Anestesia en la hipertermia maligna | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Después de esta experiencia surgió la necesidad de una revisión más profunda y minuciosa de esta enfermedad. Se comenzó con los textos clásicos de Anestesiología, seguido por una revisión muy extensa de los artículos referidos en la base de datos MEDLINE (años 1962-2006), a través fundamentalmente del acceso por PubMed, empleando las palabras clave del tesauro (MeSH) Malignant Hyperthermia, dantrolene, muscle relaxants y Anesthesia (General) usando las entradas siguientes con el operador booleano OR para los términos Malignant Hyperthermia (Hyperpyrexia, Malignant; Hyperpyrexias, Malignant; Malignant Hyperpyrexias; Hyperthermia, Malignant; Malignant Hyperthermias y Malignant Hyperpyrexia) y dantrolene (Dantrium, Dantrolene Sodium y Sodium, Dantrolene).Para la búsqueda de páginas web dedicadas a esta patología se utilizó el buscador Google con los mismos términos del tesauro empleados en PubMed.Una vez seleccionados los artículos de aparente relevancia se procedió a la obtención del texto completo<a name="p165"></a> para un análisis previo a su citación en el artículo. El objetivo esencial era realizar una revisión bibliográfica completa y crítica que permitiera elaborar unas guías de actuación ante la hipertermia maligna.2. Hipertermia malignaLa hipertermia maligna (HM), código CIE-9-MC: 995.86 (Vínculos a catálogo McKusick: 145.600, 600.467, 154.275 y 601.887) es por su gravedad, una de las patologías neuromusculares más profusamente estudiada. Ha sido denominada también como hiperpirexia maligna, miopatía farmacogénica, hipertermia maligna anestésica, síndrome hipertérmico central inducido por drogas, hiperpirexia fulminante, fiebre maligna o hipertermia de la anestesia.Fue descrita en 1962 en la anestesia de un varón joven con fractura tibial aterrorizado por el hecho de tener que operarse, ya que 10 de sus familiares habían fallecido durante anestesias anteriormente. Este paciente desarrolló HM, pero pudo ser salvado gracias a un enfriamiento corporal agresivo. Denborough, que era un genetista, estudió la familia del paciente encontrando un patrón hereditario autosómico recesivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Posteriormente se han descrito cerca de 60 defectos genéticos asociados a la HM.El tipo de herencia implicado es variable, con posibilidad de manifestarse de forma autonómica dominante, autonómica recesiva, multifactorial e incluso de forma no clasificada. En aquellos casos donde la susceptibilidad a la HM se asocia a un patrón hereditario autosómico dominante, los hijos y hermanos de estos pacientes con susceptibilidad a la HM tienen un 50% de probabilidad de heredar el gen de la HM y por tanto de padecerla también. Sin embargo, aquellos que son portadores de esta susceptibilidad pueden desconocer absolutamente este riesgo a menos de que ellos o algún miembro de sus familias, en relación a la anestesia, desarrollen una crisis que amenace sus vidas. Es importante saber además, que no todos los portadores del defecto genético relacionado con la HM desarrollan un episodio crítico en cada exposición a los anestésicos desencadenantes. De hecho, aproximadamente dos tercios de los pacientes susceptibles a la HM manifiestan el síndrome al administrar la primera anestesia general y el tercio restante en las anestesias posteriores.La HM es un claro ejemplo de enfermedad farmacogenética, donde los pacientes susceptibles padecen una predisposición basada en polimorfismos genéticos desarrollándola si son expuestos a unos determinados factores ambientales desencadenantes, como son en este caso los anestésicos halogenados o la succinilcolina. Inicialmente, se descubrió un gen implicado en la hipertermia maligna, localizado en el cromosoma 19 (mutación MHS1), donde también se hallan los genes que codifican los receptores de rianodina, reguladores de la liberación del calcio del retículo sarcoplasmático del músculo esquelético, que a menudo se hallan afectados, concretamente el gen regulador del receptor de rianodina del músculo esquelético en su isoforma tipo 1 (RYR1).De hecho, hay una raza de cerdos con susceptibilidad a la hipertermia maligna que padece una mutación en el gen del receptor de la rianodina. La realidad genética en el ser humano, sin embargo es más compleja. Se conocen 2 genes relacionados con la susceptibilidad a la HM y al menos otros 4 se hallan en proceso de su identificación definitiva (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>2.1. IncidenciaLa incidencia exacta no se conoce. Hay multitud de trabajos, que abarcan rangos tan dispares desde 1 entre cada 200 anestesias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> a 1 de cada 250.000 anestesias, dependiendo de la zona geográfica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Las tasas de incidencia en EEUU varían entre 1/5000 y 1/65.000 anestesias, aunque suele aceptarse la cifra de 1/14.000 anestesias como el promedio más fiable, valor que aumenta a 1/2.500 anestesias en el caso de cirugía del estrabismo. La incidencia puede variar también según la distribución geográfica y la concentración de familias susceptibles a HM en una determinada zona (ej. Wisconsin, Nebraska, West Virginia y Michigan son áreas de alta incidencia en EEUU).La HM suele darse en niños o en adultos jóvenes, pero se ha comunicado en edades extremas (desde los 2 meses a los 70 años).En España la HM es rarísima en la población autóctona, no existiendo estadísticas fidedignas de su incidencia. En la página web del Instituto de Salud Carlos III, en su sección del Instituto para la investigación de enfermedades raras se estima una frecuencia de 1:14.000 actos anestésicos en niños y 1:40.000 en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Sin embargo, la creciente marea de población extranjera, especialmente en ciertas zonas del país, ya sea por la inmigración o el turismo, hace que la posibilidad de encontrar a estos pacientes sea bastante real. Si a esto añadimos que la HM es un proceso de mortalidad elevada, a pesar de un correcto diagnóstico y un adecuado tratamiento, queda patente la necesidad de disponer de protocolos de actuación en la atención a estos pacientes. Es precisamente la escasa incidencia de la población nacional en HM un aspecto que juega en nuestra contra, ya que por una parte, pensamos que no nos puede pasar, y esto dificulta el<a name="p166"></a> correcto diagnóstico, y por otro lado, carecemos de la rutina de trabajo (a veces, y esto es más grave, de la medicación adecuada) para afrontar este síndrome.2.2. EtiopatogeniaLa HM es una patología farmacogenética, ya que los pacientes susceptibles no desarrollan la enfermedad, salvo que sean expuestos a unos agentes farmacológicos muy concretos y, excepcionalmente, a circunstancias ambientales específicas (golpe de calor) o actividad física extenuante. Este cuadro clínico se desarrolla habitualmente tras la exposición a la succi-nilcolina, los anestésicos volátiles halogenados o ambos.2.3. FisiopatologíaLa HM se caracteriza por un síndrome hipermeta-bólico inducido por una regulación anormal de los receptores de rianodina, resultando en la liberación masiva del calcio del retículo sarcoplasmático del músculo esquelético. Esta liberación anormal del calcio intracelular induce el mantenimiento de la contractilidad (rigidez muscular), e hipercatabolismo celular con mayor consumo de oxígeno y metabolismo anae-róbico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.El canal iónico regulador del flujo de calcio del RYR1 está emplazado en la membrana del retículo sarcoplásmico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Durante la despolarización celular, a través del sistema transversal de tubuladuras se induce un cambio estructural sensible al voltaje de tipo L (dihidropiridina) del canal del calcio.Aunque hay otras proteínas que están íntimamente ligadas al RYR1 en la regulación del calcio (incluyendo la proteína FK-506 y la triadina), sólo el RYR1 y la dihidropiridina han sido relacionadas en la fisiopatología de la HM.En los pacientes con susceptibilidad a la HM, la exposición a los agentes desencadenantes (ej. anestésicos volátiles halogenados) induce una apertura prolongada del canal iónico del calcio del RYR1, tal como se ha demostrado en modelos experimentales, si bien el mecanismo que desencadena el proceso no se conoce todavía.El tratamiento con dantroleno, inhibe la liberación del calcio sarcoplásmico al antagonizar los RYR1.2.4. ClínicaEn algunas ocasiones, no siempre, el primer síntoma puede ser la presencia de un espasmo de la musculatura masetera después de la administración de succinilcolina. Este signo es considerado por numerosos autores como un signo de sospecha o pródromo de la HM.El cuadro hipermetabólico desencadenado por la excesiva liberación de calcio provoca un consumo elevado de oxígeno, con glucolisis descontrolada inicial-mente aeróbica que pronto de torna en anaerobiosis, causando hipoxia celular, acidosis láctica progresiva e hipercarbia. Precisamente el signo más precoz que aparece a menudo es un incremento inexplicado del EtCO2 espirado en los valores de la capnografía, al cual se asocia la presencia de taquicardia (debido al estímulo simpático por la acidosis). En este punto hay que realizar un diagnóstico de exclusión<a name="p167"></a> (hipoventilación, desconexión, reinhalación, absorción de CO2 en la laparoscopia, plano anestésico superficial, otros cuadros hipermetabólicos) y el diagnóstico de sospecha es fundamental. El momento de aparición de los primeros síntomas tras la exposición a los agentes desencadenantes es variable, desde 10 minutos hasta varias horas. La elevación del EtCO2 en la HM no se corrige con facilidad incrementando el volumen minuto, como en otras causas anteriormente citadas. Cuando el paciente está en ventilación espontánea, además del incremento del EtCO2 se observa hiperventilación marcada, no justificable.La excesiva liberación de calcio mantiene la contracción muscular lo cual puede inducir rigidez muscular acentuada, a pesar del bloqueo neuromuscular, al perpetuarse se acaba destruyendo y lisando la célula muscular provocando rabdomiolisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>, que a su vez incrementa los niveles séricos de potasio, causantes junto a la estimulación simpática de arritmias cardiacas del tipo de bigeminismo ventricular, extrasistolia ventricular multifocal y taquicardia o fibrilación ventricular.Excepcionalmente, la aparición de rabdomiolisis inesperada intra y postoperatoria puede ser una manifestación inusual de la hipertermia maligna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.La tonalidad de la piel puede variar desde un eritema por vasodilatación intensa a palidez extrema por vasoconstricción, pasando por un aspecto moteado, en parches.Aunque este síndrome se denomina hipertermia maligna, la elevación de la temperatura suele ser un signo tardío, pero de presentación espectacular, con incrementos de 1-2°C cada 5 minutos hasta alcanzar valores incluso de 46°C.Las complicaciones tardías de la HM incluyen edema pulmonar, edema cerebral con convulsiones, ceguera, parálisis o coma, insuficiencia renal aguda y coagulación intravascular diseminada.La analítica sanguínea suele mostrar hipoxemia, hipercapnia, acidosis respiratoria y metabólica, hiper-potasemia (que se normaliza tras revertirse el hiperca-tabolismo), mioglobinemia y mioglobinuria (coluria), hipertransaminasemia y cifras muy elevadas de cre-tinfosfoquinasa (aunque estas 2 últimas suelen aparecer a las 12-24 horas del episodio agudo). Los factores de la coagulación pueden estar muy alterados en caso de existir coagulación intravascular diseminada.A pesar de su correcto diagnóstico y tratamiento, la HM es un síndrome muy grave. La mortalidad se ha reducido desde el 80% en la década de los 60 a un 5-10% en la actualidad, debido fundamentalmente al empleo habitual de la capnografía, que permite un diagnóstico precoz.Un resumen de los signos clínicos que pueden encontrarse en las distintas fases de la HM se expone en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>2.5. Diagnóstico de los pacientes susceptibles de HMEl diagnóstico de la HM en ausencia de clínica no es fácil, ya que no existen pruebas sencillas, al estilo de una determinación sanguínea, que nos faciliten el diagnóstico. Al ser pacientes fenotípicamente normales, salvo en aquellos casos donde se asocia a veces a ciertos cuadros (estrabismo, ptosis ocular, hernias, cifoescoliosis, artrogriposis, distrofias musculares, miopatía central del core, parálisis familiar hipokalié-mica, síndrome marfanoide, mitocondriopatías, golpe de calor o rabdomiolisis inducida por el ejercicio) si no existen antecedentes previos de sospecha, puede pasar completamente desapercibida hasta que se<a name="p168"></a> manifiesta la clínica. En los casos anteriores, un examen físico puede revelar fenotipos con rasgos orientativos, como son la atrofia de los músculos vastos, especialmente de su parte más distal, cifosis, escoliosis o incluso pseudohipertrofia muscular (enfermedad de Duchenne). Alteraciones en el ECG o incrementos no justificados de la CPK en los análisis sanguíneos pueden también poner sobre aviso de un riesgo aumentado a padecer HM.La prueba diagnóstica considerada como el patrón estándar es el test de contracción con cafeína y halotano (TCCH), que valora la contracción de una biopsia muscular (habitualmente de cuádriceps) al exponerla al halotano y la cafeína, ambos agonistas de los receptores de rianodina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. En el caso de existir una contractura anormalmente intensa de la pieza muscular, se considera indicativo de susceptibilidad de HM.El protocolo de preparación de la biopsia muscular difiere también según los laboratorios que siguen el protocolo norteamericano (97% de sensibilidad pero baja especificidad, con un 22% de falsos positivos) respecto a la prueba europea, también conocido como el test de contractura in vitro (99% de sensibilidad y 94% de especificidad) que utiliza la contracción de la biopsia muscular a la cafeína, al halotano, a la rianodina, realizándose investigaciones también sobre la utilidad del test de la inyección de un bolo de 4-cloro m-cresol.Estas pruebas son complejas de realizar, muy caras y sólo se realizan en unos pocos centros hospitalarios específicos internacionales (no disponibles en España)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>, como se expone en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>. Es en parte por este motivo que suele reservarse para casos con sospecha fundada de padecer HM, recalcando de nuevo, por tanto, la importancia del diagnóstico de sospecha a partir de una historia clínica detallada.