Síndrome coronario agudo durante una cesárea en mujer joven sana
Acute coronary syndrome during a cesarean section in a healthy young woman
J.A. Lamsfusa,
, L. Moltób, C. Dürstelerb, X. Santiverib, L. Recasensc, C. Rodríguezb
Autor para correspondencia
jalamsfus@gmail.com
Correspondencia: Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital del Mar. Paseo Marítimo 25–27. 08007 Barcelona
Correspondencia: Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital del Mar. Paseo Marítimo 25–27. 08007 Barcelona
aServicio de Anestesiología y Reanimación. Unidad Coronaria Hospital del Mar-Esperanza. Barcelona
bServicio de Cardiología. Unidad Coronaria Hospital del Mar-Esperanza. Barcelona
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Su presencia se asocia a la existencia de factores de riesgo cardiovasculares, antecedentes familiares, eclampsia, preeclampsia y alteraciones hemodinámicas durante el parto. La incidencia del síndrome coronario agudo (SCA) durante la gestación, parto o puerperio oscila entre 0,6/100.000 gestaciones en Suecia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y 2,8/100.000 gestaciones en California (USA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> con una mortalidad materna entre el 7,3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y 21%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> dentro de las primeras dos semanas tras el SCA.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 21 años primípara, sin alergias medicamentosas, hábitos tóxicos, factores de riesgo cardiovascular, ni antecedentes familiares o personales de interés. Acudió a urgencias del servicio de obstetricia de nuestro hospital por pródromos de parto de 40+2 semanas de gestación. La hemoglobina preoperatoria era de 11,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g d L<span class="elsevierStyleSup">–1</span>, el recuento plaquetario y la coagulación estaban dentro de los valores normales. Presentaba una tensión arterial (TA) de 115/60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y una frecuencia cardiaca (FC) de 85 latidos por minuto (lpm).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorada por el servicio de obstetricia se indicó analgesia epidural para control del dolor del trabajo de parto. Se realizó técnica epidural con dosis prueba negativa (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de bupivacaína 0,25%) y posteriormente bolus de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de bupivacaína 0,125%, sin complicaciones ni alteraciones hemodinámicas, alcanzándose un nivel anestésico sensitivo hasta T10. Se continuó la analgesia con perfusión continua epidural compuesta por bupivacaína 0,0625% y fentanilo 2 <span class="elsevierStyleItalic">μg</span> mL<span class="elsevierStyleSup">−1</span> a una velocidad de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL h<span class="elsevierStyleSup">–1</span>. La paciente se mantuvo normotensa (TA de 105/55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) durante el trabajo de parto. Una hora después del inicio de la analgesia epidural, con la paciente hemodinámicamente estable, se objetivó desaceleración en la frecuencia cardiaca fetal tipo III (DIP variables) indicativo de sufrimiento fetal agudo, por su persistencia se indicó cesárea urgente.<a name="p48"></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició tocolisis con una perfusión intravenosa de ritodrina, según protocolo del servicio de obstetricia, a una concentración de 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg mL<span class="elsevierStyleSup">–1</span> en suero glucosado al 5% a 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL h<span class="elsevierStyleSup">–1</span> (150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ritodrina/hora), llegando a recibir la paciente una dosis total aproximada de 37,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada a quirófano, se interrumpió la perfusión de ritodrina y se monitorizó la pulsioximetría, tensión arterial no invasiva, electrocardiograma (ECG) continuo con DII y análisis del segmento ST de las derivaciones I, II, III, VR y V<span class="elsevierStyleInf">5</span>. Se administró oxígeno por gafas nasales a 3 litros por minuto. La TA inicial registrada fue de 111/34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, la FC de 122 lpm y la SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 97%. Se administraron 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de bupivacaína 0,5% por el catéter epidural alcanzándose un nivel sensitivo T7 a los 3 minutos de su administración. Ya que la indicación de cesárea urgente fue por sospecha de pérdida de bienestar fetal el tiempo transcurrido desde la interrupción de la perfusión del tocolítico hasta la administración del anestésico local fue apenas de cinco minutos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cesárea se realizó bajo anestesia epidural eficaz. Se registraron unas pérdidas hemáticas aproximadas de unos 1.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL. Se extrajo el recién nacido que presentó un peso de 2.400 gramos y test de Apgar de 10 al minuto, a los 5 minutos y a los 10 minutos del nacimiento. Tras la extracción de la placenta se inició una perfusión de oxitocina con 20 UI en 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de suero Ringer-Lactato. Transcurrido cinco minutos desde el inicio de la perfusión de oxitocina la paciente refirió dolor retroesternal opresivo, irradiado a ambos hombros con sensación nauseosa y vómito bilioso. El análisis del segmento ST registró en ese momento un descenso de –2,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en DII, con TA 103/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, FC 134 lpm; aumentando posteriormente el descenso del ST en II de –4,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y en III de –3,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Se administró esmolol 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en bolus intravenosos fraccionados, así como 0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg nitroglicerina sublingual en spray, con remisión de la clínica a los 20 minutos de su inicio. Tras la desaparición de la clínica la paciente se mantuvo estable hemodinámicamente con TA 105/60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, FC 90 lpm y saturaciones del 98% con gafas nasales 3 L min<span class="elsevierStyleSup">–1</span>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Unidad de Reanimación se realizó ECG de superficie de 12 derivaciones objetivándose ritmo sinusal a 72 lpm, eje QRS a + 60°, con descenso difuso del segmento del ST en derivaciones inferiores, septales y cara anterolateral del ventrículo izquierdo y ascenso en aVR (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente evolucionó clínica y electrocardiográficamente hacía la normalidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>), detectándose alteración en los marcadores de necrosis miocárdica [creatinin fosfokinasa (CPK) y Troponina T (TnT)] en las primeras 12 horas, que se normalizó a las 24 horas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>). Se inició tratamiento con propranolol 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y AAS 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg /24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Orientamos nuestro caso como un síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST), siendo trasladada a la Unidad Coronaria donde continuó el tratamiento con propranolol y AAS. Se indicó realización de cateterismo cardiaco que evidenció arterias coronarias epicárdicas normales y fracción de eyección de 78%, siendo dada de alta de la Unidad Coronaria con el diagnóstico de SCASEST por espasmo coronario. La paciente presentó un curso estable durante el ingreso en planta, sin presentar más episodios de dolor torácico, y manteniendo al alta hospitalaria el mismo tratamiento farmacológico.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor incidencia de SCA se presenta en el tercer trimestre de gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> en pacientes con edad superior a los 30 años y en gestaciones múltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La localización del SCA más frecuente suele ser en cara anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición del SCA en los últimos meses de la gestación generalmente está en relación con factores de riesgo cardiovascular y la existencia de patología previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el parto el SCA se relaciona con la eclampsia y preclampsia severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, trombosis, espasmo y embolismo coronario, consumo de cocaína, hemorragia y alteraciones hemodinámicas como hipotensión arterial y taquicardia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. También pueden favorecer la aparición de este síndrome los procesos adaptativos cardiovasculares del embarazo y del parto que aumentan el consumo miocárdico<a name="p49"></a> de oxígeno, provocan un estado de hipercoagulabilidad plasmática y de aumento de la agregabilidad plaquetaria, que favorecen los fenómenos trombóticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El estrés emocional y el dolor durante del parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, así como el tratamiento concomitante de tocolíticos y uterotónicos pueden predisponer a la isquemia miocárdica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los diagnósticos diferenciales pudimos descartar el origen trombótico por la ausencia de factores de riesgo y la normalidad de la coronariografía, así como la ausencia de trastornos persistentes en el ECG. No contemplamos la posibilidad de una disección de arterias coronarias, aunque es un fenómeno asociado al parto, por que la paciente no presentaba antecedentes de colagenopatía y quedó también descartado por la coronariografía. Así mismo se descartó un embolismo paradójico por ausencia de comunicación interauricular o persistencia del foramen oval permeable.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios autores han descrito alteraciones del segmento ST en el ECG, junto a dolor torácico o molestias precordiales inespecíficas en el 30 y 60% de las cesáreas, sin que ninguno de ellos haya encontrado asociación con isquemia miocárdica, elevación de los marcadores de necrosis miocárdica, ni alteraciones ecocardiográficas, y sin que hayan dado una explicación satisfactoria a este fenómeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de la clínica y el ECG, para el diagnóstico de SCA se deben realizar otras pruebas complementarias: los marcadores de necrosis miocárdica están validados para el diagnóstico del SCA del embarazo y periparto, si bien la CPK puede estar aumentada tras el parto por estar presente en la placenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. La ecocardiografía puede detectar alteraciones de la motilidad de la pared miocárdica. La coronariografía en el SCA debe ser evitada durante la gestación, o bien utilizar la protección radiológica adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del SCA no difiere del de las pacientes no gestantes, salvo en aquellos fármacos que puedan acumularse en la leche materna, como es el caso de los β-bloqueantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Por lo que hay que valorar la suspensión de la lactancia o la monitorización del recién nacido. Así mismo, la fibrinolisis que pudiera estar contraindicada en el periodo inmediato tras la cesárea por riesgo de hemorragia, pero al diagnosticar a nuestra paciente de SCASEST no se contempló esta opción. Los nitratos, la morfina, el ácido acetilsalicílico y la terapia anticoagulante con heparina endovenosa pueden ser utilizados de forma segura incluso en gestantes y en el postparto, salvo en el periodo preparto inmediato por aumento del riesgo hemorrágico por heparina y la depresión respiratoria del neonato en el caso del uso de morfina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro caso se orientó como SCA por espasmo coronario iatrógeno por tocolíticos (ritodrina, β<span class="elsevierStyleInf">2</span> agonista) y uterotónico (oxitocina) como ya han descrito otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–7,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En nuestra paciente existieron varios factores que podían favorecer el espasmo y la isquemia coronaria, además de la ritodrina y la oxitocina iv, destacamos la hipotensión que experimentó la paciente tras la administración de la oxitocina (TA diastólica 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg); las pérdidas hemáticas, aproximadamente de 1.