Utilización del BIS como predictor de la amnesia anterógrada producida por el midazolam intranasal administrado como premedicación | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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El intervalo de confianza del 95 % va de 0,85 al 1; sen = sensibilidad, esp= especificidad." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónPara muchos pacientes el no tener recuerdos de su estancia en quirófano y de maniobras como la punción venosa es algo deseable, sea por anteriores experiencias desagradables o por miedo a lo desconocido. De entre los fármacos utilizados para evitar estos recuerdos, produciendo amnesia anterógrada, definida como la incapacidad de archivar en la memoria cualquier información nueva, el más utilizado y eficaz es el midazolam administrado por vía intramuscular (IM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, oral (VO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> o intravenosa (IV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Su administración por vía intranasal se ha empleado por odontólogos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> y anestesiólogos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5–8</a> como premedica-ción en niños y adultos por sus efectos amnésicos, ansiolíticos y sedantes. La vía intranasal tiene la ventaja sobre la VO o la rectal que debido a la amplia red vascular de la mucosa nasal, el fármaco directamente se introduce en la circulación general y evita el primer paso hepático, por lo que en adultos a dosis de 0,25mg kg–1 alcanza una biodisponibilidad del 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. El tiempo necesario para obtener una sedación adecuada cuando se administra por esta vía en niños a dosis de 0,2mg kg–1 va de 7,7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> a 15,2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>minutos de media, en adultos si se administra en spray a dosis de 0,15mg kg–1 se obtiene el efecto sedante a los 6–14minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Esta variabilidad se debe, además de a otras causas, a que los autores utilizan métodos distintos para determinar el nivel de sedación.Se sabe que existe una estrecha relación en un mismo paciente, entre los hallazgos psicométricos y los niveles en suero o plasma de midazolam, cuando se administra por VO, IM o IV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, pero esta relación varía de unos pacientes a otros. El índice biespectral (BIS) ha mostrado ser un método cuantitativo muy útil para valorar el nivel de sedación de los pacientes sometidos a diversos procedimientos, se ha estudiado la cifra óptima de BIS para realizar intervenciones gastrointestinales bajo sedación consciente con midazolam y los valores obtenidos se encuentran entre 80 y 85<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Se acepta que el inicio de la sedación comienza cuando el valor de BIS baja a 90 o menos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.El objetivo principal de nuestro estudio es determinar si después de administrar 10mg de midazolam intranasal, como premedicación, el descenso del BIS basal a valores inferiores a 90, se puede usar como predictor de la producción de amnesia anterógrada en nuestros pacientes, para las maniobras más habituales realizadas en el área quirúrgica, antes de la inducción anestésica.Material y métodosUna vez fue aprobado por el Comité Ético de nuestro hospital y después de haber obtenido el consentimiento informado por escrito de los pacientes, se realizó un estudio prospectivo en el que se incluyeron, en un periodo de 3 meses, a pacientes consecutivos programados para cualquier intervención quirúrgica bajo anestesia general, con duración prevista inferior a 2horas.Los criterios de inclusión fueron: edad entre 18 y 65 años, ASA I, II y III, peso superior a 50kg, índice de masa corporal (IMC) menor o igual a 30. Los criterios de exclusión fueron: embarazo, rinitis, obstrucción nasal, asma, sensibilidad a las benzodiacepinas, tratamiento con psicótropos, hábito enólico o transtornos psiquiátricos. También se exluyeron los pacientes en los que el tiempo entre la administración de midazolam y la inducción anestésica fuese mayor de 35minutos, ya que después de este tiempo la acción amnésica de este fármaco puede disminuir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. No se administró ningún tipo de premedicación, ni benzodiacepinas durante la intervención ni durante el tiempo que el paciente permaneció en la Sala de Despertar. Se registraron el sexo, la edad y el IMC.El protocolo de actuación fue el siguiente: a todos los pacientes al entrar en el área quirúrgica, y posteriormente en quirófano, se les monitorizó el índice biespectral (BIS) con el monitor (Aspect® Medical Systems®, Natick, Massachussets USA), se usaron electrodos de la misma marca y se anotó su medición basal así como las de la presión arterial incruenta, frecuencia cardiaca (FC) y saturación periférica de oxígeno (SpO2). A continuación, al paciente sin almohada, se le colocó la cabeza ligeramente en extensión y se le instiló (con suavidad) con una jeringa de 2mL, 1mL de midazolam que contiene 5mg de principio activo en cada fosa nasal (10mg en total). Se registró este momento con el reloj del mismo BIS, se instó al paciente a permanecer con los ojos cerrados lo más quieto posible y se intentó mantener el máximo silencio a su alrededor, se observó el BIS y se anotó el tiempo que tardó en descender a valores inferiores a 90. Si este descenso se mantenía al menos durante 2minutos, se consideró como test positivo (observamos que los valores del BIS no descendían de forma lineal, sino oscilante hasta estabilizarse en cifras inferiores 90 cuando el midazolam hacía el efecto esperado, siempre que el enfermo no fuera estimulado); una vez ocurrido este evento, se trasladó el paciente al quirófano. Si no se produjo descenso del BIS mantenido durante 2minutos a valores inferiores a 90 en los primeros quince minutos, el paciente también era trasladado a quirófano, considerándose el test como negativo. Después, a todos los pacientes se les realizaron siempre las mismas maniobras (sin desconectar el monitor de BIS) en el siguiente orden: 1) paso de la cama a la camilla de traslado, 2) traslado hasta el quirófano<a name="p272"></a> y paso de la camilla a la mesa de quirófano, 3) monitorización no invasiva, 4) punción venosa periférica, 5) colocación de una mascarilla facial mediante la cual el paciente respira O2 durante dos minutos, 6) administración de la dosis adecuada de propofol (sin lidocaína) para la inducción anestésica. Antes de cada maniobra se informó al paciente de lo que se le iba a realizar, evitando el diálogo innecesario, elevar el tono de voz y las maniobras intempestivas, se anotaron los tiempos (el minuto) en que se ejecutaron estas maniobras.Una vez realizada la inducción y estabilizado el paciente, extrajimos del registro del aparato los valores del BIS medio en esos tiempos (el BIS registra los valores de BIS máximo, mínimo y medio durante cada minuto, desde el momento en que se comienza a moni-torizar al paciente), también extrajimos del registro el valor del BIS medio en los minutos 5, 10, 15 y 20, 25 desde la instilación del midazolam, por último extrajimos del registro el valor del BIS medio más bajo encontrado durante el tiempo transcurrido desde la instilación del midazolam hasta la administración del propofol y el momento en que se obtuvo, porque consideramos que este valor de BIS coincidiría con el pico de concentración del midazolam. En aquellos casos en que no descendió el BIS a valores inferiores a 90 durante los primeros quince minutos, se comprobó si durante todo el proceso hasta la inducción se mantuvo sin descender durante dos minutos consecutivos.Finalizada la intervención, cuando