Ecografía portátil en anestesia regional: bloqueos del plexo braquial | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Abordaje longitudinal lateral para realizar el bloqueo interescalénico." ] ] ] "textoCompleto" => "Índice<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035">I.Introducción</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040">II.Principios físicos simplificados de las imágenes ecográficas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045">III.Bloqueo del miembro superior</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050">IVConclusiones</li></ul>I. IntroducciónLa práctica de la anestesia regional se fundamenta en un amplio conocimiento de las referencias anatómicas que aseguren el sitio de punción y la óptima distribución del anestésico local alrededor del nervio que deseamos bloquear. La guía del conocimiento anatómico unido a la elección de parestesias o a la neuroestimulación ha sido el patrón de oro utilizado en anestesia regional en los últimos años. Se han propuesto una serie de ventajas potenciales de la ecografía para la realización de bloqueos nerviosos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>). El avance tecnológico de los equipos y sondas ecográficas, ha permitido que estas ventajas sean hoy realidad, lo que se ha reflejado en el aumento de artículos y editoriales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–6</a> en la literatura científica.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Los primeros artículos de la ultrasonografía aplicada a los bloqueos nerviosos no identificaban la imagen<a name="p294"></a> de los nervios, sino las estructuras vasculares adyacentes gracias a la ecografía Doppler. En 1978 La Grange et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> publicaron el primer trabajo que empleaba el efecto Doppler para localizar la arteria subclavia y facilitaba la realización de un bloqueo del plexo braquial en la región supraclavicular. La limitación del material para lograr imágenes ecográficas de alta resolución, retrasa hasta 1994 el primer artículo que establece una visión ecográfica directa del plexo braquial como guía para la realización del bloqueo junto a la visión de la distribución del anestésico local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.Las técnicas de bloqueos nerviosos guiadas por ultrasonidos requieren un entrenamiento en el manejo del aparato de ultrasonidos, una correcta interpretación y localización de los nervios en la imagen ecográfica y adquirir una destreza para conseguir alinear la aguja con el transductor que permita la perfecta visualización de la punta de la aguja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.El coste de los equipos y su curva de aprendizaje, son los factores que enlentecen su uso generalizado.II. Principios físicos simplificados de las imágenes ecográficasLa ecografía es el resultado del desarrollo tecnológico basado en la aplicación de los ultrasonidos en el diagnóstico por la imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. El ultrasonido se define como aquel sonido que tenga una frecuencia mayor de 20.000 hertzios (Hz) y por tanto no audible por el ser humano. En medicina se emplean rangos de frecuencia de 2megahertzios (MHz) a 20MHz. El eco es un fenómeno acústico que se produce cuando un sonido choca contra una superficie que lo refleja. Este sonido reflejado se denomina “eco”. Pierre y Jacques Curie en 1880 descubrieron las propiedades de ciertos cristales (cristales piezoeléctricos) de generar una energía mecánica en forma de ultrasonidos cuando se aplicaba sobre estos una energía eléctrica y viceversa. El mismo cristal se capacita como emisor y receptor del haz de ultrasonidos.Un ecógrafo está formado por un transductor o sonda ecográfica compuesto por una fila de cristales piezoeléctricos unidos a conductores eléctricos que liberan pulsos eléctricos al cristal, y conducen el potencial generado por el cristal, cuando éste detecta el haz de sonido reflejado. La unidad de procesamiento recoge la información que le suministra la sonda y lo transforma y expresa en una imagen. El monitor proyecta la imagen que nos da la unidad de procesamiento.Las imágenes tal y como las vemos en el monitor del ecógrafo están formadas por una matriz de elementos fotográficos, píxeles. Los píxeles se corresponden con los ecos reflejados de los ultrasonidos emitidos por el transductor. Según la amplitud del eco, se podrá variar el brillo en el monitor. La calidad de la imagen dependerá de la capacidad de distinguir la morfología normal o alterada en los tejidos (resolución de contraste) y de la capacidad de diferenciar objetos próximos (resolución axial y lateral). La resolución axial permitirá distinguir dos objetos que están situados uno encima del otro, y dependerá de la frecuencia del transductor. A mayor frecuencia, más resolución axial, y menor penetración del haz de ultrasonidos, y viceversa. Para localizar imágenes superficiales son recomendadas sondas de alta resolución de 12 a 15MHz, mientras que para estructuras más profundas (nervio ciático) son recomendables sondas de más baja resolución de 7,5 a 10MHz. La resolución lateral permite distinguir dos objetos como separados, cuando están localizados uno al lado del otro. Este tipo de resolución depende del diseño del transductor. Las mejoras en la tecnología de los transductores, transductores de multifrecuencia, han facilitado una mayor caracterización de la frecuencia resonante específica de cada tejido denominado armónico tisular, que ha realzado el contraste tisular y facilitado el diagnóstico ecográfico. La sonda que nosotros usamos en este trabajo ha sido un transductor de multifrecuencia de 12MHz, del equipo portátil (Logig e ®, General Electric Medical Systems, Milwaukee,USA) que ve aumentada su resolución espacial, gracias a las funciones especiales de armónicos y la captura de múltiples imágenes desde diferentes ángulos (CrossXBeam®).La capacidad de reenviar un haz de ultrasonidos a su origen, ecogenicidad, depende de las diferentes estructuras y está influenciada por la impedancia acústica de los materiales y por el ángulo de incidencia del haz de ultrasonidos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>). La impedancia o resistencia que ofrece un medio al paso de la onda de ultrasonidos dependerá de la densidad y de la compresibilidad del material, que hará que el sonido se transmita<a name="p295"></a> a diferentes velocidades. La zona de contacto entre dos medios de diferente impedancia forma una interfase. La reflectividad en esta interfase será mayor, cuanto mayor sea la diferencia de impedancia acústica entre dos materiales, como por ejemplo la grasa y el aire. Por esto, la necesidad de añadir gel, que tiene una impedancia similar a la grasa. La falta de gel entre el transductor y la piel hará que el haz de ultrasonidos sea reflejado y se pierda la energía necesaria para la formación de la imagen.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>La reflexión del haz de sonido varía mucho según el ángulo de incidencia. Si disminuye el ángulo, el haz se reflejará fuera del transductor y no contribuirá a la formación de la imagen.Puesto que no podemos controlar la impedancia de los distintos tejidos, debemos asegurar un óptimo patrón de barrido, que mantenga el haz perpendicular a la superficie del objeto a visualizar. Si este ángulo varía, la verdadera localización de un objeto diferirá significativamente de su posición en la imagen. Este aspecto es importante cuando deseamos asegurar el lugar exacto de la punta de una aguja con relación al nervio.La potencia del haz de ultrasonidos, también puede reducirse y atenuarse a medida que se aleja el transductor. Esta atenuación se corrige mediante la amplificación de los ecos más distantes que vuelven al transductor (time gain compensation). Este método de procesamiento de la imagen asume que todos los materiales atenúan el sonido de igual forma, una suposición falsa. De esta forma, cuando una estructura líquida no atenúa el sonido, como lo hacen los tejidos de alrededor, los ecos que regresan son de una amplitud mayor, especialmente en su parte más profunda. El resultado es una impresión falsa de aumento de ecogenidad posterior (refuerzo poste rior) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig. 1A</a>). En cambio, cuando el sonido atraviesa interfases con grandes diferencias de impedancia acústica, como el hueso o el aire, casi toda la energía del haz de ultrasonidos se reflejará dando imagen de sombra acústica posterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig. 1A</a>). Ambos artefactos específicos son útiles en el diagnóstico de patrón líquido o cálcico, al igual que el artefacto de cola de cometa o bandas de ecogenicidad aumentada por detrás de un objeto de metal (agujas) o vidrio. Estas bandas cruzan las fronteras tisulares y van disminuyendo de intensidad con la distancia al objeto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figs. 2C y 2D</a>). Existen estructuras que muestran propiedades diferentes, según el ángulo de incidencia del haz sónico, sustancias anisotrópicas. Estas pueden ser más hiperecogénicas, si el ángulo es perpendicular o hipoecogénicas si es oblicuo. Este artefacto atañe, especialmente, a los tendones; y en menor medida a los nervios, músculos y ligamentos. El movimiento del paciente o de la aguja atravesando los tejidos, también puede degradar las imágenes ecográficas. De igual forma, la inyección de aire en tejidos blandos, que producirá una sombra sucia con ecos falsos por detrás de la interfase tejido blando-gas que es muy reflexiva. Por ejemplo, esto se observa si no purgamos correctamente con líquido el trayecto desde la jeringa a la punta de la aguja.