Empleo de la ecografía en el manejo de llenado de una bomba de infusión interna. a propósito de un caso
J.M. Asensio Samper, V. Villanueva Pérez, M.D. López Alarcón, J. De Andrés Ibáñez
Unidad Multidisciplinar de Tratamiento del Dolor. Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia
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Dos son los motivos fundamentales de ello, por un lado el posible fracaso de la técnica, y por otro el aumento de incidencia de efectos yatrógenos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las técnicas de imagen disponibles, la ecografía ha experimentado un importante desarrollo en cuanto a su aplicación en el manejo intervencionista del dolor. Es una técnica que permite identificar tejidos blandos, vasos y nervios en tiempo real y de forma continua, sin exponer al paciente ni al personal sanitario a radiaciones, a diferencia de procedimientos como la fluoroscopia o la tomografía computarizada (TC).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a costes y dependiendo del equipo utilizado la ecografía es, en general, una técnica más barata que las dos anteriores. Además, el desarrollo de equipos pequeños y transportables ha hecho que su disponibilidad y manejo sea inmejorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de estas grandes ventajas, la ausencia en la literatura médica de publicaciones sobre eficacia y seguridad de procedimientos eco-guiados en el tratamiento del dolor, ha hecho que hoy en día, la fluoroscopia y la TC sigan siendo las técnicas de imagen de referencia en las Unidades de Tratamiento del Dolor.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describe el caso de una paciente portadora desde hacía 4 años de una bomba de infusión intratecal (modelo SynchroMed II, Medtronic<span class="elsevierStyleSup">®</span> Minneapolis, USA) de morfina para tratamiento de dolor somático severo en el contexto de artrosis generalizada. La paciente como antecedente personal relevante, presentaba obesidad mórbida con un índice de masa corporal (IMC) de 36 en control por Endocrinología de nuestro Centro.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con intervalos de relleno de aproximadamente 6 semanas acudió para realización de un nuevo llenado, siendo en esta ocasión imposible localizar por palpación el punto de inyección (port de punción de la bomba). Se decidió valorar mediante ecografía el caso.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con un transductor de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz conectado a un ecógrafo LOGIQe (GE Healthcare) se localizó con facilidad el port que se encontraba a 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la superficie cutánea.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo las indicaciones de Egerszegi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, la ecografía no se empleó para guiar la aguja de inyección (aguja 24 G Surecan<span class="elsevierStyleSup">®</span> BBraun, Melsungen, Germany), sino solamente para marcar la proyección en piel del acceso al port. Tras ello, se procedió al relleno de la bomba bajo condiciones de esterilidad y realizando solamente una única punción en piel.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante la imagen ecográfica obtenida, además de facilitar el llenado, que inicialmente mediante palpación hubiera sido muy dificultoso, se pudo descartar inmediatamente el volteo de la bomba, causa que podía haber justificado la ausencia de palpación de la membrana de llenado. Esta duda no podía haber sido resuelta con el empleo de la plantilla que marca teóricamente el punto de entrada al port del sistema implantable y que ofrece en forma de kit de relleno la empresa fabricante de la bomba de infusión interna (Medtronic<span class="elsevierStyleSup">®</span> Minneapolis, USA) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basándonos en los algoritmos de manejo de las complicaciones asociadas a los sistemas de infusión intratecal de fármacos desarrollado por nuestro grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, la imagen del reservorio interno obtenida mediante ecografía descartó la posibilidad de volteo de la bomba de infusión interna “a la cabecera del paciente” sin necesidad de someter al sujeto a irradiaciones innecesarias. Es por esto, que consideramos la ecografía como primera opción diagnóstica a realizar (por delante de la fluoroscopia o la TC) para descartar un volteo en el caso de que el port de llenado sea imposible de detectar mediante palpación.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El relleno de una bomba de infusión interna es una técnica rutinaria en las Unidades de Tratamiento del Dolor no exenta de graves complicaciones.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una reciente revisión de pacientes portadores de una bomba de infusión interna de baclofeno, Plassat et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. describieron<a name="p316"></a>un 37% de incidentes inherentes a este tipo de sistemas, concretamente 58% relacionados con el catéter y un 42% relacionados con la bomba. Entre estos incidentes cabe destacar, desconexiones del catéter, migraciones o volteos del infusor implantado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> (por rotura del punto de anclaje del infusor interno al bolsillo cutáneo), desarrollo de fibrosis, e inyección subcutánea del fármaco, siendo ésta la causa en un 80% de los casos, de efectos farmacológicos graves que requirieron en un 12% de los casos, traslado a UCI.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra práctica clínica diaria, procedemos en nuestros pacientes a comprobar previamente a la realización del nuevo llenado, el volumen residual de la bomba. Tras la punción a través de la piel del port se aspira dicho contenido como método de comprobación de acceso correcto al interior del sistema. El empleo de la ecografía permitiría descartar mediante visión ecográfica, en caso de duda, la inyección subcutánea del fármaco, ya que la imagen obtenida permite verificar tras inyección, la presencia del fármaco a nivel subcutáneo (imagen hipoecoica en tejido celular subcutáneo, propia de un líquido).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, en aquellos sistemas implantables en los que por palpación dificultosa o por ausencia de plantillas de localización del punto de acceso a la bomba, la visualización ecográfica del port y el marcaje cutáneo del mismo permite disminuir las inyecciones repetidas lo que disminuirá el riesgo de aparición de infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y hematomas y el desarrollo posterior de fibrosis, siendo ésto percibido por el paciente como una mejora en la calidad de la atención prestada.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, consideramos que la ecografía aplicada a la realización de procedimientos invasivos en las Unidades de Tratamiento del Dolor, puede mejorar enormemente la realización de estas técnicas y ayudar a disminuir las complicaciones asociadas a las mismas.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 722 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 89820 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Visión ecográfica de una bomba de infusión interna.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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