Analgoanestesia subaracnoidea continua para trabajo de parto y cesárea en paciente intervenida de ependimoma
Continuous subarachnoid analgesia and anesthesia for labor and cesarean section in a patient who had previously undergone surgery for ependymoma
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Imagen tumoral con contraste (gadolinio), la flecha señala el tumor.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ependimomas constituyen tumores de origen glial que abarcan el 4–6% de los tumores primarios del Sistema Nervioso Central, y de éstos un tercio se localizan dentro del canal espinal. Representan el tumor más frecuentemente localizado intramedularmente, pero excepcionalmente su localización es extramedular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, sin compromiso de la médula espinal o de la duramadre. La localización sacroccocígea extraespinal es rara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los ependimomas constituyen el 90% de los tumores que se originan en el filum terminal, conus medular y cauda equina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico se realiza por Resonancia Magnética Nuclear (RMN) y el tratamiento consiste en la exéresis del tumor tras laminectomía. Algunos autores plantean que no requieren una terapia coadyuvante (radioterapia y quimioterapia) después de una resección completa. El pronóstico suele ser excelente por ser un tumor de comportamiento benigno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se ha realizado cirugía de exéresis en el canal medular, la fibrosis postquirúrgica dentro del espacio epidural predispone a una distribución inadecuada <a name="p372"></a>del anestésico local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En esta situación puede precisarse variaciones en la técnica analgésica habitual para el control del dolor de trabajo de parto, siendo el bloqueo subaracnoideo continuo una técnica alternativa cuando la analgesia epidural resulte insatisfactoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos el manejo analgésico y anestésico con catéter intradural continuo para una gestante a la que se había realizado una cirugía espinal por un ependimoma medular.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente primigesta de 38 años, 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso y 168<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de talla, con una edad gestacional de 40 semanas que ingresó en la sala de dilatación para finalización de su embarazo. En los antecedentes personales destacaba haber sido intervenida, dos años antes, de un ependimoma intradural de bajo grado de malignidad a nivel L<span class="elsevierStyleInf">2</span>–L<span class="elsevierStyleInf">3</span>, (laminectomía L<span class="elsevierStyleInf">2</span>–L<span class="elsevierStyleInf">3</span> con resección total del tumor) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). La paciente no presentaba clínica neurológica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gestante solicitó analgesia para el trabajo de parto. En la exploración obstétrica, en el momento de instaurar la analgesia, tenía una dilatación cervical de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y un dolor cuantificado según escala analógica visual (EVA) de 8, por lo que se decidió realizar un bloqueo combinado epidural-subaracnoideo.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se informó a la paciente de la posibilidad de una analgesia inadecuada por la distribución anómala de la medicación en el espacio epidural (EE) dado sus antecedentes personales. Previa hidratación con 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de solución de Ringer Lactato y desinfección de la zona, se realizó una punción a nivel L<span class="elsevierStyleInf">4</span>–L<span class="elsevierStyleInf">5</span>, localizando el EE a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, con la técnica de pérdida de resistencia con aire con aguja de Tuohy 18G (Becton Dikinson). A continuación se hizo la punción dural con técnica de aguja a través de aguja (aguja punta de lápiz de 27G Pajunk), sin incidencias. Se administró en el espacio subaracnoideo bupivacaína al 0,25% sin adrenalina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL y fentanilo 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg. Se insertó el catéter en el EE y se realizó una dosis prueba con bupivacaína 0,25% con adrenalina (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL). Cuando la gestante refirió un grado de dolor en la escala visual analógica (EVA) de 5, a los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, se inició una perfusión a través del catéter epidural con ropivacaína al 0,125% y fentanilo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg mL<span class="elsevierStyleSup">–1</span> a un ritmo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleSup">–1</span>. A los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min la paciente continuaba con dolor de distribución parcheada por lo que se administraron tres dosis de refuerzo de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de ropivacaína 0,2% con intervalo entre ellas de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. En la exploración sensitivo-motora presentaba hemiparesia de miembro inferior izquierdo con analgesia incompleta (EVA