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Una característica de aplicabilidad clínica de los ecos es el efecto Doppler, que se produce cuando el haz de ultrasonidos encuentra una estructura en movimiento. Este contacto modifica la frecuencia del eco reflejado y el análisis de esta diferencia de frecuencia nos permite conocer la velocidad de desplazamiento. Las imágenes en Doppler color expresan los datos de cambio de frecuencia convirtiéndolos a un espectro de color que ayuda a identificar las estructuras vasculares.Visualización de los nervios periféricosLos nervios periféricos normales están formados por un conjunto de fibras nerviosas envueltas por una malla de tejido conjuntivo-vascular, estos elementos están organizados en una estructura plurifascicular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Fig. 3B</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>La primera correlación entre la histología del nervio y su imagen ecográfica (eco textura) fue realizada por Fornage et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Los fascículos se corresponden con imágenes redondeadas hipoecogénicas y el tejido conectivo que los envuelve, así como el perineuro que rodea al grupo de fascículos, se visualiza más hiperecogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. En los cortes transversales se puede observar una imagen de patrón fascicular o “panal de abeja” (imágenes hipoecogénicas redondeadas o<a name="p296"></a> fascículos envueltas por tejido conectivo y epineuro más hiperecogénico), especialmente típica en nervios periféricos grandes (mediano, ciático, radial o cubital) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Fig. 3C</a>). En las raíces nerviosas, troncos o nervios más pequeños, la apariencia es monofascicular originando una imagen redondeada hipoecogénica. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Fig. 3D</a> del corte anatómico se observan los fascículos de color blanco rodeados de epineuro rojo que se corresponden con las imágenes hipoecogénicas en panal de abeja de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Fig. 3C</a>. En los cortes longitudinales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Fig. 3A</a>) se observa una sucesión de interfases lineales hipoecogénicas (fascículos) - hiperecogénica (epineuro). No obstante, la ecografía no permite visualizar el número total de fascículos debido a su pobre resolución lateral, que no diferencia los fascículos más pequeños. Según la frecuencia de la sonda, estas diferencias pueden ser mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.El tejido conectivo de los nervios se comporta de manera anisotrópica variando su ecogenicidad según el ángulo de incidencia del haz de ultrasonidos. Es necesario orientar la sonda lo más perpendicular posible al nervio para observar su verdadera ecotextura. Además del tamaño del nervio, la frecuencia del transductor y el ángulo de incidencia de la sonda, hay que tener en cuenta que la visibilidad de este patrón fascicular puede estar influido por la localización anatómica del nervio, las partes blandas que los rodean y la profundidad de su trayecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. En algunas localizaciones periféricas (muñeca), es más difícil diferenciar los músculos y los tendones porque ambos presentan un patrón ecogénico similar. Los tendones poseen una apariencia más fibrilar con más bandas hiperecogénicas longitudinales. Los movimientos de flexión y extensión ayudan a distinguir los nervios de los tendones, siendo los primeros estructuras más inmóviles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.No existen suficientes estudios clínicos que evalúen los signos ecográficos de inyección intraneural. El aumento del diámetro del nervio, con aspecto ovalado y una distensión del epineuro distal al lugar de punción podrían ser signos sugestivos de punción neural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. La inyección intraneural es posible, entre otras causas, al hecho de que la punta de la aguja de punción no es siempre visible por ecografía. Se especula, gracias al empleo de la ecografía, que esta inyección intraneural podría ser mucho más frecuente de lo que se venía considerando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a><a name="p297"></a>.Visualización de las agujasLos estudios realizados sobre curvas de aprendizaje en punciones guiadas por ultrasonidos reconocen que la habilidad para mantener en todo momento la visibilidad de la aguja es el aspecto más difícil de la técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Podemos realizar la punción mediante un abordaje lateral a la sonda, es decir en el eje longitudinal, pudiendo de este modo visualizar todo el trayecto de la aguja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig. 2C y 2D</a>) o el abordaje en el eje corto o transversal, donde sólo se podrá ver un punto reflejado como punta de la aguja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig. 2A y 2B</a>).En el eje longitudinal, la visión óptima de la aguja se logra cuando está paralela al transductor. A medida que angulamos y profundizamos, la visibilidad de la aguja disminuye. Las visualizaciones óptimas de las agujas se logran en los ángulos de 0 a 30° con respecto a la sonda ecográfica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. A mayor calibre de la aguja, también conseguimos una mejor visualización. El desarrollo de agujas, con una punta diferenciada más ecogénica, facilitará la localización topográfica exacta de la punta durante la realización del bloqueo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22–24</a>. Mientras tanto, la inyección de pequeños volúmenes de anestésico local o el desplazamiento visible de los tejidos ayudan a situar la punta (especialmente recomendado en los abordajes transversales)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. La aparición de sondas más compactas y pequeñas permite una mejor adaptación en áreas reducidas de trabajo, como por ejemplo en el bloqueo interescalénico, esto permite hacer un barrido más cómodo y hacer una correcta alineación de la aguja con la sonda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.Se deben mantener las mismas normas de esterilidad que en los bloqueos convencionales. La sonda y la piel deben estar estériles. La sonda debe estar cubierta por un apósito transparente, un guante o una funda de plástico estériles y el gel debe ser estéril.III. Bloqueo del miembro superiorLa primera revisión realizada por De Andrés y Sala-Blanch<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> sobre el bloqueo del plexo braquial guiado por ultrasonidos resalta la necesidad de un preciso conocimiento de la anatomía topográfica y especialmente la anatomía seccional.El plexo braquial tiene su origen cervical en las raíces anteriores de C5-T1 (a veces también C4-T2). A través del espacio interescalénico, los tres troncos superior, medio, e inferior, se dirigen hacia la zona supraclavicular donde se dividen para confluir en la región infraclavicular en tres cordones (lateral, medio, posterior), y, a continuación, en cuatro nervios terminales principales en la región axilar: mediano, radial, cubital y musculocutáneo.Bloqueo interescalénicoEn esta región, al igual que en la región supraclavicular, las estructuras nerviosas del plexo braquial están muy superficiales por lo que son recomendables sondas de alta resolución (12–15MHz) para una óptima visualización del plexo. Si colocamos la sonda en la laringe, podremos visualizar la glándula tiroides, la arteria carótida (AC) y la vena yugular interna (VYI). Entre los dos vasos, podemos observar el nervio vago. Moviendo la sonda más lateral encontraremos el músculo esternocleidomastoideo (EM), a modo de triángulo, con la punta lateral orientada al norte. Debajo de éste, encontraremos dos masas musculares que corresponden a la imagen del escaleno anterior (EA) y medio (EM); entre ambos se pueden visualizar varios nódulos hipoecogénicos de 2–5mm que se corresponden con troncos o raíces del plexo braquial (flechas en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Fig. 4A</a>). Si desplazamos la sonda cranealmente, podemos identificar las apófisis transversas y por encima los nódulos hipoecogénicos o raíces nerviosas. En un corte sagital oblicuo, podemos identificar las sombras acústicas de las distintas apófisis transversas de las vértebras cervicales y la salida de los ramos anteriores de los distintos nervios raquídeos.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Para la realización de las técnicas anestésicas, debemos introducir la aguja de punción en el espacio interescalénico<a name="p298"></a> bajo visión directa de toda la aguja, si realizamos el abordaje longitudinal-lateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Fig. 4B</a>); o sólo la punta, si entramos perpendicular, hasta la parte más profunda del espacio interescalénico. La difusión del anestésico local administrado, rellenará el espacio interescalénico. Un bloqueo óptimo para cirugías de hombro y brazo se puede conseguir con la administración de 15–20mL de anestésico local. Si queremos bloquear completamente el plexo braquial debemos recolocar la aguja para bloquear la raíz de T1 que va a formar el nervio cubital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. La visión ecográfica del espacio interescalénico puede revelarnos variaciones anatómicas como la existencia de una vena entre los troncos nerviosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a> o la existencia de un músculo adicional que divide el espacio interescalénico en dos compartimentos, con los troncos nerviosos a cada lado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>.Bloqueo supraclavicularPartiendo desde la posición interescalénica, podemos desplazar la sonda ecográfica hacia un plano coronal oblicuo que nos mostrará (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig. 1A</a>) una imagen hiperecogénica con sombra acústica posterior que corresponde a la primera costilla y una imagen vascular que corresponde con la arteria subclavia (AS) por encima. Lateral, posterior y cefálico a la arteria subclavia se puede diferenciar una imagen en racimo (flechas de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig. 1A</a>) que corresponden a las divisiones de los troncos nerviosos, y medial a la arteria se observa el músculo escaleno anterior (EA) y la vena subclavia. Si seguimos con el barrido, en continuidad con la primera costilla, se encuentra una imagen hiperecogénica lineal correspondiente a la pleura.Al realizar el bloqueo supraclavicular con ecografía, la depresión clavicular y la clavícula pueden complicar