el paciente se encontraba en la Sala de Despertar (después de abandonar el despertar no podíamos asegurar que no recibiesen benzodiacepianas) con las cifras de BIS en valores semejantes a los basales y antes de darles el alta, se le interrogó sobre sus recuerdos de las seis maniobras realizadas en quirófano, se comprobó si no recordaban ningún evento, o sólo parcialmente el primero (estos pacientes recordaban el paso de cama a camilla, pero no el sexo o la cantidad de personas que le habían trasladado) en cuyo caso se consideraba que sí había amnesia anterógrada. Si recordaban alguna de las maniobras posteriores considerábamos que no existía amnesia anterógrada.Así la presencia o ausencia de amnesia anterógrada se consideró como el verdadero resultado de la administración de midazolam por vía intranasal. Con el fin de evaluar el test diagnóstico de amnesia (BIS < 90, test positivo; BIS ≥90, test negativo), cada paciente quedó encuadrado en una de las 4 casillas posibles de una tabla de 2x2 dentro de uno de los siguientes grupos: a) test positivo y presencia de amnesia anterógrada –verdadero positivo–, b) test negativo y presencia de amnesia anterógrada –falso negativo–, c) test positivo y ausencia de amnesia anterógrada –falso positivo–, y d) test negativo y ausencia de amnesia anterógrada –verdadero negativo–.Para medir la calidad de la prueba diagnóstica a través de su validez se calcularon la sensibilidad que en este caso sería la probabilidad de clasificar correctamente a un paciente al que después de administrarle 10mg de midazolam intranasal, con BIS < 90, presente amnesia anterógrada y la especificidad que sería la probabilidad de clasificar correctamente a un paciente al que después de administrarle 10mg de midazolam intranasal y el BIS ≥90 no presente amnesia anterógrada; para medir la calidad de la prueba a través de su seguridad se calcularon el valor predictivo positivo que sería la probabilidad de clasificar correctamente a un paciente que presenta amnesia anterógrada con BIS < 90 y el valor predictivo negativo sería la probabilidad de clasificar correctamente a un paciente que no presenta amnesia anterógrada y el BIS ≥90, por último se calculó el valor global de la prueba o proporción de sujetos bien clasificados.En los casos en los que se modifica el punto a partir del cual se considera positiva una prueba, se observa que los aumentos de la sensibilidad de un test se acompañan de disminuciones en su especificidad. En nuestro estudio para evaluar este efecto y poder averiguar cuál es el valor de BIS que presente una mejor combinación de sensibilidad y especificidad y encontrar el mejor punto de corte (o sea aquel que relaciona mejor el valor de BIS con la aparición de amnesia anterógrada), se trazó la curva ROC (Receiver opera-ting characteristics), que enfrenta a la sensibilidad en ordenadas frente a la expresión (1-especificidad) en abscisas, o lo que es lo mismo, a la proporción de verdaderos positivos frente a la de falsos positivos para los diferentes valores de BIS. En el ángulo superior izquierdo se situaría la cifra de BIS perfecta por la que todos los pacientes con amnesia anterógrada son detectados mientras que ninguno sin amnesia es falsamente positivo. Por tanto, el mejor punto de corte de la prueba es aquella cifra de BIS que más se acerque al ángulo superior izquierdo del gráfico. Los valores de BIS utilizados para el trazado de la curva ROC son los valores más bajos registrados para cada paciente durante el tiempo transcurrido desde la instilación de midazolam hasta la administración de propofol.Se correlacionó mediante el coeficiente de correlación de Pearson en caso de que la distribución sea normal o el de Spearman en caso de no cumplirse los supuestos de normalidad, la edad y el IMC, con la aparición o no de amnesia anterógrada, con el tiempo que tarda el BIS en descender a valores inferiores a 90, con el valor de BIS medio más bajo encontrado durante todo el proceso y con el tiempo para alcanzar este último valor.<a name="p273"></a>Los datos se expresan como media (DE) o mediana (rango). La significación elegida a priori es del 5%. Los datos se han analizado con el programa SPSS 9.0.1® para Microsoft Windows®.ResultadosSe incluyeron en el estudio 60 pacientes de los que se excluyeron cinco, cuatro porque durante el traslado del paciente de la camilla al quirófano se perdió información del BIS por espacio de varios minutos y uno porque se superaron los 35minutos desde la instilación del midazolam hasta la inducción con propofol.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a> se muestran las características demográficas de los pacientes.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a> se muestra la distribución de los pacientes en las 4 casillas de la tabla 2x2. La sensibilidad total de la prueba es de 0,96 y la especificidad de 0,60, el valor predictivo positivo de 0,91 y el valor predictivo negativo de 0,75. El valor global de la prueba es del 89,1%. Así pues, la probabilidad de amnesia cuando los valores de BIS caen por debajo de 90 es del 91%, mientras que la probabilidad de amnesia cuando los valores no caen por debajo de 90 es del 25%. El test da el resultado correcto en el 89,1% de los casos.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Seis de los pacientes en los que el test se consideró positivo recordaban parcialmente el primer evento (paso de cama a camilla).En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a> se muestran los valores del BIS medio obtenido de todos los pacientes durante los distintos eventos y el momento en que ocurrieron, se observa una gran variabilidad de los valores del BIS, agravada por la estimulación que estos eventos producían en los pacientes.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a> se muestran los valores medios del BIS basal y valores medios del BIS a los 5, 10, 15, 20, 25minutos desde la instilación del midazolam.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a> se observa la curva ROC del valor más bajo del BIS medio que se obtuvo en cada paciente, durante el tiempo transcurrido desde la instilación del midazolam hasta la inducción de la anestesia, con la obtención o no de amnesia anterógrada total. La cifra óptima de BIS, o mejor valor de corte, consideramos que es 83, que nos ofrece una sensibilidad de 0,93 y una especificidad de 0,90. También se observa que en todos los pacientes en que se obtuvo un valor de BIS medio de 79 o inferior, se produjo una amnesia anterógrada total de todos los eventos.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El tiempo medio observado para la disminución del BIS de forma continua hasta alcanzar valores menores de 90 después de la instilación nasal de los 10mg de midazolam ocurrió a los 5,93±2,93minutos (rango: 2,6–12minutos).El tiempo para alcanzar los valores más bajos de BIS medio se produjo a los 13,87±4,29minutos (rango: 7–23minutos).No se encontró correlación entre la edad y el IMC, con la aparición o no de amnesia anterógrada, con el tiempo que tarda el BIS en descender a valores inferiores a 90, con el valor del BIS medio más bajo encontrado durante todo el proceso o con el tiempo para alcanzar este último valor.Todos los pacientes se mostraron tranquilos y colaboradores aun en los casos en que no hubo amnesia anterógrada. No se produjo en ningún caso un descenso o ascenso superior al 20% en las cifras de presión arterial o FC, y la cifra de SpO2 no descendió en ningún paciente por debajo de 92%.