de 8). Se le informó de la posibilidad de realizar un bloqueo continuo dentro del espacio subaracnoideo. Con su consentimiento se efectuó el mismo a nivel L<span class="elsevierStyleInf">4</span>–L<span class="elsevierStyleInf">5</span>, sin incidencias, con la técnica de catéter 24 G sobre aguja 27 G punta de lápiz (Spinocath<span class="elsevierStyleSup">®</span> B. Braun) dejando 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm dentro del subaracnoideo. Se administró bupivacaína al 0,25% sin adrenalina, 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL y fentanilo 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg, consiguiendo un EVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 en menos de 60 seg. No se detectaron alteraciones hemodinámicas en la madre ni cambios en el registro cardiotocográfico del feto.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una hora después del nuevo bloqueo el obstetra decidió realizar una cesárea por desproporción pélvico-cefálica. A su llegada a quirófano se confirmó un bloqueo sensitivo a nivel T9 y bloqueo motor grado 2 de Bromage. Se hidrató con una solución coloide de Hidroxietilalmidón 6% a dosis de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span> y se administró por el catéter subaracnoideo 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivacaína al 0,5% hiperbárica. La paciente se colocó en posición de Trendelemburg con decúbito lateral izquierdo de 15° para minimizar la compresión aorto-cava. Tras cinco minutos y después de comprobar que el nivel analgésico no era el adecuado, se administraron 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg más. El nivel analgésico conseguido fue de T4 en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. No se precisaron drogas vasoactivas por episodios hipotensivos. Las pérdidas hemáticas fueron de 550<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL. Se realizó la extracción fetal a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de iniciada la cirugía con adecuadas condiciones del campo quirúrgico. Nació un varón de 3.300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g con una puntuación del test de Apgar de 8 puntos al min y de 9 a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. El pH arterio-venoso de la sangre extraída del cordón umbilical fue de 7,29/7,32. El pediatra realizó una reanimación fetal tipo 1. El catéter subaracnoideo se retiró a las 5 horas de la cirugía. La paciente no presentó cefalea durante su estancia hospitalaria.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No resulta inusual el embarazo y parto en gestantes con cirugía previa del neuroeje. Teóricamente esta cirugía aumenta el grado de complejidad de la técnica regional para la analgesia de trabajo de parto y de la<a name="p373"></a>anestesia en una cesárea. Los datos publicados sugieren que la punción epidural es técnicamente posible en la mayoría de los casos aunque la tasa global de fallos es de un 18%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Los cambios de la columna y del espacio epidural son los responsables de la dificultad técnica para localizar y colocar el catéter y de la distribución anómala del anestésico local administrado dando lugar a un bloqueo sensitivo incompleto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Se ha propuesto la adherencia del espacio epidural y la cicatrización después de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> como mecanismo responsable de una analgesia parcheada. Mediante epidurografía no se observa paso de contraste por encima del nivel lesionado con salida del mismo por los agujeros intervertebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a> se observa un engrosamiento de las raíces de la cola de caballo con realce en alguna de ellas que se puede corresponder con fibrosis en el espacio epidural. Esta fibrosis puede ser la causante de la distribución anómala y del bloqueo analgésico parcheado que se observó con el bloqueo epidural inicial.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la posibilidad de estos fallos con la técnica epidural, podría utilizarse un bloqueo subaracnoideo continuo como técnica alternativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, a pesar del aumento de incidencia de cefalea postpunción dural (CPPD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Imbelloni aboga por su uso en cualquier gestante, motivado por el excelente control del dolor con dosis mínimas de anestésico local y sin aumento en la incidencia de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En nuestro caso no optamos inicialmente por el bloqueo subaracnoideo continuo por la posibilidad de que la paciente presentara una cefalea en el postparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Decidimos utilizarla cuando confirmamos la imposibilidad de controlar el dolor con la analgesia administrada por el catéter epidural. Supusimos que el bloqueo subaracnoideo funcionaría correctamente porque la analgesia que se obtuvo inicialmente, tras el bloqueo combinado, fue adecuada. Algunos autores han demostrado que un bloqueo subaracnoideo es correcto tras una analgesia epidural inadecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Cuando se realiza un bloqueo subaracnoideo después de administrar anestésicos locales por vía epidural, puede haber una