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Las vías clínicas (V<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>) hacen referencia a los planes previstos para los pacientes con una situación médica determinada, que deberían basarse en la evidencia científica disponible, el análisis del proceso y el consenso de los profesionales sanitarios implicados en la atención al paciente. De acuerdo con la <span class="elsevierStyleItalic">Guía Salud</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleItalic">,</span> una VC es un instrumento cuyo objetivo es estructurar las acciones a emprender en situaciones clínicas con una evolución predecible, describiendo los pasos necesarios, estableciendo su momento oportuno, y definiendo las responsabilidades de los diferentes profesionales involucrados. La definición de una VC abarca también la descripción del método de elaboración, incluyendo la búsqueda en la literatura y la valoración crítica de la evidencia disponible tras un método preestablecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para estandarizar el manejo perioperatorio y mejorar los resultados posoperatorios de los pacientes adultos sometidos a cirugía, el Ministerio de Sanidad, a través del Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM), y el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, en colaboración con diversas sociedades científicas españolas, y sobre la base de la evidencia disponible, publicó en 2021 la guía Recuperación intensificada en cirugía del adulto (RICA). Dicho documento incluye 195 recomendaciones para el manejo perioperatorio, incluyendo 12 recomendaciones relacionadas con la fluidoterapia y la monitorización hemodinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el Grupo de Trabajo de Fluidoterapia y Monitorización hemodinámica de la Sección de Hemostasia, Medicina transfusional y Fluidoterapia (SHTF) de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR), felicitamos a los autores por su intento de crear un estándar de calidad aplicable a la mayoría de los pacientes. Sin embargo, creemos humildemente que algunas de las recomendaciones tienen un nivel inadecuado de evidencia. Por tanto, exponemos aquí, desde el respeto, nuestras opiniones y sugerencias, con el objetivo de mejorar la calidad de dichas recomendaciones.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Deficiencias metodológicas</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar, la población objeto de las guías RICA es demasiado amplia (pacientes adultos sometidos a cirugía, con pernoctación hospitalaria prevista), lo cual hace que dichas recomendaciones sean imprecisas. El uso del marco población, intervención, comparador y resultados (PICO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> habría sido muy ventajoso para ayudar a formular cuestiones claras y concretas de revisión, que ayuden a realizar el análisis sistemático de la evidencia. Además, la estrategia de búsqueda debería haberse centrado, y complementado, en la localización de citas y la identificación experta de los artículos relevantes, para garantizar un proceso de selección factible. Asimismo, la investigación bibliográfica debería haberse explicado y justificado detalladamente. La participación de 32 Sociedades científicas debería haber garantizado que sus representantes, expertos en diversas cuestiones, incluidos en la búsqueda, hubieran sido capaces de identificar los artículos relevantes. Sin embargo, existe una falta de literatura relevante/reciente. Además, tras reportar la investigación bibliográfica, habría sido importante que se hubieran establecido los resultados de la búsqueda de datos en formato Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses (PRISMA), y la inclusión de un diagrama de flujo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> con la relación del número de estudios recuperados, supervisados y excluidos, conforme a los criterios de exclusión.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera ideal, el riesgo de sesgo de los estudios revisados debería haberse evaluado utilizando las herramientas Cochrane Risk of Bias tool, Risk of Bias in Non-randomized Studies of Interventions (ROBINS-I)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y AMSTAR-2 revisada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, o cualquier otra escala validada, dependiendo del tipo de estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Ello habría ayudado a analizar la validez y confianza de los estudios revisados, así como a reforzar sus conclusiones.