Variaciones hemodinámicas inducidas por la realización de una curva presión–volumen y una maniobra de reclutamiento alveolar en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Las lesiones pulmonares no se presentan de forma homogénea, encontrándose zonas de parénquima pulmonar normal alternando con zonas de edema alveolar y consolidación, según ha sido demostrado en diversos estudios tomográficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.La estrategia ventilatoria debe asegurar el intercambio gaseoso, minimizando la lesión pulmonar asociada a la ventilación mecánica (VM). La VM puede afectar al pulmón por distintos mecanismos: barotrauma (presión alveolar excesiva), volotrauma (volumen alveolar excesivo), atelectrauma (apertura y cierre cíclico de unidades alveolares durante el ciclo respiratorio) y biotrauma (liberación local y sistémica de mediadores inflamatorios)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Por ello es imprescindible optimizar los parámetros ventilatorios, en especial el volumen tidal (Vt) y la presión positiva teleespiratoria (PEEP), ajustándolos a medida que evoluciona la lesión pulmonar. Se han propuesto varios métodos para el reglaje del respirador, si bien no existe consenso en la actualidad acerca de cuál es la técnica idónea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Entre estas propuestas destaca la realización de curvas presión–volumen (P-V) ya que permite un ajuste objetivo y periódico de los parámetros ventilatorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5–7</a>.Otra técnica ventilatoria propuesta en pacientes en VM es la realización de maniobras de reclutamiento alveolar (MR), que consisten en la aplicación de un Vt o nivel de presión elevados mantenidos durante un tiempo prolongado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8–10</a>. Su objetivo es evitar la formación de atelectasias, habitual en pacientes con SDRA, mejorando la oxigenación y la relación ventilación-perfusión. El uso de un Vt pequeño con el fin de proteger el pulmón de las lesiones inducidas por la VM favorece la aparición de atelectasias a pesar de la aplicación de una PEEP elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, por lo que la utilización de MR permitiría la apertura de las zonas colapsadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Por ello, la práctica periódica de MR en el SDRA fue incluida en una conferencia de consenso cuando se emplean un Vt pequeño y/o un bajo nivel de PEEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.Ambos procedimientos pueden originar efectos hemodinámicos deletéreos debido al aumento mantenido de la presión intratorácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Existen datos contradictorios en la literatura acerca de la presencia e importancia de las alteraciones hemodinámicas asociadas a la práctica de estas técnicas ventilatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13–19</a>. Por otro lado, la utilidad de las MR para mejorar el intercambio gaseoso ha sido cuestionada recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.El objetivo principal del presente estudio ha sido valorar y cuantificar la presencia de alteraciones hemodinámicas que se derivan de la realización de una curva P-V y de una MR en pacientes con SDRA durante dichos procedimientos. Como objetivo secundario se han estudiado los cambios en el intercambio gaseoso tras la realización de ambas técnicas.Pacientes y métodosTras la firma del consentimiento informado por parte de un familiar, se incluyeron en el estudio pacientes con criterios de lesión pulmonar aguda (LPA, insuficiencia respiratoria con un índice PaO2/FiO2 200–300) o SDRA (definido por una PaO2/FiO2<200, infiltrados pulmonares bilaterales en la Rx de tórax y una complianza<40mlcmH2O−1). La prueba se realizó en los pacientes con un índice cardiaco (IC)>2,2 Lmin−1m−2 y cuya variación del volumen sistólico fuera<10% para excluir la presencia de bajo gasto cardiaco y un relleno vascular inadecuado respectivamente. Sólo fueron incluidos aquellos pacientes en los que previamente estimó necesaria la colocación de un catéter femoral (PiCCOTM Pulsion Medical System, Munich, Alemania) para la monitorización hemodinámica continua por causas ajenas al estudio. El estudio fue aprobado previamente por la Comisión de Ética del hospital.Protocolo experimentalPrevio a la realización de la curva P-V y la MR se recogieron datos demográficos (edad, sexo), causa del SDRA (pulmonar o extrapulmonar), días de VM, índices de gravedad (APACHE II e índice de lesión pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>), parámetros hemodinámicos [presión arterial media (PAM), frecuencia cardiaca (FC), índice cardiaco (IC), índice de volumen sistólico (IVS), variación del volumen sistólico (VVS), e índice de agua extra-vascular pulmonar (ELWI)] y datos respiratorios [complianza estática, saturación periférica de O2 (SpO2), y gasometría arterial (PaO2, PaCO2 y PaO2/FiO2)].Para la realización de la curva P-V (método quasiestático) se siguió el protocolo habitual en nuestra Unidad. Tras la relajación muscular con cisatracurio 0,15mgKg−1 y ventilar con una FiO2 de 0,9 durante 1 minuto se desconectó el respirador (Evita 2 dura o Evita 4, Dräger Medical, Lübeck, Alemania) durante 5segundos para evitar atrapamiento aéreo y se ajustaron los parámetros ventilatorios (FiO2 0,9, PEEP 0, frecuencia respiratoria 4, tiempo inspiratorio 9segundos, flujo 6 Lmin−1 y volumen corriente 880mL). Tras dos ciclos respiratorios la curva resultante fue transferida a un ordenador para su análisis posterior (programa Evita view™, Dräger<a name="p349"></a> Medical AG & Co., Lübeck, Alemania). Se determinó el punto de inflexión inferior (PII) trazando una recta por la máxima pendiente de la curva inspiratoria, anotando la presión en la que se separan ambas líneas.Tras reinstaurar el nivel de PEEP previo al estudio se realizó la maniobra de reclutamiento empleando la modalidad BIPAP (ventilación controlada por presión) con una presión de 40cmH2O mantenida durante 16segundos (tiempo máximo permitido por el sistema automatizado al presionar la tecla de pausa inspiratoria). Esta maniobra se repitió inmediatamente tras una pausa espiratoria de 1 segundo. Posteriormente se reajustaron los parámetros ventilatorios previos a las maniobras. Estas técnicas fueron realizadas por el investigador principal mientras se registraban los datos hemodinámicos (IC, PAM, FC, IVS y VVS) y respiratorios (SpO2) cada 10segundos por parte del resto de investigadores. La recogida de datos se interrumpía al alcanzar los valores previos a las maniobras ventilatorias. A los 15 minutos de finalizar el protocolo se extrajo una gasometría y se ajustó la PEEP según el PII. Se definió una respuesta adecuada a la MR si el índice PaO2/FiO2 aumentaba≥30%, manteniendo los mismos valores de PEEP y FiO2 previos al estudio.Análisis estadísticoEl análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 9.0. La descripción de los datos cualitativos se realizó en forma de frecuencias absolutas y porcentajes, y los datos cuantitativos mediante media y desviación típica (mínimo, máximo).El criterio de valoración principal para cada parámetro fue el valor mínimo (máximo en el caso de la VVS) alcanzado y la variación porcentual respecto al valor basal, excepto en el caso de la VVS y la SpO2, en los que se analizaron sus valores absolutos (expresados normalmente en porcentaje). La estimación de la variación en los parámetros tanto hemodinámicos como respiratorios se realizó mediante intervalos de confianza del 95% según el test de Wilcoxon, comparando el valor basal con el mínimo (máximo en el caso de la VVS) alcanzado durante el estudio. Todas las pruebas estadísticas se consideraron bilaterales, y como valores significativos aquellos con una p<0,05.ResultadosLos datos demográficos, índices de gravedad y los valores hemodinámicos y respiratorios previos a la realización de maniobras ventilatorias de los 14 pacientes estudiados están expresados en las <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tablas 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">2</a>. En la mayoría de los casos se trataba de pacientes varones, con un SDRA de origen extrapulmonar y con criterios de shock séptico (11 de los 14 pacientes estaban en tratamiento con noradrenalina). Las maniobras ventilatorias se realizaron en la fase precoz del SDRA (1,6 días de media tras el inicio de la ventilación mecánica). El procedimiento (curva P-V y MR) requirió en todos los casos entre 120y150segundos.