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Recientemente se están empleando baterías diagnósticas de detección de la susceptibilidad a la HM, basadas en las mutaciones genéticas del RYR1, a partir de una muestra de ADN del paciente. El protocolo norteamericano de detección genética de mutaciones del RYR1 determina las 17 mutaciones más frecuentes, con una sensibilidad baja (25%), y se está aplicando a pacientes con TCCH o test de contractura in vitro positivos, familiares de pacientes con susceptibilidad a la HM diagnosticada mediante TCCH o determinaciones genéticas de mutaciones del RYR1 o a pacientes o familiares de pacientes con elevada sospecha de padecer HM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Sin embargo, un resultado negativo en los test genéticos no es suficiente para descartar la posibilidad de ser susceptible a la HM, en parte debido a la gran variabilidad tanto intra como interindividual de la expresión fenotípica de estos pacientes algunos de los cuales no muestran signos de HM tras la exposición a agentes desencadenantes. Es más, hay pacientes que manifiestan el fenómeno conocido como discordancia, que presentan test genéticos positivos con TCCH negativos, como se ha demostrado en estudios europeos en el 10% de los individuos con test genéticos positivos. Se desconoce la tasa de discordancia en la población norteamericana.Hay otros medios diagnósticos en desarrollo como la inserción de catéteres de microdiálisis directamente en el músculo valorando in vivo la producción de CO2 tras la inyección de cafeína, la resonancia magnética nuclear espectroscópica para evaluar la deplección de ATP y el incremento de ácidos intracelulares (más acentuados en los pacientes susceptibles de HM que en los sanos) o por último, la detección de linfocitos B con liberación excesiva de calcio ante el estímulo con cafeína (como se ha demostrado en pacientes con HM).2.6. Diagnóstico diferencialHay que realizar un diagnóstico diferencial con todos los cuadros clínicos hipermetabólicos, como el síndrome neuroléptico maligno, crisis tirotóxica, o la enfermedad de Luft (mitocondriopatía muy infrecuente que cursa como un cuadro hipermetabólico a menudo mortal).En el síndrome neuroléptico maligno hay frecuentemente antecedentes de exposición continuada a neurolépticos (a veces podemos desconocer ese dato), y a<a name="p169"></a> pesar que la clínica cursa de modo similar a la HM, no parece existir relación entre ambas.La crisis tirotóxica es un episodio agudo de hipertiroidismo, que habitualmente aparece en pacientes ya diagnosticados debido a descompensaciones (entre las cuales se incluye el estrés quirúrgico), aunque en excepcionales ocasiones puede ser el debut de un hipertiroidismo subclínico (es muy infrecuente esta situación, pero existe, como puede dar fe el autor del presente artículo).Hay que diferenciar también de los casos de hiperkaliemia severa o de rabdomiolisis que aparece tras la exposición de agentes anestésicos desencadenantes en pacientes con distrofinopatías (herencia ligada al cromosoma X), como la enfermedad de Duchenne<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> o su variedad más leve, la enfermedad de Becker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.2.7. TratamientoEl aspecto más importante del tratamiento radica a menudo en un correcto diagnóstico precoz. Por un lado hay que administrar dantroleno, y a la vez hay que tratar las complicaciones sintomáticas que surgen: hipoxia, acidosis, hiperkalemia, hemorragias, hipertermia y mantenimiento de la función renal.El dantroleno sódico, es el tratamiento etiológico específico, ya que inhibe la liberación del calcio sarcoplásmico al antagonizar los RYR1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Atenúa o revierte los cambios metabólicos, fisiológicos y bioquímicos asociados con las crisis de HM, síndrome neuroléptico maligno y otros estados hipermetabólicos.Se elimina por vía hepática y renal. Induce debilidad muscular que puede afectar la ventilación y los reflejos protectores faríngeos. Su inicio de acción aparece antes de 5 minutos desde su administración por vía intravenosa (iv) o 1-2h por vía oral (vo), con un pico de efecto máximo en 1 hora (iv) o 4-6h (vo) y una duración de acción de 3h (iv) o de 8-9h (vo). Interactúa con los antagonistas del calcio, provocando hiperkaliemia y fallo cardiaco. Presenta riesgo de hepatotoxicidad en tratamientos crónicos, o en tratamientos a corto plazo en mujeres que reciben terapia estrogénica. Entre sus efectos secundarios destacan la existencia de taquicardia, labilidad de la presión arterial, mareos, vértigos, convulsiones, hematuria, incontinencia urinaria, diarrea o estreñimiento, hepatitis aguda fulminante, erupciones cutáneas, prurito, mialgias o dolor de espalda.El dantroleno sódico comercializado como Dantrium® o Dantrolen i.v® (Procter & Gamble Pharma-ceuticals) es un fármaco de preparación dificultosa. Se encuentra en viales en forma liofilizada que contienen 20mg de dantroleno sódico y 3g de manitol, que deben disolverse con viales de 60ml de agua para su inyección. Se distribuye en cajas con 24 viales (12 de liofilizado y 12 de disolvente) y se disuelve muy mal (pH de 9.5). Hay que pedir ayuda inmediatamente y dedicar una persona sólo para ese cometido mientras el resto intenta atajar las manifestaciones clínicas. Además, las instrucciones en el caso de la presentación de Dantrolen® están escritas exclusivamente en alemán. En resumen, su preparación dista mucho de ser la ideal para un caso de extrema urgencia, como el que nos ocupa. La experiencia vivida corrobora la dificultad de su administración.La dosis inicial de dantroleno es de 2-3mg/kg en bolus, seguido de dosis repetidas a demanda cada 5-10 minutos hasta una dosis máxima de 10mg/kg. Habitualmente la clínica suele ceder con un rango de 2-5mg/kg, aunque excepcionalmente puede necesitar más de 10mg/kg. Es recomendable mantener después del episodio agudo, dantroleno postoperatorio a dosis de 1mg/kg cada 6 horas durante 3 días. Aquí surge un problema, y es que a menudo encontramos que en los hospitales hay sólo una caja (si es que hay o no ha caducado) de Dantrolen i.v® Procter & Gamble Pharmaceuticals, con un total de 240mg de dantroleno sódico (esto supone una dosis de 3,43mg/kg para un paciente estándar de 70kg). Es decir, se necesitan al menos 3 cajas para poder tratar el episodio agudo.El Dantrium® también está disponible en presentación oral en cápsulas de 25, 50 ó 100mg.Además del tratamiento etiológico, hay que monitorizar exhaustivamente al paciente (presión arterial invasiva, PVC, diuresis, temperatura esofágica y estado ácido-base) y dar tratamiento de soporte, consistente en:<ul class="elsevierStyleList" id="l0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0330">1.Retirar el fármaco desencadenante. Suspender inmediatamente los halogenados. Pasar a un circuito abierto de alto flujo, lavando con oxígeno al 100%, cambiando la cal sodada e hiperventilando. Con esto conseguimos evitar la reinhalación de más halogenados que mantengan el cuadro clínico, reducir la acidosis respiratoria y ayudar a reducir los niveles plasmáticos de potasio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0335">2.Finalizar la cirugía lo antes posible.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0340">3.Corrección de la acidosis metabólica con bicarbonato a demanda.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0345">4.Enfriamiento activo del paciente, quitando las medidas de protección térmica habituales, destapándolo, fluidoterapia fría, lavados con salino frío (gástrico, vesical), bolsas de hielo o compresas con alcohol. Suspender el enfriamiento activo cuando se alcance una temperatura en torno a los 38°C.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0350">5.Protección renal: fluidoterapia, furosemida o manitol.<a name="p170"></a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0355">6.Tratamiento activo de la hiperkaliemia si aparece o de sus arritmias (la procainamida a dosis de 15mg/kg es útil). Recordar la interacción del dantroleno con los antagonistas del calcio. Los antagonistas de los canales del calcio no están contraindicados por ser desencadenantes de la HM sino por inducir hiperkaliemia y arritmias graves al administrarse conjuntamente con el dantroleno, y por este motivo debe evitarse su empleo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0360">7.Corrección de la coagulación si es necesario.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0365">8.Si es necesario iniciar la gestión para recibir más dosis de dantroleno de hospitales cercanos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0370">9.Control postoperatorio en una UCI al menos durante 3 días, ya que la HM puede recidivar sin la existencia aparente de factores desencadenantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.</li></ul>2.8. Protocolo de prevenciónLa prevención más importante consiste en evitar el contacto del paciente susceptible de padecer HM con los fármacos que son capaces de desencadenarlo.Siempre que no se trate de una cirugía urgente, lo principal es preparar el quirófano adecuadamente, aunque se prevea que la cirugía a realizar podrá ser sólo con anestesia local. Se realizará preferentemente en un quirófano limpio sin actividad reciente, a primera hora de la mañana. Aunque no se ha demostrado que los restos de anestésico halogenado hayan sido los causantes de HM, hay que preparar el aparato de anestesia del siguiente modo:<ul class="elsevierStyleList" id="l0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0375">1.Cambiar el circuito y los filtros antibacterianos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0380">2.Cambiar la cal sodada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0385">3.Retirar físicamente los vaporizadores del aparato. Una correcta preparación se puede arruinar por el gesto inconsciente de abrir el vaporizador para profundizar el plano anestésico, por ejemplo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0390">4.Lavar con un flujo de oxígeno (o aire) continuo el respirador (10 l/min durante al menos 5-20 min). El tiempo de lavado, oscila según diferentes opiniones, desde 5-20 min en caso de cirugía urgente, a 24 horas. Se considera que 1-2 horas es suficiente (de lavado y ciclado), aunque en caso de sospecha fundada, el tiempo de lavado posiblemente nunca nos parezca suficiente.