difusión cefálica excesivamente alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Por este motivo administramos la dosis de forma creciente hasta obtener el nivel deseado. Se colocó a la gestante en posición de Trendelemburg ya que la punción la realizamos en L<span class="elsevierStyleInf">4</span>–L<span class="elsevierStyleInf">5</span>, punto de inflexión de la lordosis lumbar en la gestante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existía riesgo de CPPD por haber realizado una técnica combinada y una subaracnoidea continua. El componente subaracnoideo de la técnica combinada se realizó con punción única con una aguja 27-G. En estos casos el riesgo de presentar una CPPD es del 0,3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Con la técnica subaracnoidea continua, catéter sobre aguja, se impide la fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) alrededor del catéter porque el diámetro exterior del catéter es mayor que el diámetro de la aguja. Gosch et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> demostraron que esta cefalea tiene un curso más benigno con la técnica catéter sobre aguja (menor intensidad y menor duración) que con la técnica catéter dentro de aguja. Otros autores consideran adecuado insertar el catéter epidural en el espacio subaracnoideo y dejarlo 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h cuando se produce una punción accidental de la duramadre en el curso de una analgesia epidural obstétrica, ya que se reduce el riesgo de cefalea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que la técnica subaracnoidea continua es una opción válida para el control del dolor durante el trabajo de parto y para la realización de una cesárea en gestantes con cirugía previa del raquis que puedan comprometer la distribución del anestésico local dentro el espacio epidural. El anestésico local debe ser administrado en dosis crecientes hasta obtener el efecto deseado. La CPPD es una de las complicaciones posibles, que no observamos en nuestra paciente.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres172953" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161211" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres172952" "titulo" => "Summary" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161210" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec161211" "palabras" => array:4 [ 0 => "Anestesia subaracnoidea continua" 1 => "Catéter sobre aguja" 2 => "Cirugía espinal" 3 => "Analgesia obstétrica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec161210" "palabras" => array:4 [ 0 => "Continuous subarachnoid anesthesia" 1 => "Cannula over needle" 2 => "Spinal surgery" 3 => "Obstetric analgesia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una primigesta de 38 años de edad, entre cuyos antecedentes personales destacaba haber sido intervenida dos años antes de ependimoma intradural a nivel de L<span class="elsevierStyleInf">2</span>–L<span class="elsevierStyleInf">3</span> y en la actualidad se encontraba asintomática.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realizó un bloqueo combinado epidural –subaracnoideo para analgesia de parto, que sólo fue eficaz durante las dos primeras horas ya que transcurrido este tiempo, la analgesia por catéter epidural no resultó adecuada, por lo que se optó por realizar un bloqueo subaracnoideo continuo. Posteriormente fue necesario realizar una cesárea por una desproporción pélvico– cefálica administrándose dosis fraccionadas de anestésico local por el catéter subaracnoideo hasta alcanzar un nivel analgésico en las metámeras correspondientes a T<span class="elsevierStyleInf">4</span>. La paciente no refirió cefalea postpunción dural. La anestesia subaracnoidea continua para cesárea puede ser considerada una técnica de elección cuando existe el antecedente de una cirugía de raquis.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We report the case of a 38–year-old primipara who had undergone surgery 2 years earlier for an intradural ependymoma at L2-L3 and who was currently asymptomatic. A combined epidural-subarachnoid block was performed for analgesia during labor but this technique was only effective for the first 2 hours. When analgesia via epidural cannula was no longer adequate, it was decided to perform a continuous subarachnoid block. Later, the fetus’s head was seen to be too large to fit through the pelvis; for cesarean section, the mother was administered fractionated doses of local anesthetic via the subarachnoid cannula until analgesia reached T4. The patient did not develop postdural puncture headache. 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Se aprecia engrosamiento de raíces de cola de caballo con realce en alguna de ellas (señalada con la flecha).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Intraespinal extradural myxopapillary ependymoma of the sacrum arising from the filum terminale externa. Case report" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "R.F. Daryl" 1 => "N.F. Gregory" 2 => "L.G. 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| 2014 Febrero | 8 | 0 | 8 |
| 2014 Enero | 15 | 1 | 16 |
| 2013 Diciembre | 12 | 4 | 16 |
| 2013 Noviembre | 14 | 3 | 17 |
| 2013 Octubre | 15 | 1 | 16 |
| 2013 Septiembre | 8 | 3 | 11 |
| 2013 Agosto | 2 | 3 | 5 |
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