la manipulación de la sonda y la punción (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig. 1B</a>). Se debe intentar que el anestésico local se distribuya envolviendo a todo el racimo de nervios identificados. De esta forma, se disminuye la dosis de anestésico local administrada. Saiz et al. realizaron este bloqueo con sólo diez mL de mepivacaína al 2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. En el trabajo de Williams et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. comparando la técnica de bloqueo supraclavicular con neuroestimulación o ecografía se encontró que con la técnica de ultrasonidos se instauró un bloqueo nervioso más rápido y completo, aunque el estudio se realizó con una sonda de 7,5MHz y no presentaba ninguna imagen que mostrase cómo se visualizaba el plexo y cómo se distribuía el anestésico local. En un trabajo de Chan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a> se ilustra mejor la técnica de bloqueo supraclavicular guiada por ultrasonidos, emplea una sonda de alta resolución 5–12MHz, hace referencia a los patrones de distribución del anestésico local y consigue un porcentaje de éxitos del 95% combinando ecografía y neuroestimulación.Bloqueo infraclavicularEl bloqueo del plexo braquial en la región infraclavicular es menos utilizado debido a que las referencias anatómicas son más complejas. La necesidad de emplear agujas más largas puede incrementar las molestias del paciente. La cercanía de la pleura, sobre todo en los abordajes infraclaviculares proximales, puede incrementar el riesgo de neumotórax respecto a otros abordajes más distales o axilares. Estas razones han llevado a buscar el punto ideal de punción según<a name="p299"></a> las imágenes ecográficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">34–36</a>. Los cordones del plexo braquial se encuentran por debajo de la clavícula y se alojan en la región infraclavicular, primero craneal y externos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Fig. 5A</a>) a la arteria y vena axilares (AA, VA) y después en cordones lateral, medial y posterior en relación a la arteria axilar (Fig. 5C) a nivel paracoracoideo.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Los abordajes verticales y laterales paracoracoideos son los más frecuentemente utilizados frente a los abordajes más proximales. La correcta identificación ecográfica de los cordones y nervios del plexo braquial en la región infraclavicular distal es más difícil, debido a la absorción y atenuación de los ecos por la masa muscular de los pectorales; Perlas et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. sólo logran identificar la estructura nerviosa en un 27% de los casos con sonda 5–12MHz. La imagen que observamos con la sonda de alta resolución, en un plano parasagital medial a la apófisis coracoides, muestra (Fig. 5C) a los músculos pectoral mayor y menor (MPM y MPm); debajo de ellos, la arteria axilar (AA); alrededor de la arteria axilar es posible identificar como imágenes hiperecogénicas a los cordones lateral y medial; siendo más difícil observar al cordón posterior localizado detrás de la arteria.También es útil medir la distancia desde el plexo hasta la pleura. La perfecta identificación hace posible evitar la profundización hasta ella. En el trabajo de Shandu y Capan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a> se consigue un 90% de éxitos del bloqueo infraclavicular y una óptima anestesia quirúrgica empleando una sonda de 2,5MHz. Debido al empleo de esta sonda de baja resolución, la técnica de inyección no era perineural en sentido estricto sino perivascular. Chan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> recomiendan sondas de resolución intermedia (4–7MHz) para obtener una imagen de los cordones nerviosos que están más profundos a este nivel y, por otro lado son más hiperecogénicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Arcand et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a> consideran que la eficacia y rapidez en la realización del bloqueo infraclavicular guiado por ecografía se iguala a la del bloqueo supraclavicular. Las técnicas de bloqueo infraclavicular proximal guiado por ecografía tienen menos incidencia de punción vascular, no obstante, se recomienda la abducción del brazo 110° para aproximar el plexo a la piel y minimizar el riesgo de neumotórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>.Bloqueo axilarEsta técnica continúa siendo la más popular para el abordaje del plexo braquial. Varios trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a> describen las relaciones topográficas de los distintos nervios con la arteria axilar, estableciendo unos cuadrantes donde poder localizarlos. No obstante estas posiciones, pueden variar cuando se aplica una moderada presión en la zona, al palpar el pulso de la arteria axilar o al presionar la piel con el transductor. Para lograr un porcentaje de éxito del bloqueo superior al 85% es necesario realizar una punción múltiple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.En la imagen ecográfica en la región axilar, (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Fig. 6A</a>) la vena axilar se encuentra, de forma característica, medial y algo posterior a la arteria axilar y por delante de los nervios. La moderada presión sobre la piel colapsa la vena y no la arteria, además si usamos el Doppler las distinguimos fácilmente. Es posible descubrir más de una vena axilar a ese nivel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. Lateral a la arteria axilar, se observan dos masas musculares perfectamente definidas, los músculos coracobraquial (MCB), y bíceps (MB), entre los cuales se puede observar una imagen más hiperecogénica que se corresponde con el nervio musculocutáneo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Fig. 6A</a>). La visión ecográfica del nervio musculocutáneo, ha sido motivo de estudio en un trabajo de Schafhalter-Zoppoth<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>, donde se observa como la forma del nervio y su distancia a la arteria axilar varía a lo largo de su recorrido. Es posible realizar el bloqueo del nervio musculocutáneo de forma individual guiado por ecografía según la técnica propuesta por Spence et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Los mismos criterios empleados para realizar la punción múltiple con neuroestimulador en la región axilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a> se deben aplicar para realizar la punción<a name="p300"></a> guiada por eco. Nosotros recomendamos que si se emplea un abordaje longitudinal a la sonda, se realice primero el bloqueo del nervio musculocutáneo y posteriormente el bloqueo del nervio mediano usando un abordaje lateral externo de la axila. En una segunda punción, bloqueamos el nervio radial y el cubital con un abordaje medial. En caso de encontrar el nervio radial en situación posterior a la arteria axilar, es posible bloquearlo después del nervio musculocutáneo y antes que el nervio mediano con una sola punción por abordaje lateral.Los estudios que comparan el bloqueo axilar guiado con ultrasonidos con las técnicas clásicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a> establecen indicios de que se puede esperar una mayor rapidez con la técnica ecográfica, con una menor incidencia de parestesias durante el bloqueo.Nervios periféricos de la extremidad superiorLa ecografía permite seguir e identificar el recorrido del nervio periférico a lo largo de todo su trayecto por el brazo, desde la región axilar hasta la muñeca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>. La proximidad a estructuras tendinosas puede complicar su identificación, debido a la similitud de los patrones ecográficos. El conocimiento de la anatomía topográfica del brazo permite identificar ecográficamente a los nervios periféricos y seguirlos en su recorrido.El nervio radial puede seguirse desde su posición posterior o posterointerna respecto a la arteria radial a nivel axilar en la cara anterior del brazo, hasta que se sitúa en el canal de torsión humeral, pasando a la cara posterior del húmero. Generalmente le acompaña la arteria humeral profunda. Se hace nuevamente anterior a la salida del canal de torsión en el tercio inferior y externo del húmero. A esta altura el nervio radial es fácil de identificar ecográficamente permitiendo bloquearlo antes de que se divida en sus ramas sensitiva y motora a nivel del canal bicipital externo del codo. Una vez dividido, su rama motora se hace posterior atravesando el supinador corto, y su rama sensitiva sigue su curso anterior debajo del supinador largo, acompañada por la arteria radial, que queda en posición interna respecto al nervio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>.El nervio mediano se sitúa lateral a la arteria humeral en la parte proximal e interna del brazo. Cruza sobre la arteria en la parte más distal del brazo, para situarse en posición medial a la arteria y entrar en el canal bicipital interno del codo. En todo este trayecto es posible identificarlo y bloquearlo, pero es a la altura del codo donde se suele ver más fácilmente. De lateral a medial observamos el tendón del bíceps, la arteria humeral, el nervio mediano y los músculos epitrocleares más mediales; por encima se sitúa la aponeurosis bicipital y la vena basílica del codo. Si se sigue su trayecto por el antebrazo en línea media, su visualización se hace más difícil, ya que se sitúa en planos más profundos entre la musculatura flexora. En la zona más distal del antebrazo se sitúa más superficial entre los tendones del palmar mayor y el flexor radial del carpo antes de atravesar el túnel carpiano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>.El nervio cubital desciende por la cara interna del brazo, separándose de la arteria humeral, a la que inicialmente acompaña. Podemos visualizar la vena basílica<a name="p301"></a> en un plano subaponeurótico y superficial al nervio en el tercio proximal del brazo. En el tercio distal, el nervio se hace posterior colocándose en el canal epitrocleo olecraniano. Es posible la visualización y bloqueo antes de su entrada en esta corredera ósea y a su salida antes de tomar una posición