<a name="p274"></a>DiscusiónLa amnesia anterógrada es una consecuencia del déficit de la memoria reciente a medio plazo y de la memoria explícita. La memoria reciente a medio plazo nos permite mantener la información al menos de minutos a días e incluye el aprendizaje de nueva información declarativa o explícita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>, el midazolam produce amnesia anterógrada afectando a estos dos tipos de memoria.Administrando el midazolam en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> (IM) a dosis de 0,1mg kg−1 entre 5 y 10minutos antes de la intervención, a pacientes que iban a ser intervenidos con anestesia espinal, se produjo amnesia anterógrada total (punción venosa, punción raquídea y de toda la intervención) al 81% de ellos, en nuestro estudio se produce amnesia anterógrada total en un porcentaje similar de pacientes.Cuando se administra por vía IV manifiesta su efecto máximo amnésico a los 2 ó 3minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, aunque la potencia de este efecto es dosis dependiente, así en un estudio administrándolo por esta vía en dosis de 2, 5 y 10mg, produjo amnesia anterógrada de todos los eventos estudiados, en todos los pacientes, sólo después de las dos últimas dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>; nosotros preferimos administrar una dosis fija de 10mg intranasales a todos los pacientes, porque dada la gran variabilidad de absorción por esta vía, consideramos esta dosis suficiente para producir el efecto que buscamos. La explicación a esta variabilidad en la absorción por la vía intranasal es debido a que una cantidad variable del medicamento pasa al tracto gastrointestinal, disminuyendo su biodisponibilidad y eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Además en la absorción del medicamento por vía intranasal interviene el ciclo nasal, que puede ser visualizado con técnicas de Resonancia Magnética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> en sujetos normales y que consiste en modificaciones alternativas de la permeabilidad entre las dos fosas nasales, que se caracteriza por una alternancia de vasoconstricción y vasodi-latación de los sinusoides venosos nasales. Esta alternancia puede durar de 1 a 5horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> y afectaría a la absorción de las drogas. Todo esto explicaría de algún modo la dispersión de los resultados que se obtienen tanto en el período de tiempo necesario para que actúe el fármaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5–7</a>, como en el tiempo que ha de transcurrir para que se alcance el pico de máxima concentración. En adultos por vía nasal en spray a dosis de 0,15mg kg–1 dicha concentración máxima se obtiene a los 14±2minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, en otro estudio administrado a dosis de 5mg también en spray nasal se alcanza la máxima concentración a los 14±5minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. En nuestro estudio el descenso del BIS por debajo de 90 (cuando empieza el efecto sedativo) y el efecto de máximo descenso del BIS (reflejado por la cifra mas baja de BIS medio) que coincidiría con la máxima concentración del fármaco, se producen en tiempos que se pueden considerar semejantes a los encontrados en los estudios anteriores.Se ha evaluado la exactitud del BIS para valorar la sedación con la escala de Ramsay, utilizando midazolam y fentanilo por vía IV para sedación de enfermos a los que se les sometía a diversos procedimientos gastrointestinales y a la vez se monitorizaba al paciente con el BIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Estos autores observaron que a un nivel de la escala de Ramsay de 3 y 4 (el paciente responde a órdenes verbales) correspondía un nivel de BIS medio de 87,2 y 80,9 respectivamente. Nosotros encontramos que<a name="p275"></a> durante las 6 maniobras realizadas después de la instilación del midazolam en nuestros pacientes el BIS osciló entre valores medios de 85 a 90. Además de la sedación que se obtuvo en todos los pacientes, comprobamos que en la mayoría de ellos también se produjo una amnesia anterógrada. Un problema importante que se nos presentó durante la utilización del BIS fue la interferencia que produce la actividad muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, que artefactaba sus valores y los aumentaba debido a los movimientos que los pacientes realizaban durante los eventos.En nuestro estudio utilizamos el valor de BIS < 90 para comprobar si 10mg midazolam por vía intrana-sal, han producido su efecto amnésico o no y comprobamos que es útil con los pacientes que presentan amnesia, aunque tiene menos capacidad para detectar a los pacientes que no la presentan.Una limitación del estudio es que desconocemos las concentraciones en plasma del fármaco durante el proceso y no sabemos si el nivel de umbral en plasma para la actividad del fármaco se corresponde con el descenso del BIS a valores inferiores a 90 o si el pico de concentración del fármaco en plasma coincide con el descenso máximo de los valores del BIS medio. Tampoco sabemos si en aquellos enfermos en que no se produjo amnesia anterógrada las concentraciones en plasma del fármaco eran inferiores a las de los pacientes en que sí se produjo dicha amnesia. Existen estudios que correlacionan el BIS con las concentraciones del midazolam administrado por vía IV y el grado de sedación, en los que se observa que pacientes con concentraciones de midazolam ligeramente superiores a 200ng mL−1 y con valores de BIS superiores a 80 se encuentran inconscientes; mientras que otros pacientes con concentraciones de midazolam próximas a 400ng mL−1 y superiores, con valores de BIS ligeramente por encima de 60 y sin llegar a 70, están conscientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.Un inconveniente de la administración del midazolam por vía nasal es que produce irritación en las mucosas debido al pH ácido (3,0-3,3) de la solución, produciendo un efecto desagradable el paso del medicamento, esto puede ser minimizado usando el midazolam administrado en spray<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, que además aumenta la biodisponibilidad, que llega a ser del 83%, pero no disponemos de esta presentación. Otro problema podría ser la producción de depresión respiratoria, pero puede ser antagonizada con flumazenil intranasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Podemos concluir que en pacientes en los que interese que no tengan recuerdos ni de la punción venosa, ni de su estancia en quirófano y para este fin hayamos utilizado midazolam por vía intranasal para premedi-carlos, dada su irregular absorción por esta vía, el descenso del BIS a valores inferiores a 90, se puede usar para predecir la presencia de amnesia anterógrada hasta la inducción anestésica.AgradecimientosAl Dr. Don Luis Mompó Romero por su colaboración (Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Dr. Peset)." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres172909" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivos" 2 => "Pacientes y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161163" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres172908" "titulo" => array:5 [ 0 => "Summary" 1 => "Objetive" 2 => "Patients and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161162" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Agradecimientos" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2008-02-29" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec161163" "palabras" => array:8 [ 0 => "Benzodiacepinas" 1 => "midazolam" 2 => "Premedicación" 3 => "Medicación" 4 => "preanestésica" 5 => "Índice Biespectral" 6 => "Amnesia" 7 => "anterógrada" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec161162" "palabras" => array:7 [ 0 => "Benzodiazepines" 1 => "Midazolam" 2 => "Premedication" 3 => "Preanesthetic" 4 => "medication" 5 => "Bispectral index" 6 => "Anterograde amnesia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivosDeterminar la capacidad del índice biespec-tral (BIS) como predictor de amnesia anterógrada para los eventos que ocurren desde la llegada a quirófano de los pacientes hasta la inducción anestésica, después de preme-dicarlos