</li></ul>Debido a la susceptibilidad desencadenada por la succinilcolina se recomienda evitar este fármaco (retirándolo físicamente de la mesa de medicación para evitar errores), empleando bloqueantes neuromusculares no despolarizantes. En los casos donde se presente el dilema de una intubación difícil o de secuencia rápida se puede recurrir a cualquier técnica de intubación con el paciente despierto (generalmente con fibrobroncoscopio) o bien recurrir a dosis aumentadas del bloqueante no despolarizante o a la técnica de cebado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.Cuando sea factible, es preferible la realización de una técnica anestésica locorregional, pudiendo emplear benzodiacepinas o remifentanilo a dosis reducidas para sedar al paciente. El empleo de anestésicos locales de tipo amida es seguro, a pesar de la existencia de algunos artículos antiguos que prevenían frente a su empleo en la HM. Un caso muy específico de discusión, consiste en la técnica anestésica a realizar en los niños a quienes se va a realizar una biopsia muscular. Lo ideal es hacerlo sólo con anestesia local, pero en ocasiones, especialmente en niños pequeños, no colaboran y se exige anestesia general o sedación intensa. Hay que recordar además, que aunque existieran precedentes del uso de halogenados sin problemas, esto no descarta el riesgo de HM.Hay otro grupo de fármacos que durante un tiempo fueron considerados como agentes desencadenantes de la HM. Entre ellos destacan el óxido nitroso, los agentes vasopresores simpaticomiméticos, la digoxina y las metilxantinas. Estos fármacos pueden emplearse sin riesgo siempre que sea necesario.El óxido nitroso ha sido implicado directamente como agente precipitante en alguna ocasión. Al ser un agente anestésico prescindible, esta polémica (o duda) puede ser zanjada de raíz no utilizando óxido nitroso en la anestesia de estos pacientes, al igual que, por ejemplo tampoco se usa en caso de cirugía oftalmológica o de pacientes con hipertensión pulmonar.El empleo de vasopresores fue proscrito durante los primeros años debido que al aumentar la presión arterial tras su administración a pacientes hipotensos, seguía un incremento de los valores de la capnografía (motivados por un mejor gasto cardiaco) y este hecho fue malinterpretado como el comienzo de una posible crisis de HM en los pacientes susceptibles. Algo similar sucedía con la atropina, motivo por el cual también fue incluida (sin razón) en ocasiones en el grupo de los fármacos precipitantes de una crisis de HM.Se consideran fármacos seguros las benzodiacepinas, los mórficos, los anestésicos locales (esteres y amidas), la atropina, el tiopental, el etomidato, la ketamina y el propofol como agentes inductores, el drope-ridol (no disponible ahora), los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes (tanto bencilisoquinolonas como el atracurio como los derivados esteroideos como el rocuronio) y la neostigmina como agente reversor de su efecto.El mantenimiento anestésico, queda limitado por tanto al uso del propofol en infusión continua, ya sea como una técnica intravenosa total o bien parcial (empleo conjunto con óxido nitroso). Precisamente por<a name="p171"></a> este motivo, el agente inductor suele ser el propofol, para después continuar con la perfusión.En caso de necesitar el empleo de antiarrítmicos, la lidocaína, la procainamida y la amiodarona son fármacos de elección.Se ha descrito la profilaxis con dantroleno (1-1,25mg/kg/6 horas vo, administrando la última dosis 4 horas antes de la cirugía, o bien 2,4mg/kg/iv en 30 min justo antes de la intervención, repitiendo la dosis a las 6 horas). Hay que recordar los efectos adversos que acompañan a esta medicación, además de insistir que esta profilaxis no garantiza la ausencia de HM. Por ambos motivos, la mayoría de los autores no emplean la profilaxis con dantroleno en los pacientes con HM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.En resumen (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0020">Tablas 4 a 7</a>), hay que considerar claramente los fármacos que hay que evitar, ya sea por desencadenantes de las crisis (succinilcolina y haloge-nados) o por sus interacciones adversas (calcioantagonistas). Hay otros fármacos, que aunque aceptados en la actualidad mantienen una sombra de duda, especialmente el óxido nitroso, o que por su efecto pueden simular el desencadenamiento de la crisis de HM (los simpaticomiméticos y la atropina). El resto de los fármacos rutinarios en anestesia son considerados segu ros. De todos modos, seguir una técnica anestésica simplista (en el sentido de no emplear nada más que la medicación estrictamente necesaria) posiblemente sea la opción más prudente.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>3. ConclusionesLa hipertermia maligna es una enfermedad que exige una preparación anestésica específica y tiene una mortalidad elevada a pesar de un correcto diagnóstico y en ocasiones, de un tratamiento adecuado. Por estos motivos, es necesario disponer de protocolos y planes de actuación convenientemente revisados para afrontar esta eventualidad. Sucede, no obstante, que es una enfermedad rara en nuestro medio, y posiblemente por este motivo no se destina el suficiente esfuerzo por parte de la Administración Sanitaria para crear un centro nacional de referencia de estudio y diagnóstico, a pesar<a name="p172"></a> de llamadas reiterativas para lograrlo, como la publicada en esta misma revista hace 2 años por Campos Suárez et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. El problema, sin embargo, podría agravarse en un futuro cercano debido a los cambios poblacionales inmigratorios. A título individual, no podemos crear un centro de referencia, pero sí concienciarnos de la necesidad de elaborar protocolos actualizados en nuestros servicios para asumir esta situación." 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Gen CACLN1A3P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presente en el 1% de los casos con HM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11, 12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MHS6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ligado al locus cromosómico 5p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pendiente de estudiar en profundidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266091.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de la clasificación de las mutaciones genéticas hereditarias asociadas a la susceptibilidad para la hipertermia maligna" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Presentación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cambios en la monitorización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cambios bioquímicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Precoz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espasmo de maseterosTaquipneaCalentamiento y agotamiento del contenedor de cal sodadaTaquicardiaFrecuencia cardiaca irregular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HiperventilaciónIncremento EtCO2ArritmiasOndas T picudas en ECG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de PaCO2AcidosisHiperkaliemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intermedia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertermia al tactoCianosisDesaturación sanguínea del campo quirúrgicoRitmo cardiaco irregular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertermia Desaturación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HiperkaliemiaAumento de la CPKMioglobinuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tardía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rigidez muscularHemorragia mantenidaColuriaOliguriaRitmo cardiaco irregular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ArritmiasOndas T picudas en ECG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperkaliemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266093.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características clínicas de la hipertermia maligna" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Tomado de European Malignant Hyperthermia Group. (http://www.emhg.org/)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">País \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Emplazamiento del Laboratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suiza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BASEL Universitätsspital ZLF L408 Departement Anästhesie \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alemania \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BOCHUM Ruhr-Universität BochumLEIPZIG Medizinische Fakultät- Universität Leipzig \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Francia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GRENOBLE CHU Hôpital Albert Michallon Laboratoirede biochimie et génétique moléculaireLILLE CHU Hôpital Jeanne de Flandre Clinique d'anesthésie réanimationMARSEILLE Faculté de médecine de la Timone CNRS UMR 6612 - IFR 125PARIS Hôpital Robert Debré Service d'anesthésie \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inglaterra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LEEDS St James's University Hospital Ashley Wing \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Italia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MILANO Istituto Nazionale Neurologico "C. Besta" Dipartimento di Neuroscienze Cliniche NAPOLI Università degli Studi di Napoli "Federico II" Dipartimento Assistenziale di Medicina di Laboratorio SIENA Azienda Ospedaliera Universitaria Senese Dipartimento Oncologico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Portugal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PORTO Instituto de Genética Médica Unidade de Genética Molecular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266092.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Centros de referencia europeos sobre la hipertermia maligna" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuestionario preoperatorio de rutina<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005">•¿Existe historia familiar de HM o problemas relacionados con la anestesia?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010">•¿Existe historia familiar o personal de patología muscular o neuromuscular (por ejemplo antecedentes de debilidad muscular)?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015">•¿Han habido muertes inesperadas o complicaciones anestésicas (incluyendo durante procedimientos dentales) en alguno de los miembros de su familia?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020">•¿Existen antecedentes personales de orinas oscuras o color bebida cola inmediatamente después de anestesia?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025">•¿Hay historia personal de fiebre alta inexplicada luego de cirugía?</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Preparación preoperatoriaAnticipación<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030">•Plan de tratamiento escrito y disponible en un lugar adecuado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035">•Disponibilidad de dantroleno rápidamente accesible en todos los quirófanos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040">•Fácil acceso a una máquina de hielo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045">•Preparación y entrenamiento del personal de quirófano.</li></ul>Preparación preoperatoria de la máquina de anestesia<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050">•Cambiar el circuito y los filtros antibacterianos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055">•Cambiar la cal sodada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060">•Retirar físicamente los vaporizadores del aparato.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065">•Lavar con un flujo de oxígeno (o aire) continuo el respirador (10 l/min durante al menos 10-20 min). Recomendable al menos 1 hora de lavado y otra de ciclado del respirador.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070">•Disponer de un sistema de enfriamiento del paciente.</li></ul>Profilaxis con Dantroleno<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075">•Considerar para cada paciente en forma individual, pero no está recomendada en forma rutinaria para la mayoría de los pacientes susceptibles (1-1,25mg/kg/6 horas vo, administrando la última dosis 4 horas antes de la cirugía, o bien 2,4mg/kg/iv en 30min justo antes de la intervención, repitiendo la dosis a las 6 horas).</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266088.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Protocolo de actuación en caso de hipertermia maligna: preoperatorio" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consideraciones intraoperatorias<ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080">•Técnicas de elección: Espinal, epidural, regional o local, siempre que sea posible.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085">•Fármacos seguros: Anestésicos locales, benzodiazepinas, opioides, barbituratos, propofol, ketamina, óxido nitroso, etomidato, atracurio, vecuronio, rocuronio, mivacurio, neostigmina, atropina, efedrina, fenilefrina.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090">•Fármacos NO seguros, desencadenantes de HM: Isoflurano, desflurano, sevoflurano y succinilcolina.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095">•Monitorización: Básica: presión arterial, temperatura central (esofágica), ECG, pulsioxímetro, capnógrafo, volumen corriente y frecuencia respiratoria. Monitorización invasiva según necesidades.Aconsejable monitorizar la diuresis.</li></ul>Durante la cirugía<ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100">•Evaluar cualquier hipercarpnia, taquicardia, taquipnea o arritmia inesperada. Considerar la obtención precoz de una gasometría.