Un método sencillo para ayudar a la comprobación del correcto posicionamiento de los tubos endotraqueales de doble luz izquierdos
Correct placement of left-sided double lumen endotracheal tubes: a simple verification technique
B. Aznárez Zango
, S. Postigo Morales**, M. García Raimundo***, J.L. Jover Pinillos****, A. Maruenda Paulino***, J. Belda Nácher***
,
Autor para correspondencia
baznarez@yahoo.es
Corespondencia: Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario de la Princesa. C/ Diego de León n° 62. 28006 Madrid.
Corespondencia: Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario de la Princesa. C/ Diego de León n° 62. 28006 Madrid.
* Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid
** Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital de Galdácano.Vizcaya
*** Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Clínico Universitario. Valencia
**** Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. Alicante
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Sin embargo, la colocación de los TDL puede conllevar complicaciones como la malposición del tubo o su desplazamiento, hipoxemia, colapso poco satisfactorio del pulmón y traumatismos del árbol tráqueo-bronquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inspección de las expansiones de la pared torácica, junto con la capnografía y la auscultación son los métodos más ampliamente utilizado para asegurar la posición del TDL debido a su sencillez y accesibilidad. Pero esta técnica sólo detecta la malposición del TDL en aproximadamente el 14% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Por esta razón, desde hace más de una década se aconseja en la literatura el uso rutinario del fibrobroncoscopio para la comprobación de la correcta colocación del TDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años han aparecido varios métodos para comprobar la correcta colocación de los TDL en las situaciones en las que el fibrobroncoscopio no está disponible, es inaplicable, o su uso es muy dificultoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Bahk<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> utiliza una maniobra mediante la cual verifica la posición del TDL según la presión del manguito en su rama endobronquial, encontrando que el 97% de los TDL presuntamente bien colocados de acuerdo con su método realmente lo están (valor predictivo positivo).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros hemos utilizado un método simple para comprobar la correcta posición del tubo de doble luz izquierdo, que consiste en pasar una sonda de 12 ch (estándar de aspiración) a través de la rama traqueal del TDL. Ésta pasa sin dificultad cuando el tubo está bien colocado.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio fue la determinación de la sensibilidad y especificidad de la prueba.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y método</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Éste es un estudio prospectivo en el que se incluyeron de forma consecutiva pacientes programados para cirugía torácica electiva de neumonectomía o lobectomía. Se excluyeron aquellos pacientes que precisaron un TDL derecho, los de cirugía urgente, los pacientes que presentaban en la radiografía simple de tórax una anatomía del árbol traqueobronquial que hacía prever dificultad de posicionamiento bronquial, menores de 18 años y mayores de 75 años y los pacientes con una intubación difícil esperada.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes en la consulta de preanestesia. Después de la inducción de la anestesia con propofol a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span> de peso, <span class="elsevierStyleItalic">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μ<span class="elsevierStyleItalic">g</span> kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> de fentanilo, 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de atropina y 0,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> iv de besilato de cisatracurio, los pacientes fueron ventilados con una mascarilla facial el tiempo necesario para la abolición de la respuesta del “tren de cuatro” (TOF) en el estimulador. Se les instauró una perfusión continua intravenosa de propofol de entre 0,75-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span> y de remifentanilo a dosis de 0,025-0,050<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μ<span class="elsevierStyleItalic">g</span> kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>min<span class="elsevierStyleSup">–1</span>. Se intubaron las tráqueas con un TDL izquierdo Broncho-Cath<span class="elsevierStyleSup">®</span> left, Mallinckrodt Athlones, Ireland, utilizando el método convencional. El TDL con un fiador se pasó a través de la laringe con la curvatura distal cóncava hacia arriba. El fiador fue retirado después de que el manguito endobronquial pasara las cuerdas vocales. El tubo entonces se rotó 90° y, con la cabeza del paciente rotada ligeramente hacia la derecha, el tubo se avanzó (normalmente entre 27–30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) hasta que se notó una ligera resistencia. Después de la inserción, los manguitos traqueal y bronquial se inflaron y se realizó la comprobación clínica de la correcta intubación, observando las expansiones de la pared torácica y comprobando por capnografía y por auscultación