con 10mg de midazolam intranasal. Pacientes y métodosPacientes intervenidos para cualquier intervención quirúrgica programada con anestesia general, después de monitorizarlos con el índice bies-pectral y administrarles 10mg de midazolam por vía intranasal. Se observó el BIS hasta que empezó a bajar de manera continua y mantenida por debajo del valor de 90, se anotó el tiempo transcurrido y se les trasladó a quirófano. Todos los pacientes fueron sometidos a seis maniobras rutinarias antes de la inducción. Finalizada la intervención se les interrogó sobre los recuerdos de las maniobras realizadas. Se estudiaron los valores de sensibilidad, especificidad y valores predictivos; para obtener la cifra de BIS que presenta una mejor combinación de sensibilidad y especificidad, se trazó una curva ROC. ResultadosIncluímos 55 pacientes, el tiempo medio transcurrido en descender el valor de BIS fue 5,93±2,93minutos. La sensibilidad total de la prueba es de 0,96 y la especificidad de 0,60, el valor predictivo positivo de 0,91 y el valor predictivo negativo de 0,75. El valor global de la prueba es del 89,1%. El mejor valor de corte de la curva ROC es 83. ConclusionesLa disminución del BIS por debajo del valor de 90 se puede usar como predictor de amnesia anterógrada tras la administración de 10mg de midazolam intranasal." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "ObjetiveTo determine the ability of the bispectral index (BIS) to predict anterograde amnesia for events occurring between the arrival of patients in the operating theater and anesthetic induction, following premedication with 10mg of intranasal midazolam.<a name="p271"></a> Patients and methodsWe enrolled patients scheduled for any type of surgery under general anesthesia. Patients were first monitored using the BIS and administered 10mg of intranasal midazolam. The BIS was monitored until it began to fall steadily and remained below a value of 90; the elapsed time was recorded and the patient was taken to the theater. All patients underwent 6 routine maneuvers before induction. After surgery, patients were asked about their memory of the maneuvers performed. Sensitivity, specificity, and predictive values were studied to obtain the BIS value that provided the best combination of sensitivity and specificity, and a receiver operating characteristic (ROC) curve was drawn. ResultsWe enrolled 55 patients. The mean (SD) time taken for the BIS value to fall was 5.93 (2.93)minutes. The sensitivity of the test was 0.96 and specificity was 0.60. The positive predictive value was 0.91 and the negative predictive value was 0.75. The test classified 89.1% of the patients correctly. The ROC curve showed the best cutoff to be 83. ConclusionsA fall in the BIS to below 90 can be used as a predictor for anterograde amnesia following administration of 10mg of intranasal midazolam." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 781 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 52575 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evolución de las cifras de BIS en los distintos tiempos. 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Los datos se muestran como casos (porcentaje)" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Los datos se expresan como media y desviación estándar (entre paréntesis). El tiempo en que ocurrió el evento se cuenta en minutos, a partir del momento de la instilación del midazolam." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valor del BIS medio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo en que ocurrió el evento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paso de cama a camilla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85,76 (5,85) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,22 (2,84) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entrada a quirófano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90,02 (5,67) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,82 (2,70) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">89,16 (6,55) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,02 (2,81) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Punción venosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">88,51 (5,68) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17,35 (3,36) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mascarilla facial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">87,11 (6,99) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21,85 (3,44) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inyección propofol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85,82 (6,57) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23,71 (3,45) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266186.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Valores medios del BIS de los pacientes en los distintos eventos y tiempos en que ocurrieron" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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Effects on amnesia and anxiety in children" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "Z.N. Kain" 1 => "M.B. Hofstadter" 2 => "L.C. Mayes" 3 => "D.M. Krivutza" 4 => "G. Alexander" 5 => "S. Wang" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Anesthesiology" "fecha" => "2000" "volumen" => "93" "numero" => "3" "paginaInicial" => "676" "paginaFinal" => "684" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10969300" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Double-blind randomized controlled trial to determine extent of amnesia with midazolam given inmediately before general anaesthesia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "R. Bulach" 1 => "P.S. Myles" 2 => "M. 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Estadísticas

Utilización del BIS como predictor de la amnesia anterógrada producida por el midazolam intranasal administrado como premedicación

The bispectral index as a predictor of anterograde amnesia caused by premedication with intranasal midazolam

J. Sánchez Morillo1,

Autor para correspondencia

jorgesm@nexo.net

Corespondencia: C/ Camino Viejo de Alboraya. N° 7, pa 17. 46020 Valencia

, J. Soliveres Ripoll1,2, C. Solaz Roldán1, M. Estruch Pérez1, P. Viñals Bellido1, J. Santamaría Vázquez1

1 Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Dr Peset. Valencia

2 Departamento de Cirugía. Universidad de Valencia

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ansiol&#237;ticos y sedantes&#46; La v&#237;a intranasal tiene la ventaja sobre la VO o la rectal que debido a la amplia red vascular de la mucosa nasal&#44; el f&#225;rmaco directamente se introduce en la circulaci&#243;n general y evita el primer paso hep&#225;tico&#44; por lo que en adultos a dosis de 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> alcanza una biodisponibilidad del 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El tiempo necesario para obtener una sedaci&#243;n adecuada cuando se administra por esta v&#237;a en ni&#241;os a dosis de 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> va de 7&#44;7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> a 15&#44;2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos de media&#44; en adultos si se administra en spray a dosis de 0&#44;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> se obtiene el efecto sedante a los 6&#8211;14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Esta variabilidad se debe&#44; adem&#225;s de a otras causas&#44; a que los autores utilizan m&#233;todos distintos para determinar el nivel de sedaci&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sabe que existe una estrecha relaci&#243;n en un mismo paciente&#44; entre los hallazgos psicom&#233;tricos y los niveles en suero o plasma de midazolam&#44; cuando se administra por VO&#44; IM o