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105">•Considerar siempre la HM entre los diagnósticos diferenciales de un aumento de temperatura inesperado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110">•Detener la administración de anestésicos inhalatorios y no administrar dosis adicionales de succinilcolina en caso de rigidez del músculo masetero.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115">•No administrar succinilcolina a pacientes con antecedentes de distrofia de Duchenne, enfermedad central del core, miotonías y otras formas de distrofias musculares. Algunos expertos sugieren que losanestésicos inhalatorios no debieran ser usados en pacientes conestas miopatías.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120">•Si ocurre paro cardiaco súbito en un niño de sexo masculino con oxigenación normal, este debe ser considerado y tratado como secundario a hiperkalemia.</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento:<ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125">•Dantroleno, dosis inicial de 2-3mg/kg en bolus seguido de dosis repetidas a demanda cada 5-10 minutos hasta una dosis máxima de10mg/kg.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130">•Suspender inmediatamente los halogenados o succinilcolina.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0135">•Finalizar la cirugía lo antes posible.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140">•Corrección de la acidosis metabólica con bicarbonato a demanda.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0145">•Enfriamiento activo del paciente (suspender a los 38°C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0150">•Protección renal: fluidoterapia, furosemida o manitol.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0155">•Tratamiento activo de la hiperkaliemia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0160">•Corrección de la coagulación si es necesario.</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266094.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Protocolo de actuación en caso de hipertermia maligna: intraoperatorio" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si el curso de la anestesia fue sin incidentes<ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0165">•Continuar con la monitorización de la temperatura y del ECG durante 1 a 2 horas. En caso de cirugía mayor ambulatoria, observar al paciente al menos durante 2.5 horas antes del alta.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0170">•No es necesario usar dantroleno perioperatorio.</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si ocurre hipertermia maligna:<ul class="elsevierStyleList" id="l0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0175">•Control del paciente en una Unidad de Cuidados Críticos al menos durante 24 horas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0180">•Mantener el tratamiento con dantroleno (al menos 1mg/kg/iv cada 6 horas durante 24 horas y después pasar a vía oral, mg/kg/6h), en función del grado de alivio de la rigidez muscular, taquicardia, acidosis, y niveles de CK.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0185">•Monitorizar potasio sérico y los niveles de CK cada 6 horas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0190">•Utilizar con precaución soluciones que contengan potasio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0195">•Monitorizar diuresis, la presencia de mioglobinuria y fallo renal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0200">•Monitorización de la coagulación. Observar aparición de CID.</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266089.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Protocolo de actuación en caso de hipertermia malicina: DostoDeratorio" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármacos<ul class="elsevierStyleList" id="l0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0205">•Dantroleno sódico: 36 viales para diluir con 60ml de agua estéril cada vial.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0210">•Agua estéril para diluir medicación - 1000ml×2</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0215">•Bicarbonato sódico (8,4%) - 50ml×5</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0220">•Furosemida 20mg - 8 ampollas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0225">•Dextrosa 50% - viales de 50ml×2</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0230">•Cloruro cálcico (10%) viales de 10ml×2</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0235">•Insulina regular - 100 unidades/ml×1</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0240">•Amiodarona.</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Equipamiento general<ul class="elsevierStyleList" id="l0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0245">•Jeringas (60ml×5) para diluir el dantroleno.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0250">•Catéteres venosos y arteriales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0255">•Sondas nasogástricas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0260">•Sistema de infusión de sangre.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0265">•Sistema de irrigación por la sonda nasogástrica con jeringas de lavado.</li></ul>Monitorización<ul class="elsevierStyleList" id="l0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0270">•Sonda esofágica de temperatura</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0275">•Equipos de medición de presión arterial cruenta y presión venosa central.</li></ul>Equipamiento de enfermería<ul class="elsevierStyleList" id="l0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0280">•Al menos 3.000ml de solución salina fría.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0285">•Catéteres Foley de lavado vesical de 3 luces.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0290">•Bolsa colectora de diuresis horaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0295">•Bolsas y cajas para el hielo.</li></ul>Equipamiento de laboratorio<ul class="elsevierStyleList" id="l0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0300">•Jeringas de gasometría (3ml)×6</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0305">•Tubos (al menos 2 de cada) para muestras de CPK, mioglobina LDH, ionograma, perfil tiroideo, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, productos de la degradación del fibrinógeno, hemograma y ácido láctico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0310">•Recipientes colectores de diuresis. Tiras de análisis rápido de orina.</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266090.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Protocolo de actuación en caso de hipertermia maligna: material" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Anaesthetic deaths in a family" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "M.A. Denborough" 1 => "J.F. Forster" 2 => "R.R. Lovell" 3 => "P.A. Maplestone" 4 => "J.D. 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Anestesia en la hipertermia maligna

Anesthesia in malignant hyperthermia

J.R. Ortiz Gómez

Autor para correspondencia

jortizgo@cfnavarra.es

Correspondencia: J. R. Ortiz Gómez Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital García Orcoyen C/ Santa Soria, 22 31200 Estella (Navarra) Aceptado para su publicación en febrero de 2007.

Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital García Orcoyen. Estella. Navarra.

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Introducci&#243;n</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente art&#237;culo de formaci&#243;n continuada se comenz&#243; a gestar despu&#233;s de una revisi&#243;n bibliogr&#225;fica apresurada el a&#241;o 2004 por la preparaci&#243;n de una anestesia en una paciente con antecedentes confirmados de hipertermia maligna&#46; Despu&#233;s de esta experiencia surgi&#243; la necesidad de una revisi&#243;n m&#225;s profunda y minuciosa de esta enfermedad&#46; Se comenz&#243; con los textos cl&#225;sicos de Anestesiolog&#237;a&#44; seguido por una revisi&#243;n muy extensa de los art&#237;culos referidos en la base de datos MEDLINE &#40;a&#241;os 1962-2006&#41;&#44; a trav&#233;s fundamentalmente del acceso por PubMed&#44; empleando las palabras clave del tesauro &#40;MeSH&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Malignant Hyperthermia&#44; dantrolene&#44; muscle relaxants</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Anesthesia</span> &#40;General&#41; usando las entradas siguientes con el operador <span class="elsevierStyleItalic">booleano</span> OR para los t&#233;rminos <span class="elsevierStyleItalic">Malignant Hyperthermia &#40;Hyperpyrexia&#44; Malignant&#59; Hyperpyrexias&#44; Malignant&#59; Malignant Hyperpyrexias&#59; Hyperthermia&#44; Malignant&#59; Malignant Hyperthermias y Malignant Hyperpyrexia&#41;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">dantrolene &#40;Dantrium&#44; Dantrolene Sodium y Sodium&#44; Dantrolene&#41;&#46;</span></p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la b&#250;squeda de p&#225;ginas web dedicadas a esta patolog&#237;a se utiliz&#243; el buscador Google con los mismos t&#233;rminos del tesauro empleados en PubMed&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez seleccionados los art&#237;culos de aparente relevancia se procedi&#243; a la obtenci&#243;n del texto completo<a name="p165"></a> para un an&#225;lisis previo a su citaci&#243;n en el art&#237;culo&#46; El objetivo esencial era realizar una revisi&#243;n bibliogr&#225;fica completa y cr&#237;tica que permitiera elaborar unas gu&#237;as de actuaci&#243;n ante la hipertermia maligna&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46; Hipertermia maligna</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertermia maligna &#40;HM&#41;&#44; c&#243;digo CIE-9-MC&#58; 995&#46;86 &#40;V&#237;nculos a cat&#225;logo McKusick&#58; 145&#46;600&#44; 600&#46;467&#44; 154&#46;275 y 601&#46;887&#41; es por su gravedad&#44; una de las patolog&#237;as neuromusculares m&#225;s profusamente estudiada&#46; Ha sido denominada tambi&#233;n como hiperpirexia maligna&#44; miopat&#237;a farmacog&#233;nica&#44; hipertermia maligna anest&#233;sica&#44; s&#237;ndrome hipert&#233;rmico central inducido por drogas&#44; hiperpirexia fulminante&#44; fiebre maligna o hipertermia de la anestesia&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue descrita en 1962 en la anestesia de un var&#243;n joven con fractura tibial aterrorizado por el hecho de tener que operarse&#44; ya que 10 de sus familiares hab&#237;an fallecido durante anestesias anteriormente&#46; Este paciente desarroll&#243; HM&#44; pero pudo ser salvado gracias a un enfriamiento corporal agresivo&#46; Denborough&#44; que era un genetista&#44; estudi&#243; la familia del paciente encontrando un patr&#243;n hereditario autos&#243;mico recesivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Posteriormente se han descrito cerca de 60 defectos gen&#233;ticos asociados a la HM&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo de herencia implicado es variable&#44; con posibilidad de manifestarse de forma auton&#243;mica dominante&#44; auton&#243;mica recesiva&#44; multifactorial e incluso de forma no clasificada&#46; En aquellos casos donde la susceptibilidad a la HM se asocia a un patr&#243;n hereditario autos&#243;mico dominante&#44; los hijos y hermanos de estos pacientes con susceptibilidad a la HM tienen un 50&#37; de probabilidad de heredar el gen de la HM y por tanto de padecerla tambi&#233;n&#46; Sin embargo&#44; aquellos que son portadores de esta susceptibilidad pueden desconocer absolutamente este riesgo a menos de que ellos o alg&#250;n miembro de sus familias&#44; en relaci&#243;n a la anestesia&#44; desarrollen una crisis que amenace sus vidas&#46; Es importante saber adem&#225;s&#44; que no todos los portadores del defecto gen&#233;tico relacionado con la HM desarrollan un episodio cr&#237;tico en cada exposici&#243;n a los anest&#233;sicos desencadenantes&#46; De hecho&#44; aproximadamente dos tercios de los pacientes susceptibles a la HM manifiestan el s&#237;ndrome al administrar la primera anestesia general y el tercio restante en las anestesias posteriores&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HM es un claro ejemplo de enfermedad farmacogen&#233;tica&#44; donde los pacientes susceptibles padecen una predisposici&#243;n basada en polimorfismos gen&#233;ticos desarroll&#225;ndola si son expuestos a unos determinados factores ambientales desencadenantes&#44; como son en este caso los anest&#233;sicos halogenados o la succinilcolina&#46; Inicialmente&#44; se descubri&#243; un gen implicado en la hipertermia maligna&#44; localizado en el cromosoma 19 &#40;mutaci&#243;n MHS1&#41;&#44; donde tambi&#233;n se hallan los genes que codifican los receptores de rianodina&#44; reguladores de la liberaci&#243;n del calcio del ret&#237;culo sarcoplasm&#225;tico del m&#250;sculo esquel&#233;tico&#44; que a menudo se hallan afectados&#44; concretamente el gen regulador del receptor de rianodina del m&#250;sculo esquel&#233;tico en su isoforma