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Tolerancia aguda a opioides e hiperalgesia postoperatoria tras breve infusión de remifentanilo controlados con analgesia multimodal
Acute opiate tolerance and postoperative hyperalgesia after a brief infusion of remifentanil managed with multimodal analgesia
M. Cortiñas Sáenz
,a,
Autor para correspondencia
stl967523977@wanadoo.es

Correspondencia: C/Cid 34, 4-F Albacete Aceptado para su publicación en julio de 2007
, M. Gerónimo Pardo*,a, M.L. Cortiñas Sáenz**,b, M.T. Hernández Vallecillo***,a, M.L. Ibarra Martí*,c, C.M. Mateo Cerdán*,d
* Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Complejo Hospitalario de Albacete
** Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Nuestra Señora de la Salud de Granada
*** Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Virgen de las Nieves. Granada
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son conocidos los efectos delet&#233;reos que el dolor intenso en el per&#237;odo postoperatorio puede ocasionar sobre la inmunidad&#44; el tropismo tisular y diversos &#243;rganos&#44; adem&#225;s de la molestia subjetiva que sufre el paciente&#46; Por estos motivos es importante controlarlo&#44; y tiene especial inter&#233;s el estudio de aquellas condiciones que puedan interferir en su control&#46; En este marco se engloban los fen&#243;menos de tolerancia aguda a opioides y de hiperalgesia postoperatoria&#44; que son cada vez m&#225;s frecuentemente reconocidos y diagnosticados pero que todav&#237;a pueden representar un desaf&#237;o terap&#233;utico&#44; especialmente en lo concerniente a la hiperalgesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos el caso cl&#237;nico de una paciente sometida a cirug&#237;a ginecol&#243;gica que en el postoperatorio inmediato present&#243; tolerancia aguda a los efectos analg&#233;sicos de la morfina complicado con hiperalgesia en la zona de la herida y cuyo cuadro doloroso fue finalmente controlado mediante t&#233;cnicas locorregionales&#46;<a name="p41"></a></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 46 a&#241;os y 63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso&#44; ASA 2&#44; ingresada para cirug&#237;a programada de tumoraci&#243;n anexial&#46; En la evaluaci&#243;n preanest&#233;sica destacaba una anemia ferrop&#233;nica moderada de a&#241;os de evoluci&#243;n e hiperglucemia controlada con dieta&#46; Su &#250;nico antecedente quir&#250;rgico era una herniorrafia inguinal realizada con anestesia intradural sin incidencias en su juventud&#46; No antecedentes de consumo de opi&#225;ceos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervenci&#243;n se realiz&#243; bajo anestesia general balanceada&#44; la cual fue inducida con midazolam &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#44; fentanilo &#40;0&#44;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#44; propofol &#40;180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; y cisatracurio &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#44; y mantenida con sevofluorano 2&#37; &#40;fracci&#243;n espirada&#41;&#44; O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;Aire 40&#47;60&#37; y remifentanilo en perfusi&#243;n continua a dosis de 0&#44;3&#8211;0&#44;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#956;g</span> Kg<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>min<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> seg&#250;n necesidades analg&#233;sicas&#44; con un aumento progresivo de los requerimientos durante el transcurso de la cirug&#237;a&#44; con dosis pico en momentos puntuales de hasta 1&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#956;g</span> Kg<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>min<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#46; El procedimiento quir&#250;rgico consisti&#243; en histerectom&#237;a abdominal con doble anexectom&#237;a de 70 minutos de duraci&#243;n en los que la paciente se mantuvo hemodin&#225;micamente estable&#46; Treinta minutos previos a la finalizaci&#243;n de la intervenci&#243;n se administraron como analgesia preventiva paracetamol 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y morfina 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; La paciente fue extubada en quir&#243;fano y trasladada a la Unidad de Recuperaci&#243;n Postanest&#233;sica &#40;URPA&#41; para control y seguimiento postoperatorio&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso en la URPA aquej&#243; importante dolor abdominal espont&#225;neo en la zona de la herida quir&#250;rgica &#40;EVA 8&#47;10&#41;&#44; y la exploraci&#243;n constat&#243; la existencia de un &#225;rea de hiperalgesia mec&#225;nica alrededor de la herida quir&#250;rgica &#40;unos 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; sin alodinia&#46; Se intent&#243; controlar el dolor con analgesia endovenosa consistente en paracetamol 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; ketorolaco 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; metamizol 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; y bolos repetidos de cloruro m&#243;rfico hasta alcanzar una dosis total de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en un per&#237;odo de tiempo inferior a dos horas&#44; a pesar