postoperatorio.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anticoagulación regional con citrato es ampliamente usada durante la TCDR, especialmente en pacientes con riesgo hemorrágico alto, como son los pacientes posquirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Las guías KDIGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> recomiendan la anticoagulación con citrato de primera línea en pacientes que no tengan contraindicaciones para su uso.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso presentado, la primera alteración en observarse fue un descenso anormal del calcio post-filtro, que empeoraba pese a descender el aporte de citrato. Esto puede justificarse por un fallo en la metabolización del citrato, pero se descartó al determinarse una ratio calcio sistémico total/calcio sistémico ionizado <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,5. El cuadro continuó evolucionando con un fracaso en la TCDR. La combinación de estos datos hizo que nos planteásemos la posibilidad de recirculación del sistema, que confirmamos tras la resolución del cuadro al canalizar un nuevo catéter para la terapia en otra localización y al objetivar el trombo en la cavografía.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de citrato proporciona una anticoagulación local sin aumento del riesgo de sangrado, gracias a la afinidad del citrato por el calcio, esencial en la cascada de coagulación. Para que la anticoagulación sea efectiva, el calcio iónico post-filtro debe estar por debajo de 0,35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l. Si cae por debajo de 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, hay mayor riesgo de acumulación de complejos calcio-citrato (CCC). Para evitar la hipocalcemia sistémica se necesita una metabolización de los CCC restantes y una reposición de calcio en la sangre dializada. Los CCC se eliminan principalmente por el dializante, y los restantes se metabolizan en bicarbonato, sodio y calcio principalmente en el hígado, aunque también en el riñón y en el músculo esquelético<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,4,5</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se necesita una monitorización estrecha para evitar la sobrecarga de citrato, que puede producir tanto alcalosis metabólica (consecuencia del aumento de los productos de metabolización del citrato) como acidosis metabólica por acumulación de citrato, dado que este es un ácido débil, especialmente en casos de fallo multiorgánico con insuficiencia hepatocelular. El tratamiento, en ambos casos, consiste en disminuir la carga de citrato administrada al paciente. Para esto podemos descender el flujo de sangre, aumentar la tasa de filtración o de diálisis y/o disminuir la concentración de citrato administrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, cuando utilizamos anticoagulación regional con citrato para la TCDR, la monitorización de los niveles de calcio iónico en el circuito y sistémicos resulta esencial para la detección de complicaciones de la terapia. Una obstrucción venosa próxima al catéter de terapia puede facilitar la recirculación de sangre y la ineficacia de la depuración, aun en ausencia de presiones elevadas en el sistema, tal como observamos en este caso.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con el objetivo de divulgación de este manuscrito, los autores declaran no tener ningún tipo de relación financiera o personal que pueda suponer un conflicto de intereses, ni auspicios institucionales.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1772 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 387498 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Valores de la hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC) durante la terapia. 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