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Se observó una disminución significativa de todos los parámetros estudiados. La máxima disminución del IC, PAM, FC, IVS y SpO2 y aumento de la VVS tuvo lugar durante la MR, y se recuperó en menos de 2 minutos en todos los casos. La eficacia de la maniobra de reclutamiento expresada como mejoría en los valores de PaO2, PaCO2 y PaO2/FiO2 está reflejada en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>. Todos los valores analizados, a excepción de la PaCO2 (52±11vs.52±8mmHg, p=0,4), se modificaron de forma significativa durante el estudio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig. 1</a>). El incremento de la PaO2 (79±15vs86±16mmHg,7±6%) y la PaO2/FiO2 (138±41vs148±42,9±8%) tras la MR fue estadísticamente significativo (p = 0,016 y 0,014 respectivamente), pero inferior al 30%.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>DiscusiónLa realización de una curva P-V y una maniobra de reclutamiento basada en el mantenimiento de una presión teleinspiratoria elevada se acompañó de un deterioro hemodinámico significativo en pacientes con SDRA y adecuado relleno vascular. Si bien se observó<a name="p350"></a> una mejoría de la PaO2 y la PaO2/FiO2 a los 15 minutos de la MR, ésta fue inferior al 10%.La aplicación de una presión positiva mantenida durante el tiempo necesario para la obtención de la curva P-V o la realización de una MR puede originar una disminución del retorno venoso por y, por tanto, del volumen telediastólico ventricular, con la consiguiente reducción del gasto cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Asimismo, el aumento de la presión intratorácica puede originar una alteración de la distensibilidad ventricular, contribuyendo a la disminución del llenado ventricular y del gasto cardiaco.Existen escasos estudios que analicen específicamente las alteraciones hemodinámicas inducidas por la curva P-V o la MR en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, y sus resultados resultan contradictorios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabla 4</a>). En unos casos no se observan alteraciones significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>, y en otros los cambios son de distinto signo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Es destacable el aumento del gasto cardiaco y de la presión media de la arteria pulmonar observado por Crotti et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> en pacientes ventilados con PEEP elevada, aumento atribuido por los autores al incremento asociado de la PaCO2. Existen dos hipótesis que pueden explicar la ausencia de variaciones hemodinámicas en la mayoría de estos trabajos. En primer lugar, la no transmisión de la presión de vías aéreas a la circulación pulmonar por la rigidez pulmonar que se asocia al SDRA protegería al paciente desde un punto de vista hemodinámico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. El único estudio donde se aprecia un deterioro hemodinámico en todos los pacientes es precisamente el realizado en el postoperatorio de cirugía cardiaca, sin criterios de SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Por otro lado, la toma de datos tras la MR puede enmascarar una disminución breve y transitoria del gasto cardiaco, resuelta en el momento de las mediciones. A favor de esta hipótesis está la disminución del gasto cardiaco, presión arterial y volumen sistólico descrita por Grasso et al. en un subgrupo de sus pacientes durante la fase de reclutamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a> y los resultados descritos en el presente estudio. La falta de variaciones en los otros dos trabajos en los que se tomaron datos durante la fase de reclutamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a> podría deberse a la técnica empleada, basada en una ventilación con elevadas presiones, pero manteniendo un tiempo inspiratorio normal.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>La alteración hemodinámica más llamativa que observamos fue la disminución del índice cardiaco (26±16%, oscilando entre un descenso del 52% y del 6%). La causa de la disminución del IC está relacionada con una disminución en la precarga, reflejada por la disminución del IVS acompañado de un aumento de la variación del volumen sistólico. Este hecho es debido a la disminución del retorno venoso y al desplazamiento del septo ventricular por sobrecarga del ventrículo derecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. La disminución del IC fue inferior a la observada por Nielsen et al. (>50%) tras cirugía cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Existen dos posibles explicaciones para esta diferencia. Un relleno vascular inadecuado acentúa las alteraciones hemodinámicas inducidas por la MR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. En el estudio de Nielsen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> la VVS de sus pacientes fue del 12±4% (frente a 7±2% en nuestro estudio), lo que indica que, al menos, varios de sus casos presentaban un relleno vascular subóptimo. Por otro lado, se trata de modelos clínicos diferentes. Se ha observado que la disminución del gasto cardiaco tras una MR varía según el modelo experimental estudiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. La presencia<a name="p351"></a> de SDRA con edema pulmonar significativo en nuestros pacientes (ELWI 12±4) y disminución de la complianza pulmonar (33±8ml/cmH2O) probablemente contribuyó a la transmisión atenuada de la presión en vías aéreas a la circulación pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Es importante reseñar que la disminución del IC fue probablemente mayor a la descrita, ya que se ha observado que el PiCCOTM sobreestima el gasto cardiaco respecto a la ecocardiografía cuando existen cambios hemodinámicos bruscos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. La recuperación de los valores basales de IC y PAM fue muy rápida (inferior a 1 minuto en general), coincidiendo con el trabajo de Nielsen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, y explicaría la ausencia de alteraciones en los estudios que analizan los valores hemodinámicos tras la MR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. A pesar de la rápida recuperación del IC y la PAM, se ha descrito en un modelo porcino (pulmón sano) que la disminución del flujo esplácnico, renal y portal persiste en algunos casos más allá de 8 minutos tras la MR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Según nuestros resultados, la MR no fue eficaz para mejorar el intercambio gaseoso, e incluso se asoció a una disminución transitoria de la SpO2 a pesar de la elevada FiO2 (0,9). Se ha propuesto limitar su uso a la fase precoz del SDRA, siempre que la elastancia torácica sea normal, y tras desconexiones del respirador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.Recientemente, una estrategia ventilatoria (“pulmón abierto”) que incluía PCV, PEEP elevada y MR (CPAP 40cmH2O durante 40segundos) no ha demostrado una disminución en la mortalidad frente a una estrategia “protectora” (volumen corriente 6mLKg−1 y presión meseta limitada a 30cmH2O), si bien se asoció a menos episodios de hipoxemia refractaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. En nuestro estudio la MR, a pesar de no traducirse en una mejoría importante de la oxigenación, quizás evitó un deterioro de la misma debido a la realización de la curva P-V. La causa del SDRA también parece ser un factor determinante en la eficacia de la MR, si bien no existe un consenso en el momento actual. Distintos autores observaron que la MR era eficaz en presencia de SDRA extrapulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Sin embargo, Gattinoni et al. han demostrado un mayor reclutamiento en neumonía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>, y la diferenciación entre SDRA pulmonar y extrapulmonar ha sido cuestionada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Por último, la MR sería más eficaz en caso de ventilar con PEEP y volumen tidal bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>, y su eficacia a largo plazo depende de la estrategia ventilatoria posterior, precisando ajustar el nivel de PEEP para mantener el tejido reclutado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Coincidiendo con nuestros resultados, existen varios estudios en los que tampoco se observó una mejoría del intercambio gaseoso tras la MR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.