de lo cual el dolor espont&#225;neo persisti&#243; incontrolado y sin mejor&#237;a en su intensidad&#59; la paciente no present&#243; insuficiencia respiratoria ni miosis&#44; pero s&#237; sedaci&#243;n leve&#44; aunque al establecimiento de este efecto adverso debi&#243; influir la administraci&#243;n de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam para yugular un cuadro de ansiedad desarrollado como complicaci&#243;n de su estado doloroso&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisi&#243;n ginecol&#243;gica realizada en la URPA se descart&#243; mediante exploraci&#243;n cl&#237;nica que el cuadro &#225;lgico estuviese en relaci&#243;n con alg&#250;n tipo de complicaci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la imposibilidad de controlar el dolor con los f&#225;rmacos referidos&#44; incluidas las dosis crecientes de morfina&#44; se procedi&#243; a la colocaci&#243;n de cat&#233;ter epidural lumbar a nivel L2-L3 por el que se infundi&#243; 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de la mezcla de ropivaca&#237;na al 0&#44;2&#37; con fentanilo a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#956;g</span> mL<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> tras realizaci&#243;n de una dosis prueba&#44; con lo que finalmente se control&#243; el dolor a los 20 minutos de administrada la dosis de carga&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al alta de la URPA&#44; tras permanecer en esta durante 270 minutos&#44; presentaba una EVA 0-1&#47;10&#44; y se paut&#243; analgesia multimodal que asociaba paracetamol 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;8h iv y ketorolaco 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv con perfusi&#243;n epidural controlada por paciente de una soluci&#243;n de ropivaca&#237;na a 0&#44;2&#37; m&#225;s fentanilo 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#956;g</span> mL<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> a un ritmo de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL h<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#44; con bolos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL y tiempo de cierre de 30 minutos&#46; Esta perfusi&#243;n fue retirada a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h ante la ausencia de dolor abdominal espont&#225;neo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estableci&#243; contacto telef&#243;nico con la paciente a los 6 meses de la intervenci&#243;n&#44; la cual neg&#243; la existencia de complicaciones tras la intervenci&#243;n&#44; ni cuadros de dolor cr&#243;nico&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que esta paciente present&#243; un fen&#243;meno de tolerancia aguda a los opioides asociado a hiperalgesia postoperatoria inducida por opioides que fue controlado con analgesia epidural&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tolerancia aguda es definida como el fen&#243;meno por el que la exposici&#243;n repetida o mantenida a f&#225;rmaco analg&#233;sico produce una disminuci&#243;n de uno o varios de sus efectos o la necesidad de administrar dosis m&#225;s elevadas para mantener dichos efectos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En lo referente a los opioides&#44; esta tolerancia es bien conocida y ha sido demostrada para todos ellos y para todos sus efectos&#44; tanto deseados como indeseados&#46; Su desarrollo est&#225; facilitado por la administraci&#243;n de dosis elevadas en infusi&#243;n continua y por tiempo prolongado&#44; y aparece antes para los de efecto m&#225;s breve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Esta paciente cumple estos requisitos salvo la duraci&#243;n de la perfusi&#243;n&#44; que t&#237;picamente ha sido descrita para infusiones de horas de duraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y en este caso s&#243;lo dur&#243; en torno a una hora&#59; no obstante&#44; en voluntarios ha sido descrita la aparici&#243;n de tolerancia aguda a los efectos analg&#233;sicos a una perfusi&#243;n de remifentanilo de 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#956;g</span> Kg<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>min<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> de 4 horas de duraci&#243;n ya a los 60&#8211;90 minutos de iniciada la perfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Esta referencia apoya la idea de que la infusi&#243;n intraoperatoria de remifentanilo fue la causante de la tolerancia a la acci&#243;n de la morfina en esta paciente&#44; tanto al efecto analg&#233;sico como a los efectos indeseados&#46; En cuanto a la sedaci&#243;n leve&#44; debemos recordar que le fue administrado midazolam&#44; pero a&#250;n admitiendo que s&#237; fue un efecto atribuible a la morfina y que te&#243;ricamente esto ir&#237;a en contra de la aparici&#243;n de tolerancia&#44; hay que hacer constar que la tolerancia no se desarrolla con igual rapidez para todos los efectos&#44; apareciendo antes para los efectos analg&#233;sicos que para los indeseados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del fen&#243;meno de tolerancia aguda a opioides&#44; sospechamos que la paciente tambi&#233;n present&#243; el fen&#243;meno de hiperalgesia postoperatoria inducida por opi&#225;ceos&#44; el