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores afirmaron que habían utilizado Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> como método preestablecido para evaluar la certidumbre de la evidencia. Esto significa que, para cada estudio revisado, debería haberse aportado un formulario de evaluación GRADE con la calificación final de certidumbre de la evidencia. Además, tras esta evaluación, debería haberse incluido una recomendación, calificando el grado de fortaleza de esta como fuerte o débil, sobre la base de una serie de factores de influencia, incluyendo la calidad GRADE de la evidencia. Tendrían que haberse descrito y justificado claramente todas las decisiones GRADE, debiendo presentarse los resultados incluso cuando no existiera metaanálisis (es decir, narrativamente) e incluyendo siempre la comparación, cuestión PICO, duración del seguimiento y medidas del resultado. Para cada recomendación, debería haberse evaluado la misma, incluyendo los posibles factores que pudieran reducir dicha recomendación, tomando en cuenta las limitaciones del estudio (riesgo de sesgo), inconsistencia (heterogeneidad), carácter indirecto, imprecisión y sesgo de publicación. Mientras que los autores de RICA defienden que se utilizó una metodología GRADE para evaluar la certidumbre de la evidencia, esta no fue empleada más allá de la nomenclatura para las recomendaciones y el nivel de recomendación, lo cual puede originar una mala interpretación de estas. Además, el riesgo de sesgo en los resultados de los componentes de la vía individual debería haberse presentado mediante tablas de perfil de la evidencia. El uso de una metodología adecuada habría redundado en una VC más rigurosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Crítica de las recomendaciones individuales de RICA</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 62: La monitorización hemodinámica invasiva no está indicada rutinariamente, no siendo útil la canulación arterial en aquellos pacientes con alteraciones cardiorrespiratorias severas que pudieran presentar problemas en el periodo posoperatorio. (Nivel de evidencia débil/grado de recomendación fuerte).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existe una carencia considerable entre la evidencia sobre los beneficios de la optimización hemodinámica perioperatoria y las tecnologías existentes que facilitan su implementación clínica, una vez que el clínico determina el uso de la monitorización hemodinámica, esto se realiza con frecuencia mediante cateterización arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. El sitio más comúnmente utilizado es la arteria radial, debido a las bajas complicaciones y el fácil acceso, bien documentados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Al no definir PICO, y siendo escasa la literatura que soporta esta recomendación, es difícil comprender su alcance y objetivo. Por tanto, a nuestro juicio, debería tener un bajo nivel de evidencia.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la canulación arterial no es necesaria para cada paciente sometido a cirugía, consideramos que esta recomendación es muy ambigua. Los autores deberían haber especificado qué alteraciones cardiopulmonares y gravedad corresponden a los tipos de pacientes que pueden necesitar canulación arterial. Todos los sujetos pueden presentar problemas en el periodo posoperatorio, pero es de vital importancia especificar quiénes son merecedores de esta recomendación. Además, también existen características quirúrgicas (no mencionadas) que pueden influir en la necesidad de monitorización hemodinámica invasiva.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 63: La inserción de un catéter venoso central (CVC) no está indicada rutinariamente, limitándose a los pacientes con enfermedades cardiorrespiratorias severas, con hipertensión pulmonar, o aquellos en los que se anticipa que puedan necesitar la administración de vasopresores o inótropos en forma de infusión continua. (Nivel de evidencia bajo/grado de recomendación fuerte).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Curiosamente las citas bibliográficas para esta recomendación hacen referencia al catéter en la arteria pulmonar (CAP) y no al CVC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">13-15</span></a>. Por otro lado, la recomendación puede ser contraproducente. Un metaanálisis reciente de 11 estudios en adultos que incluían 16.055 pacientes demostró una proporción de incidencia agrupada de episodios adversos asociados a la administración de vasopresores en el a través de catéter venoso periférico de 1,8% (intervalo de confianza [IC] 95% 0,1–4,8%, I<span class="elsevierStyleSup">2</span> = 93,7%). Por tanto, no está justificada la inserción de un CVC para la administración de vasopresores para periodos breves de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>. A pesar de la amplia literatura sobre la monitorización del CVC, los autores no realizaron ninguna recomendación ni aportaron alguna observación fisiológica. La presión venosa central (PVC) como valor individual no predice la respuesta a los fluidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> ni la situación del volumen. Sin embargo, aunque los índices dinámicos de respuesta del volumen pueden predecir un incremento del gasto cardiaco (GC) tras la administración de fluidos, esto no está exento de riesgos. De hecho, una alta PVC, fuere cual fuere su causa, refleja un riesgo elevado de administrarse fluidos, con una gran probabilidad de incremento adicional de fuga capilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 76: Se recomienda utilizar una adecuada monitorización (volumen sistólico [VS] o variabilidad del VS) para guiar la administración intraoperatoria de fluidos en los pacientes de riesgo. (Nivel de evidencia fuerte/grado de recomendación fuerte).