después del clampaje selectivo de las ramas bronquial y traqueal. Inmediatamente después, a través de la rama traqueal del tubo de doble luz, se introdujo una sonda de aspiración de 12 ch de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, Pharma Plast<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Francia, para los tubos del 37 ch y del 39 ch y del 14 ch para los tubos del n° 41 ch, siempre izquierdos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se definió como posición correcta del TDL cuando la sonda de aspiración se pudo introducir por completo, sin ningún tipo de resistencia. Para evitar subjetividades, se cogió con los dedos índice y pulgar de arriba a abajo en tres ocasiones y realizada la maniobra por dos observadores distintos (un médico adjunto con experiencia en intubación con TDL y un residente de tercer año). A continuación se comprobó la posición del TDL con el fibrobroncoscopio (realizado por el cirujano torácico, entrenado en la técnica de la fibrobroncoscopia y conocedor de la anatomía bronquial endoscópica con respecto a la colocación del tubo de doble luz).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se definió como posición incorrecta aquellos casos en los que se apreció resistencia al paso o en los que la sonda no se conseguía introducir en su totalidad de arriba a abajo, a través de la rama traqueal del tubo de doble luz. También en estos casos, se comprobó con el fibrobroncoscopio la posición del tubo de doble luz. En estas ocasiones se recolocó a continuación el TDL mediante pequeñas maniobras de introducir o retirar lentamente el TDL unos milímetros hasta conseguir que la sonda pasara sin dificultad y se volvió a comprobar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>)<a name="p278"></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente a la realización de esta técnica, como hemos comentado, se realizó una fibrobroncoscopia de comprobación de la correcta posición del TDL por parte del cirujano torácico (diferente observador) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios fibrobroncoscópicos para determinar la correcta posición del TDL fueron definidos como sigue: una visión sin obstrucción de los bronquios lobares superior e inferior izquierdo a través de la rama bronquial del TDL junto con la presencia del manguito bronquial inmediatamente por encima de la carina, viendo también la entrada libre del bronquio principal derecho a través de la rama traqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para obtener una medida cuantitativa se consideró mal posicionamiento cuando el tubo tenía que recolocarse (introducirse o retirarse) más de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm para corregir su posición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hablamos de mala posición del TDL cuando existe un obstáculo en la rama endobronquial que no nos permite ver con claridad el bronquio lobar superior o inferior izquierdo, cuando no había una visión clara de la carina y de la entrada del bronquio principal derecho a través de la rama traqueal o una dislocación intratraqueal del 50% o más del manguito endobronquial. Estas posiciones inadecuadas eran consideradas críticas, ya que habrían afectado a la seguridad del paciente o podrían haber presentado inconvenientes a los cirujanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento estadístico de los datos se realizó con el programa G-Stat 2.0 de análisis estadístico (Glaxo-SmithKline<span class="elsevierStyleSup">®</span>). Para comparar la correcta o incorrecta posición, valorada por ambos métodos (sonda vs fibrobroncoscopio) se utilizó la prueba “Chi cuadrado” considerando estadísticamente significativo un “p” valor de < 0,05. Asimismo se valoró el grado de concordancia entre ambas pruebas diagnósticas mediante la prueba de la “R”de Spearman. Como indicadores de validez de la prueba diagnóstica a validar se calcularon: sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN). Para analizar la fiabilidad de esta prueba definimos como test positivo el paso de la sonda de aspiración sin ofrecer resistencia por la rama traqueal del TDL. Asimismo definimos como caso positivo la colocación incorrecta del TDL, comprobado mediante fibrobroncoscopia.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 100 casos estudiados, 72 hombres y 28 mujeres, la sonda de aspiración 12 ch pasó sin dificultad a través de la rama traqueal en 88 casos. Al comprobar<a name="p279"></a> su colocación mediante fibrobroncoscopia, en 84 de estos se confirmó su correcta posición mientras que en 4 hubo que recolocarlos por malposición. En 12 casos se apreció una resistencia a su paso siendo confirmada su mala colocación por fibrobroncoscopia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos métodos (Chi cuadrado: 71,59; p < 0,000). La correlación hallada fue R = 0,845; p < 0,000). Al realizar el tratamiento estadístico, obtuvimos el siguiente resultado: siempre que el TDL estaba correctamente colocado, el paso de la sonda de aspiración pasaba por la rama traqueal del tubo sin ofrecer resistencia (especificidad del 100%). En los casos en los que el TDL estaba mal colocado, la sonda no pasaba en el 75% de los casos, es decir, se detecta el problema en el 75% de los casos (sensibilidad del 75%). El valor predictivo positivo fue del 100%, es decir, siempre que no se conseguía avanzar la sonda, realmente el tubo estaba mal colocado. El valor predictivo negativo también fue muy alto, del 95%, ya que cuando la sonda pasaba sin problemas el tubo estaba bien colocado en el 95% de los casos.