<a name="p352"></a>Es probable que la técnica empleada en nuestro estudio para la MR, basada en el mantenimiento de una CPAP o presión inspiratoria elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>, y durante un periodo breve de tiempo, sea en parte responsable de esta falta de eficacia. Borges et al. han observado que el uso de PEEP creciente en ventilación controlada por presión (PCV) es más eficaz que la CPAP mantenida durante 40segundos (tiempo más prolongado que en nuestro estudio)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Además, la CPAP mantenida disminuye más marcadamente el flujo aórtico y mesentérico que una técnica basada en la PCV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Podemos concluir que en pacientes con SDRA y adecuado relleno vascular, la realización de una curva presión-volumen y maniobra de reclutamiento posterior basada en una presión teleinspiratoria mantenida se asoció a la disminución significativa del índice cardiaco y de la presión arterial media en relación con una disminución de la precarga, y de la saturación periférica de oxígeno. También se observó una disminución de la frecuencia cardiaca, aunque no tuvo relevancia clínica. Si bien la recuperación de los valores basales en todos los parámetros fue rápida (inferior a dos minutos), la escasa eficacia de la maniobra de reclutamiento descrita para mejorar el intercambio gaseoso hacen cuestionable su uso rutinario. Es posible que otras estrategias de reclutamiento, no analizadas en el presente estudio, se acompañen de menor afectación hemodinámica y mayor eficacia, y deberían ser estudiadas en el futuro." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres172944" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivos" 2 => "Pacientes y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161202" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres172945" "titulo" => array:5 [ 0 => "Summary" 1 => "Objectives" 2 => "Patients and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161201" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Protocolo experimental" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec161202" "palabras" => array:5 [ 0 => "Hemodinámica" 1 => "Reclutamiento alveolar" 2 => "SDRA" 3 => "Ventilación" 4 => "mecánica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec161201" "palabras" => array:5 [ 0 => "Hemodynamics" 1 => "Alveolar recruitment" 2 => "Adult respiratory distress" 3 => "syndrome" 4 => "Mechanical ventilation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivosLa realización de curvas presión-volumen (P-V) y maniobras de reclutamiento (MR) en pacientes con SDRA es una práctica extendida, si bien el mantenimiento de una presión intratorácica elevada se asocia a efectos hemodinámicos potencialmente deletéreos. Nuestro objetivo fue evaluar las alteraciones hemodinámicas y respiratorias asociadas a la realización de ambas maniobras y la eficacia a corto plazo de la MR. Pacientes y métodosPacientes con criterios de SDRA monitorizados con un catéter PiCCOTM, en ritmo sinusal y adecuado relleno vascular. Se registraron los valores del índice cardiaco (IC), presión arterial media (PAM), frecuencia cardiaca (FC), índice de volumen sistólico (IVS) y SpO2 durante la realización de la curva P-V (método quasi-estático) y MR (presión de 40cmH2O mantenida). Se obtuvieron gasometrías previa a las técnicas y a los 15 minutos de su finalización. ResultadosEn los 14 pacientes incluidos todos los parámetros estudiados disminuyeron significativamente. La máxima disminución del IC (26±16%), PAM (6±6%), FC (4±5%), IVS (21±15%) y SpO2 (3±3%) tuvo lugar durante la MR, y se recuperó en menos de 2 minutos en todos los casos. El incremento de la PaO2 (7±6%) y la PaO2/FiO2 (9±8%) tras la MR fue significativo (p=0,016 y 0,014 respectivamente), pero de escasa relevancia clínica. ConclusionesLas alteraciones hemodinámicas asociadas y la escasa eficacia de una maniobra de reclutamiento basada en el mantenimiento de una presión teleinspiratoria elevada hacen cuestionable su uso rutinario en pacientes con SDRA." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "ObjectivesThe plotting of pressure-volume curves and the performance of alveolar recruitment maneuvers are common practices in the care of patients with adult respiratory distress syndrome (ARDS), even though potentially harmful hemodynamic effects are associated with sustaining a high intrathoracic pressure. Our aim was to analyze hemodynamic and ventilatory changes related to these 2 maneuvers and to assess the short-term effectiveness of recruitment. Patients and methodsThe patients had ARDS and were being monitored with a catheter connected to a PiCCO system. All measurements were taken in sinus rhythm and with adequate vascular filling. Values recorded during plotting of the quasistatic pressure-volume curve and the recruitment maneuver (sustained airway pressure of 40cm H2O) were the cardiac index, mean arterial pressure, heart rate, systolic volume index, and oxygen saturation (SpO2). Blood gas measurements were recorded before the maneuvers and 15 minutes afterwards. ResultsAll parameters decreased significantly in the 14 patients studied. The mean (SD) maximum decreases, from which all patients recovered within 2 minutes, were as follows: cardiac index, 26% (16%); mean arterial pressure, 6% (6%); heart rate, 4% (5%), systolic volume index, 21% (15%); and SpO2, 3% (3%). Significant increases in PaO2 (7% [6%]) and the ratio of PaO2 to the fraction of inspired oxygen were recorded after the recruitment maneuver (P=.016 and P=.014, respectively), but the changes were not clinically significant. ConclusionsThe hemodynamic disturbances associated with the alveolar recruitment maneuver based on sustaining a high end-expiratory pressure and the minor improvement in oxygenation achieved as a result suggest that the routine use of that maneuver in ARDS patients is of questionable value." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 727 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 65601 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Variaciones de la PaO2, PaCO2 y PaO2/ FiO2 a los 15 minutos de la finalización de la maniobra de reclutamiento. * p<0,05." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "VM: ventilación mecánica; ILP: Índice de lesión pulmonar; PII: Punto de inflexión inferior según la curva Presión-Volumen." 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\t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">APACHE II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ILP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Complianza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61±16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,6±0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16±4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5±0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9±5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33±8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10/4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9/5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(31–85) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(1–3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(9–23) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(2–3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(3–19) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(21–46) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266218.