IV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; pero esta relaci&#243;n var&#237;a de unos pacientes a otros&#46; El &#237;ndice biespectral &#40;BIS&#41; ha mostrado ser un m&#233;todo cuantitativo muy &#250;til para valorar el nivel de sedaci&#243;n de los pacientes sometidos a diversos procedimientos&#44; se ha estudiado la cifra &#243;ptima de BIS para realizar intervenciones gastrointestinales bajo sedaci&#243;n consciente con midazolam y los valores obtenidos se encuentran entre 80 y 85<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se acepta que el inicio de la sedaci&#243;n comienza cuando el valor de BIS baja a 90 o menos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de nuestro estudio es determinar si despu&#233;s de administrar 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam intranasal&#44; como premedicaci&#243;n&#44; el descenso del BIS basal a valores inferiores a 90&#44; se puede usar como predictor de la producci&#243;n de amnesia anter&#243;grada en nuestros pacientes&#44; para las maniobras m&#225;s habituales realizadas en el &#225;rea quir&#250;rgica&#44; antes de la inducci&#243;n anest&#233;sica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez fue aprobado por el Comit&#233; &#201;tico de nuestro hospital y despu&#233;s de haber obtenido el consentimiento informado por escrito de los pacientes&#44; se realiz&#243; un estudio prospectivo en el que se incluyeron&#44; en un periodo de 3 meses&#44; a pacientes consecutivos programados para cualquier intervenci&#243;n quir&#250;rgica bajo anestesia general&#44; con duraci&#243;n prevista inferior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; edad entre 18 y 65 a&#241;os&#44; ASA I&#44; II y III&#44; peso superior a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; menor o igual a 30&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron&#58; embarazo&#44; rinitis&#44; obstrucci&#243;n nasal&#44; asma&#44; sensibilidad a las benzodiacepinas&#44; tratamiento con psic&#243;tropos&#44; h&#225;bito en&#243;lico o transtornos psiqui&#225;tricos&#46; Tambi&#233;n se exluyeron los pacientes en los que el tiempo entre la administraci&#243;n de midazolam y la inducci&#243;n anest&#233;sica fuese mayor de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#44; ya que despu&#233;s de este tiempo la acci&#243;n amn&#233;sica de este f&#225;rmaco puede disminuir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; No se administr&#243; ning&#250;n tipo de premedicaci&#243;n&#44; ni benzodiacepinas durante la intervenci&#243;n ni durante el tiempo que el paciente permaneci&#243; en la Sala de Despertar&#46; Se registraron el sexo&#44; la edad y el IMC&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo de actuaci&#243;n fue el siguiente&#58; a todos los pacientes al entrar en el &#225;rea quir&#250;rgica&#44; y posteriormente en quir&#243;fano&#44; se les monitoriz&#243; el &#237;ndice biespectral &#40;BIS&#41; con el monitor &#40;Aspect<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Medical Systems<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Natick&#44; Massachussets USA&#41;&#44; se usaron electrodos de la misma marca y se anot&#243; su medici&#243;n basal as&#237; como las de la presi&#243;n arterial incruenta&#44; frecuencia cardiaca &#40;FC&#41; y saturaci&#243;n perif&#233;rica de ox&#237;geno &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46; A continuaci&#243;n&#44; al paciente sin almohada&#44; se le coloc&#243; la cabeza ligeramente en extensi&#243;n y se le instil&#243; &#40;con suavidad&#41; con una jeringa de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de midazolam que contiene 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de principio activo en cada fosa nasal &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en total&#41;&#46; Se registr&#243; este momento con el reloj del mismo BIS&#44; se inst&#243; al paciente a permanecer con los ojos cerrados lo m&#225;s quieto posible y se intent&#243; mantener el m&#225;ximo silencio a su alrededor&#44; se observ&#243; el BIS y se anot&#243; el tiempo que tard&#243; en descender a valores inferiores a 90&#46; Si este descenso se manten&#237;a al menos durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#44; se consider&#243; como test positivo &#40;observamos que los valores del BIS no descend&#237;an de forma lineal&#44; sino oscilante hasta estabilizarse en cifras inferiores 90 cuando el midazolam hac&#237;a el efecto esperado&#44; siempre que el enfermo no fuera estimulado&#41;&#59; una vez ocurrido este evento&#44; se traslad&#243; el paciente al quir&#243;fano&#46; Si no se produjo descenso del BIS mantenido durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos a valores inferiores a 90 en los primeros quince minutos&#44; el paciente tambi&#233;n era trasladado a quir&#243;fano&#44; consider&#225;ndose el test como negativo&#46; Despu&#233;s&#44; a todos los pacientes se les realizaron siempre las mismas maniobras &#40;sin desconectar el monitor de BIS&#41; en el siguiente orden&#58; 1&#41; paso de la cama a la camilla de traslado&#44; 2&#41; traslado hasta el quir&#243;fano<a name="p272"></a> y paso de la camilla a la mesa de quir&#243;fano&#44; 3&#41; monitorizaci&#243;n no invasiva&#44; 4&#41; punci&#243;n venosa perif&#233;rica&#44; 5&#41; colocaci&#243;n de una mascarilla facial mediante la cual el paciente respira O<span class="elsevierStyleInf">2</span> durante dos minutos&#44; 6&#41; administraci&#243;n de la dosis adecuada de propofol &#40;sin lidoca&#237;na&#41; para la inducci&#243;n anest&#233;sica&#46; Antes de cada maniobra se inform&#243; al paciente de lo que se le iba a realizar&#44; evitando el di&#225;logo innecesario&#44; elevar el tono de voz y las maniobras intempestivas&#44; se anotaron los tiempos &#40;el minuto&#41; en que se ejecutaron estas maniobras&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez realizada la inducci&#243;n y estabilizado el paciente&#44; extrajimos del registro del aparato los valores del BIS medio en esos tiempos &#40;el BIS registra los valores de BIS m&#225;ximo&#44; m&#237;nimo y medio durante cada minuto&#44; desde el momento en que se comienza a moni-torizar al paciente&#41;&#44; tambi&#233;n extrajimos del registro el valor del BIS medio en los minutos 5&#44; 10&#44; 15 y 20&#44; 25 desde la instilaci&#243;n del midazolam&#44; por &#250;ltimo extrajimos del registro el valor del BIS medio m&#225;s bajo encontrado durante el tiempo transcurrido desde la instilaci&#243;n del midazolam hasta la administraci&#243;n del propofol y el momento en que se obtuvo&#44; porque consideramos que este valor de BIS coincidir&#237;a con el pico de concentraci&#243;n del midazolam&#46; En aquellos casos en que no descendi&#243; el BIS a valores inferiores a 90 durante los primeros quince minutos&#44; se comprob&#243; si durante todo el proceso hasta la inducci&#243;n se mantuvo sin descender durante dos minutos consecutivos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalizada la intervenci&#243;n&#44; cuando el paciente se encontraba en la Sala de Despertar &#40;despu&#233;s de abandonar el despertar no pod&#237;amos asegurar que no recibiesen benzodiacepianas&#41; con las cifras de BIS en valores semejantes a los basales y antes de darles el alta&#44; se le interrog&#243; sobre sus recuerdos de las seis maniobras realizadas en quir&#243;fano&#44; se comprob&#243; si no recordaban ning&#250;n evento&#44; o s&#243;lo parcialmente el primero &#40;estos pacientes recordaban el paso de cama a camilla&#44; pero no el sexo o la cantidad de personas que le hab&#237;an trasladado&#41; en cuyo caso se consideraba que s&#237; hab&#237;a amnesia anter&#243;grada&#46; Si recordaban alguna de las maniobras posteriores consider&#225;bamos que no exist&#237;a amnesia anter&#243;grada&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; la