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Incrementa la contractilidad cardíaca aumentando la sensibilización al calcio de la troponina C, y también induce vasodilatación, mediante la apertura de canales de potasio adenosín trifosfato dependientes, favoreciendo por tanto la cardioprotección.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios como el LION-HEART, en el que ciclos intermitentes de levosimendán a bajas dosis (0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min durante 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas cada ciclo, 6 ciclos cada 2 semanas) consiguieron estabilizar el deterioro de la función cardíaca, descendiendo los ingresos hospitalarios y mostrando una tolerancia equivalente a placebo, apoyan su indicación en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva y fracción de eyección del ventrículo izquierdo disminuida. Sin embargo, en el ámbito de la cirugía cardíaca, pese a haber sido descrita su capacidad de optimización hemodinámica tanto en preacondicionamiento como en el postoperatorio inmediato, su seguridad y eficacia en términos de supervivencia continúan siendo fuente de controversia, por lo que publicaciones recientes siguen cuestionando si hay suficiente robustez de evidencia para recomendar su uso de manera rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Por otro lado, guías de práctica clínica publicadas en esta revista defienden, con un fuerte grado de recomendación y un nivel de evidencia moderada, el preacondicionamiento con levosimendán dentro de las estrategias que permitirían reducir el riesgo de insuficiencia cardíaca en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo disminuida y sin hipertensión pulmonar (HTP) severa (definida según la reciente nueva definición de HPT en el 6.° Simposio Internacional de HTP 2018, donde se reintroduce la resistencia vascular pulmonar [RVP] como reflejo indirecto de la función del VD, así como valor pronóstico: a)HP precapilar: PAPm > 20 mmHg, PCP ≤ 15 mmHg, RVP ≥ 3 UW; b)HTP Poscapilar aislada: PAPm > 20 mmHg, PCP > 15 mmHg, RVP < 3 UW; y c) HTP combinada precapilar y postcapilar: PAP > 20 mmHg, PCP > 15 mmHg, RVP ≥ 3 UW., tanto en cirugía cardiaca como no cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trasplante pulmonar (TP) es una opción terapéutica para pacientes seleccionados que sufren enfermedad avanzada, con escasa reserva funcional. Durante el intraoperatorio hay momentos de elevada exigencia cardiovascular, especialmente para el ventrículo derecho (VD), a consecuencia de la hipoxemia inducida por la ventilación pulmonar selectiva y del aumento de la poscarga del VD que produce el pinzamiento de la arteria pulmonar. Es todo un reto para el anestesiólogo conseguir optimizar la función ventricular derecha, adecuando precarga, contractilidad y poscarga. Para lograrlo, por un lado será de gran utilidad la monitorización hemodinámica avanzada, mediante el empleo del catéter de Swan Ganz y la ecocardiografía transesofágica y, por otro, deberá disponerse de un variado arsenal terapéutico. Así, el óxido nítrico y/o las prostaglandinas inhalados disminuyen las RVP, mejorando secundariamente la contractilidad del VD, al disminuir su poscarga. En cuanto a los inodilatadores la dobutamina y los inhibidores de la fosfodiesterasa son de elección por su efecto inotrópico positivo y contribución a la disminución de las RVP en mayor proporción que las sistémicas, aunque precisan frecuentemente de la asociación con vasopresores como la noradrenalina para mantener una tensión arterial que asegure la perfusión cerebral y tisular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Tras la reperfusión del/los injerto/s, la liberación del pinzamiento arterial pulmonar descenderá las RVP, y la restauración de la ventilación bipulmonar mejorará la ventilación y la oxigenación del paciente. Sin embargo, los problemas asociados con la disfunción ventricular derecha se extienden con frecuencia al periodo postoperatorio, como consecuencia de complicaciones como el fallo primario del injerto o estenosis anastomóticas vasculares. Esto es especialmente cierto en pacientes que ya presentaban HTP previa, con disfunción crónica del VD (ventrículos dilatados). Por todo ello, numerosos grupos realizan este procedimiento bajo asistencia circulatoria (convencional o tipo <span class="elsevierStyleItalic">extracorporeal membrane oxigenation</span> [ECMO]), especialmente en presencia de HTP, extendiendo el soporte incluso al periodo postoperatorio en casos seleccionados.