anterior, atravesando el músculo cubital anterior. A partir del tercio medio del antebrazo, la arteria cubital se sitúa en posición lateral acompañando al nervio hasta la muñeca, facilitando la identificación ecográfica.El nervio musculocutáneo desde la altura de la axila se puede identificar separado del paquete vásculo nervioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. Se introduce en el músculo coracobraquial, al que atraviesa, y se coloca entre los músculos bíceps y braquial anterior en todo su trayecto por la cara anterior y externa del brazo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Fig. 6A</a>). En el codo se sitúa subcutáneo, en la zona del canal bicipital externo, entre el tendón del bíceps y el supinador largo, siendo a esta altura sólo sensitivo y más difícil de visualizar.IV. ConclusionesLa historia cronológica de la práctica de la anestesia regional comenzó con la visión quirúrgica directa de los nervios, bañándolos con cocaína. Durante el siglo XX la elección de parestesias y la neuroestimulación han sido los métodos indirectos empleados para la identificación de las estructuras nerviosas. Desde hace más de 10 años venimos asistiendo al desarrollo de la ultrasonografía aplicada a los bloqueos regionales. La imagen ecográfica actual en dos dimensiones es un gran paso hacia la visualización directa y aporta un gran número de potenciales ventajas, ya comentadas, pero aún no es una imagen tridimensional perfecta que defina los avances de las agujas y la distribución del anestésico local. Prueba de esta limitación en la visualización óptima, es la dificultad en identificar el lugar exacto de la punta de las agujas, lo que puede llevar a una inadvertida inyección intraneural, a pesar de la guía ecográfica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>. Los recientes trabajos comparando la técnica ecográfica con la neuroestimulación y las parestesias en los bloqueos periféricos abren nuevos interrogantes que futuros estudios deberán aclarar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>. Los avances técnicos para el desarrollo de agujas más ecogénicas con punta diferenciada, el progreso de los equipos y las sondas aumentarán la resolución y mejorarán la imagen directa final. Las imágenes de los nervios en tres dimensiones y en un color diferente a la escala de grises pueden marcar los próximos progresos visuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">53–54</a>. Esta última tecnología llegará al anestesiólogo a través de los equipos portátiles de ecografía. La gran versatibilidad de estas máquinas de ultrasonidos permite ampliar el número de técnicas anestésicas guiadas por ecografía (accesos vasculares, monitorización hemodinámica, bloqueos para el tratamiento del dolor… <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>). La visión de los nervios, su relación con las estructuras próximas, la identificación del trayecto de la aguja y la distribución del anestésico local, contribuyen a mejorar el entrenamiento y el aprendizaje de los bloqueos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>.AgradecimientosAl Dr. Jose Luis De Haro Monreal, Jefe de Servicio de Traumatología de nuestro Hospital por sus esquemas del nervio periférico y cortes anatómicos." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres172895" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161150" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres172894" "titulo" => "Summary" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161151" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "I. Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "II. Principios físicos simplificados de las imágenes ecográficas" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Visualización de los nervios periféricos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Visualización de las agujas" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "III. 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La tecnología de los ultrasonidos es poco familiar para la mayoría de los anestesiólogos, si exceptuamos a aquellos que realizan ecocardiografía transesofágica. La anestesia regional guiada por ultrasonidos es totalmente dependiente de quien realiza la técnica y cómo interpreta las imágenes. Los nuevos equipos portátiles de ecografía están ergonómicamente diseñados para ser usados de una manera fácil y rápida, incluso por personal menos experimentado. Sus sondas de alta frecuencia identifican el plexo braquial y consiguen imágenes de alta calidad y gran valor educativo, con pequeñas diferencias respecto a las proporcionadas por equipos más grandes y costosos. La ecografía permite seguir e identificar el plexo braquial desde las raíces proximales a los nervios periféricos del brazo. Se describen los principales abordajes para el bloqueo del plexo braquial guiados por ultrasonidos y se explican los principios básicos de las imágenes ecográficas." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "Ultrasonography has received increasing attention in regional anesthesia in recent years because it allows visualization of the nerves, the needle, and the surrounding structures and makes it possible to monitor distribution of the local anesthetic. Ultrasound technology is unfamiliar to most anesthesiologists, unless they work with transesophageal echocardiography. Ultrasound-guided regional anesthesia relies entirely on the expertise of the person performing the technique and how that person interprets the images, though the latest portable ultrasound devices are ergonomically designed for fast, easy use, even by less experienced personnel. The high-frequency probes can identify the brachial plexus and produce excellent images of considerable educational value that differ only slightly from those provided by larger, more expensive equipment. Ultrasonography makes it possible to identify the brachial plexus, from the roots to the peripheral nerves of the arm. We describe the main approaches used in providing an ultrasound-guided brachial plexus block and explain the basic principles of ultrasound imaging." ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1A" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 815 "Ancho" => 2079 "Tamanyo" => 197373 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Imagen ecográfica a nivel supraclavicular en plano coronal oblicuo con la arteria subclavia (AS) y su artefacto de refuerzo posterior como una estela blanca en la parte inferior, encima de la imagen hiperecogénica de la primera costilla con el artefacto de sombra posterior que no deja pasar ningún eco. Lateral, posterior y cefálico a la AS diferenciamos un racimo de nódulos hipoecogénicos que corresponden a las divisiones de los troncos del plexo braquial, también se puede observar la pleura cervical. 1B. 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Ejemplo: líquidos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imágenes hipoecoicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se producen cuando en el interior de la estructura analizada existen interfases de menor ecogenicidad o en menor número que en las estructuras que lo circunda, se visualiza en una ± escala de grises. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imágenes hiperecoicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuando existen interfases muy ecogénicas o en mayor número que el parénquima normal que lo circunda. Se visualiza como una imagen más blanca en la pantalla. Ejemplo: material cálcico, huesos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266182.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tipos de imágenes según su ecogenicidad" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:56 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "New perspectives in regional anesthesia: the use of ultrasound- past, present, and future" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "P. Marhofer" 1 => "H. Willschke" 2 => "M. Greher" 3 => "S. 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Ecografía portátil en anestesia regional: bloqueos del plexo braquial

Portable ultrasound devices in regional anesthesia: the brachial plexus block

A. Ortega Romero

Autor para correspondencia

aortegaromero@asepeyo.es

Correspondencia: Departamento de Anestesiología. Hospital ASEPEYO C/ Joaquín Cárdenas, 2 28820 Coslada (Madrid)

, D. de Diego Isasa, C. del Olmo Rodríguez, E. Maroto Ramos, R. Rouco Gil

Departamento de Anestesiología. Hospital ASEPEYO. Coslada. Madrid

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Introducci&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pr&#225;ctica de la anestesia regional se fundamenta en un amplio conocimiento de las referencias anat&#243;micas que aseguren el sitio de punci&#243;n y la &#243;ptima distribuci&#243;n del anest&#233;sico local alrededor del nervio que deseamos bloquear&#46; La gu&#237;a del conocimiento anat&#243;mico unido a la elecci&#243;n de parestesias o a la neuroestimulaci&#243;n ha sido el patr&#243;n de oro utilizado en anestesia regional en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Se han propuesto una serie de ventajas potenciales de la ecograf&#237;a para la realizaci&#243;n de bloqueos nerviosos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#46; El avance tecnol&#243;gico de los equipos y sondas ecogr&#225;ficas&#44; ha permitido que estas ventajas sean hoy realidad&#44; lo que se ha reflejado en el aumento de art&#237;culos y editoriales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6</span></a> en la literatura cient&#237;fica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros art&#237;culos de la ultrasonograf&#237;a aplicada a los bloqueos nerviosos no identificaban la imagen<a name="p294"></a> de los nervios&#44; sino las estructuras vasculares adyacentes gracias a la ecograf&#237;a Doppler&#46; En 1978 La Grange et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> publicaron el primer trabajo que empleaba el efecto Doppler para localizar la arteria subclavia y facilitaba la realizaci&#243;n de un bloqueo del plexo braquial en la regi&#243;n supraclavicular&#46; La limitaci&#243;n del material para lograr im&#225;genes ecogr&#225;ficas de