</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia hemodinámica guiada por objetivos (THGO) es el uso de un protocolo para estandarizar los objetivos hemodinámicos y los tratamientos utilizados para lograrlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. La THGO hace referencia a menudo a la optimización de parámetros relacionados con el flujo tales como GC o VS mediante la administración de fluidos. Mientras que los antiguos metaanálisis mostraban que la THGO reducía las complicaciones posoperatorias en pacientes adultos sometidos a cirugía no cardiaca, un metaanálisis más reciente ha reflejado que, en general, la THGO podría disminuir la mortalidad (<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> [OR] = 0,84; IC 95% de 0,64 a 1,09) y acortar la estancia hospitalaria (diferencia media = –0,72 días; IC 95% de –1,10 a –0,35) aunque con baja certidumbre en cuanto a evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Este metaanálisis incluyó sujetos tratados fuera y dentro de ERAS. Sin embargo, existen metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que analizan específicamente la aplicación de THGO en los pacientes dentro de un contexto ERAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. En particular, en estos individuos, guiar la fluidoterapia mediante VS no mejoró los resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>. La recomendación RICA actual se basó en un ECA sobre cirugía cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y un estudio observacional sobre cirugía de columna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Habría sido interesante considerar la amplia literatura publicada sobre esta cuestión, en especial en el contexto ERAS, para encontrar evidencia de soporte y formular recomendaciones.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 77: En los casos en que se produce una caída de VS <span class="elsevierStyleMonospace">></span> 10% o variación del volumen sistólico (VVS) <span class="elsevierStyleMonospace">></span> 10%, se indica reanimación mediante fluidos (no existe preferencia entre coloides y cristaloides). (Nivel de evidencia fuerte/ grado de recomendación fuerte).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de predicción de respuesta a los fluidos ha emergido en el contexto de la individualización de la terapia hemodinámica y ocupa un lugar prominente en la guía de la fluidoterapia. La respuesta a los fluidos, definida como la capacidad del corazón para incrementar su VS o GC como respuesta a un bolo de fluidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, está presente solo en 50% de los pacientes de la unidad de cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Como la decisión de infundir fluidos deberá basarse en la presencia de hipoperfusión, respuesta y riesgos limitados de la sobrecarga de estos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, los factores predictivos de la respuesta a los fluidos, aunque son necesarios, representan solo un elemento del proceso de la toma de decisiones. Es más, los índices de respuesta a los fluidos, tales como VVS, tienen sus limitaciones, que deben tenerse siempre en cuenta, dado que el ignorarlos podría conducir a malinterpretaciones graves. Además, no todos los pacientes con caídas <span class="elsevierStyleMonospace">></span> 10% de VS requieren fluidos, dado que con esta recomendación se ignoran otros mecanismos patofisiológicos, tales como la alteración de la contractilidad.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 78: Se recomienda una infusión de fluidos moderada y continua para aportar un equilibrio positivo al final de la cirugía de 1 a 2 L, a fin de evitar la insuficiencia renal aguda posoperatoria. (Nivel de evidencia alto/grado de recomendación fuerte).</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo RELIEF, publicado en 2018, reflejó que durante, y hasta 24 horas tras la cirugía, el régimen de fluidos restrictivo con una ingesta media de fluidos intravenosos de 3,7 L (rango intercuartílico [IQR] de 2,9 a 4,9), no estaba asociado a una mayor tasa de supervivencia libre de discapacidad en comparación con el régimen de fluidos liberal (mediana 6,1 [IQR, de 5 a 7,4]) y estaba vinculado a una tasa mayor de insuficiencia renal aguda (IRA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Aunque estos resultados aportan evidencia de alto nivel, con un diseño dedicado y un volumen de casos adecuado, la fluidoterapia liberal, sin embargo, se ha relacionado con complicaciones posoperatorias a corto plazo tales como íleo paralítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>, y también a largo plazo, incluyendo el incremento de recidiva del cáncer y la reducción de la supervivencia general en los pacientes sometidos a cirugía colorrectal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. El uso del marco PICO habría permitido el abordaje a una cuestión específica. Mientras que el estudio RELIEF se centró en adultos sometidos a cirugía abdominal de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, la ampliación del alcance de la recomendación a la población completa, que cumple los criterios de inclusión para RICA, conduce inevitablemente al carácter indirecto de la evidencia, debiendo degradarse el nivel de la misma, a pesar de las recomendaciones recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 79: En pacientes de alto riesgo, se recomienda mantener fluidoterapia individualizada con un equilibrio moderadamente positivo y monitorización continua de VS o VVS. (Nivel de evidencia moderado/grado de recomendación fuerte).