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatología de este procedimiento, unida a la evidencia publicada con respecto al empleo de levosimendán en los supuestos de insuficiencia cardíaca derecha asociada a HTAP y en el destete de la terapia ECMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, nos han animado a iniciar una nueva experiencia en nuestro centro, mediante la administración de levosimendán en el postoperatorio de trasplante pulmonar, de forma precoz (primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas postoperatorias) y bajo alguna de esas indicaciones. Así, en los últimos 5 años (2016-2020) han recibido levosimendán en el postoperatorio inmediato de TP 9 pacientes en nuestro centro: 4 T bipulmonar, 4 TP unipulmonar izquierdo, 1 TP unipulmonar derecho. De ellos, 6 (66%) presentaban signos ecocardiográficos pretrasplante de afectación funcional de VD, definida como movimiento septal de sobrecarga de volumen/presión y/o dilatación ventricular (diámetro telediastólico basal del VD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>diámetro telediastólico del VI), y 8 (88%) presentaban, además, datos de HTP, definida como una presión arterial pulmonar media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg. En la mayoría de los pacientes el fármaco se inició en la unidad de reanimación (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8, 88%) como tratamiento de la disfunción del VD reagudizada o <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> —definida como excursión sistólica del plano anular tricuspídeo (TAPSE)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y/o cambio fraccional de área del VD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32%— refractaria al tratamiento iniciado ya en el quirófano con milrinona, noradrenalina y óxido nítrico inhalado, mientras que solo uno de ellos (11%) lo inició ya en el intraoperatorio, en relación con disfunción biventricular durante el procedimiento. Es relevante que este paciente ya presentaba disfunción sistólica ventricular izquierda moderada de origen isquémico, aunque había sido revascularizado con éxito antes del trasplante.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron los posibles beneficios terapéuticos entre los pacientes que completaron el ciclo de levosimendán (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8, ya que un paciente no pudo completarlo al fallecer por complicaciones hemorrágicas en el postoperatorio más inmediato). En todos (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8, 100%) se observó una recuperación progresiva de los parámetros ecocardiográficos de función ventricular derecha, hasta mantener un adecuado gasto cardíaco: IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, con una saturación venosa mixta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70%. Ello permitió una retirada progresiva de los requerimientos inotrópicos en todos ellos. Además, en 6 pacientes (75%) se pudo retirar la ventilación mecánica en menos de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas, mientras que los 2 restantes (25%) precisaron ventilación mecánica prolongada en relación con sendas neumonías por <span class="elsevierStyleItalic">St. maltophilia</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomona</span> spp. Todos los pacientes fueron dados de alta de la unidad de reanimación y están vivos a fecha de hoy; solo uno permanece todavía ingresado en el hospital.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, parece posible plantear la utilidad terapéutica del levosimendán en el manejo de la disfunción ventricular derecha en el perioperatorio de los pacientes en TP, siendo necesario realizar estudios clínicos que permitan reforzar esta hipótesis.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Levosimendan following cardiac surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "S.M. 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Carta al Director
Utilidad terapéutica de levosimendán en el postoperatorio de trasplante pulmonar: experiencia inicial en la disfunción del ventrículo derecho
Therapeutic utility of levosimendan during the postoperative period of lung transplantation: initial experience in right ventricular dysfunction
S. González Bardancaa,
, Ó. Pato Lópeza,b, M. Díaz Alleguea, L. Ramos Lópeza
Autor para correspondencia
a Grupo de Trasplante Pulmonar, Servicio de Anestesiología y Reanimación Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, España
b Grupo de Trasplante Cardiaco y Cirugía Cardiovascular, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, España