tipo 1 &#40;RYR1&#41;&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De hecho&#44; hay una raza de cerdos con susceptibilidad a la hipertermia maligna que padece una mutaci&#243;n en el gen del receptor de la rianodina&#46; La realidad gen&#233;tica en el ser humano&#44; sin embargo es m&#225;s compleja&#46; Se conocen 2 genes relacionados con la susceptibilidad a la HM y al menos otros 4 se hallan en proceso de su identificaci&#243;n definitiva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;1&#46; Incidencia</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia exacta no se conoce&#46; Hay multitud de trabajos&#44; que abarcan rangos tan dispares desde 1 entre cada 200 anestesias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> a 1 de cada 250&#46;000 anestesias&#44; dependiendo de la zona geogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Las tasas de incidencia en EEUU var&#237;an entre 1&#47;5000 y 1&#47;65&#46;000 anestesias&#44; aunque suele aceptarse la cifra de 1&#47;14&#46;000 anestesias como el promedio m&#225;s fiable&#44; valor que aumenta a 1&#47;2&#46;500 anestesias en el caso de cirug&#237;a del estrabismo&#46; La incidencia puede variar tambi&#233;n seg&#250;n la distribuci&#243;n geogr&#225;fica y la concentraci&#243;n de familias susceptibles a HM en una determinada zona &#40;ej&#46; Wisconsin&#44; Nebraska&#44; West Virginia y Michigan son &#225;reas de alta incidencia en EEUU&#41;&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HM suele darse en ni&#241;os o en adultos j&#243;venes&#44; pero se ha comunicado en edades extremas &#40;desde los 2 meses a los 70 a&#241;os&#41;&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a la HM es rar&#237;sima en la poblaci&#243;n aut&#243;ctona&#44; no existiendo estad&#237;sticas fidedignas de su incidencia&#46; En la p&#225;gina web del Instituto de Salud Carlos III&#44; en su secci&#243;n del Instituto para la investigaci&#243;n de enfermedades raras se estima una frecuencia de 1&#58;14&#46;000 actos anest&#233;sicos en ni&#241;os y 1&#58;40&#46;000 en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la creciente marea de poblaci&#243;n extranjera&#44; especialmente en ciertas zonas del pa&#237;s&#44; ya sea por la inmigraci&#243;n o el turismo&#44; hace que la posibilidad de encontrar a estos pacientes sea bastante real&#46; Si a esto a&#241;adimos que la HM es un proceso de mortalidad elevada&#44; a pesar de un correcto diagn&#243;stico y un adecuado tratamiento&#44; queda patente la necesidad de disponer de protocolos de actuaci&#243;n en la atenci&#243;n a estos pacientes&#46; Es precisamente la escasa incidencia de la poblaci&#243;n nacional en HM un aspecto que juega en nuestra contra&#44; ya que por una parte&#44; pensamos que no nos puede pasar&#44; y esto dificulta el<a name="p166"></a> correcto diagn&#243;stico&#44; y por otro lado&#44; carecemos de la rutina de trabajo &#40;a veces&#44; y esto es m&#225;s grave&#44; de la medicaci&#243;n adecuada&#41; para afrontar este s&#237;ndrome&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;2&#46; Etiopatogenia</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HM es una patolog&#237;a farmacogen&#233;tica&#44; ya que los pacientes susceptibles no desarrollan la enfermedad&#44; salvo que sean expuestos a unos agentes farmacol&#243;gicos muy concretos y&#44; excepcionalmente&#44; a circunstancias ambientales espec&#237;ficas &#40;golpe de calor&#41; o actividad f&#237;sica extenuante&#46; Este cuadro cl&#237;nico se desarrolla habitualmente tras la exposici&#243;n a la succi-nilcolina&#44; los anest&#233;sicos vol&#225;tiles halogenados o ambos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;3&#46; Fisiopatolog&#237;a</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HM se caracteriza por un s&#237;ndrome hipermeta-b&#243;lico inducido por una regulaci&#243;n anormal de los receptores de rianodina&#44; resultando en la liberaci&#243;n masiva del calcio del ret&#237;culo sarcoplasm&#225;tico del m&#250;sculo esquel&#233;tico&#46; Esta liberaci&#243;n anormal del calcio intracelular induce el mantenimiento de la contractilidad &#40;rigidez muscular&#41;&#44; e hipercatabolismo celular con mayor consumo de ox&#237;geno y metabolismo anae-r&#243;bico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El canal i&#243;nico regulador del flujo de calcio del RYR1 est&#225; emplazado en la membrana del ret&#237;culo sarcopl&#225;smico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la despolarizaci&#243;n celular&#44; a trav&#233;s del sistema transversal de tubuladuras se induce un cambio estructural sensible al voltaje de tipo L &#40;dihidropiridina&#41; del canal del calcio&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque hay otras prote&#237;nas que est&#225;n &#237;ntimamente ligadas al RYR1 en la regulaci&#243;n del calcio &#40;incluyendo la prote&#237;na FK-506 y la triadina&#41;&#44; s&#243;lo el RYR1 y la dihidropiridina han sido relacionadas en la fisiopatolog&#237;a de la HM&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con susceptibilidad a la HM&#44; la exposici&#243;n a los agentes desencadenantes &#40;ej&#46; anest&#233;sicos vol&#225;tiles halogenados&#41; induce una apertura prolongada del canal i&#243;nico del calcio del RYR1&#44; tal como se ha demostrado en modelos experimentales&#44; si bien el mecanismo que desencadena el proceso no se conoce todav&#237;a&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con dantroleno&#44; inhibe la liberaci&#243;n del calcio sarcopl&#225;smico al antagonizar los RYR1&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;4&#46; Cl&#237;nica</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunas ocasiones&#44; no siempre&#44; el primer s&#237;ntoma puede ser la presencia de un espasmo de la musculatura masetera despu&#233;s de la administraci&#243;n de succinilcolina&#46; Este signo es considerado por numerosos autores como un signo de sospecha o pr&#243;dromo de la HM&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro hipermetab&#243;lico desencadenado por la excesiva liberaci&#243;n de calcio provoca un consumo elevado de ox&#237;geno&#44; con glucolisis descontrolada inicial-mente aer&#243;bica que pronto de torna en anaerobiosis&#44; causando hipoxia celular&#44; acidosis l&#225;ctica progresiva e hipercarbia&#46; Precisamente el signo m&#225;s precoz que aparece a menudo es un incremento inexplicado del EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> espirado en los valores de la capnograf&#237;a&#44; al cual se asocia la presencia de taquicardia &#40;debido al est&#237;mulo simp&#225;tico por la acidosis&#41;&#46; En este punto hay que realizar un diagn&#243;stico de exclusi&#243;n<a name="p167"></a> &#40;hipoventilaci&#243;n&#44; desconexi&#243;n&#44; reinhalaci&#243;n&#44; absorci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en la laparoscopia&#44; plano anest&#233;sico superficial&#44; otros cuadros hipermetab&#243;licos&#41; y el diagn&#243;stico de sospecha es fundamental&#46; El momento de aparici&#243;n de los primeros s&#237;ntomas tras la exposici&#243;n a los agentes desencadenantes es variable&#44; desde 10 minutos hasta varias horas&#46; La elevaci&#243;n del EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en la HM no se corrige con facilidad incrementando el volumen minuto&#44; como en otras causas anteriormente citadas&#46; Cuando el paciente est&#225; en ventilaci&#243;n espont&#225;nea&#44; adem&#225;s del incremento del EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se observa hiperventilaci&#243;n marcada&#44; no justificable&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La excesiva liberaci&#243;n de calcio mantiene la contracci&#243;n muscular lo cual puede inducir rigidez muscular acentuada&#44; a pesar del bloqueo neuromuscular&#44; al perpetuarse se acaba destruyendo y lisando la c&#233;lula muscular provocando rabdomiolisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; que a su vez incrementa los niveles s&#233;ricos de potasio&#44; causantes junto a la estimulaci&#243;n simp&#225;tica de arritmias cardiacas del tipo de bigeminismo ventricular&#44; extrasistolia ventricular multifocal y taquicardia o fibrilaci&#243;n ventricular&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Excepcionalmente&#44; la aparici&#243;n de rabdomiolisis inesperada intra y postoperatoria puede ser una manifestaci&#243;n inusual de la hipertermia maligna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tonalidad de la piel puede variar desde un eritema por vasodilataci&#243;n intensa a palidez extrema por vasoconstricci&#243;n&#44; pasando por un aspecto moteado&#44; en parches&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque este s&#237;ndrome se denomina hipertermia maligna&#44; la elevaci&#243;n de la temperatura suele ser un signo tard&#237;o&#44; pero de presentaci&#243;n espectacular&#44; con incrementos de 1-2&#176;C cada 5 minutos hasta alcanzar valores incluso de 46&#176;C&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones tard&#237;as de la HM incluyen edema pulmonar&#44; edema cerebral con convulsiones&#44; ceguera&#44; par&#225;lisis o coma&#44; insuficiencia renal aguda y coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anal&#237;tica sangu&#237;nea suele mostrar hipoxemia&#44; hipercapnia&#44; acidosis respiratoria y metab&#243;lica&#44; hiper-potasemia &#40;que se normaliza tras revertirse el hiperca-tabolismo&#41;&#44; mioglobinemia y mioglobinuria &#40;coluria&#41;&#44; hipertransaminasemia y cifras muy elevadas de cre-tinfosfoquinasa &#40;aunque estas 2 &#250;ltimas suelen aparecer a las 12-24 horas del episodio agudo&#41;&#46; Los factores de la coagulaci&#243;n pueden estar muy alterados en caso de existir coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de su correcto diagn&#243;stico y tratamiento&#44; la HM es un s&#237;ndrome muy grave&#46; La mortalidad se ha reducido desde el 80&#37; en la d&#233;cada de los 60 a un 5-10&#37; en la actualidad&#44; debido fundamentalmente al empleo habitual de la capnograf&#237;a&#44; que permite un diagn&#243;stico precoz&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un resumen de los signos cl&#237;nicos que pueden encontrarse en las distintas fases de la HM se expone en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;5&#46; Diagn&#243;stico de los pacientes susceptibles de HM</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la HM en ausencia de cl&#237;nica no es f&#225;cil&#44; ya que no existen pruebas sencillas&#44; al estilo de una determinaci&#243;n sangu&#237;nea&#44; que nos faciliten el diagn&#243;stico&#46; Al ser pacientes fenot&#237;picamente normales&#44; salvo en aquellos casos donde se asocia a veces a ciertos cuadros &#40;estrabismo&#44; ptosis ocular&#44; hernias&#44; cifoescoliosis&#44; artrogriposis&#44; distrofias musculares&#44; miopat&#237;a central del core&#44; par&#225;lisis familiar hipokali&#233;-mica&#44; s&#237;ndrome marfanoide&#44; mitocondriopat&#237;as&#44; golpe de calor o rabdomiolisis inducida por el ejercicio&#41; si no existen antecedentes previos de sospecha&#44; puede pasar completamente desapercibida hasta que se<a name="p168"></a> manifiesta la cl&#237;nica&#46; En los casos anteriores&#44; un examen f&#237;sico puede revelar fenotipos con rasgos orientativos&#44; como son la atrofia de los m&#250;sculos vastos&#44; especialmente de su parte m&#225;s distal&#44; cifosis&#44; escoliosis o incluso pseudohipertrofia muscular &#40;enfermedad de Duchenne&#41;&#46; Alteraciones en el ECG o incrementos no justificados de la CPK en los an&#225;lisis sangu&#237;neos pueden tambi&#233;n poner sobre aviso de un riesgo aumentado a padecer HM&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba diagn&#243;stica considerada como el patr&#243;n est&#225;ndar es el test de contracci&#243;n con cafe&#237;na y halotano &#40;TCCH&#41;&#44; que valora la contracci&#243;n de una biopsia muscular &#40;habitualmente de cu&#225;driceps&#41; al exponerla al halotano y la cafe&#237;na&#44; ambos agonistas de los receptores de rianodina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En el caso de existir una contractura anormalmente intensa de la pieza muscular&#44; se considera indicativo de susceptibilidad de HM&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo de preparaci&#243;n de la biopsia muscular difiere tambi&#233;n seg&#250;n los laboratorios que siguen el protocolo norteamericano &#40;97&#37; de sensibilidad pero baja especificidad&#44; con un 22&#37; de falsos positivos&#41; respecto a la prueba europea&#44; tambi&#233;n conocido como el test de contractura <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> &#40;99&#37; de sensibilidad y 94&#37; de especificidad&#41; que utiliza la contracci&#243;n de la biopsia muscular a la cafe&#237;na&#44; al halotano&#44; a la rianodina&#44; realiz&#225;ndose investigaciones tambi&#233;n sobre la utilidad del test de la inyecci&#243;n de un bolo de 4-cloro