</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque esta recomendación parece ser una mezcla de las anteriores, las referencias citadas en esta ocasión no incluyen el estudio RELIEF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Además, la recomendación fue respaldada por un estudio observacional en el que la fluidoterapia liberal (volumen intraoperatorio <span class="elsevierStyleMonospace">></span> 3.500 mL) fue un factor de riesgo independiente para el desarrollo de morbilidad posoperatoria por todas las causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Futier et al. mostraron que la restricción excesiva de fluidos incrementaba las complicaciones posoperatorias en los pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor, en comparación con la fluidoterapia de mantenimiento más liberal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Sin embargo, otro estudio subsiguiente mostró que la estrategia restrictiva de mantenimiento de fluidos durante la optimización de la entrega de oxígeno redujo las complicaciones importantes en los pacientes mayores con patologías coexistentes con la realización de cirugía mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. El metaanálisis más recientemente publicado no encontró diferencia en términos de incidencia de complicaciones posoperatorias mayores entre los subgrupos restrictivo y liberal (diferencia de riesgo agrupado [IC 95%] = 0,009 [- 0,02, 0,04]; <span class="elsevierStyleItalic">X</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span> = 0,24; valor p = 0,62; I2 [IC 95%] = 38,6% [0–66,9%])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. La fluidoterapia perioperatoria es compleja, dado el número de variables que afectan potencialmente al resultado final, incluyendo la complejidad general del paciente y los riesgos intrínsecos de cada tipo específico de cirugía. De otro modo, desde un enfoque más restrictivo, respaldado por las Guías de la Sociedad ERAS previas a 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>, en las que la evidencia registró que pocos individuos tenían una tasa menor de complicaciones generales y un riesgo de infección en el grupo restrictivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>, nos movemos ahora bajo la influencia del ensayo RELIEF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>; sin embargo, la individualización fisiológica de la fluidoterapia no implica un enfoque restrictivo o liberal predeterminados, ya que puede conducir a un equilibrio negativo, neutral o positivo, dependiendo de las características individuales del paciente y de la cirugía.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 80: La hipotensión intraoperatoria que no responde a la elevación pasiva de las piernas (PLR) deberá tratarse con vasopresores (revisando las variaciones de la presión arterial, VS y VVS). (Nivel de evidencia moderado/grado de recomendación fuerte).</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PLR induce cambios significativos en la precarga cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>, habiendo sido recomendada como prueba fiable para detectar la respuesta a la precarga. Esta maniobra tiene la ventaja adicional de ser confiable en pacientes con respiración espontánea y arritmias cardiacas, ventilación bajo volumen corriente, y baja compliance pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Los efectos hemodinámicos de la PLR deben ser evaluados mediante la medición directa del GC, a fin de valorar su respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Los cambios inducidos por la PLR en el volumen de dióxido de carbono (CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) al final de la espiración es una alternativa no invasiva y fiable para evaluar la respuesta a la PLR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. También es importante reconocer que los cambios de la presión arterial no permiten calificar debidamente los efectos hemodinámicos de la PLR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. La recomendación RICA actual estableció que deberá realizarse PLR en pacientes hipotensos, controlando la presión arterial y VS o VVS. Pueden efectuarse diversas objeciones a esta recomendación. En primer lugar, no deberá utilizarse la presión arterial como un sustitutivo para el seguimiento de los cambios de GC y evaluación de los efectos de la PLR. En segundo lugar, en el contexto de la cirugía abdominal, la hipertensión intraabdominal puede afectar a la realización de la prueba PLR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. En tercer lugar, la falta de respuesta a la PLR, aun con la debida medición de GC, no implica necesariamente el uso de vasopresores, ya que la reducción de la contractilidad puede ser responsable de la hipotensión arterial y la falta de respuesta a la precarga.