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Datos demográficos e índices de gravedad (14 pacientes), expresados como frecuencia absoluta y porcentaje (sexo, causa de SDRA) o media ± desviación típica (rango)" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "IC: Índice cardiaco (L/min/m2); PAM: Presión arterial media (mmHg); FC: Frecuencia cardiaca; VVS: Variación del volumen sistólico (%); ELWI: Índice de agua extravascular pulmonar (ml/Kg/m2); NA: Dosis de noradrenalina expresada enmg/Kg/min 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\t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ELWI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SpO2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PaO2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PaCO2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PaO2/FiO2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,1±0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73±10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">92±19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7±2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12±4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,35±0,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">94±3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">79±15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51±11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">138±40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(2,9–5,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(52–90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(67–131) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(4–9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(6–21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(0,06–0,82) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(88–100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(62–116) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(38–68) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(89–232) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266220.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Datos hemodinámicos y respiratorios previos a la realización de maniobras ventilatorias (valores basales), expresados como media ± desviación típica (rango)" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "IC: Índice cardiaco (L/min/m2); PAM: Presión arterial media (mmHg); FC: Frecuencia cardiaca; VVS: Variación del volumen sistólico (%); IVS: Índice de volumen sistólico (ml/min/m2)." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">t. rec IC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PAM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">t. rec PAM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">FC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">t. rec FC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VVS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">t. rec VVS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IVS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">t. rec IVS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SpO2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">t. rec SpO2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">−26±16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">42±32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">−6±6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">16±18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">−4±5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">15±14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">7±6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">38±29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">−21±15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">41±31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">−3±3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">22±25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">(−52 a −6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">(10–100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">(−17–0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">(0–60) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">(−14 −0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">(0–40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">(0–16) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">(0–100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">(−46 a −4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">(10–100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">(−8 −0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">(0–90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p=0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p=0,003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p=0,008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p=0,012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p=0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p=0,002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266217.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Variaciones porcentuales respecto a los valores basales de los parámetros hemodinámicos y respiratorios durante las maniobras ventilatorias, y tiempo de recuperación de los mismos (desde el valor mínimo a la recuperación de valores basales) en segundos (t. rec), expresados como media ± desviación típica (rango). En los casos de la VVS y la SpO2 (expresados habitualmente en porcentaje), las variaciones se describen en términos absolutos" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "VAP: ventilación alta presión (Ppico y PEEP elevadas en la modalidad de ventilación controlada por presión). CPAP: Presión teleinspiratoria elevada mantenida>10segundos. GC: gasto cardiaco; FC: frecuencia cardiaca; PAM: presión arterial media; VS: volumen sistólico; PMAP: presión media de arteria pulmonar. NS: variaciones no significativas." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Maniobra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Monitor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ΔGC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ΔFC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ΔPAM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ΔVS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ΔPMAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pelosi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suspiro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Catéter pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Villagrá<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Catéter pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grasso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CPAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doppler esofágico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">(*)</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">(*)</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">(*)</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crotti<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Catéter pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">(**)</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">(**)</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nielsen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CPAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PiCCO ECO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266219.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tf0005" "etiqueta" => "(*)" "nota" => "Alteraciones observadas sólo en el grupo de pacientes que no respondieron a la MR." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tf0010" "etiqueta" => "(**)" "nota" => "Alteraciones observadas sólo en el subgrupo de pacientes ventilados con PEEP 20 y presión meseta de 30cm H2O." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Datos hemodinámicos obtenidos en estudios en humanos (referencia) durante maniobras de reclutamiento alveola" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:33 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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Variaciones hemodinámicas inducidas por la realización de una curva presión–volumen y una maniobra de reclutamiento alveolar en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo

Hemodynamic variability caused by pressure-volume plotting and alveolar recruitment maneuvers in patients with adult respiratory distress syndrome

D. Pestaña

Autor para correspondencia

dpestana.hulp@salud.madrid.org

Corespondencia: Servicio de Anestesiología y Reanimación. Residencia General Hospital Universitario La Paz P.° de la Castellana, 261 28046 Madrid

, C. Royo, C. Hernández-Gancedo, E. Martínez-Casanova, A. Criado

Servicio de Anestesiología y Reanimación. Residencia General. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

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minimizando la lesi&#243;n pulmonar asociada a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41;&#46; La VM puede afectar al pulm&#243;n por distintos mecanismos&#58; barotrauma &#40;presi&#243;n alveolar excesiva&#41;&#44; volotrauma &#40;volumen alveolar excesivo&#41;&#44; atelectrauma &#40;apertura y cierre c&#237;clico de unidades alveolares durante el ciclo respiratorio&#41; y biotrauma &#40;liberaci&#243;n local y sist&#233;mica de mediadores inflamatorios&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Por ello es imprescindible optimizar los par&#225;metros ventilatorios&#44; en especial el volumen tidal &#40;Vt&#41; y la presi&#243;n positiva teleespiratoria &#40;PEEP&#41;&#44; ajust&#225;ndolos a medida que evoluciona la lesi&#243;n pulmonar&#46; Se han propuesto varios m&#233;todos para el reglaje del respirador&#44; si bien no existe consenso en la actualidad acerca de cu&#225;l es la t&#233;cnica id&#243;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Entre estas propuestas destaca la realizaci&#243;n de curvas presi&#243;n&#8211;volumen &#40;P-V&#41; ya que permite un ajuste objetivo y peri&#243;dico de los par&#225;metros ventilatorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra t&#233;cnica ventilatoria propuesta en pacientes en VM es la realizaci&#243;n de maniobras de reclutamiento alveolar &#40;MR&#41;&#44; que consisten en la aplicaci&#243;n de un Vt o nivel de presi&#243;n elevados mantenidos durante un tiempo prolongado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46; Su objetivo es evitar la formaci&#243;n de atelectasias&#44; habitual en pacientes con SDRA&#44; mejorando la oxigenaci&#243;n y la relaci&#243;n ventilaci&#243;n-perfusi&#243;n&#46; El uso de un Vt peque&#241;o con el fin de proteger el pulm&#243;n de las lesiones inducidas por la VM favorece la aparici&#243;n de atelectasias a pesar de la aplicaci&#243;n de una PEEP elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; por lo que la utilizaci&#243;n de MR permitir&#237;a la apertura de las zonas colapsadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por ello&#44; la pr&#225;ctica peri&#243;dica de MR en el SDRA fue incluida en una conferencia de consenso cuando se emplean un Vt peque&#241;o y&#47;o un bajo nivel de PEEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos procedimientos pueden originar efectos hemodin&#225;micos delet&#233;reos debido al aumento mantenido de la presi&#243;n intrator&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Existen datos contradictorios en la literatura acerca de la presencia e importancia de las alteraciones hemodin&#225;micas asociadas a la pr&#225;ctica de estas t&#233;cnicas ventilatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;19</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la utilidad de las MR para mejorar el intercambio gaseoso ha sido cuestionada recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal del presente estudio ha sido valorar y cuantificar la presencia de alteraciones hemodin&#225;micas que se derivan de la realizaci&#243;n de una curva P-V y de una MR en pacientes con SDRA durante dichos procedimientos&#46; Como objetivo secundario se han estudiado los cambios en el intercambio gaseoso tras la realizaci&#243;n de ambas t&#233;cnicas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la firma del consentimiento informado por parte de un familiar&#44; se incluyeron en el estudio pacientes con criterios de lesi&#243;n pulmonar aguda &#40;LPA&#44; insuficiencia respiratoria con un &#237;ndice PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 200&#8211;300&#41; o SDRA &#40;definido por una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200&#44; infiltrados pulmonares bilaterales en la Rx de t&#243;rax y una complianza<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mlcmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#41;&#46; La prueba se realiz&#243; en los pacientes con un &#237;ndice cardiaco &#40;IC&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;2 Lmin<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>m<span class="elsevierStyleSup">&#8722;2</span> y cuya variaci&#243;n del volumen sist&#243;lico fuera<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; para excluir la presencia de bajo gasto cardiaco y un relleno vascular inadecuado respectivamente&#46; S&#243;lo fueron incluidos aquellos pacientes en los que previamente estim&#243; necesaria la colocaci&#243;n de un cat&#233;ter femoral &#40;PiCCO<span class="elsevierStyleSup">TM</span> Pulsion Medical System&#44; Munich&#44; Alemania&#41; para la monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica continua por causas ajenas al estudio&#46; El estudio fue aprobado previamente por la Comisi&#243;n de &#201;tica del hospital&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protocolo experimental</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previo a la realizaci&#243;n de la curva P-V y la MR se recogieron datos demogr&#225;ficos &#40;edad&#44; sexo&#41;&#44; causa del SDRA &#40;pulmonar o extrapulmonar&#41;&#44; d&#237;as de VM&#44; &#237;ndices de gravedad &#40;APACHE II e &#237;ndice de lesi&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#41;&#44; par&#225;metros hemodin&#225;micos &#91;presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41;&#44; frecuencia cardiaca &#40;FC&#41;&#44; &#237;ndice cardiaco &#40;IC&#41;&#44; &#237;ndice de volumen sist&#243;lico &#40;IVS&#41;&#44; variaci&#243;n del volumen sist&#243;lico &#40;VVS&#41;&#44; e &#237;ndice de agua extra-vascular pulmonar &#40;ELWI&#41;&#93; y datos respiratorios &#91;complianza est&#225;tica&#44; saturaci&#243;n perif&#233;rica de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; y gasometr&#237;a arterial &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#93;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realizaci&#243;n de la curva P-V &#40;m&#233;todo quasiest&#225;tico&#41; se sigui&#243; el protocolo habitual en nuestra Unidad&#46; Tras la relajaci&#243;n muscular con cisatracurio 0&#44;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mgKg<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> y ventilar con una FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 0&#44;9 durante 1 minuto se desconect&#243; el respirador &#40;Evita 2 dura o Evita 4&#44; Dr&#228;ger Medical&#44; L&#252;beck&#44; Alemania&#41; durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos para evitar atrapamiento a&#233;reo y se ajustaron los par&#225;metros ventilatorios &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0&#44;9&#44; PEEP 0&#44; frecuencia respiratoria 4&#44; tiempo inspiratorio 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos&#44; flujo 6 Lmin<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> y