alta resoluci&#243;n&#44; retrasa hasta 1994 el primer art&#237;culo que establece una visi&#243;n ecogr&#225;fica directa del plexo braquial como gu&#237;a para la realizaci&#243;n del bloqueo junto a la visi&#243;n de la distribuci&#243;n del anest&#233;sico local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de bloqueos nerviosos guiadas por ultrasonidos requieren un entrenamiento en el manejo del aparato de ultrasonidos&#44; una correcta interpretaci&#243;n y localizaci&#243;n de los nervios en la imagen ecogr&#225;fica y adquirir una destreza para conseguir alinear la aguja con el transductor que permita la perfecta visualizaci&#243;n de la punta de la aguja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coste de los equipos y su curva de aprendizaje&#44; son los factores que enlentecen su uso generalizado&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">II&#46; Principios f&#237;sicos simplificados de las im&#225;genes ecogr&#225;ficas</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a es el resultado del desarrollo tecnol&#243;gico basado en la aplicaci&#243;n de los ultrasonidos en el diagn&#243;stico por la imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El ultrasonido se define como aquel sonido que tenga una frecuencia mayor de 20&#46;000 hertzios &#40;Hz&#41; y por tanto no audible por el ser humano&#46; En medicina se emplean rangos de frecuencia de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>megahertzios &#40;MHz&#41; a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#46; El eco es un fen&#243;meno ac&#250;stico que se produce cuando un sonido choca contra una superficie que lo refleja&#46; Este sonido reflejado se denomina &#8220;eco&#8221;&#46; Pierre y Jacques Curie en 1880 descubrieron las propiedades de ciertos cristales &#40;cristales piezoel&#233;ctricos&#41; de generar una energ&#237;a mec&#225;nica en forma de ultrasonidos cuando se aplicaba sobre estos una energ&#237;a el&#233;ctrica y viceversa&#46; El mismo cristal se capacita como emisor y receptor del haz de ultrasonidos&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ec&#243;grafo est&#225; formado por un transductor o sonda ecogr&#225;fica compuesto por una fila de cristales piezoel&#233;ctricos unidos a conductores el&#233;ctricos que liberan pulsos el&#233;ctricos al cristal&#44; y conducen el potencial generado por el cristal&#44; cuando &#233;ste detecta el haz de sonido reflejado&#46; La unidad de procesamiento recoge la informaci&#243;n que le suministra la sonda y lo transforma y expresa en una imagen&#46; El monitor proyecta la imagen que nos da la unidad de procesamiento&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las im&#225;genes tal y como las vemos en el monitor del ec&#243;grafo est&#225;n formadas por una matriz de elementos fotogr&#225;ficos&#44; p&#237;xeles&#46; Los p&#237;xeles se corresponden con los ecos reflejados de los ultrasonidos emitidos por el transductor&#46; Seg&#250;n la amplitud del eco&#44; se podr&#225; variar el brillo en el monitor&#46; La calidad de la imagen depender&#225; de la capacidad de distinguir la morfolog&#237;a normal o alterada en los tejidos &#40;resoluci&#243;n de contraste&#41; y de la capacidad de diferenciar objetos pr&#243;ximos &#40;resoluci&#243;n axial y lateral&#41;&#46; La resoluci&#243;n axial permitir&#225; distinguir dos objetos que est&#225;n situados uno encima del otro&#44; y depender&#225; de la frecuencia del transductor&#46; A mayor frecuencia&#44; m&#225;s resoluci&#243;n axial&#44; y menor penetraci&#243;n del haz de ultrasonidos&#44; y viceversa&#46; Para localizar im&#225;genes superficiales son recomendadas sondas de alta resoluci&#243;n de 12 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#44; mientras que para estructuras m&#225;s profundas &#40;nervio ci&#225;tico&#41; son recomendables sondas de m&#225;s baja resoluci&#243;n de 7&#44;5 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#46; La resoluci&#243;n lateral permite distinguir dos objetos como separados&#44; cuando est&#225;n localizados uno al lado del otro&#46; Este tipo de resoluci&#243;n depende del dise&#241;o del transductor&#46; Las mejoras en la tecnolog&#237;a de los transductores&#44; transductores de multifrecuencia&#44; han facilitado una mayor caracterizaci&#243;n de la frecuencia resonante espec&#237;fica de cada tejido denominado arm&#243;nico tisular&#44; que ha realzado el contraste tisular y facilitado el diagn&#243;stico ecogr&#225;fico&#46; La sonda que nosotros usamos en este trabajo ha sido un transductor de multifrecuencia de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#44; del equipo port&#225;til &#40;Logig e &#174;&#44; General Electric Medical Systems&#44; Milwaukee&#44;USA&#41; que ve aumentada su resoluci&#243;n espacial&#44; gracias a las funciones especiales de arm&#243;nicos y la captura de m&#250;ltiples im&#225;genes desde diferentes &#225;ngulos &#40;CrossXBeam&#174;&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad de reenviar un haz de ultrasonidos a su origen&#44; ecogenicidad&#44; depende de las diferentes estructuras y est&#225; influenciada por la impedancia ac&#250;stica de los materiales y por el &#225;ngulo de incidencia del haz de ultrasonidos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#41;&#46; La impedancia o resistencia que ofrece un medio al paso de la onda de ultrasonidos depender&#225; de la densidad y de la compresibilidad del material&#44; que har&#225; que el sonido se transmita<a name="p295"></a> a diferentes velocidades&#46; La zona de contacto entre dos medios de diferente impedancia forma una interfase&#46; La reflectividad en esta interfase ser&#225; mayor&#44; cuanto mayor sea la diferencia de impedancia ac&#250;stica entre dos materiales&#44; como por ejemplo la grasa y el aire&#46; Por esto&#44; la necesidad de a&#241;adir gel&#44; que tiene una impedancia similar a la grasa&#46; La falta de gel entre el transductor y la piel har&#225; que el haz de ultrasonidos sea reflejado y se pierda la energ&#237;a necesaria para la formaci&#243;n de la imagen&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reflexi&#243;n del haz de sonido var&#237;a mucho seg&#250;n el &#225;ngulo de incidencia&#46; Si disminuye el &#225;ngulo&#44; el haz se reflejar&#225; fuera del transductor y no contribuir&#225; a la formaci&#243;n de la imagen&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que no podemos controlar la impedancia de los distintos tejidos&#44; debemos asegurar un &#243;ptimo patr&#243;n de barrido&#44; que mantenga el haz perpendicular a la superficie del objeto a visualizar&#46; Si este &#225;ngulo var&#237;a&#44; la verdadera localizaci&#243;n de un objeto diferir&#225; significativamente de su posici&#243;n en la imagen&#46; Este aspecto es importante cuando deseamos asegurar el lugar exacto de la punta de una aguja con relaci&#243;n al nervio&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La potencia del haz de ultrasonidos&#44; tambi&#233;n puede reducirse y atenuarse a medida que se aleja el transductor&#46; Esta atenuaci&#243;n se corrige mediante la amplificaci&#243;n de los ecos m&#225;s distantes que vuelven al transductor <span class="elsevierStyleItalic">&#40;time gain compensation&#41;&#46;</span> Este m&#233;todo de procesamiento de la imagen asume que todos los materiales aten&#250;an el sonido de igual forma&#44; una suposici&#243;n falsa&#46; De esta forma&#44; cuando una estructura l&#237;quida no aten&#250;a el sonido&#44; como lo hacen los tejidos de alrededor&#44; los ecos que regresan son de una amplitud mayor&#44; especialmente en su parte m&#225;s profunda&#46; El resultado es una impresi&#243;n falsa de aumento de ecogenidad posterior &#40;refuerzo poste rior&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig&#46; 1A</a>&#41;&#46; En cambio&#44; cuando el sonido atraviesa interfases con grandes diferencias de impedancia ac&#250;stica&#44; como el hueso o el aire&#44; casi toda la energ&#237;a del haz de ultrasonidos se reflejar&#225; dando imagen de sombra ac&#250;stica posterior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig&#46; 1A</a>&#41;&#46; Ambos artefactos espec&#237;ficos son &#250;tiles en el diagn&#243;stico de patr&#243;n l&#237;quido o c&#225;lcico&#44; al igual que el artefacto de cola de cometa o bandas de ecogenicidad aumentada por detr&#225;s de un objeto de metal &#40;agujas&#41; o vidrio&#46; Estas bandas cruzan las fronteras tisulares y van disminuyendo de intensidad con la distancia al objeto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figs&#46; 2C y 2D</a>&#41;&#46; Existen estructuras que muestran propiedades diferentes&#44; seg&#250;n el &#225;ngulo de incidencia del haz s&#243;nico&#44; sustancias anisotr&#243;picas&#46; Estas pueden ser m&#225;s hiperecog&#233;nicas&#44; si el &#225;ngulo es perpendicular o hipoecog&#233;nicas si es oblicuo&#46; Este artefacto ata&#241;e&#44; especialmente&#44; a los tendones&#59; y en menor medida a los nervios&#44; m&#250;sculos y ligamentos&#46; El movimiento del paciente o de la aguja atravesando los tejidos&#44; tambi&#233;n puede degradar las im&#225;genes ecogr&#225;ficas&#46; De igual forma&#44; la inyecci&#243;n de aire en tejidos blandos&#44; que producir&#225; una sombra sucia con ecos falsos por detr&#225;s de la interfase tejido blando-gas que es muy reflexiva&#46; Por ejemplo&#44; esto se observa si no purgamos correctamente con l&#237;quido el trayecto desde la jeringa a la punta de la aguja&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una caracter&#237;stica de aplicabilidad cl&#237;nica de los ecos es el efecto Doppler&#44; que se produce cuando el haz de ultrasonidos encuentra una estructura en movimiento&#46; Este contacto modifica la frecuencia del eco reflejado y el an&#225;lisis de esta diferencia de frecuencia nos permite conocer la velocidad de desplazamiento&#46; Las im&#225;genes en Doppler color expresan los datos de cambio de frecuencia convirti&#233;ndolos a un espectro de color que ayuda a identificar las estructuras vasculares&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Visualizaci&#243;n de los nervios perif&#233;ricos</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nervios