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio examina un método simple, poco costoso y accesible para comprobar el buen posicionamiento de los TDL izquierdos, con un alto valor predictivo positivo y negativo. Según los resultados, este método sería de elección en las situaciones en las que el fibrobroncoscopio no está disponible, siendo muy superior a la inspección de las excursiones de la pared torácica, la auscultación y la medida de la presión de la ventilación con y sin clampaje de las ramas del tubo de doble luz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, dado que tiene una sensibilidad del 75% y una especificidad del 100%.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este tipo de cirugías es especialmente importante asegurarse de la correcta colocación del tubo endotraqueal ya que se ha comprobado que la malposición origina complicaciones como hipoxia, atelectasias, presiones en vía aérea elevadas, acumulación de secreciones y una alta incidencia de infecciones tras la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que este método sea una técnica a ciegas no constituye una limitación si la rama bronquial del TDL no está situada en el bronquio principal izquierdo, ya que siempre se tiene que realizar la auscultación con y sin bloqueo del segmento bronquial del TDL, que debe permitir la identificación del bronquio intubado, aunque también hay que tener un cierto hábito en intubar con estos tubos, para saber que estamos, primero en el lado izquierdo y después, corregir la posición del tubo.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio hubo 4 casos en los que la son da pasó sin dificultad por el TDL pero con el fibrobroncoscopio se comprobó que estaban mal colocados. En los cuatro casos fue debido a que el tamaño del TDL era menor del que correspondía para esos pacientes. Por esta razón, al ser el espacio anatómico intra-traqueal mayor de lo que se esperaba, al introducir la sonda ésta pasaba sin dificultad por el mayor espacio disponible en la tráquea, a pesar de no estar el TDL correctamente colocado.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comparar nuestros resultados con los obtenidos por Bahk<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, vemos que el valor predictivo de un correcto posicionamiento del TDL es mayor en nuestro estudio (100% frente a su 97%). También juzgamos de mayor valor el que nosotros proponemos dada su mayor simplicidad.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, nuestros resultados apoyan la utilización de esta técnica para ayudar a la comprobación del TDL, ya que es un método sencillo e inocuo, con una excelente relación coste-efectividad y sin desventajas en cuanto a complicaciones para el paciente. Es especialmente útil en los casos en los que no se dispone de un fibrobroncoscopio en ese preciso momento por cualquier causa. Además, esta técnica nos permite la aspiración de secreciones previamente al inicio de la cirugía, alarga la vida media de uso del fibrobroncoscopio y reducimos el tiempo de inicio de la cirugía en 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos de media por sesión. Es un método complementario, fácil de realizar y fiable que nos proporciona rápidamente información sobre la colocación correcta o incorrecta del TDL, recordando que la técnica de referencia para la comprobación de la colocación del TDL y para asegurar la ventilación y la exclusión del pulmón es el fibrobroncoscopio.<a name="p280"></a></p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres172854" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Material y método" 3 => "Resultado" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161106" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres172855" "titulo" => array:5 [ 0 => "Summary" 1 => "Objetive" 2 => "Material and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161105" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y método" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2008-02-29" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec161106" "palabras" => array:4 [ 0 => "Intubación selectiva" 1 => "Tubo endotraqueal de doble luz" 2 => "Fibrobroncoscopia" 3 => "Sonda estándar de aspiración de 12 ch" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec161105" "palabras" => array:5 [ 0 => "Selective intubation" 1 => "Double lumen endotracheal tube" 2 => "Fiberoptic" 3 => "bronchoscopy" 4 => "Standard 12F suction catheter" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los tubos endobronquiales de doble luz (TDL) se utilizan en cirugía torácica para la intubación selectiva pulmonar, necesaria para la ventilación unipulmonar. La comprobación de su correcta colocación se realiza mediante fibrobroncoscopia. Presentamos un método simple y alternativo para ayudar a la comprobación del posicionamiento de los TDL izquierdos, que consiste en pasar una sonda de aspiración por la rama traqueal del TDL. Nuestra hipótesis es que si la sonda pasa sin dificultad el tubo estaría colocado correctamente. El objetivo de este estudio fue la determinación de la sensibilidad y especificidad de la prueba.