presencia o ausencia de amnesia anter&#243;grada se consider&#243; como el verdadero resultado de la administraci&#243;n de midazolam por v&#237;a intranasal&#46; Con el fin de evaluar el test diagn&#243;stico de amnesia &#40;BIS &#60; 90&#44; test positivo&#59; BIS &#8805;90&#44; test negativo&#41;&#44; cada paciente qued&#243; encuadrado en una de las 4 casillas posibles de una tabla de 2x2 dentro de uno de los siguientes grupos&#58; a&#41; test positivo y presencia de amnesia anter&#243;grada &#8211;verdadero positivo&#8211;&#44; b&#41; test negativo y presencia de amnesia anter&#243;grada &#8211;falso negativo&#8211;&#44; c&#41; test positivo y ausencia de amnesia anter&#243;grada &#8211;falso positivo&#8211;&#44; y d&#41; test negativo y ausencia de amnesia anter&#243;grada &#8211;verdadero negativo&#8211;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para medir la calidad de la prueba diagn&#243;stica a trav&#233;s de su validez se calcularon la sensibilidad que en este caso ser&#237;a la probabilidad de clasificar correctamente a un paciente al que despu&#233;s de administrarle 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam intranasal&#44; con BIS &#60; 90&#44; presente amnesia anter&#243;grada y la especificidad que ser&#237;a la probabilidad de clasificar correctamente a un paciente al que despu&#233;s de administrarle 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam intranasal y el BIS &#8805;90 no presente amnesia anter&#243;grada&#59; para medir la calidad de la prueba a trav&#233;s de su seguridad se calcularon el valor predictivo positivo que ser&#237;a la probabilidad de clasificar correctamente a un paciente que presenta amnesia anter&#243;grada con BIS &#60; 90 y el valor predictivo negativo ser&#237;a la probabilidad de clasificar correctamente a un paciente que no presenta amnesia anter&#243;grada y el BIS &#8805;90&#44; por &#250;ltimo se calcul&#243; el valor global de la prueba o proporci&#243;n de sujetos bien clasificados&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en los que se modifica el punto a partir del cual se considera positiva una prueba&#44; se observa que los aumentos de la sensibilidad de un test se acompa&#241;an de disminuciones en su especificidad&#46; En nuestro estudio para evaluar este efecto y poder averiguar cu&#225;l es el valor de BIS que presente una mejor combinaci&#243;n de sensibilidad y especificidad y encontrar el mejor punto de corte &#40;o sea aquel que relaciona mejor el valor de BIS con la aparici&#243;n de amnesia anter&#243;grada&#41;&#44; se traz&#243; la curva ROC <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Receiver opera-ting characteristics&#41;&#44;</span> que enfrenta a la sensibilidad en ordenadas frente a la expresi&#243;n &#40;1-especificidad&#41; en abscisas&#44; o lo que es lo mismo&#44; a la proporci&#243;n de verdaderos positivos frente a la de falsos positivos para los diferentes valores de BIS&#46; En el &#225;ngulo superior izquierdo se situar&#237;a la cifra de BIS perfecta por la que todos los pacientes con amnesia anter&#243;grada son detectados mientras que ninguno sin amnesia es falsamente positivo&#46; Por tanto&#44; el mejor punto de corte de la prueba es aquella cifra de BIS que m&#225;s se acerque al &#225;ngulo superior izquierdo del gr&#225;fico&#46; Los valores de BIS utilizados para el trazado de la curva ROC son los valores m&#225;s bajos registrados para cada paciente durante el tiempo transcurrido desde la instilaci&#243;n de midazolam hasta la administraci&#243;n de propofol&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se correlacion&#243; mediante el coeficiente de correlaci&#243;n de Pearson en caso de que la distribuci&#243;n sea normal o el de Spearman en caso de no cumplirse los supuestos de normalidad&#44; la edad y el IMC&#44; con la aparici&#243;n o no de amnesia anter&#243;grada&#44; con el tiempo que tarda el BIS en descender a valores inferiores a 90&#44; con el valor de BIS medio m&#225;s bajo encontrado durante todo el proceso y con el tiempo para alcanzar este &#250;ltimo valor&#46;<a name="p273"></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos se expresan como media &#40;DE&#41; o mediana &#40;rango&#41;&#46; La significaci&#243;n elegida <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> es del 5&#37;&#46; Los datos se han analizado con el programa SPSS 9&#46;0&#46;1<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> para Microsoft Windows<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron en el estudio 60 pacientes de los que se excluyeron cinco&#44; cuatro porque durante el traslado del paciente de la camilla al quir&#243;fano se perdi&#243; informaci&#243;n del BIS por espacio de varios minutos y uno porque se superaron los 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos desde la instilaci&#243;n del midazolam hasta la inducci&#243;n con propofol&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a> se muestran las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de los pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a> se muestra la distribuci&#243;n de los pacientes en las 4 casillas de la tabla 2x2&#46; La sensibilidad total de la prueba es de 0&#44;96 y la especificidad de 0&#44;60&#44; el valor predictivo positivo de 0&#44;91 y el valor predictivo negativo de 0&#44;75&#46; El valor global de la prueba es del 89&#44;1&#37;&#46; As&#237; pues&#44; la probabilidad de amnesia cuando los valores de BIS caen por debajo de 90 es del 91&#37;&#44; mientras que la probabilidad de amnesia cuando los valores no caen por debajo de 90 es del 25&#37;&#46; El test da el resultado correcto en el 89&#44;1&#37; de los casos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seis de los pacientes en los que el test se consider&#243; positivo recordaban parcialmente el primer evento &#40;paso de cama a camilla&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a> se muestran los valores del BIS medio obtenido de todos los pacientes durante los distintos eventos y el momento en que ocurrieron&#44; se observa una gran variabilidad de los valores del BIS&#44; agravada por la estimulaci&#243;n que estos eventos produc&#237;an en los pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a> se muestran los valores medios del BIS basal y valores medios del BIS a los 5&#44; 10&#44; 15&#44; 20&#44; 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos desde la instilaci&#243;n del midazolam&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a> se observa la curva ROC del valor m&#225;s bajo del BIS medio que se obtuvo en cada paciente&#44; durante el tiempo transcurrido desde la instilaci&#243;n del midazolam hasta la inducci&#243;n de la anestesia&#44; con la obtenci&#243;n o no de amnesia anter&#243;grada total&#46; La cifra &#243;ptima de BIS&#44; o mejor valor de corte&#44; consideramos que es 83&#44; que nos ofrece una sensibilidad de 0&#44;93 y una especificidad de 0&#44;90&#46; Tambi&#233;n se observa que en todos los pacientes en que se obtuvo un valor de BIS medio de 79 o inferior&#44; se produjo una amnesia anter&#243;grada total de todos los eventos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo medio observado para la disminuci&#243;n del BIS de forma continua hasta alcanzar valores menores de 90 despu&#233;s de la instilaci&#243;n nasal de los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam ocurri&#243; a los 5&#44;93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos &#40;rango&#58; 2&#44;6&#8211;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo para alcanzar los valores m&#225;s bajos de BIS medio se produjo a los 13&#44;87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos &#40;rango&#58; 7&#8211;23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontr&#243; correlaci&#243;n entre la edad y el