volumen corriente 880<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#41;&#46; Tras dos ciclos respiratorios la curva resultante fue transferida a un ordenador para su an&#225;lisis posterior &#40;programa Evita view&#8482;&#44; Dr&#228;ger<a name="p349"></a> Medical AG &#38; Co&#46;&#44; L&#252;beck&#44; Alemania&#41;&#46; Se determin&#243; el punto de inflexi&#243;n inferior &#40;PII&#41; trazando una recta por la m&#225;xima pendiente de la curva inspiratoria&#44; anotando la presi&#243;n en la que se separan ambas l&#237;neas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras reinstaurar el nivel de PEEP previo al estudio se realiz&#243; la maniobra de reclutamiento empleando la modalidad BIPAP &#40;ventilaci&#243;n controlada por presi&#243;n&#41; con una presi&#243;n de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O mantenida durante 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos &#40;tiempo m&#225;ximo permitido por el sistema automatizado al presionar la tecla de pausa inspiratoria&#41;&#46; Esta maniobra se repiti&#243; inmediatamente tras una pausa espiratoria de 1 segundo&#46; Posteriormente se reajustaron los par&#225;metros ventilatorios previos a las maniobras&#46; Estas t&#233;cnicas fueron realizadas por el investigador principal mientras se registraban los datos hemodin&#225;micos &#40;IC&#44; PAM&#44; FC&#44; IVS y VVS&#41; y respiratorios &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; cada 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos por parte del resto de investigadores&#46; La recogida de datos se interrump&#237;a al alcanzar los valores previos a las maniobras ventilatorias&#46; A los 15 minutos de finalizar el protocolo se extrajo una gasometr&#237;a y se ajust&#243; la PEEP seg&#250;n el PII&#46; Se defini&#243; una respuesta adecuada a la MR si el &#237;ndice PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> aumentaba<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37;&#44; manteniendo los mismos valores de PEEP y FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> previos al estudio&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el programa SPSS 9&#46;0&#46; La descripci&#243;n de los datos cualitativos se realiz&#243; en forma de frecuencias absolutas y porcentajes&#44; y los datos cuantitativos mediante media y desviaci&#243;n t&#237;pica &#40;m&#237;nimo&#44; m&#225;ximo&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El criterio de valoraci&#243;n principal para cada par&#225;metro fue el valor m&#237;nimo &#40;m&#225;ximo en el caso de la VVS&#41; alcanzado y la variaci&#243;n porcentual respecto al valor basal&#44; excepto en el caso de la VVS y la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; en los que se analizaron sus valores absolutos &#40;expresados normalmente en porcentaje&#41;&#46; La estimaci&#243;n de la variaci&#243;n en los par&#225;metros tanto hemodin&#225;micos como respiratorios se realiz&#243; mediante intervalos de confianza del 95&#37; seg&#250;n el test de Wilcoxon&#44; comparando el valor basal con el m&#237;nimo &#40;m&#225;ximo en el caso de la VVS&#41; alcanzado durante el estudio&#46; Todas las pruebas estad&#237;sticas se consideraron bilaterales&#44; y como valores significativos aquellos con una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos demogr&#225;ficos&#44; &#237;ndices de gravedad y los valores hemodin&#225;micos y respiratorios previos a la realizaci&#243;n de maniobras ventilatorias de los 14 pacientes estudiados est&#225;n expresados en las <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tablas 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">2</a>&#46; En la mayor&#237;a de los casos se trataba de pacientes varones&#44; con un SDRA de origen extrapulmonar y con criterios de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico &#40;11 de los 14 pacientes estaban en tratamiento con noradrenalina&#41;&#46; Las maniobras ventilatorias se realizaron en la fase precoz del SDRA &#40;1&#44;6 d&#237;as de media tras el inicio de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#41;&#46; El procedimiento &#40;curva P-V y MR&#41; requiri&#243; en todos los casos entre 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observ&#243; una disminuci&#243;n significativa de todos los par&#225;metros estudiados&#46; La m&#225;xima disminuci&#243;n del IC&#44; PAM&#44; FC&#44; IVS y SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y aumento de la VVS tuvo lugar durante la MR&#44; y se recuper&#243; en menos de 2 minutos en todos los casos&#46; La eficacia de la maniobra de reclutamiento expresada como mejor&#237;a en los valores de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> est&#225; reflejada en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#46; Todos los valores analizados&#44; a excepci&#243;n de la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>vs&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&#41;&#44; se modificaron de forma significativa durante el estudio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El incremento de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>vs<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#37;&#41; y la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;138<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>vs<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>148<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>42&#44;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#37;&#41; tras la MR fue estad&#237;sticamente significativo &#40;p &#61; 0&#44;016 y 0&#44;014 respectivamente&#41;&#44; pero inferior al 30&#37;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de una curva P-V y una maniobra de reclutamiento basada en el mantenimiento de una presi&#243;n teleinspiratoria elevada se acompa&#241;&#243; de un deterioro hemodin&#225;mico significativo en pacientes con SDRA y adecuado relleno vascular&#46; Si bien se observ&#243;<a name="p350"></a> una mejor&#237;a de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a los 15 minutos de la MR&#44; &#233;sta fue inferior al 10&#37;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de una presi&#243;n positiva mantenida durante el tiempo necesario para la obtenci&#243;n de la curva P-V o la realizaci&#243;n de una MR puede originar una disminuci&#243;n del retorno venoso por y&#44; por tanto&#44; del volumen telediast&#243;lico ventricular&#44; con la consiguiente reducci&#243;n del gasto cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Asimismo&#44; el aumento de la presi&#243;n intrator&#225;cica puede originar una alteraci&#243;n de la distensibilidad ventricular&#44; contribuyendo a la disminuci&#243;n del llenado ventricular y del gasto cardiaco&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen escasos estudios que analicen espec&#237;ficamente las alteraciones hemodin&#225;micas inducidas por la curva P-V o la MR en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; y sus resultados resultan contradictorios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabla 4</a>&#41;&#46; En unos casos no se observan alteraciones significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; y en otros los cambios son de distinto signo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Es destacable el aumento del gasto cardiaco y de la presi&#243;n media de la arteria pulmonar observado por Crotti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> en pacientes ventilados con PEEP elevada&#44; aumento atribuido por los autores al incremento asociado de la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Existen dos hip&#243;tesis que pueden explicar la ausencia de variaciones hemodin&#225;micas en la mayor&#237;a de estos trabajos&#46; En primer lugar&#44; la no transmisi&#243;n de la presi&#243;n de v&#237;as a&#233;reas a la circulaci&#243;n pulmonar por la rigidez pulmonar que se asocia al SDRA proteger&#237;a al paciente desde un punto de vista hemodin&#225;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El &#250;nico estudio donde se aprecia un deterioro hemodin&#225;mico en todos los pacientes es precisamente el realizado en el postoperatorio de cirug&#237;a cardiaca&#44; sin criterios de SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la toma de datos tras la MR puede enmascarar una disminuci&#243;n breve y transitoria del gasto cardiaco&#44; resuelta en el momento de las mediciones&#46; A favor de esta hip&#243;tesis est&#225; la disminuci&#243;n del gasto cardiaco&#44; presi&#243;n arterial y volumen sist&#243;lico descrita por Grasso et al&#46; en un subgrupo de sus pacientes durante la fase de reclutamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y los resultados descritos en el presente estudio&#46; La falta de variaciones en los otros dos trabajos en los que se tomaron datos durante la fase de reclutamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> podr&#237;a deberse a la t&#233;cnica empleada&#44; basada en una ventilaci&#243;n con elevadas presiones&#44; pero manteniendo un tiempo inspiratorio normal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alteraci&#243;n hemodin&#225;mica m&#225;s llamativa que observamos fue la disminuci&#243;n del &#237;ndice cardiaco &#40;26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#37;&#44; oscilando entre un descenso del 52&#37; y del 6&#37;&#41;&#46; La causa de la disminuci&#243;n del IC est&#225; relacionada con una disminuci&#243;n en la precarga&#44; reflejada por la disminuci&#243;n del IVS acompa&#241;ado de un aumento de la variaci&#243;n del volumen sist&#243;lico&#46; Este hecho es debido a la disminuci&#243;n del retorno venoso y al desplazamiento del septo ventricular por sobrecarga del ventr&#237;culo derecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La disminuci&#243;n del IC fue inferior a la observada por Nielsen et al&#46; &#40;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41; tras cirug&#237;a cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Existen dos posibles explicaciones para esta diferencia&#46; Un relleno vascular inadecuado acent&#250;a las alteraciones hemodin&#225;micas inducidas por la MR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En el estudio de Nielsen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> la VVS de sus pacientes fue del 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#37; &#40;frente a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#37; en nuestro estudio&#41;&#44; lo que indica que&#44; al menos&#44; varios de sus casos presentaban un relleno vascular sub&#243;ptimo&#46; Por otro lado&#44; se trata de modelos cl&#237;nicos diferentes&#46; Se ha observado que la disminuci&#243;n del gasto cardiaco tras una MR var&#237;a seg&#250;n el modelo experimental estudiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La presencia<a name="p351"></a> de SDRA con edema pulmonar significativo en nuestros pacientes &#40;ELWI 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41; y disminuci&#243;n de la complianza pulmonar &#40;33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41; probablemente contribuy&#243; a la transmisi&#243;n atenuada de la presi&#243;n en v&#237;as a&#233;reas a la circulaci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Es importante rese&#241;ar que la disminuci&#243;n del IC fue probablemente mayor a la descrita&#44; ya que se ha observado que el PiCCO<span class="elsevierStyleSup">TM</span> sobreestima el gasto cardiaco respecto a la ecocardiograf&#237;a cuando existen cambios hemodin&#225;micos bruscos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La recuperaci&#243;n de los valores basales de IC y PAM fue muy r&#225;pida &#40;inferior a 1 minuto en general&#41;&#44; coincidiendo con el trabajo de Nielsen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; y explicar&#237;a la ausencia de alteraciones en los estudios que analizan los valores hemodin&#225;micos tras la MR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; A pesar de la r&#225;pida recuperaci&#243;n del IC y la PAM&#44; se ha descrito en un modelo porcino &#40;pulm&#243;n sano&#41; que la disminuci&#243;n del flujo espl&#225;cnico&#44; renal y portal persiste en algunos casos m&#225;s all&#225; de 8 minutos tras la MR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n nuestros resultados&#44; la MR no fue eficaz para mejorar el intercambio gaseoso&#44; e incluso se asoci&#243; a una disminuci&#243;n transitoria de la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a pesar de la elevada FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;0&#44;9&#41;&#46; Se ha propuesto limitar su uso a la fase precoz del SDRA&#44; siempre que la elastancia tor&#225;cica sea normal&#44; y tras desconexiones del respirador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; una estrategia ventilatoria &#40;&#8220;pulm&#243;n abierto&#8221;&#41; que inclu&#237;a PCV&#44; PEEP elevada y MR &#40;CPAP 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O durante 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos&#41; no ha demostrado una disminuci&#243;n en la mortalidad frente a una estrategia &#8220;protectora&#8221; &#40;volumen corriente 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mLKg<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> y presi&#243;n meseta limitada a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#44; si bien se asoci&#243; a menos episodios de hipoxemia refractaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En nuestro estudio la MR&#44; a pesar de no traducirse en una mejor&#237;a importante de la oxigenaci&#243;n&#44; quiz&#225;s evit&#243; un deterioro de la misma debido a la realizaci&#243;n de la curva P-V&#46; La causa del SDRA tambi&#233;n parece ser un factor determinante en la eficacia de la MR&#44; si bien no existe un consenso en el momento actual&#46; Distintos autores observaron que la MR era eficaz en presencia de SDRA extrapulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Sin embargo&#44; Gattinoni et al&#46; han demostrado un mayor reclutamiento en neumon&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; y la diferenciaci&#243;n entre SDRA pulmonar y extrapulmonar ha sido cuestionada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; la MR ser&#237;a m&#225;s eficaz en caso de ventilar con PEEP y volumen tidal bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; y su eficacia a largo plazo depende de la estrategia ventilatoria posterior&#44; precisando ajustar el nivel de PEEP para mantener el tejido reclutado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Coincidiendo con nuestros resultados&#44; existen varios estudios en los que tampoco se observ&#243; una mejor&#237;a del intercambio gaseoso tras la MR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;<a name="p352"></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es probable que la t&#233;cnica empleada en nuestro estudio para la MR&#44; basada en el mantenimiento de una CPAP o presi&#243;n inspiratoria elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; y durante un periodo breve de tiempo&#44; sea en parte responsable de esta falta de eficacia&#46; Borges et al&#46; han observado que el uso de PEEP creciente en ventilaci&#243;n controlada por presi&#243;n &#40;PCV&#41; es m&#225;s eficaz que la CPAP mantenida durante 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos &#40;tiempo m&#225;s prolongado que en nuestro estudio&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la CPAP mantenida disminuye m&#225;s marcadamente el flujo a&#243;rtico y mesent&#233;rico que una t&#233;cnica basada en la PCV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que en pacientes con SDRA y adecuado relleno vascular&#44; la realizaci&#243;n de una curva presi&#243;n-volumen y maniobra de reclutamiento posterior basada en una presi&#243;n teleinspiratoria mantenida se asoci&#243; a la disminuci&#243;n significativa del &#237;ndice cardiaco y de la presi&#243;n arterial media en relaci&#243;n con una disminuci&#243;n de la precarga&#44; y