perif&#233;ricos normales est&#225;n formados por un conjunto de fibras nerviosas envueltas por una malla de tejido conjuntivo-vascular&#44; estos elementos est&#225;n organizados en una estructura plurifascicular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Fig&#46; 3B</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera correlaci&#243;n entre la histolog&#237;a del nervio y su imagen ecogr&#225;fica &#40;eco textura&#41; fue realizada por Fornage et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los fasc&#237;culos se corresponden con im&#225;genes redondeadas hipoecog&#233;nicas y el tejido conectivo que los envuelve&#44; as&#237; como el perineuro que rodea al grupo de fasc&#237;culos&#44; se visualiza m&#225;s hiperecog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En los cortes transversales se puede observar una imagen de patr&#243;n fascicular o &#8220;panal de abeja&#8221; &#40;im&#225;genes hipoecog&#233;nicas redondeadas o<a name="p296"></a> fasc&#237;culos envueltas por tejido conectivo y epineuro m&#225;s hiperecog&#233;nico&#41;&#44; especialmente t&#237;pica en nervios perif&#233;ricos grandes &#40;mediano&#44; ci&#225;tico&#44; radial o cubital&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Fig&#46; 3C</a>&#41;&#46; En las ra&#237;ces nerviosas&#44; troncos o nervios m&#225;s peque&#241;os&#44; la apariencia es monofascicular originando una imagen redondeada hipoecog&#233;nica&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Fig&#46; 3D</a> del corte anat&#243;mico se observan los fasc&#237;culos de color blanco rodeados de epineuro rojo que se corresponden con las im&#225;genes hipoecog&#233;nicas en panal de abeja de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Fig&#46; 3C</a>&#46; En los cortes longitudinales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Fig&#46; 3A</a>&#41; se observa una sucesi&#243;n de interfases lineales hipoecog&#233;nicas &#40;fasc&#237;culos&#41; - hiperecog&#233;nica &#40;epineuro&#41;&#46; No obstante&#44; la ecograf&#237;a no permite visualizar el n&#250;mero total de fasc&#237;culos debido a su pobre resoluci&#243;n lateral&#44; que no diferencia los fasc&#237;culos m&#225;s peque&#241;os&#46; Seg&#250;n la frecuencia de la sonda&#44; estas diferencias pueden ser mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tejido conectivo de los nervios se comporta de manera anisotr&#243;pica variando su ecogenicidad seg&#250;n el &#225;ngulo de incidencia del haz de ultrasonidos&#46; Es necesario orientar la sonda lo m&#225;s perpendicular posible al nervio para observar su verdadera ecotextura&#46; Adem&#225;s del tama&#241;o del nervio&#44; la frecuencia del transductor y el &#225;ngulo de incidencia de la sonda&#44; hay que tener en cuenta que la visibilidad de este patr&#243;n fascicular puede estar influido por la localizaci&#243;n anat&#243;mica del nervio&#44; las partes blandas que los rodean y la profundidad de su trayecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En algunas localizaciones perif&#233;ricas &#40;mu&#241;eca&#41;&#44; es m&#225;s dif&#237;cil diferenciar los m&#250;sculos y los tendones porque ambos presentan un patr&#243;n ecog&#233;nico similar&#46; Los tendones poseen una apariencia m&#225;s fibrilar con m&#225;s bandas hiperecog&#233;nicas longitudinales&#46; Los movimientos de flexi&#243;n y extensi&#243;n ayudan a distinguir los nervios de los tendones&#44; siendo los primeros estructuras m&#225;s inm&#243;viles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen suficientes estudios cl&#237;nicos que eval&#250;en los signos ecogr&#225;ficos de inyecci&#243;n intraneural&#46; El aumento del di&#225;metro del nervio&#44; con aspecto ovalado y una distensi&#243;n del epineuro distal al lugar de punci&#243;n podr&#237;an ser signos sugestivos de punci&#243;n neural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La inyecci&#243;n intraneural es posible&#44; entre otras causas&#44; al hecho de que la punta de la aguja de punci&#243;n no es siempre visible por ecograf&#237;a&#46; Se especula&#44; gracias al empleo de la ecograf&#237;a&#44; que esta inyecci&#243;n intraneural podr&#237;a ser mucho m&#225;s frecuente de lo que se ven&#237;a considerando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><a name="p297"></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Visualizaci&#243;n de las agujas</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios realizados sobre curvas de aprendizaje en punciones guiadas por ultrasonidos reconocen que la habilidad para mantener en todo momento la visibilidad de la aguja es el aspecto m&#225;s dif&#237;cil de la t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Podemos realizar la punci&#243;n mediante un abordaje lateral a la sonda&#44; es decir en el eje longitudinal&#44; pudiendo de este modo visualizar todo el trayecto de la aguja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig&#46; 2C y 2D</a>&#41; o el abordaje en el eje corto o transversal&#44; donde s&#243;lo se podr&#225; ver un punto reflejado como punta de la aguja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig&#46; 2A y 2B</a>&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el eje longitudinal&#44; la visi&#243;n &#243;ptima de la aguja se logra cuando est&#225; paralela al transductor&#46; A medida que angulamos y profundizamos&#44; la visibilidad de la aguja disminuye&#46; Las visualizaciones &#243;ptimas de las agujas se logran en los &#225;ngulos de 0 a 30&#176; con respecto a la sonda ecogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; A mayor calibre de la aguja&#44; tambi&#233;n conseguimos una mejor visualizaci&#243;n&#46; El desarrollo de agujas&#44; con una punta diferenciada m&#225;s ecog&#233;nica&#44; facilitar&#225; la localizaci&#243;n topogr&#225;fica exacta de la punta durante la realizaci&#243;n del bloqueo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a>&#46; Mientras tanto&#44; la inyecci&#243;n de peque&#241;os vol&#250;menes de anest&#233;sico local o el desplazamiento visible de los tejidos ayudan a situar la punta &#40;especialmente recomendado en los abordajes transversales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La aparici&#243;n de sondas m&#225;s compactas y peque&#241;as permite una mejor adaptaci&#243;n en &#225;reas reducidas de trabajo&#44; como por ejemplo en el bloqueo interescal&#233;nico&#44; esto permite hacer un barrido m&#225;s c&#243;modo y hacer una correcta alineaci&#243;n de la aguja con la sonda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben mantener las mismas normas de esterilidad que en los bloqueos convencionales&#46; La sonda y la piel deben estar est&#233;riles&#46; La sonda debe estar cubierta por un ap&#243;sito transparente&#44; un guante o una funda de pl&#225;stico est&#233;riles y el gel debe ser est&#233;ril&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">III&#46; Bloqueo del miembro superior</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera revisi&#243;n realizada por De Andr&#233;s y Sala-Blanch<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> sobre el bloqueo del plexo braquial guiado por ultrasonidos resalta la necesidad de un preciso conocimiento de la anatom&#237;a topogr&#225;fica y especialmente la anatom&#237;a seccional&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El plexo braquial tiene su origen cervical en las ra&#237;ces anteriores de C5-T1 &#40;a veces tambi&#233;n C4-T2&#41;&#46; A trav&#233;s del espacio interescal&#233;nico&#44; los tres troncos superior&#44; medio&#44; e inferior&#44; se dirigen hacia la zona supraclavicular donde se dividen para confluir en la regi&#243;n infraclavicular en tres cordones &#40;lateral&#44; medio&#44; posterior&#41;&#44; y&#44; a continuaci&#243;n&#44; en cuatro nervios terminales principales en la regi&#243;n axilar&#58; mediano&#44; radial&#44; cubital y musculocut&#225;neo&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueo interescal&#233;nico</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta regi&#243;n&#44; al igual que en la regi&#243;n supraclavicular&#44; las estructuras nerviosas del plexo braquial est&#225;n muy superficiales por lo que son recomendables sondas de alta resoluci&#243;n &#40;12&#8211;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#41; para una &#243;ptima visualizaci&#243;n del plexo&#46; Si colocamos la sonda en la laringe&#44; podremos visualizar la gl&#225;ndula tiroides&#44; la arteria car&#243;tida &#40;AC&#41; y la vena yugular interna &#40;VYI&#41;&#46; Entre los dos vasos&#44; podemos observar el nervio vago&#46; Moviendo la sonda m&#225;s lateral encontraremos el m&#250;sculo esternocleidomastoideo &#40;EM&#41;&#44; a modo de tri&#225;ngulo&#44; con la punta lateral orientada al norte&#46; Debajo de &#233;ste&#44; encontraremos dos masas musculares que corresponden a la imagen del escaleno anterior &#40;EA&#41; y medio &#40;EM&#41;&#59; entre ambos se pueden visualizar varios n&#243;dulos hipoecog&#233;nicos de 2&#8211;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm que se corresponden con troncos o ra&#237;ces del plexo braquial &#40;flechas en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Fig&#46; 4A</a>&#41;&#46; Si desplazamos la sonda cranealmente&#44; podemos identificar las ap&#243;fisis transversas y por encima los n&#243;dulos hipoecog&#233;nicos o ra&#237;ces nerviosas&#46; En un corte sagital oblicuo&#44; podemos identificar las sombras ac&#250;sticas de las distintas ap&#243;fisis transversas de las v&#233;rtebras cervicales y la salida de los ramos anteriores de los distintos nervios raqu&#237;deos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realizaci&#243;n de las t&#233;cnicas anest&#233;sicas&#44; debemos introducir la aguja de punci&#243;n en el espacio interescal&#233;nico<a name="p298"></a> bajo visi&#243;n directa de toda la aguja&#44; si realizamos el abordaje longitudinal-lateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Fig&#46; 4B</a>&#41;&#59; o s&#243;lo la punta&#44; si entramos perpendicular&#44; hasta la parte m&#225;s profunda del espacio interescal&#233;nico&#46; La difusi&#243;n del