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y método</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pacientes programados para cirugía torácica electiva de neumonectomía o lobectomía izquierdas. Tras pasar la sonda por el TDL izquierdo se comprobó con el fibrobroncoscopio (técnica de referencia), comparándose ambos métodos.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultado</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyeron 100 pacientes. De los casos estudiados, en el 88% se dedujo una correcta posición del TDL por paso de sonda sin resistencia. De estos, en el 84% la fibrobroncoscopia corroboró esta situación mientras que en el 4% restante no fue así y hubo que recolocarlos. En el 12% se encontró resistencia al pasar la sonda verificándose en éstos una mala colocación por fibrobroncoscopio.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Si dominamos esta técnica o si no disponemos de fibrobroncoscopio, esta maniobra puede ser útil y de mucha ayuda durante la colocación de los TDL izquierdos. Nuestros resultados apoyan la práctica cotidiana de esta maniobra, ya que es un método sencillo y accesible, pero recordando que la comprobación mediante fibrobroncoscopio es la técnica de referencia actualmente.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetive</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Double lumen endotracheal tubes (DLTs) are used in thoracic surgery for selective bronchial intubation, which is required for single lung ventilation. Correct placement of the tube is checked by means of fiberoptic bronchoscopy. We present a simple alternative method to help confirm the correct placement of left-sided DLTs. The method consists of passing a suction catheter through the tracheal lumen of the tube. Our hypothesis was that if the catheter can be inserted without difficulty, the tube is correctly placed. The objective was to determine the sensitivity and specificity of that criterion.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and methods</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We studied patients scheduled for elective left pneumonectomy or lobectomy. After passing the catheter through the left-sided DLT, placement was checked by means of fiberoptic bronchoscopy (gold standard) and the results were compared with the placement assessment based on ease of insertion.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">One hundred patients were included. The DLT was judged to be correctly placed in 88% of patients in whom the catheter was inserted without resistance. Bronchoscopy corroborated this finding in 84% of cases; the tube was found to be incorrectly placed in the remaining 4% of cases and had to be reinserted. Resistance was noted in 12% of cases and bronchoscopy confirmed that the tube was incorrectly placed in those patients.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This technique can be very useful in placing left-sided DLTs in situations where fiberoptic bronchoscopy is not available and if the anesthesiologist has a thorough command of the method. Our results support the routine use of this criterion as it is simple and easy to learn. It should be remembered, however, that confirmation of placement by means of fiberoptic bronchoscopy is currently the gold standard technique.<a name="p277"></a></p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1359 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 106530 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ejemplo de cómo pasa la sonda de aspiración por la rama traqueal del tubo de doble luz, sin obstáculo (herniación del manguito bronquial o choque con la carina).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1041 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 105634 ] ] 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\t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">No (-)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SONDA 12 ch (TEST)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">No resistencia (+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">12 (a) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">0 (b) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resistencia (-) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (c) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">84 (d) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266164.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tabla de resultados</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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| 2015 Julio | 24 | 21 | 45 |
| 2015 Junio | 5 | 10 | 15 |
| 2015 Mayo | 12 | 10 | 22 |
| 2015 Abril | 16 | 15 | 31 |
| 2015 Marzo | 12 | 10 | 22 |
| 2015 Febrero | 5 | 1 | 6 |
| 2015 Enero | 16 | 0 | 16 |
| 2014 Diciembre | 13 | 3 | 16 |
| 2014 Noviembre | 8 | 1 | 9 |
| 2014 Octubre | 19 | 0 | 19 |
| 2014 Septiembre | 8 | 1 | 9 |
| 2014 Agosto | 10 | 0 | 10 |
| 2014 Julio | 19 | 0 | 19 |
| 2014 Junio | 16 | 1 | 17 |
| 2014 Mayo | 9 | 0 | 9 |
| 2014 Abril | 12 | 1 | 13 |
| 2014 Marzo | 10 | 0 | 10 |
| 2014 Febrero | 6 | 1 | 7 |
| 2014 Enero | 4 | 1 | 5 |
| 2013 Diciembre | 7 | 1 | 8 |
| 2013 Noviembre | 6 | 2 | 8 |
| 2013 Octubre | 8 | 3 | 11 |
| 2013 Septiembre | 5 | 5 | 10 |
| 2013 Agosto | 1 | 3 | 4 |
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