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 81: Deberá establecerse un rango de presión arterial medio superior o igual a 65 mm Hg. (Nivel de evidencia alto/grado de recomendación fuerte).</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del importante conjunto de evidencia, esta recomendación se basa en un estudio retrospectivo observacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. La hipotensión intraoperatoria es un episodio adverso común durante la cirugía no cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. Merece ser debatido el hecho de que la hipotensión altera la perfusión de los órganos, y daña a los mismos, y en qué medida. Además, el daño orgánico inducido por la hipotensión intraoperatoria depende no solo de la gravedad sino también de la duración de los episodios hipotensivos. Existen múltiples estudios observacionales que asocian la hipotensión intraoperatoria a los malos resultados posoperatorios, incluyendo IRA y lesión miocárdica tras la cirugía no cardiaca (MINS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. Sin embargo, un ECA reciente que evaluó dos objetivos de presión arterial media (PAM) diferentes (≥60 mm Hg vs. ≥75 mm Hg) no pudo demostrar que una PAM elevada mejora los resultados posoperatorios, a pesar de reducir 60% la hipertensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. Interesantemente el ensayo INPRESS reflejó que la gestión personalizada de la presión arterial, es decir, mantenimiento de la presión arterial sistólica (PAS) en un rango de entre 90 y 110% del valor basal, junto con un algoritmo de optimización de VS, mejoró los resultados posoperatorios, en comparación con un objetivo de presión arterial convencional, es decir, mantenimiento de la PAS > 80 mm Hg o > 60% del valor basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. A pesar de esta evidencia, RICA recomendó únicamente el objetivo PAM. A pesar de que estamos de acuerdo con la importancia de incrementar la concienciación sobre la importancia de la hipotensión perioperatoria, e incluso que el objetivo fisiológico de una PAM de 65 mmHg debe ser válido para muchos pacientes, animamos a los autores a rebajar el nivel de esta recomendación.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 82: Deberá mantenerse un índice cardiaco > 2,5 L/min/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, utilizando inótropos en casos de no respuesta al volumen. (Nivel de evidencia alto/grado de recomendación fuerte).</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GC tiene un rango normal amplio, dependiendo notablemente de factores biométricos y necesidades metabólicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. Es bien sabido que no existe GC normal o anormal, sino más bien GC adecuado o inadecuado. Por tanto, no existe evidencia suficiente para recomendar un valor arbitrario de índice cardiaco (IC) = 2,5 L/min/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, y tratar a todos los pacientes no dependientes de la precarga con un valor de IC menor con inótropos. El ensayo FEDORA fue un estudio multicéntrico, controlado, de grupo paralelo, aleatorizado y prospectivo en adultos programados para cirugía mayor electiva, en el que en el grupo THGO los objetivos intraoperatorios eran mantener un VS máximo, con PAM > 70 mm Hg, e IC ≥ 2,5 L/min/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> mediante la administración de fluidos, vasopresores y dobutamina. Dicho ensayo encontró que la THGO reducía significativamente el número de complicaciones posoperatorias a los 180 días de seguimiento, en comparación con el enfoque tradicional (8,6 vs. 16,6%, p = 0,018). Sin embargo, el uso de dobutamina fue mínimo, utilizándose solo en 0,9% de los pacientes en el grupo THGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. Recientemente, Nicklas et al. aleatorizaron 188 sujetos de alto riesgo sometidos a cirugía abdominal mayor en dos grupos: manejo hemodinámico rutinario o personalizado, que requirieron facultativos para mantener el IC basal personal (determinado preoperatoriamente). Dichos autores emplearon un algoritmo para guiar la administración intraoperatoria de fluidos y/o dobutamina. Encontraron que los pacientes del grupo de manejo hemodinámico personalizado tenían mejores resultados posoperatorios (riesgo relativo [RR]: 0,54, IC 95% de 0,38 a 0,77; reducción del riesgo absoluto: -25,5%, IC 95%: de -39,2% a -11,9%; p<span class="elsevierStyleMonospace"><</span>0,001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. De modo similar, un estudio que evaluó el tratamiento de la THGO posoperatoria reflejó que el logro de un valor de entrega de oxígeno preoperatorio individual del sujeto estuvo asociado a una menor morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. Los resultados del ensayo OPTIMISE2 son inminentes y aclararán si la administración de una dosis baja de dobutamina mejora los resultados posoperatorios en los pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía abdominal mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que no existe evidencia suficiente para recomendar encarecidamente el uso de inótropos en pacientes no dependientes de la precarga, a fin de lograr un índice cardiaco preestablecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>. Una recomendación sólida es aquella en la que el panel de la guía confía en que los efectos deseables de una intervención compensen sus efectos indeseados. Un paciente individual tratado con dobutamina en el ensayo FEDORA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> no justifica la realización de una recomendación. Muchos individuos incluidos en RICA deberán recibir la medida sugerida, pudiendo utilizarse la adherencia a esta recomendación en virtud de la guía, como criterio de calidad o indicador de cumplimiento. La administración de inótropos sin un sólido conocimiento hemodinámico no está exenta de riesgos. Dichas sustancias podrían tener efectos secundarios importantes tales como arritmias, aumento del consumo de oxígeno miocárdico, isquemia miocárdica y alteraciones metabólicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 83: Es preferible la monitorización mediante Doppler esofágico o los métodos basados en el análisis del contorno del pulso validado. (Nivel de evidencia alto/grado de recomendación fuerte).</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no se cita, esta recomendación parece fundamentarse en los resultados de un metaanálisis publicado en 2016, que registró un descenso significativo de las complicaciones en los pacientes manejados con monitorización basada en el análisis del contorno del pulso (RR: 0,78; IC 95% de 0,59 a 0,99; p = 0,04) y monitorización mediante Doppler esofágico (RR: 0,67; IC 95% de 0,53 a 0,85; p<span class="elsevierStyleMonospace"><</span>0,001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>. El método de monitorización recomendado debería ser el más exacto y preciso, y preferiblemente el menos invasivo. Por otro lado, debería ser aquel que aportara la información más amplia y no fuera dependiente del operador. A fin de mejorar su calidad y fortaleza, los autores de esta recomendación deberán definir los métodos de validación y las variables para comparación (p. ej., GC). De acuerdo con los principios básicos de Vincent et al., los requisitos de monitorización pueden variar con el tiempo, pudiendo depender de la disponibilidad de equipos y de formación a nivel local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. Además, la monitorización hemodinámica mejorará los resultados si se cumplen diversas condiciones: si los datos obtenidos son suficientemente precisos para influir en la toma de decisiones; si los mismos son relevantes para el paciente a evaluar; y si cualquier cambio en términos de manejo, derivado de los datos obtenidos, sería capaz de mejorar los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. La recomendación actual aboga solo por el uso de monitorización hemodinámica que utilice estas tecnologías, pero no vincula esta recomendación a una variable o variables hemodinámicas conocidas y relevantes, ni a ningún protocolo hemodinámico específico que se sepa que mejora el resultado del paciente.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, el uso de ecocardiografía transesofágica intraoperatoria se ha convertido en un estándar de cuidados para muchos procedimientos de cirugía cardiaca, habiéndose utilizado ecografía en el punto de atención (POCUS) en la evaluación perioperatoria de los pacientes, técnica que ha demostrado que desempeña un papel significativo en el manejo de la inestabilidad hemodinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. Además, a pesar de la reducción significativa de su uso en las últimas décadas, el CAP sigue siendo el método hemodinámico invasivo de preferencia para múltiples intervenciones quirúrgicas: procedimientos cardiotorácicos, así como trasplantes pulmonares y hepáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. Por tanto, habría sido preferible una recomendación más específica, basada en las características del paciente, el tipo de cirugía y las técnicas de monitorización disponibles.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 84: El fluido intravenoso de mantenimiento primario deberá ser una solución de cristaloides isotónica y balanceada. (Nivel de evidencia alto/grado de recomendación fuerte).</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta recomendación fue respaldada por un metaanálisis realizado en pacientes críticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>. La calidad de la evidencia deberá rebajarse debido a evidencia indirecta, ya que RICA está dirigida al tratamiento perioperatorio del paciente. La administración de soluciones ricas en cloruro puede causar acidosis hiperclorémica, vasoconstricción renal e IRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>. Aunque está fisiológicamente justificado, el uso de soluciones balanceadas en lugar de solución salina al 0,9% durante el periodo perioperatorio para mantenimiento de fluidos o reanimación no está suficientemente respaldado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. El ensayo