m-cresol&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas pruebas son complejas de realizar&#44; muy caras y s&#243;lo se realizan en unos pocos centros hospitalarios espec&#237;ficos internacionales &#40;no disponibles en Espa&#241;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; como se expone en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>&#46; Es en parte por este motivo que suele reservarse para casos con sospecha fundada de padecer HM&#44; recalcando de nuevo&#44; por tanto&#44; la importancia del diagn&#243;stico de sospecha a partir de una historia cl&#237;nica detallada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se est&#225;n empleando bater&#237;as diagn&#243;sticas de detecci&#243;n de la susceptibilidad a la HM&#44; basadas en las mutaciones gen&#233;ticas del RYR1&#44; a partir de una muestra de ADN del paciente&#46; El protocolo norteamericano de detecci&#243;n gen&#233;tica de mutaciones del RYR1 determina las 17 mutaciones m&#225;s frecuentes&#44; con una sensibilidad baja &#40;25&#37;&#41;&#44; y se est&#225; aplicando a pacientes con TCCH o test de contractura <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> positivos&#44; familiares de pacientes con susceptibilidad a la HM diagnosticada mediante TCCH o determinaciones gen&#233;ticas de mutaciones del RYR1 o a pacientes o familiares de pacientes con elevada sospecha de padecer HM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Sin embargo&#44; un resultado negativo en los test gen&#233;ticos no es suficiente para descartar la posibilidad de ser susceptible a la HM&#44; en parte debido a la gran variabilidad tanto intra como interindividual de la expresi&#243;n fenot&#237;pica de estos pacientes algunos de los cuales no muestran signos de HM tras la exposici&#243;n a agentes desencadenantes&#46; Es m&#225;s&#44; hay pacientes que manifiestan el fen&#243;meno conocido como discordancia&#44; que presentan test gen&#233;ticos positivos con TCCH negativos&#44; como se ha demostrado en estudios europeos en el 10&#37; de los individuos con test gen&#233;ticos positivos&#46; Se desconoce la tasa de discordancia en la poblaci&#243;n norteamericana&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay otros medios diagn&#243;sticos en desarrollo como la inserci&#243;n de cat&#233;teres de microdi&#225;lisis directamente en el m&#250;sculo valorando <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> la producci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> tras la inyecci&#243;n de cafe&#237;na&#44; la resonancia magn&#233;tica nuclear espectrosc&#243;pica para evaluar la deplecci&#243;n de ATP y el incremento de &#225;cidos intracelulares &#40;m&#225;s acentuados en los pacientes susceptibles de HM que en los sanos&#41; o por &#250;ltimo&#44; la detecci&#243;n de linfocitos B con liberaci&#243;n excesiva de calcio ante el est&#237;mulo con cafe&#237;na &#40;como se ha demostrado en pacientes con HM&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;6&#46; Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que realizar un diagn&#243;stico diferencial con todos los cuadros cl&#237;nicos hipermetab&#243;licos&#44; como el s&#237;ndrome neurol&#233;ptico maligno&#44; crisis tirot&#243;xica&#44; o la enfermedad de Luft &#40;mitocondriopat&#237;a muy infrecuente que cursa como un cuadro hipermetab&#243;lico a menudo mortal&#41;&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el s&#237;ndrome neurol&#233;ptico maligno hay frecuentemente antecedentes de exposici&#243;n continuada a neurol&#233;pticos &#40;a veces podemos desconocer ese dato&#41;&#44; y a<a name="p169"></a> pesar que la cl&#237;nica cursa de modo similar a la HM&#44; no parece existir relaci&#243;n entre ambas&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La crisis tirot&#243;xica es un episodio agudo de hipertiroidismo&#44; que habitualmente aparece en pacientes ya diagnosticados debido a descompensaciones &#40;entre las cuales se incluye el estr&#233;s quir&#250;rgico&#41;&#44; aunque en excepcionales ocasiones puede ser el debut de un hipertiroidismo subcl&#237;nico &#40;es muy infrecuente esta situaci&#243;n&#44; pero existe&#44; como puede dar fe el autor del presente art&#237;culo&#41;&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que diferenciar tambi&#233;n de los casos de hiperkaliemia severa o de rabdomiolisis que aparece tras la exposici&#243;n de agentes anest&#233;sicos desencadenantes en pacientes con distrofinopat&#237;as &#40;herencia ligada al cromosoma X&#41;&#44; como la enfermedad de Duchenne<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> o su variedad m&#225;s leve&#44; la enfermedad de Becker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;7&#46; Tratamiento</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aspecto m&#225;s importante del tratamiento radica a menudo en un correcto diagn&#243;stico precoz&#46; Por un lado hay que administrar dantroleno&#44; y a la vez hay que tratar las complicaciones sintom&#225;ticas que surgen&#58; hipoxia&#44; acidosis&#44; hiperkalemia&#44; hemorragias&#44; hipertermia y mantenimiento de la funci&#243;n renal&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dantroleno s&#243;dico&#44; es el tratamiento etiol&#243;gico espec&#237;fico&#44; ya que inhibe la liberaci&#243;n del calcio sarcopl&#225;smico al antagonizar los RYR1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Aten&#250;a o revierte los cambios metab&#243;licos&#44; fisiol&#243;gicos y bioqu&#237;micos asociados con las crisis de HM&#44; s&#237;ndrome neurol&#233;ptico maligno y otros estados hipermetab&#243;licos&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se elimina por v&#237;a hep&#225;tica y renal&#46; Induce debilidad muscular que puede afectar la ventilaci&#243;n y los reflejos protectores far&#237;ngeos&#46; Su inicio de acci&#243;n aparece antes de 5 minutos desde su administraci&#243;n por v&#237;a intravenosa &#40;iv&#41; o 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por v&#237;a oral &#40;vo&#41;&#44; con un pico de efecto m&#225;ximo en 1 hora &#40;iv&#41; o 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;vo&#41; y una duraci&#243;n de acci&#243;n de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;iv&#41; o de 8-9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;vo&#41;&#46; Interact&#250;a con los antagonistas del calcio&#44; provocando hiperkaliemia y fallo cardiaco&#46; Presenta riesgo de hepatotoxicidad en tratamientos cr&#243;nicos&#44; o en tratamientos a corto plazo en mujeres que reciben terapia estrog&#233;nica&#46; Entre sus efectos secundarios destacan la existencia de taquicardia&#44; labilidad de la presi&#243;n arterial&#44; mareos&#44; v&#233;rtigos&#44; convulsiones&#44; hematuria&#44; incontinencia urinaria&#44; diarrea o estre&#241;imiento&#44; hepatitis aguda fulminante&#44; erupciones cut&#225;neas&#44; prurito&#44; mialgias o dolor de espalda&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dantroleno s&#243;dico comercializado como Dantrium&#174; o Dantrolen i&#46;v&#174; &#40;Procter &#38; Gamble Pharma-ceuticals&#41; es un f&#225;rmaco de preparaci&#243;n dificultosa&#46; Se encuentra en viales en forma liofilizada que contienen 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dantroleno s&#243;dico y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de manitol&#44; que deben disolverse con viales de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de agua para su inyecci&#243;n&#46; Se distribuye en cajas con 24 viales &#40;12 de liofilizado y 12 de disolvente&#41; y se disuelve muy mal &#40;pH de 9&#46;5&#41;&#46; Hay que pedir ayuda inmediatamente y dedicar una persona s&#243;lo para ese cometido mientras el resto intenta atajar las manifestaciones cl&#237;nicas&#46; Adem&#225;s&#44; las instrucciones en el caso de la presentaci&#243;n de Dantrolen&#174; est&#225;n escritas exclusivamente en alem&#225;n&#46; En resumen&#44; su preparaci&#243;n dista mucho de ser la ideal para un caso de extrema urgencia&#44; como el que nos ocupa&#46; La experiencia vivida corrobora la dificultad de su administraci&#243;n&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis inicial de dantroleno es de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg en bolus&#44; seguido de dosis repetidas a demanda cada 5-10 minutos hasta una dosis m&#225;xima de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; Habitualmente la cl&#237;nica suele ceder con un rango de 2-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; aunque excepcionalmente puede necesitar m&#225;s de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; Es recomendable mantener despu&#233;s del episodio agudo&#44; dantroleno postoperatorio a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 6 horas durante 3 d&#237;as&#46; Aqu&#237; surge un problema&#44; y es que a menudo encontramos que en los hospitales hay s&#243;lo una caja &#40;si es que hay o no ha caducado&#41; de Dantrolen i&#46;v&#174; Procter &#38; Gamble Pharmaceuticals&#44; con un total de 240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dantroleno s&#243;dico &#40;esto supone una dosis de 3&#44;43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg para un paciente est&#225;ndar de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#41;&#46; Es decir&#44; se necesitan al menos 3 cajas para poder tratar el episodio agudo&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dantrium&#174; tambi&#233;n est&#225; disponible en presentaci&#243;n oral en c&#225;psulas de 25&#44; 50 &#243; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del tratamiento etiol&#243;gico&#44; hay que monitorizar exhaustivamente al paciente &#40;presi&#243;n arterial invasiva&#44; PVC&#44; diuresis&#44; temperatura esof&#225;gica y estado &#225;cido-base&#41; y dar tratamiento de soporte&#44; consistente en&#58;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0330"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retirar el f&#225;rmaco desencadenante&#46; Suspender inmediatamente los halogenados&#46; Pasar a un circuito abierto de alto flujo&#44; lavando con ox&#237;geno al 100&#37;&#44; cambiando la cal sodada e hiperventilando&#46; Con esto conseguimos evitar la reinhalaci&#243;n de m&#225;s halogenados que mantengan el cuadro cl&#237;nico&#44; reducir la acidosis respiratoria y ayudar a reducir los niveles plasm&#225;ticos de potasio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0335"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalizar la cirug&#237;a lo antes posible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0340"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Correcci&#243;n de la acidosis metab&#243;lica con bicarbonato a demanda&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0345"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfriamiento activo del paciente&#44; quitando las medidas de protecci&#243;n t&#233;rmica habituales&#44; destap&#225;ndolo&#44; fluidoterapia fr&#237;a&#44; lavados con salino fr&#237;o &#40;g&#225;strico&#44; vesical&#41;&#44; bolsas de hielo o compresas con alcohol&#46; Suspender el enfriamiento activo cuando se alcance una temperatura en torno a los 38&#176;C&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0350"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Protecci&#243;n renal&#58; fluidoterapia&#44; furosemida o manitol&#46;<a name="p170"></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0355"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento activo de la hiperkaliemia si aparece o de sus arritmias &#40;la procainamida a dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg es &#250;til&#41;&#46; Recordar la interacci&#243;n del dantroleno con los antagonistas del calcio&#46; Los antagonistas de los canales del calcio no est&#225;n contraindicados por ser desencadenantes de la HM sino por inducir hiperkaliemia y arritmias graves al administrarse conjuntamente con el dantroleno&#44; y por este motivo debe evitarse su empleo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0360"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Correcci&#243;n de la coagulaci&#243;n si es necesario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0365"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si es necesario iniciar la gesti&#243;n para recibir m&#225;s dosis de dantroleno de hospitales cercanos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0370"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control postoperatorio en una UCI al menos durante 3 d&#237;as&#44; ya que la HM puede recidivar sin la existencia aparente de factores desencadenantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;8&#46; Protocolo de prevenci&#243;n</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n m&#225;s importante consiste en evitar el contacto del paciente susceptible de padecer HM con los f&#225;rmacos que son capaces de desencadenarlo&#46;</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que no se trate de una cirug&#237;a