Fibrilación ventricular en un paciente con patrón electrocardiográfico tipo i de brugada e hipopotasemia postoperatoria
S. Carrera, J.A. Sánchez, J.M. Abengochea, I. Cotera
Servicio de Anestesiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
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Se debe a mutaciones del gen SCN5A localizado en el cromosoma 3 que codifica la subunidad alfa del canal de sodio cardiaco. Es de herencia autosómica dominante, pudiendo aparecer mutaciones de novo. Potencialmente es muy grave porque la persona que lo presenta puede sufrir de forma brusca arritmias mortales sin pródromos que las precedan. Hasta la fecha el único tratamiento efectivo es la colocación de un desfibrilador automático implantable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 67 años programado para prostatectomía radical que como antecedente sólo mostraba HTA en tratamiento con enalapril.<a name="p192"></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la valoración preoperatoria se apreció la existencia de un ECG patológico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>), por lo que fue derivado al Servicio de Cardiología que confirmó la existencia de un Síndrome de Brugada Tipo I, aunque ante la ausencia de clínica y por tratarse de una cirugía oncológica, se decidió realizar la cirugía programada y realizar el tratamiento cardiológico definitivo tras la misma.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervención se realizó bajo anestesia general balanceada, con la monitorización habitual más canulación arterial y de una vía central. La inducción se realizó con propofol (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>), como relajante muscular se usó cisatracurio (0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>) y el mantenimiento con sevofluorano (0,9 CAM) y fentanilo. Antes de la inducción se administró atropina (0,01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>). La intervención y las primeras horas de postoperatorio fueron normales, siendo dado de alta de la Unidad de Reanimación a las 24 horas de la cirugía, en ritmo sinusal y sin alteraciones electrocardiográficas.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Unas 48 horas después de la cirugía, el paciente sufre episodio de fibrilación ventricular que revierte a ritmo sinusal tras 3 descargas de 360 julios. En el momento de la fibrilación ventricular únicamente destacaba una hipopotasemia de 2,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq L<span class="elsevierStyleSup">−1</span>. Tras este episodio, el servicio de cardiología decide la implantación de desfibrilador implantable, siendo dado de alta el enfermo sin ninguna secuela.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen tres patrones ECG de Brugada: Tipo I donde la elevación del ST es en forma de domo, mayor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, seguido de onda T negativa; Tipo II donde la elevación es en forma de silla de montar; Tipo III donde la elevación, ya sea en domo o en silla de montar, es menor de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Muchas veces el ECG es dinámico, pudiéndose normalizar transitoriamente o pasando de un tipo a otro, lo cual dificulta el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La aparición de arritmias, se relacionan con el estado del sistema autónomo (más frecuente durante el sueño que es cuando domina el parasimpático) y con la administración de antiarrítmicos clase Ia y Ic. También ante la fiebre, la intoxicación por cocaína, la hipercalcemia, la hiper o hipopotasemia acentúan la elevación del ST.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elección en estos enfermos es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>: colocación de desfibrilador implantable en pacientes sintomáticos, y en asintomáticos la realización de un estudio electrofisiológico, si es positivo se coloca el desfibrilador y si es negativo seguimiento ambulatorio.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen demasiadas publicaciones sobre el manejo anestésico del síndrome de Brugada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, y las recomendaciones anestésicas son muy genéricas: evitar bradicardia, los bloqueantes de canales de sodio, los antidepresivos tricíclicos, los antihistamínicos de primera generación, y procurar controlar la fiebre y las alteraciones electrolíticas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso se realizó una anestesia general, como en la mayoría de las publicaciones, donde la asociación sevofluorano, fentanilo parece segura. Se ha publicado la posibilidad de usar bupivacaína por vía epidural sin problemas clínicos significativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Más que la técnica anestésica, o el manejo farmacológico del enfermo, pensamos que fue la hipopotasemia la responsable de esta fibrilación ventricular ya que también hemos encontrado otros casos descritos en la literatura donde se relaciona la hipopotasemia con episodios de FV en pacientes con síndrome de Brugada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Debemos de tener mucho cuidado con las drogas que pueden modificar los niveles séricos de potasio, siendo muy útil el control periódico de electrolitos en sangre en este tipo de pacientes.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queremos destacar la importancia de la valoración correcta del ECG en la visita preoperatoria para poder diagnosticar este síndrome, que no es siempre fácil, ya que las modificaciones electrocardiográficas típicas nos pueden pasar desapercibidas.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 734 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 114135 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Trazado electrocardiográfico del caso con síndrome de Brugada Tipo I con elevación del ST en forma de domo, mayor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, seguido de onda T negativa en las derivaciones de V1 a V3.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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