anest&#233;sico local administrado&#44; rellenar&#225; el espacio interescal&#233;nico&#46; Un bloqueo &#243;ptimo para cirug&#237;as de hombro y brazo se puede conseguir con la administraci&#243;n de 15&#8211;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de anest&#233;sico local&#46; Si queremos bloquear completamente el plexo braquial debemos recolocar la aguja para bloquear la ra&#237;z de T1 que va a formar el nervio cubital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La visi&#243;n ecogr&#225;fica del espacio interescal&#233;nico puede revelarnos variaciones anat&#243;micas como la existencia de una vena entre los troncos nerviosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> o la existencia de un m&#250;sculo adicional que divide el espacio interescal&#233;nico en dos compartimentos&#44; con los troncos nerviosos a cada lado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueo supraclavicular</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Partiendo desde la posici&#243;n interescal&#233;nica&#44; podemos desplazar la sonda ecogr&#225;fica hacia un plano coronal oblicuo que nos mostrar&#225; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig&#46; 1A</a>&#41; una imagen hiperecog&#233;nica con sombra ac&#250;stica posterior que corresponde a la primera costilla y una imagen vascular que corresponde con la arteria subclavia &#40;AS&#41; por encima&#46; Lateral&#44; posterior y cef&#225;lico a la arteria subclavia se puede diferenciar una imagen en racimo &#40;flechas de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig&#46; 1A</a>&#41; que corresponden a las divisiones de los troncos nerviosos&#44; y medial a la arteria se observa el m&#250;sculo escaleno anterior &#40;EA&#41; y la vena subclavia&#46; Si seguimos con el barrido&#44; en continuidad con la primera costilla&#44; se encuentra una imagen hiperecog&#233;nica lineal correspondiente a la pleura&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al realizar el bloqueo supraclavicular con ecograf&#237;a&#44; la depresi&#243;n clavicular y la clav&#237;cula pueden complicar la manipulaci&#243;n de la sonda y la punci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig&#46; 1B</a>&#41;&#46; Se debe intentar que el anest&#233;sico local se distribuya envolviendo a todo el racimo de nervios identificados&#46; De esta forma&#44; se disminuye la dosis de anest&#233;sico local administrada&#46; Saiz et al&#46; realizaron este bloqueo con s&#243;lo diez mL de mepivaca&#237;na al 2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En el trabajo de Williams et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; comparando la t&#233;cnica de bloqueo supraclavicular con neuroestimulaci&#243;n o ecograf&#237;a se encontr&#243; que con la t&#233;cnica de ultrasonidos se instaur&#243; un bloqueo nervioso m&#225;s r&#225;pido y completo&#44; aunque el estudio se realiz&#243; con una sonda de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz y no presentaba ninguna imagen que mostrase c&#243;mo se visualizaba el plexo y c&#243;mo se distribu&#237;a el anest&#233;sico local&#46; En un trabajo de Chan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> se ilustra mejor la t&#233;cnica de bloqueo supraclavicular guiada por ultrasonidos&#44; emplea una sonda de alta resoluci&#243;n 5&#8211;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#44; hace referencia a los patrones de distribuci&#243;n del anest&#233;sico local y consigue un porcentaje de &#233;xitos del 95&#37; combinando ecograf&#237;a y neuroestimulaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueo infraclavicular</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo del plexo braquial en la regi&#243;n infraclavicular es menos utilizado debido a que las referencias anat&#243;micas son m&#225;s complejas&#46; La necesidad de emplear agujas m&#225;s largas puede incrementar las molestias del paciente&#46; La cercan&#237;a de la pleura&#44; sobre todo en los abordajes infraclaviculares proximales&#44; puede incrementar el riesgo de neumot&#243;rax respecto a otros abordajes m&#225;s distales o axilares&#46; Estas razones han llevado a buscar el punto ideal de punci&#243;n seg&#250;n<a name="p299"></a> las im&#225;genes ecogr&#225;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#8211;36</span></a>&#46; Los cordones del plexo braquial se encuentran por debajo de la clav&#237;cula y se alojan en la regi&#243;n infraclavicular&#44; primero craneal y externos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Fig&#46; 5A</a>&#41; a la arteria y vena axilares &#40;AA&#44; VA&#41; y despu&#233;s en cordones lateral&#44; medial y posterior en relaci&#243;n a la arteria axilar &#40;Fig&#46; 5C&#41; a nivel paracoracoideo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los abordajes verticales y laterales paracoracoideos son los m&#225;s frecuentemente utilizados frente a los abordajes m&#225;s proximales&#46; La correcta identificaci&#243;n ecogr&#225;fica de los cordones y nervios del plexo braquial en la regi&#243;n infraclavicular distal es m&#225;s dif&#237;cil&#44; debido a la absorci&#243;n y atenuaci&#243;n de los ecos por la masa muscular de los pectorales&#59; Perlas et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; s&#243;lo logran identificar la estructura nerviosa en un 27&#37; de los casos con sonda 5&#8211;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#46; La imagen que observamos con la sonda de alta resoluci&#243;n&#44; en un plano parasagital medial a la ap&#243;fisis coracoides&#44; muestra &#40;Fig&#46; 5C&#41; a los m&#250;sculos pectoral mayor y menor &#40;MPM y MPm&#41;&#59; debajo de ellos&#44; la arteria axilar &#40;AA&#41;&#59; alrededor de la arteria axilar es posible identificar como im&#225;genes hiperecog&#233;nicas a los cordones lateral y medial&#59; siendo m&#225;s dif&#237;cil observar al cord&#243;n posterior localizado detr&#225;s de la arteria&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n es &#250;til medir la distancia desde el plexo hasta la pleura&#46; La perfecta identificaci&#243;n hace posible evitar la profundizaci&#243;n hasta ella&#46; En el trabajo de Shandu y Capan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> se consigue un 90&#37; de &#233;xitos del bloqueo infraclavicular y una &#243;ptima anestesia quir&#250;rgica empleando una sonda de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#46; Debido al empleo de esta sonda de baja resoluci&#243;n&#44; la t&#233;cnica de inyecci&#243;n no era perineural en sentido estricto sino perivascular&#46; Chan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> recomiendan sondas de resoluci&#243;n intermedia &#40;4&#8211;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#41; para obtener una imagen de los cordones nerviosos que est&#225;n m&#225;s profundos a este nivel y&#44; por otro lado son m&#225;s hiperecog&#233;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Arcand et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> consideran que la eficacia y rapidez en la realizaci&#243;n del bloqueo infraclavicular guiado por ecograf&#237;a se iguala a la del bloqueo supraclavicular&#46; Las t&#233;cnicas de bloqueo infraclavicular proximal guiado por ecograf&#237;a tienen menos incidencia de punci&#243;n vascular&#44; no obstante&#44; se recomienda la abducci&#243;n del brazo 110&#176; para aproximar el plexo a la piel y minimizar el riesgo de neumot&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueo axilar</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta t&#233;cnica contin&#250;a siendo la m&#225;s popular para el abordaje del plexo braquial&#46; Varios trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> describen las relaciones topogr&#225;ficas de los distintos nervios con la arteria axilar&#44; estableciendo unos cuadrantes donde poder localizarlos&#46; No obstante estas posiciones&#44; pueden variar cuando se aplica una moderada presi&#243;n en la zona&#44; al palpar el pulso de la arteria axilar o al presionar la piel con el transductor&#46; Para lograr un porcentaje de &#233;xito del bloqueo superior al 85&#37; es necesario realizar una punci&#243;n m&#250;ltiple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la imagen ecogr&#225;fica en la regi&#243;n axilar&#44; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Fig&#46; 6A</a>&#41; la vena axilar se encuentra&#44; de forma caracter&#237;stica&#44; medial y algo posterior a la arteria axilar y por delante de los nervios&#46; La moderada presi&#243;n sobre la piel colapsa la vena y no la arteria&#44; adem&#225;s si usamos el Doppler las distinguimos f&#225;cilmente&#46; Es posible descubrir m&#225;s de una vena axilar a ese nivel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Lateral a la arteria axilar&#44; se observan dos masas musculares perfectamente definidas&#44; los m&#250;sculos coracobraquial &#40;MCB&#41;&#44; y b&#237;ceps &#40;MB&#41;&#44; entre los cuales se puede observar una imagen m&#225;s hiperecog&#233;nica que se corresponde con el nervio musculocut&#225;neo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Fig&#46; 6A</a>&#41;&#46; La visi&#243;n ecogr&#225;fica del nervio musculocut&#225;neo&#44; ha sido motivo de estudio en un trabajo de Schafhalter-Zoppoth<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; donde se observa como la forma del nervio y su distancia a la arteria axilar var&#237;a a lo largo de su recorrido&#46; Es posible realizar el bloqueo del nervio musculocut&#225;neo de forma individual guiado por ecograf&#237;a seg&#250;n la t&#233;cnica propuesta por Spence et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mismos criterios empleados para realizar la punci&#243;n m&#250;ltiple con neuroestimulador en la regi&#243;n axilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> se deben aplicar para realizar la punci&#243;n<a name="p300"></a> guiada por eco&#46; Nosotros recomendamos que si se emplea un abordaje longitudinal a la sonda&#44; se realice primero el bloqueo del nervio musculocut&#225;neo y posteriormente el bloqueo del nervio mediano usando un abordaje lateral externo de la axila&#46; En una segunda punci&#243;n&#44; bloqueamos