IMC&#44; con la aparici&#243;n o no de amnesia anter&#243;grada&#44; con el tiempo que tarda el BIS en descender a valores inferiores a 90&#44; con el valor del BIS medio m&#225;s bajo encontrado durante todo el proceso o con el tiempo para alcanzar este &#250;ltimo valor&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes se mostraron tranquilos y colaboradores aun en los casos en que no hubo amnesia anter&#243;grada&#46; No se produjo en ning&#250;n caso un descenso o ascenso superior al 20&#37; en las cifras de presi&#243;n arterial o FC&#44; y la cifra de SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> no descendi&#243; en ning&#250;n paciente por debajo de 92&#37;&#46;<a name="p274"></a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La amnesia anter&#243;grada es una consecuencia del d&#233;ficit de la memoria reciente a medio plazo y de la memoria expl&#237;cita&#46; La memoria reciente a medio plazo nos permite mantener la informaci&#243;n al menos de minutos a d&#237;as e incluye el aprendizaje de nueva informaci&#243;n declarativa o expl&#237;cita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; el midazolam produce amnesia anter&#243;grada afectando a estos dos tipos de memoria&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administrando el midazolam en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> &#40;IM&#41; a dosis de 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> entre 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos antes de la intervenci&#243;n&#44; a pacientes que iban a ser intervenidos con anestesia espinal&#44; se produjo amnesia anter&#243;grada total &#40;punci&#243;n venosa&#44; punci&#243;n raqu&#237;dea y de toda la intervenci&#243;n&#41; al 81&#37; de ellos&#44; en nuestro estudio se produce amnesia anter&#243;grada total en un porcentaje similar de pacientes&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se administra por v&#237;a IV manifiesta su efecto m&#225;ximo amn&#233;sico a los 2 &#243; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; aunque la potencia de este efecto es dosis dependiente&#44; as&#237; en un estudio administr&#225;ndolo por esta v&#237;a en dosis de 2&#44; 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; produjo amnesia anter&#243;grada de todos los eventos estudiados&#44; en todos los pacientes&#44; s&#243;lo despu&#233;s de las dos &#250;ltimas dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#59; nosotros preferimos administrar una dosis fija de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg intranasales a todos los pacientes&#44; porque dada la gran variabilidad de absorci&#243;n por esta v&#237;a&#44; consideramos esta dosis suficiente para producir el efecto que buscamos&#46; La explicaci&#243;n a esta variabilidad en la absorci&#243;n por la v&#237;a intranasal es debido a que una cantidad variable del medicamento pasa al tracto gastrointestinal&#44; disminuyendo su biodisponibilidad y eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Adem&#225;s en la absorci&#243;n del medicamento por v&#237;a intranasal interviene el ciclo nasal&#44; que puede ser visualizado con t&#233;cnicas de Resonancia Magn&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> en sujetos normales y que consiste en modificaciones alternativas de la permeabilidad entre las dos fosas nasales&#44; que se caracteriza por una alternancia de vasoconstricci&#243;n y vasodi-lataci&#243;n de los sinusoides venosos nasales&#46; Esta alternancia puede durar de 1 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y afectar&#237;a a la absorci&#243;n de las drogas&#46; Todo esto explicar&#237;a de alg&#250;n modo la dispersi&#243;n de los resultados que se obtienen tanto en el per&#237;odo de tiempo necesario para que act&#250;e el f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#44; como en el tiempo que ha de transcurrir para que se alcance el pico de m&#225;xima concentraci&#243;n&#46; En adultos por v&#237;a nasal en spray a dosis de 0&#44;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> dicha concentraci&#243;n m&#225;xima se obtiene a los 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; en otro estudio administrado a dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg tambi&#233;n en spray nasal se alcanza la m&#225;xima concentraci&#243;n a los 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En nuestro estudio el descenso del BIS por debajo de 90 &#40;cuando empieza el efecto sedativo&#41; y el efecto de m&#225;ximo descenso del BIS &#40;reflejado por la cifra mas baja de BIS medio&#41; que coincidir&#237;a con la m&#225;xima concentraci&#243;n del f&#225;rmaco&#44; se producen en tiempos que se pueden considerar semejantes a los encontrados en los estudios anteriores&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha evaluado la exactitud del BIS para valorar la sedaci&#243;n con la escala de Ramsay&#44; utilizando midazolam y fentanilo por v&#237;a IV para sedaci&#243;n de enfermos a los que se les somet&#237;a a diversos procedimientos gastrointestinales y a la vez se monitorizaba al paciente con el BIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Estos autores observaron que a un nivel de la escala de Ramsay de 3 y 4 &#40;el paciente responde a &#243;rdenes verbales&#41; correspond&#237;a un nivel de BIS medio de 87&#44;2 y 80&#44;9 respectivamente&#46; Nosotros encontramos que<a name="p275"></a> durante las 6 maniobras realizadas despu&#233;s de la instilaci&#243;n del midazolam en nuestros pacientes el BIS oscil&#243; entre valores medios de 85 a 90&#46; Adem&#225;s de la sedaci&#243;n que se obtuvo en todos los pacientes&#44; comprobamos que en la mayor&#237;a de ellos tambi&#233;n se produjo una amnesia anter&#243;grada&#46; Un problema importante que se nos present&#243; durante la utilizaci&#243;n del BIS fue la interferencia que produce la actividad muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; que artefactaba sus valores y los aumentaba debido a los movimientos que los pacientes realizaban durante los eventos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio utilizamos el valor de BIS &#60; 90 para comprobar si 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg midazolam por v&#237;a intrana-sal&#44; han producido su efecto amn&#233;sico o no y comprobamos que es &#250;til con los pacientes que presentan amnesia&#44; aunque tiene menos capacidad para detectar a los pacientes que no la presentan&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una limitaci&#243;n del estudio es que desconocemos las concentraciones en plasma del f&#225;rmaco durante el proceso y no sabemos si el nivel de umbral en plasma para la actividad del f&#225;rmaco se corresponde con el descenso del BIS a valores inferiores a 90 o si el pico de concentraci&#243;n del f&#225;rmaco en plasma coincide con el descenso m&#225;ximo de los valores del BIS medio&#46; Tampoco sabemos si en aquellos enfermos en que no se produjo amnesia anter&#243;grada las concentraciones en plasma del f&#225;rmaco eran inferiores a las de los pacientes en que s&#237; se produjo dicha amnesia&#46; Existen estudios que correlacionan el BIS con las concentraciones del midazolam administrado por v&#237;a IV y el grado de sedaci&#243;n&#44; en los que se observa que pacientes con concentraciones de midazolam ligeramente superiores a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng mL<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> y con valores de BIS superiores a 80 se encuentran inconscientes&#59; mientras que otros pacientes con concentraciones de midazolam pr&#243;ximas a 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng mL<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> y superiores&#44; con valores de BIS ligeramente por encima de 60 y sin llegar a 70&#44; est&#225;n conscientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un inconveniente de la administraci&#243;n del midazolam por v&#237;a nasal es que produce irritaci&#243;n en las mucosas debido al pH &#225;cido &#40;3&#44;0-3&#44;3&#41; de la soluci&#243;n&#44; produciendo un efecto desagradable el paso del medicamento&#44; esto puede ser minimizado usando el midazolam administrado en spray<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; que adem&#225;s aumenta la biodisponibilidad&#44; que llega a ser del 83&#37;&#44; pero no disponemos de esta presentaci&#243;n&#46; Otro problema podr&#237;a ser la producci&#243;n de depresi&#243;n respiratoria&#44; pero puede ser antagonizada con flumazenil intranasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que en pacientes en los que interese que no tengan recuerdos ni de la punci&#243;n venosa&#44; ni de su estancia en quir&#243;fano y para este fin hayamos utilizado midazolam por v&#237;a intranasal para premedi-carlos&#44; dada su irregular absorci&#243;n por esta v&#237;a&#44; el descenso del BIS a valores inferiores a 90&#44; se puede usar para predecir la presencia de amnesia anter&#243;grada hasta la inducci&#243;n anest&#233;sica&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agradecimientos</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al Dr&#46; Don Luis Momp&#243; Romero por su colaboraci&#243;n &#40;Servicio de Otorrinolaringolog&#237;a del Hospital Dr&#46; Peset&#41;&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Determinar la capacidad del &#237;ndice biespec-tral &#40;BIS&#41; como predictor de amnesia anter&#243;grada para los eventos que ocurren desde la llegada a quir&#243;fano de los pacientes hasta la inducci&#243;n anest&#233;sica&#44; despu&#233;s de preme-dicarlos con 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam intranasal&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pacientes intervenidos para cualquier intervenci&#243;n quir&#250;rgica programada con anestesia general&#44; despu&#233;s de monitorizarlos con el &#237;ndice bies-pectral y administrarles 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam por v&#237;a intranasal&#46; Se observ&#243; el BIS hasta que empez&#243; a bajar de manera continua y mantenida por debajo del valor de 90&#44; se anot&#243; el tiempo transcurrido y se les traslad&#243; a quir&#243;fano&#46; Todos los pacientes fueron sometidos a seis maniobras rutinarias antes de la inducci&#243;n&#46; Finalizada la intervenci&#243;n se les interrog&#243; sobre los recuerdos de las maniobras realizadas&#46; Se estudiaron los valores de sensibilidad&#44; especificidad y valores predictivos&#59; para obtener la cifra de BIS que presenta una mejor combinaci&#243;n de sensibilidad y especificidad&#44; se traz&#243; una curva ROC&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Inclu&#237;mos 55 pacientes&#44; el tiempo medio transcurrido en descender el valor de BIS fue 5&#44;93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#46; La sensibilidad total de la prueba es de 0&#44;96 y la especificidad de 0&#44;60&#44; el valor predictivo positivo de 0&#44;91 y el valor predictivo negativo de 0&#44;75&#46; El valor global de la prueba es del 89&#44;1&#37;&#46; El mejor valor de corte de la curva ROC es 83&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La disminuci&#243;n del BIS por debajo del valor de 90 se puede usar como predictor de amnesia anter&#243;grada tras la administraci&#243;n de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam intranasal&#46;</p>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetive</span><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To determine the ability of the bispectral index &#40;BIS&#41; to predict anterograde amnesia for events occurring between the arrival of patients in the operating theater and anesthetic induction&#44; following premedication with 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg of intranasal midazolam&#46;<a name="p271"></a></p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Patients and methods</span><p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We enrolled patients scheduled for any type of surgery under general anesthesia&#46; Patients were first monitored using the BIS and administered 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg of intranasal midazolam&#46; The BIS was monitored until it began to fall steadily and remained below a value of 90&#59; the elapsed time was recorded and the patient was taken to the theater&#46; All patients underwent 6 routine maneuvers before induction&#46; After surgery&#44; patients were asked about their memory of the maneuvers performed&#46; Sensitivity&#44; specificity&#44; and predictive values were studied to obtain the BIS value that provided the best combination of sensitivity and specificity&#44; and a receiver operating characteristic &#40;ROC&#41; curve was drawn&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We enrolled 55 patients&#46; The mean &#40;SD&#41; time taken for the BIS value to fall was 5&#46;93 &#40;2&#46;93&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutes&#46; The sensitivity of the test was 0&#46;96 and specificity was 0&#46;60&#46; The positive predictive value was 0&#46;91 and the negative predictive value was 0&#46;75&#46; The test classified 89&#46;1&#37; of the patients correctly&#46; The ROC curve showed the best cutoff to be 83&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A fall in the BIS to below 90 can be used as a predictor for anterograde amnesia following administration of 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg of intranasal midazolam&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">50&#44;18 &#40;13&#44;42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IMC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26&#44;84 &#40;3&#44;05&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Genero &#40;var&#243;n&#47;mujer&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&#47;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ASA &#40;I&#47;II&#47;III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&#47;29&#47;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Amnesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">No amnesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">BIS &#60; 90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">43 &#40;78&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;7&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">47 &#40;85&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">BIS &#8805; 90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;3&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 &#40;10&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8 &#40;14&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">45 &#40;81&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;18&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valor del BIS medio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo en que ocurri&#243; el evento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paso de cama a camilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">85&#44;76 &#40;5&#44;85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#44;22 &#40;2&#44;84&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Entrada a quir&#243;fano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">90&#44;02 &#40;5&#44;67&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">12&#44;82 &#40;2&#44;70&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#44;02 &#40;2&#44;81&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Punci&#243;n venosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">88&#44;51 &#40;5&#44;68&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0034-9356(08)70569-3

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