cual&#44; al contrario que el de tolerancia&#44; est&#225; mucho menos descrito en la literatura&#46; La hiperalgesia es definida como sensibilidad aumentada al dolor debido a sensibilizaci&#243;n del sistema nervioso&#46; Esta sensibilizaci&#243;n en el &#225;mbito posquir&#250;rgico puede ser causada por el est&#237;mulo quir&#250;rgico o por los f&#225;rmacos anest&#233;sicos&#46; La debida al est&#237;mulo quir&#250;rgico se denomina hiperalgesia inducida por nocicepci&#243;n&#44; y es t&#237;pico que la zona de sensibilidad aumentada al dolor queda<a name="p42"></a> circunscrita al &#225;rea de tejido lesionado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; como ha sido el caso de esta paciente&#46; La hiperalgesia inducida por f&#225;rmacos puede ser debida a cualquier anest&#233;sico&#44; aunque los m&#225;s frecuentemente implicados son los opioides&#44; y entre sus posibles mecanismos subyacentes est&#225;n implicados las v&#237;as excitatorias a trav&#233;s del receptor de NMDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Estas mismas v&#237;as excitatorias tambi&#233;n est&#225;n implicadas en el desarrollo de tolerancia aguda a opioides&#44; por lo que estos dos fen&#243;menos suelen presentarse asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; como en el caso de esta paciente&#46; Por tanto nos resulta imposible clarificar qu&#233; tipo de hiperalgesia present&#243;&#44; si nociceptiva &#40;&#225;rea de dolor limitada&#41; o inducida por opioides &#40;asociaba tolerancia&#44; con la que comparte mecanismo fisiopatol&#243;gico&#41;&#59; nuestra opini&#243;n es que se trata de esta &#250;ltima&#44; pero no disponemos de pruebas concluyentes&#46; De hecho&#44; el mismo diagn&#243;stico de hiperalgesia s&#243;lo alcanza el grado de presunci&#243;n&#44; ya que el diagn&#243;stico de certeza de este signo cl&#237;nico requiere la construcci&#243;n de curvas de respuesta a los tests sensoriales cuantitativos &#40;QST&#44; <span class="elsevierStyleItalic">quantitative sensory testing&#41;</span> antes y despu&#233;s del est&#237;mulo pretendidamente causal&#44; de lo cual carecemos&#46; Adem&#225;s el diagn&#243;stico preciso es complicado considerando que estos dos tipos de hiperalgesia &#40;nociceptiva e inducida por opioides&#41; se pueden combinar en el per&#237;odo postoperatorio de manera sin&#233;rgica para provocar un per&#237;odo de elevada vulnerabilidad al dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya mencionamos&#44; la presencia de sensibilidad aumentada al dolor puede ser delet&#233;rea y debe ser combatida&#46; Su tratamiento puede ser dificultoso&#44; puesto que los mecanismos de sensibilizaci&#243;n al dolor de la hiperalgesia hacen que sea m&#225;s intensa la sensaci&#243;n de dolor espont&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La dosis de morfina referida de 50 mg &#40;5 mg intraquir&#243;fano m&#225;s 45 mg en la URPA&#41; asociada a dosis relativamente elevadas de AINEs no logr&#243; el m&#225;s m&#237;nimo efecto analg&#233;sico&#59; a pesar de no disponer de un claro efecto adverso limitante&#44; sospechamos que de este modo no lograr&#237;amos controlar el dolor y optamos por no aumentar m&#225;s la dosis de morfina&#46; Como alternativa planteamos la opci&#243;n de la analgesia epidural con ropivaca&#237;na y fentanilo&#44; la cual funcion&#243; perfectamente&#44; y creemos que &#233;sta es la aportaci&#243;n principal de este caso&#44; ya que la informaci&#243;n sobre el tratamiento de estas entidades de sensibilidad aumentada al dolor es muy escasa&#46; De hecho&#44; no hay disponible en la literatura ning&#250;n estudio sobre el tratamiento de la hiperalgesia ya establecida en el contexto postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#59; s&#237; existen recomendaciones sobre el manejo perioperatorio de pacientes consumidores cr&#243;nicos de opi&#225;ceos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; los cuales presentan un riesgo elevado de desarrollar hiperalgesia inducida por opioides&#44; y estas recomendaciones incluyen el empleo de analgesia multimodal&#46; Focalizando espec&#237;ficamente en el empleo de remifentanilo intraoperatorio y la prevenci&#243;n de los fen&#243;menos de tolerancia&#47;hiperalgesia&#44; los estudios disponibles recomiendan reducir la dosis del opioide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; suplementar la anestesia con dosis peque&#241;as de ketamina&#46; La ketamina es antagonista de los receptores NMDA&#44; los cuales est&#225;n implicados en el desarrollo de estos cuadros &#225;lgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> o aplicar analgesia multimodal&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conclusi&#243;n principal de este caso es que la analgesia multimodal hizo posible controlar una situaci&#243;n de dolor intenso postoperatorio que probablemente apareci&#243; como consecuencia del desarrollo de dos fen&#243;menos &#237;ntimamente relacionados&#44; el de tolerancia aguda a opioides y el de hiperalgesia postoperatoria inducida por opioides&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00349356
Idioma original: Español
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2024 Junio 1 0 1
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