SOLAR, publicado en abril del 2020, incluyó más de 8.000 sujetos sometidos a cirugía colorrectal y ortopédica, que recibieron solución de lactato de Ringer o solución salina normal. Este estudio no encontró diferencias en términos de resultados posoperatorios de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>. SOLAR añade a la evidencia que puede no haber complicaciones añadidas importantes con volúmenes limitados de solución salina para fluidoterapia de mantenimiento en el quirófano durante la cirugía electiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>. Nosotros consideramos que la fisiología deberá guiar las acciones perioperatorias cuando la evidencia es escasa o controvertida. Sin embargo, no compartimos una recomendación en la vía clínica que no se base en la evidencia y requiera la administración de fluidos más costosos que no han demostrado una mejora del resultado del paciente en este contexto.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 85: Para fluidoterapia en reanimación, se recomienda el uso de cristaloides equilibrados, 2-3 L para reanimación inicial en casos de shock hipovolémico, y monitorización hemodinámica para guiar la administración de fluidos adicional. (Nivel de evidencia moderado/ grado de recomendación fuerte).</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A falta de las cuestiones PICO, es difícil comprender esta recomendación. Los autores deberán aclarar si hacen referencia a comparaciones de coloides-cristaloides o de cristaloides balanceados frente a no balanceados, a la hora de recomendar cristaloides balanceados. También deberán abordar la definición de «reanimación inicial», y el tipo específico de paciente y cirugía para esta recomendación. Los estudios citados para esta última no fueron realizados en personas con shock hipovolémico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">63–68</span></a>, y el metaanálisis utilizado no encontró diferencias entre cristaloides balanceados y no balanceados y resultados posoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>. Además, en la <span class="elsevierStyleItalic">Surviving Sepsis Campaign</span>, los <span class="elsevierStyleItalic">bundles</span> de una hora recomiendan la administración inicial de 30 mL/kg de cristaloides vía intravenosa (IV<span class="elsevierStyleSmallCaps">)</span> a los pacientes con sospecha de sepsis en el plazo de una hora para un nivel de hipotensión o de lactato superior o igual a 4 μmol /L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>. Aunque se trata de una recomendación sólida, se basa en evidencia de baja calidad, en la que la dosis de 30 mL/kg se deriva de una correlación estadística entre la mortalidad y la cantidad de fluido administrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>. La aplicación de una cantidad fija de volumen en los pacientes con shock hipovolémico se considera inadecuada, especialmente cuando no se dispone de datos hemodinámicos que guíen la reanimación. Consideramos que esta recomendación es inadecuada y no está en línea con la atención perioperatoria.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Grupo de Trabajo de Fluidoterapia y Monitorización hemodinámica de la SHTF de la SEDAR ha aportado una visión crítica de las recomendaciones relativas a la fluidoterapia y monitorización hemodinámica de la vía RICA. Consideramos que dichas recomendaciones no se basan en la evidencia adecuada y, por tanto, deberían revisarse efectuando una investigación bibliográfica amplia y actualizada, utilizando una metodología debidamente aplicada.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiación</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A. Zorrilla-Vaca: no tiene nada que declarar. J. Ripollés-Melchor: pagos por conferencias, cursos e investigación de Edwards Lifesciences; pagos por conferencias de Biomerieux y Fresenius Kabi. M.J. Colomina: pagos por conferencias y cursos de Vifor Pharma, Baxter y MSD. C. Aldecoa: pagos por conferencias, cursos e investigación de Fresenius Kabi, Ferrer y Vifor Pharma. P. Galán-Menéndez: pagos por conferencias de Baxter. I. Jiménez-López: pagos por conferencias y cursos de Edwards Lifesciences. J.L. Jover-Pinillos: pagos por conferencias de Baxter, Fresenius-Kabi y MSD. J.V Lorente: pagos por cursos, investigación y conferencias por Edwards Lifesciences y bioMérieux. Pagos por conferencias y cursos de Fresenius Kabi, Grifols, Vifor Pharma y Baxter. M. Ignacio Monge García: pagos por conferencias, cursos e investigación y posición de asesor médico para Edwards Lifesciences. J.L Tomé-Roca: pagos por conferencias de Baxter y Edwards Lifesciences. J. García-Fernández: pagos por conferencias de GE, Dräger y Getinge. F. Clau-Terre, G. Yanes y D. Escaraman no tienen nada que declarar.