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL y la taquicardia (FC 134 lpm). Como describe Karpati et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> la frecuencia cardiaca por encima de 115 latidos por minuto y la TA diastólica inferior 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg son factores de riesgo independientes de daño miocárdico en parturientas. Se deberían tener en cuenta todos estos elementos y adecuar la dosis de tocolíticos y uterotónicos a la situación hemodinámica de cada paciente.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existen datos disponibles en nuestro entorno del SCA en gestantes durante el parto, podemos sospechar que existen más casos que los descritos en la literatura.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres172267" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec160495" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres172266" "titulo" => "Summary" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec160494" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2007-05-31" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec160495" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cesárea" 1 => "Isquemia miocardica" 2 => "Vasoespasmo coronario" 3 => "Complicaciones" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec160494" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cesarean section" 1 => "Myocardial ischemia" 2 => "Coronary artery spasm" 3 => "Complications" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El síndrome coronario agudo (SCA) durante la gestación y el parto es una entidad muy poco frecuente que suele estar relacionado con patología previa o antecedentes familiares. Puede contribuir a la aparición del SCA durante el parto en una mujer con arterias coronarias sanas, las dosis altas de tocolíticos o de uterotónicos y la inestabilidad cardiovascular de cualquier etiología. Se han descrito alteraciones clínicas y electrocardiográficas, como la depresión del segmento ST, durante la cesárea sugestiva de SCA, sin alteraciones enzimáticas ni ecocardiográficas posteriores.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Acute coronary syndrome (ACS) during pregnancy and delivery is a rare event that is usually related to prior disease or family history. Factors that contribute to the appearance of ACS during delivery in women with healthy coronary arteries include high doses of drugs to suppress contractions or increase uterine muscle tone and cardiovascular instability of any kind. Clinical and electrocardiographic abnormalities (eg, ST segment depression) that are suggestive of ACS have been reported to occur during cesarean section but without subsequent enzyme or echocardiographic abnormalities.</p>" ] ] "NotaPie" => array:3 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Médico Residente</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">FEA</p>" ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "c" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Jefe de Sección</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 722 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 132320 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Electrocardiograma inicial. 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\t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">0 hora \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">6 horas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">12 horas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">24 horas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hb [g dL<span class="elsevierStyleSup">–1</span>] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CPK [U/L<span class="elsevierStyleSup">–1</span>] (v.n = 20–200) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">336 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">337 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">183 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CPK MB [U L<span class="elsevierStyleSup">–1</span>] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(20%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(18,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tn T [μg L<span class="elsevierStyleSup">–1</span>] (0–0,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr 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Entre paréntesis están descritos los valores normales en nuestro laboratorio.</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab265872.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución curva enzimática</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bib0s0005" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Increased risks of circulatory diseases in late pregnancy and puerperium" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "H. Salonen Ros" 1 => "P. Lichtenstein" 2 => "L. Belloco" 3 => "G. Petersson" 4 => "S. 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| 2021 Marzo | 2 | 3 | 5 |
| 2019 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Noviembre | 0 | 2 | 2 |
| 2017 Julio | 9 | 6 | 15 |
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| 2014 Julio | 13 | 2 | 15 |
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| 2014 Febrero | 7 | 1 | 8 |
| 2014 Enero | 9 | 4 | 13 |
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| 2013 Noviembre | 9 | 2 | 11 |
| 2013 Octubre | 8 | 3 | 11 |
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| 2013 Agosto | 1 | 2 | 3 |
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