urgente&#44; lo principal es preparar el quir&#243;fano adecuadamente&#44; aunque se prevea que la cirug&#237;a a realizar podr&#225; ser s&#243;lo con anestesia local&#46; Se realizar&#225; preferentemente en un quir&#243;fano limpio sin actividad reciente&#44; a primera hora de la ma&#241;ana&#46; Aunque no se ha demostrado que los restos de anest&#233;sico halogenado hayan sido los causantes de HM&#44; hay que preparar el aparato de anestesia del siguiente modo&#58;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0375"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambiar el circuito y los filtros antibacterianos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0380"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambiar la cal sodada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0385"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retirar f&#237;sicamente los vaporizadores del aparato&#46; Una correcta preparaci&#243;n se puede arruinar por el gesto inconsciente de abrir el vaporizador para profundizar el plano anest&#233;sico&#44; por ejemplo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0390"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lavar con un flujo de ox&#237;geno &#40;o aire&#41; continuo el respirador &#40;10 l&#47;min durante al menos 5-20 min&#41;&#46; El tiempo de lavado&#44; oscila seg&#250;n diferentes opiniones&#44; desde 5-20 min en caso de cirug&#237;a urgente&#44; a 24 horas&#46; Se considera que 1-2 horas es suficiente &#40;de lavado y ciclado&#41;&#44; aunque en caso de sospecha fundada&#44; el tiempo de lavado posiblemente nunca nos parezca suficiente&#46;</p></li></ul></p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la susceptibilidad desencadenada por la succinilcolina se recomienda evitar este f&#225;rmaco &#40;retir&#225;ndolo f&#237;sicamente de la mesa de medicaci&#243;n para evitar errores&#41;&#44; empleando bloqueantes neuromusculares no despolarizantes&#46; En los casos donde se presente el dilema de una intubaci&#243;n dif&#237;cil o de secuencia r&#225;pida se puede recurrir a cualquier t&#233;cnica de intubaci&#243;n con el paciente despierto &#40;generalmente con fibrobroncoscopio&#41; o bien recurrir a dosis aumentadas del bloqueante no despolarizante o a la t&#233;cnica de cebado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando sea factible&#44; es preferible la realizaci&#243;n de una t&#233;cnica anest&#233;sica locorregional&#44; pudiendo emplear benzodiacepinas o remifentanilo a dosis reducidas para sedar al paciente&#46; El empleo de anest&#233;sicos locales de tipo amida es seguro&#44; a pesar de la existencia de algunos art&#237;culos antiguos que preven&#237;an frente a su empleo en la HM&#46; Un caso muy espec&#237;fico de discusi&#243;n&#44; consiste en la t&#233;cnica anest&#233;sica a realizar en los ni&#241;os a quienes se va a realizar una biopsia muscular&#46; Lo ideal es hacerlo s&#243;lo con anestesia local&#44; pero en ocasiones&#44; especialmente en ni&#241;os peque&#241;os&#44; no colaboran y se exige anestesia general o sedaci&#243;n intensa&#46; Hay que recordar adem&#225;s&#44; que aunque existieran precedentes del uso de halogenados sin problemas&#44; esto no descarta el riesgo de HM&#46;</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay otro grupo de f&#225;rmacos que durante un tiempo fueron considerados como agentes desencadenantes de la HM&#46; Entre ellos destacan el &#243;xido nitroso&#44; los agentes vasopresores simpaticomim&#233;ticos&#44; la digoxina y las metilxantinas&#46; Estos f&#225;rmacos pueden emplearse sin riesgo siempre que sea necesario&#46;</p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#243;xido nitroso ha sido implicado directamente como agente precipitante en alguna ocasi&#243;n&#46; Al ser un agente anest&#233;sico prescindible&#44; esta pol&#233;mica &#40;o duda&#41; puede ser zanjada de ra&#237;z no utilizando &#243;xido nitroso en la anestesia de estos pacientes&#44; al igual que&#44; por ejemplo tampoco se usa en caso de cirug&#237;a oftalmol&#243;gica o de pacientes con hipertensi&#243;n pulmonar&#46;</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de vasopresores fue proscrito durante los primeros a&#241;os debido que al aumentar la presi&#243;n arterial tras su administraci&#243;n a pacientes hipotensos&#44; segu&#237;a un incremento de los valores de la capnograf&#237;a &#40;motivados por un mejor gasto cardiaco&#41; y este hecho fue malinterpretado como el comienzo de una posible crisis de HM en los pacientes susceptibles&#46; Algo similar suced&#237;a con la atropina&#44; motivo por el cual tambi&#233;n fue incluida &#40;sin raz&#243;n&#41; en ocasiones en el grupo de los f&#225;rmacos precipitantes de una crisis de HM&#46;</p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideran f&#225;rmacos seguros las benzodiacepinas&#44; los m&#243;rficos&#44; los anest&#233;sicos locales &#40;esteres y amidas&#41;&#44; la atropina&#44; el tiopental&#44; el etomidato&#44; la ketamina y el propofol como agentes inductores&#44; el drope-ridol &#40;no disponible ahora&#41;&#44; los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes &#40;tanto bencilisoquinolonas como el atracurio como los derivados esteroideos como el rocuronio&#41; y la neostigmina como agente reversor de su efecto&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mantenimiento anest&#233;sico&#44; queda limitado por tanto al uso del propofol en infusi&#243;n continua&#44; ya sea como una t&#233;cnica intravenosa total o bien parcial &#40;empleo conjunto con &#243;xido nitroso&#41;&#46; Precisamente por<a name="p171"></a> este motivo&#44; el agente inductor suele ser el propofol&#44; para despu&#233;s continuar con la perfusi&#243;n&#46;</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de necesitar el empleo de antiarr&#237;tmicos&#44; la lidoca&#237;na&#44; la procainamida y la amiodarona son f&#225;rmacos de elecci&#243;n&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito la profilaxis con dantroleno &#40;1-1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;6 horas vo&#44; administrando la &#250;ltima dosis 4 horas antes de la cirug&#237;a&#44; o bien 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;iv en 30 min justo antes de la intervenci&#243;n&#44; repitiendo la dosis a las 6 horas&#41;&#46; Hay que recordar los efectos adversos que acompa&#241;an a esta medicaci&#243;n&#44; adem&#225;s de insistir que esta profilaxis no garantiza la ausencia de HM&#46; Por ambos motivos&#44; la mayor&#237;a de los autores no emplean la profilaxis con dantroleno en los pacientes con HM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0020">Tablas 4 a 7</a>&#41;&#44; hay que considerar claramente los f&#225;rmacos que hay que evitar&#44; ya sea por desencadenantes de las crisis &#40;succinilcolina y haloge-nados&#41; o por sus interacciones adversas &#40;calcioantagonistas&#41;&#46; Hay otros f&#225;rmacos&#44; que aunque aceptados en la actualidad mantienen una sombra de duda&#44; especialmente el &#243;xido nitroso&#44; o que por su efecto pueden simular el desencadenamiento de la crisis de HM &#40;los simpaticomim&#233;ticos y la atropina&#41;&#46; El resto de los f&#225;rmacos rutinarios en anestesia son considerados segu ros&#46; De todos modos&#44; seguir una t&#233;cnica anest&#233;sica simplista &#40;en el sentido de no emplear nada m&#225;s que la medicaci&#243;n estrictamente necesaria&#41; posiblemente sea la opci&#243;n m&#225;s prudente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46; Conclusiones</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertermia maligna es una enfermedad que exige una preparaci&#243;n anest&#233;sica espec&#237;fica y tiene una mortalidad elevada a pesar de un correcto diagn&#243;stico y en ocasiones&#44; de un tratamiento adecuado&#46; Por estos motivos&#44; es necesario disponer de protocolos y planes de actuaci&#243;n convenientemente revisados para afrontar esta eventualidad&#46; Sucede&#44; no obstante&#44; que es una enfermedad rara en nuestro medio&#44; y posiblemente por este motivo no se destina el suficiente esfuerzo por parte de la Administraci&#243;n Sanitaria para crear un centro nacional de referencia de estudio y diagn&#243;stico&#44; a pesar<a name="p172"></a> de llamadas reiterativas para lograrlo&#44; como la publicada en esta misma revista hace 2 a&#241;os por Campos Su&#225;rez et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; El problema&#44; sin embargo&#44; podr&#237;a agravarse en un futuro cercano debido a los cambios poblacionales inmigratorios&#46; A t&#237;tulo individual&#44; no podemos crear un centro de referencia&#44; pero s&#237; concienciarnos de la necesidad de elaborar protocolos actualizados en nuestros servicios para asumir esta situaci&#243;n&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mutaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia bibliogr&#225;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Gen RYR1 en el cromosoma 19q13&#46;1&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Es la mutaci&#243;n m&#225;s frecuentemente descrita &#40;&#62;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44; 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MHS2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ligado al locus cromos&#243;mico 17q11&#46;2-q24&#44; asociado al canal de sodio voltaje-dependiente de la membrana del miocito&#46; &#191;Gen SCN4A&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descrita en familias de Norteam&#233;rica y Sud&#225;frica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44; 8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MHS3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ligado al locus cromos&#243;mico 7q21-q22&#44; asociado al gen codificador de la subunidad cx2&#47;5 del receptor de la dihidropiridina y al sensor voltaje dependiente del RYR1 al sistema transversal tubular&#46; &#191;Gen CACNL2A&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Genes causantes a&#250;n sin determinar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MHS4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ligado al locus cromos&#243;mico 3q13&#46;1&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Genes causantes a&#250;n sin determinar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MHS5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asociado al gen codificador de la subunidad a1 del receptor de la dihidropiridina en el locus cromos&#243;mico 1q32&#46; Gen CACLN1A3P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presente en el 1&#37; de los casos con HM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44; 12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MHS6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ligado al locus cromos&#243;mico 5p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pendiente de estudiar en profundidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Presentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cambios en la monitorizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cambios bioqu&#237;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Precoz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espasmo de maseterosTaquipneaCalentamiento y agotamiento del contenedor de cal sodadaTaquicardiaFrecuencia cardiaca irregular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hiperventilaci&#243;nIncremento EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>ArritmiasOndas T picudas en ECG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumento de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>AcidosisHiperkaliemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Intermedia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hipertermia al tactoCianosisDesaturaci&#243;n sangu&#237;nea del campo quir&#250;rgicoRitmo cardiaco irregular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipertermia Desaturaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HiperkaliemiaAumento de la CPKMioglobinuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tard&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rigidez muscularHemorragia mantenidaColuriaOliguriaRitmo cardiaco irregular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ArritmiasOndas T picudas en ECG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hiperkaliemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pa&#237;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Emplazamiento del Laboratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Suiza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">BASEL Universit&#228;tsspital ZLF L408 Departement An&#228;sthesie</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alemania&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">BOCHUM Ruhr-Universit&#228;t Bochum</span><span class="elsevierStyleItalic">LEIPZIG Medizinische Fakult&#228;t- Universit&#228;t Leipzig</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Francia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">GRENOBLE