el nervio radial y el cubital con un abordaje medial&#46; En caso de encontrar el nervio radial en situaci&#243;n posterior a la arteria axilar&#44; es posible bloquearlo despu&#233;s del nervio musculocut&#225;neo y antes que el nervio mediano con una sola punci&#243;n por abordaje lateral&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios que comparan el bloqueo axilar guiado con ultrasonidos con las t&#233;cnicas cl&#225;sicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> establecen indicios de que se puede esperar una mayor rapidez con la t&#233;cnica ecogr&#225;fica&#44; con una menor incidencia de parestesias durante el bloqueo&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nervios perif&#233;ricos de la extremidad superior</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a permite seguir e identificar el recorrido del nervio perif&#233;rico a lo largo de todo su trayecto por el brazo&#44; desde la regi&#243;n axilar hasta la mu&#241;eca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; La proximidad a estructuras tendinosas puede complicar su identificaci&#243;n&#44; debido a la similitud de los patrones ecogr&#225;ficos&#46; El conocimiento de la anatom&#237;a topogr&#225;fica del brazo permite identificar ecogr&#225;ficamente a los nervios perif&#233;ricos y seguirlos en su recorrido&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio radial puede seguirse desde su posici&#243;n posterior o posterointerna respecto a la arteria radial a nivel axilar en la cara anterior del brazo&#44; hasta que se sit&#250;a en el canal de torsi&#243;n humeral&#44; pasando a la cara posterior del h&#250;mero&#46; Generalmente le acompa&#241;a la arteria humeral profunda&#46; Se hace nuevamente anterior a la salida del canal de torsi&#243;n en el tercio inferior y externo del h&#250;mero&#46; A esta altura el nervio radial es f&#225;cil de identificar ecogr&#225;ficamente permitiendo bloquearlo antes de que se divida en sus ramas sensitiva y motora a nivel del canal bicipital externo del codo&#46; Una vez dividido&#44; su rama motora se hace posterior atravesando el supinador corto&#44; y su rama sensitiva sigue su curso anterior debajo del supinador largo&#44; acompa&#241;ada por la arteria radial&#44; que queda en posici&#243;n interna respecto al nervio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio mediano se sit&#250;a lateral a la arteria humeral en la parte proximal e interna del brazo&#46; Cruza sobre la arteria en la parte m&#225;s distal del brazo&#44; para situarse en posici&#243;n medial a la arteria y entrar en el canal bicipital interno del codo&#46; En todo este trayecto es posible identificarlo y bloquearlo&#44; pero es a la altura del codo donde se suele ver m&#225;s f&#225;cilmente&#46; De lateral a medial observamos el tend&#243;n del b&#237;ceps&#44; la arteria humeral&#44; el nervio mediano y los m&#250;sculos epitrocleares m&#225;s mediales&#59; por encima se sit&#250;a la aponeurosis bicipital y la vena bas&#237;lica del codo&#46; Si se sigue su trayecto por el antebrazo en l&#237;nea media&#44; su visualizaci&#243;n se hace m&#225;s dif&#237;cil&#44; ya que se sit&#250;a en planos m&#225;s profundos entre la musculatura flexora&#46; En la zona m&#225;s distal del antebrazo se sit&#250;a m&#225;s superficial entre los tendones del palmar mayor y el flexor radial del carpo antes de atravesar el t&#250;nel carpiano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio cubital desciende por la cara interna del brazo&#44; separ&#225;ndose de la arteria humeral&#44; a la que inicialmente acompa&#241;a&#46; Podemos visualizar la vena bas&#237;lica<a name="p301"></a> en un plano subaponeur&#243;tico y superficial al nervio en el tercio proximal del brazo&#46; En el tercio distal&#44; el nervio se hace posterior coloc&#225;ndose en el canal epitrocleo olecraniano&#46; Es posible la visualizaci&#243;n y bloqueo antes de su entrada en esta corredera &#243;sea y a su salida antes de tomar una posici&#243;n anterior&#44; atravesando el m&#250;sculo cubital anterior&#46; A partir del tercio medio del antebrazo&#44; la arteria cubital se sit&#250;a en posici&#243;n lateral acompa&#241;ando al nervio hasta la mu&#241;eca&#44; facilitando la identificaci&#243;n ecogr&#225;fica&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio musculocut&#225;neo desde la altura de la axila se puede identificar separado del paquete v&#225;sculo nervioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Se introduce en el m&#250;sculo coracobraquial&#44; al que atraviesa&#44; y se coloca entre los m&#250;sculos b&#237;ceps y braquial anterior en todo su trayecto por la cara anterior y externa del brazo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Fig&#46; 6A</a>&#41;&#46; En el codo se sit&#250;a subcut&#225;neo&#44; en la zona del canal bicipital externo&#44; entre el tend&#243;n del b&#237;ceps y el supinador largo&#44; siendo a esta altura s&#243;lo sensitivo y m&#225;s dif&#237;cil de visualizar&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">IV&#46; Conclusiones</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia cronol&#243;gica de la pr&#225;ctica de la anestesia regional comenz&#243; con la visi&#243;n quir&#250;rgica directa de los nervios&#44; ba&#241;&#225;ndolos con coca&#237;na&#46; Durante el siglo XX la elecci&#243;n de parestesias y la neuroestimulaci&#243;n han sido los m&#233;todos indirectos empleados para la identificaci&#243;n de las estructuras nerviosas&#46; Desde hace m&#225;s de 10 a&#241;os venimos asistiendo al desarrollo de la ultrasonograf&#237;a aplicada a los bloqueos regionales&#46; La imagen ecogr&#225;fica actual en dos dimensiones es un gran paso hacia la visualizaci&#243;n directa y aporta un gran n&#250;mero de potenciales ventajas&#44; ya comentadas&#44; pero a&#250;n no es una imagen tridimensional perfecta que defina los avances de las agujas y la distribuci&#243;n del anest&#233;sico local&#46; Prueba de esta limitaci&#243;n en la visualizaci&#243;n &#243;ptima&#44; es la dificultad en identificar el lugar exacto de la punta de las agujas&#44; lo que puede llevar a una inadvertida inyecci&#243;n intraneural&#44; a pesar de la gu&#237;a ecogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Los recientes trabajos comparando la t&#233;cnica ecogr&#225;fica con la neuroestimulaci&#243;n y las parestesias en los bloqueos perif&#233;ricos abren nuevos interrogantes que futuros estudios deber&#225;n aclarar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Los avances t&#233;cnicos para el desarrollo de agujas m&#225;s ecog&#233;nicas con punta diferenciada&#44; el progreso de los equipos y las sondas aumentar&#225;n la resoluci&#243;n y mejorar&#225;n la imagen directa final&#46; Las im&#225;genes de los nervios en tres dimensiones y en un color diferente a la escala de grises pueden marcar los pr&#243;ximos progresos visuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53&#8211;54</span></a>&#46; Esta &#250;ltima tecnolog&#237;a llegar&#225; al anestesi&#243;logo a trav&#233;s de los equipos port&#225;tiles de ecograf&#237;a&#46; La gran versatibilidad de estas m&#225;quinas de ultrasonidos permite ampliar el n&#250;mero de t&#233;cnicas anest&#233;sicas guiadas por ecograf&#237;a &#40;accesos vasculares&#44; monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; bloqueos para el tratamiento del dolor&#8230; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#41;&#46; La visi&#243;n de los nervios&#44; su relaci&#243;n con las estructuras pr&#243;ximas&#44; la identificaci&#243;n del trayecto de la aguja y la distribuci&#243;n del anest&#233;sico local&#44; contribuyen a mejorar el entrenamiento y el aprendizaje de los bloqueos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agradecimientos</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al Dr&#46; Jose Luis De Haro Monreal&#44; Jefe de Servicio de Traumatolog&#237;a de nuestro Hospital por sus esquemas del nervio perif&#233;rico y cortes anat&#243;micos&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Visualizaci&#243;n directa de nervios&#44; trayectos de la aguja y relaci&#243;n con las estructuras anat&#243;micas m&#225;s pr&#243;ximas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Visualizaci&#243;n directa o indirecta de la distribuci&#243;n del anest&#233;sico local durante la inyecci&#243;n&#44; junto a la posibilidad de reposicionar la aguja en caso de distribuci&#243;n inadecuada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede evitar efectos secundarios graves &#40;inyecci&#243;n intraneural o intravascular&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reducci&#243;n de la dosis de anest&#233;sico local&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s rapidez en la instauraci&#243;n del bloqueo y mejor calidad del mismo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayor confort del paciente&#44; gracias a la r&#225;pida identificaci&#243;n de los nervios a bloquear y la posibilidad de prescindir de las respuestas motoras de la neuroestimulaci&#243;n&#46;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de im&#225;genes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se producen cuando el haz de ultrasonidos atraviesa un medio sin interfases reflectantes en su interior y se visualiza en la pantalla como una imagen negra&#46; Ejemplo&#58; l&#237;quidos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Im&#225;genes hipoecoicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se producen cuando en el interior de la estructura analizada existen interfases de menor ecogenicidad o en menor n&#250;mero que en las estructuras que lo circunda&#44; se visualiza en una &#177; escala de grises&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Im&#225;genes hiperecoicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuando existen interfases muy ecog&#233;nicas o en mayor n&#250;mero que el par&#233;nquima normal que lo circunda&#46; Se visualiza como una imagen m&#225;s blanca en la pantalla&#46; Ejemplo&#58; material c&#225;lcico&#44; huesos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0034-9356(08)70573-5

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