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1977550" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1700928" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1977549" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1700927" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Deficiencias metodológicas" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Crítica de las recomendaciones individuales de RICA" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-01-24" "fechaAceptado" => "2022-06-22" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1700928" "palabras" => array:4 [ 0 => "Guías" 1 => "Cuidados perioperatorios" 2 => "Hemodinámica" 3 => "Fluidoterapia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1700927" "palabras" => array:4 [ 0 => "Guidelines" 1 => "Perioperative care" 2 => "Hemodynamic" 3 => "Fluid therapy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En un esfuerzo por estandarizar el manejo perioperatorio y mejorar los resultados posoperatorios de los pacientes adultos sometidos a cirugía, el Ministerio de Sanidad, a través del Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM) y el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, en colaboración con diversas sociedades científicas españolas, y sobre la base de la evidencia disponible, publicó en 2021 la guía Recuperación intensificada en cirugía del adulto (RICA). Dicho documento incluye 12 medidas perioperatorias relacionadas con la fluidoterapia y la monitorización hemodinámica. La administración de fluidos y la monitorización hemodinámica no son sencillas, pero están directamente relacionadas con los resultados de los pacientes.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El Subcomité de Fluidoterapia y monitorización hemodinámica de la Sección de Hemostasia, Medicina transfusional y Fluidoterapia (SHTF) de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR) ha analizado dichas recomendaciones, concluyendo que deberían ser revisadas, ya que no siguen la metodología adecuada.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In an effort to standardize perioperative management and improve postoperative outcomes of adult patients undergoing surgery, the Ministry of Health, through the Spanish Multimodal Rehabilitation Group (GERM), and the Aragonese Institute of Health Sciences, in collaboration with multiple Spanish scientific societies and based on the available evidence, published in 2021 the Spanish Intensified Adult Recovery (RICA) guideline. This document includes 12 perioperative measures related to fluid therapy and hemodynamic monitoring. Fluid administration and hemodynamic monitoring are not straightforward but are directly related to postoperative patient outcomes.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The Fluid Therapy and Hemodynamic Monitoring Subcommittee of the Hemostasis, Transfusion Medicine and Fluid Therapy Section (SHTF) of the Spanish Society of Anesthesiology and Critical Care (SEDAR) has reviewed these recommendations and concluded that they should be revised as they do not follow an adequate methodology.</p></span>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:70 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0355" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Systematic review and meta-analysis of enhanced recovery programmes in surgical patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "A. 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ARTÍCULO ESPECIAL
Revisión crítica de las recomendaciones sobre fluidoterapia perioperatoria y monitorización hemodinámica de Recuperación intensificada en cirugía del adulto (RICA): Declaración de posición del Grupo de Trabajo de Fluidoterapia y Monitorización hemodinámica de la Sección de Hemostasia, Medicina transfusional y Fluidoterapia (SHTF) de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR)
A critical review of the Perioperative Fluid Therapy and Hemodynamic Monitoring recommendations of the Enhanced Recovery of the Adult Pathway (RICA): A position statement of the Fluid Therapy and Hemodynamic Monitoring Subcommittee of the Hemostasis, Transfusion Medicine and Fluid Therapy Section (SHTF) of the Spanish Society of Anesthesiology and Critical Care (SEDAR)
J. Ripollés-Melchora,b,c,
, M.J. Colominac,d, C. Aldecoab,c,e, F. Clau-Terrec,f, P. Galán-Menéndezc,f, I. Jiménez-Lópezc,g, J.L. Jover-Pinillosc,h, J.V. Lorentec,i, M.I. Monge Garcíac,j, J.L. Tomé-Rocac,k, G. Yanesc,g, A. Zorrilla-Vacac,l, D. Escaramanm, J. García-Fernándezc,n
Autor para correspondencia
a Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España
b Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (ReDGERM), Zaragoza, España
c Grupo de Fluidoterapia y Monitorización Hemodinámica de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR), Madrid, España
d Hospital Universitario de Bellvitge, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
e Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, España
f Hospital Universitario Vall d’Hebrón, Barcelona, España
g Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
h Hospital Universitario Virgen de los Lirios, Alcoy, España
i Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez, Huelva, España
j Hospital Universitario Jerez de la Frontera, Cádiz, España
k Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
l Brigham and Women's Hospital, Boston, EE. UU.
m Centro Médico Nacional La Raza, Ciudad de México, México
n Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, España
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