CHU H&#244;pital Albert Michallon Laboratoirede biochimie et g&#233;n&#233;tique mol&#233;culaire</span><span class="elsevierStyleItalic">LILLE CHU H&#244;pital Jeanne de Flandre Clinique d&#39;anesth&#233;sie r&#233;animation</span><span class="elsevierStyleItalic">MARSEILLE Facult&#233; de m&#233;decine de la Timone CNRS UMR 6612 - IFR 125</span><span class="elsevierStyleItalic">PARIS H&#244;pital Robert Debr&#233; Service d&#39;anesth&#233;sie</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inglaterra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">LEEDS St James&#39;s University Hospital Ashley Wing</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Italia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">MILANO Istituto Nazionale Neurologico &#34;C&#46; Besta&#34; Dipartimento di Neuroscienze Cliniche NAPOLI Universit&#224; degli Studi di Napoli &#34;Federico II&#34; Dipartimento Assistenziale di Medicina di Laboratorio SIENA Azienda Ospedaliera Universitaria Senese Dipartimento Oncologico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Portugal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">PORTO Instituto de Gen&#233;tica M&#233;dica Unidade de Gen&#233;tica Molecular</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Cuestionario preoperatorio de rutina</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Existe historia familiar de HM o problemas relacionados con la anestesia&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Existe historia familiar o personal de patolog&#237;a muscular o neuromuscular &#40;por ejemplo antecedentes de debilidad muscular&#41;&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Han habido muertes inesperadas o complicaciones anest&#233;sicas &#40;incluyendo durante procedimientos dentales&#41; en alguno de los miembros de su familia&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Existen antecedentes personales de orinas oscuras o color bebida cola inmediatamente despu&#233;s de anestesia&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Hay historia personal de fiebre alta inexplicada luego de cirug&#237;a&#63;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Preparaci&#243;n preoperatoria</span><span class="elsevierStyleBold">Anticipaci&#243;n</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plan de tratamiento escrito y disponible en un lugar adecuado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponibilidad de dantroleno r&#225;pidamente accesible en todos los quir&#243;fanos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#225;cil acceso a una m&#225;quina de hielo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preparaci&#243;n y entrenamiento del personal de quir&#243;fano&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleBold">Preparaci&#243;n preoperatoria de la m&#225;quina de anestesia</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambiar el circuito y los filtros antibacterianos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambiar la cal sodada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retirar f&#237;sicamente los vaporizadores del aparato&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lavar con un flujo de ox&#237;geno &#40;o aire&#41; continuo el respirador &#40;10 l&#47;min durante al menos 10-20 min&#41;&#46; Recomendable al menos 1 hora de lavado y otra de ciclado del respirador&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer de un sistema de enfriamiento del paciente&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleBold">Profilaxis con Dantroleno</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar para cada paciente en forma individual&#44; pero no est&#225; recomendada en forma rutinaria para la mayor&#237;a de los pacientes susceptibles &#40;1-1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;6 horas vo&#44; administrando la &#250;ltima dosis 4 horas antes de la cirug&#237;a&#44; o bien 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;iv en 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min justo antes de la intervenci&#243;n&#44; repitiendo la dosis a las 6 horas&#41;&#46;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Consideraciones intraoperatorias</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnicas de elecci&#243;n&#58; Espinal&#44; epidural&#44; regional o local&#44; siempre que sea posible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#225;rmacos seguros&#58; Anest&#233;sicos locales&#44; benzodiazepinas&#44; opioides&#44; barbituratos&#44; propofol&#44; ketamina&#44; &#243;xido nitroso&#44; etomidato&#44; atracurio&#44; vecuronio&#44; rocuronio&#44; mivacurio&#44; neostigmina&#44; atropina&#44; efedrina&#44; fenilefrina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#225;rmacos NO seguros&#44; desencadenantes de HM&#58; Isoflurano&#44; desflurano&#44; sevoflurano y succinilcolina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizaci&#243;n&#58; B&#225;sica&#58; presi&#243;n arterial&#44; temperatura central &#40;esof&#225;gica&#41;&#44; ECG&#44; pulsiox&#237;metro&#44; capn&#243;grafo&#44; volumen corriente y frecuencia respiratoria&#46; Monitorizaci&#243;n invasiva seg&#250;n necesidades&#46;Aconsejable monitorizar la diuresis&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleBold">Durante la cirug&#237;a</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar cualquier hipercarpnia&#44; taquicardia&#44; taquipnea o arritmia inesperada&#46; Considerar la obtenci&#243;n precoz de una gasometr&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar siempre la HM entre los diagn&#243;sticos diferenciales de un aumento de temperatura inesperado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detener la administraci&#243;n de anest&#233;sicos inhalatorios y no administrar dosis adicionales de succinilcolina en caso de rigidez del m&#250;sculo masetero&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No administrar succinilcolina a pacientes con antecedentes de distrofia de Duchenne&#44; enfermedad central del core&#44; mioton&#237;as y otras formas de distrofias musculares&#46; Algunos expertos sugieren que losanest&#233;sicos inhalatorios no debieran ser usados en pacientes conestas miopat&#237;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si ocurre paro cardiaco s&#250;bito en un ni&#241;o de sexo masculino con oxigenaci&#243;n normal&#44; este debe ser considerado y tratado como secundario a hiperkalemia&#46;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dantroleno&#44; dosis inicial de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg en bolus seguido de dosis repetidas a demanda cada 5-10 minutos hasta una dosis m&#225;xima de10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suspender inmediatamente los halogenados o succinilcolina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalizar la cirug&#237;a lo antes posible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Correcci&#243;n de la acidosis metab&#243;lica con bicarbonato a demanda&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfriamiento activo del paciente &#40;suspender a los 38&#176;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Protecci&#243;n renal&#58; fluidoterapia&#44; furosemida o manitol&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento activo de la hiperkaliemia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Correcci&#243;n de la coagulaci&#243;n si es necesario&#46;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Si el curso de la anestesia fue sin incidentes</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Continuar con la monitorizaci&#243;n de la temperatura y del ECG durante 1 a 2 horas&#46; En caso de cirug&#237;a mayor ambulatoria&#44; observar al paciente al menos durante 2&#46;5 horas antes del alta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es necesario usar dantroleno perioperatorio&#46;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Si ocurre hipertermia maligna&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control del paciente en una Unidad de Cuidados Cr&#237;ticos al menos durante 24 horas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener el tratamiento con dantroleno &#40;al menos 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;iv cada 6 horas durante 24 horas y despu&#233;s pasar a v&#237;a oral&#44; mg&#47;kg&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; en funci&#243;n del grado de alivio de la rigidez muscular&#44; taquicardia&#44; acidosis&#44; y niveles de CK&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizar potasio s&#233;rico y los niveles de CK cada 6 horas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizar con precauci&#243;n soluciones que contengan potasio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizar diuresis&#44; la presencia de mioglobinuria y fallo renal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizaci&#243;n de la coagulaci&#243;n&#46; Observar aparici&#243;n de CID&#46;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">F&#225;rmacos</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dantroleno s&#243;dico&#58; 36 viales para diluir con 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de agua est&#233;ril cada vial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agua est&#233;ril para diluir medicaci&#243;n - 1000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bicarbonato s&#243;dico &#40;8&#44;4&#37;&#41; - 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Furosemida 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg - 8 ampollas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dextrosa 50&#37; - viales de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cloruro c&#225;lcico &#40;10&#37;&#41; viales de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insulina regular - 100 unidades&#47;ml<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0240"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amiodarona&#46;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Equipamiento general</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0245"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jeringas &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41; para diluir el dantroleno&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0250"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cat&#233;teres venosos y arteriales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0255"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sondas nasog&#225;stricas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0260"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sistema de infusi&#243;n de sangre&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0265"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sistema de irrigaci&#243;n por la sonda nasog&#225;strica con jeringas de lavado&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleBold">Monitorizaci&#243;n</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0270"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sonda esof&#225;gica de temperatura</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0275"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Equipos de medici&#243;n de presi&#243;n arterial cruenta y presi&#243;n venosa central&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleBold">Equipamiento de enfermer&#237;a</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0280"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al menos 3&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de soluci&#243;n salina fr&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0285"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cat&#233;teres Foley de lavado vesical de 3 luces&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0290"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bolsa colectora de diuresis horaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0295"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bolsas y cajas para el hielo&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleBold">Equipamiento de laboratorio</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0300"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jeringas de gasometr&#237;a &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0305"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tubos &#40;al menos 2 de cada&#41; para muestras de CPK&#44; mioglobina LDH&#44; ionograma&#44; perfil tiroideo&#44; tiempo de protrombina&#44; tiempo de tromboplastina parcial activada&#44; productos de la degradaci&#243;n del fibrin&#243;geno&#44; hemograma y &#225;cido l&#225;ctico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0310"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recipientes colectores de diuresis&#46; Tiras de an&#225;lisis r&#225;pido de orina&#46;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0034-9356(08)70535-8

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