de la saturaci&#243;n perif&#233;rica de ox&#237;geno&#46; Tambi&#233;n se observ&#243; una disminuci&#243;n de la frecuencia cardiaca&#44; aunque no tuvo relevancia cl&#237;nica&#46; Si bien la recuperaci&#243;n de los valores basales en todos los par&#225;metros fue r&#225;pida &#40;inferior a dos minutos&#41;&#44; la escasa eficacia de la maniobra de reclutamiento descrita para mejorar el intercambio gaseoso hacen cuestionable su uso rutinario&#46; Es posible que otras estrategias de reclutamiento&#44; no analizadas en el presente estudio&#44; se acompa&#241;en de menor afectaci&#243;n hemodin&#225;mica y mayor eficacia&#44; y deber&#237;an ser estudiadas en el futuro&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objectives</span><p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The plotting of pressure-volume curves and the performance of alveolar recruitment maneuvers are common practices in the care of patients with adult respiratory distress syndrome &#40;ARDS&#41;&#44; even though potentially harmful hemodynamic effects are associated with sustaining a high intrathoracic pressure&#46; Our aim was to analyze hemodynamic and ventilatory changes related to these 2 maneuvers and to assess the short-term effectiveness of recruitment&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Patients and methods</span><p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The patients had ARDS and were being monitored with a catheter connected to a PiCCO system&#46; All measurements were taken in sinus rhythm and with adequate vascular filling&#46; Values recorded during plotting of the quasistatic pressure-volume curve and the recruitment maneuver &#40;sustained airway pressure of 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41; were the cardiac index&#44; mean arterial pressure&#44; heart rate&#44; systolic volume index&#44; and oxygen saturation &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46; Blood gas measurements were recorded before the maneuvers and 15 minutes afterwards&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">All parameters decreased significantly in the 14 patients studied&#46; The mean &#40;SD&#41; maximum decreases&#44; from which all patients recovered within 2 minutes&#44; were as follows&#58; cardiac index&#44; 26&#37; &#40;16&#37;&#41;&#59; mean arterial pressure&#44; 6&#37; &#40;6&#37;&#41;&#59; heart rate&#44; 4&#37; &#40;5&#37;&#41;&#44; systolic volume index&#44; 21&#37; &#40;15&#37;&#41;&#59; and SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; 3&#37; &#40;3&#37;&#41;&#46; Significant increases in PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;7&#37; &#91;6&#37;&#93;&#41; and the ratio of PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> to the fraction of inspired oxygen were recorded after the recruitment maneuver &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#46;016 and <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#46;014&#44; respectively&#41;&#44; but the changes were not clinically significant&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The hemodynamic disturbances associated with the alveolar recruitment maneuver based on sustaining a high end-expiratory pressure and the minor improvement in oxygenation achieved as a result suggest that the routine use of that maneuver in ARDS patients is of questionable value&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo &#40;h&#47;m&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Causas SDRA &#40;extrapulmonar&#47;pulmonar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">D&#237;as VM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">APACHE II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ILP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Complianza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#47;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#47;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#40;31&#8211;85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;1&#8211;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;9&#8211;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;2&#8211;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;3&#8211;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;21&#8211;46&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PAM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VVS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ELWI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">138<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;2&#44;9&#8211;5&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;52&#8211;90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#40;67&#8211;131&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;0&#44;06&#8211;0&#44;82&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#40;88&#8211;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#40;62&#8211;116&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;38&#8211;68&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;89&#8211;232&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  <table border="0" frame="\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">t&#46; rec IC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PAM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">t&#46; rec PAM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">FC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">t&#46; rec FC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VVS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">t&#46; rec VVS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IVS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">t&#46; rec IVS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">t&#46; rec SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#8722;26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#8722;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#8722;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#8722;21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#8722;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;&#8722;52 a &#8722;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;10&#8211;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;&#8722;17&#8211;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;0&#8211;60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;&#8722;14 &#8722;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;0&#8211;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;0&#8211;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;0&#8211;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;&#8722;46 a &#8722;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;10&#8211;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;&#8722;8 &#8722;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;0&#8211;90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Maniobra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Monitor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#916;GC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#916;FC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#916;PAM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#916;VS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#916;PMAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pelosi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suspiro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cat&#233;ter pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8595;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Villagr&#225;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cat&#233;ter pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Crotti<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Nielsen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0034-9356(08)70590-5

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2017 Junio	20	17	37
2017 Mayo	21	13	34
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2016 Junio	13	10	23
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