Uso de la vía aérea i-gel® como paso intermedio para la intubación en un caso de vía aérea difícil en cirugía torácica
T. López, J.A. Sastre, C. Muriel
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Salamanca.
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Había sido sometida a la extirpación de un quiste ová-rico bajo anestesia general 10 años antes sin incidencias. En la exploración se apreciaba: apertura bucal inferior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, distancia interdental de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, Mallampati I V, retrog-natia mandibular y distancia tiromentoniana de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Había sido sometida varios días antes a una mediastinotomía con biopsia no concluyente. Durante dicha intervención se intentó realizar intubación orotraqueal con un tubo flexo-metálico guiado por estilete, siendo imposible ésta pues, aunque en la laringoscopia presentaba un grado Cormack II, la limitada apertura bucal de la enferma impedía la visión glótica cuando se introducía el tubo endotraqueal o el estilete en la cavidad oral. La ventilación con mascarilla facial fue adecuada, y tras varios intentos de intubación fallidos finalmente se decidió proceder a la mediastinoto-mía asegurando la vía aérea con una mascarilla laríngea del número 4.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la segunda intervención la monitorización consistió en electrocardiograma, presión arterial invasiva, pulsioxi-metría, capnografía, espirometría, índice biespectral y relajación neuromuscular. Se premedicó con 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de mida-zolam intravenoso, y se le colocó un catéter epidural a nivel de T6-T7, suministrándosele 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de ropivacaína 0,5% con fentanilo 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL<span class="elsevierStyleSup">–1</span>. A continuación, se procedió a preoxigenar durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos. Se realizó la inducción anestésica intravenosa con fentanilo 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg-1 y propofol 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span>. Una vez que se constató la ventilación adecuada con mascarilla facial, se relajó con cisatracurio 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span> intravenoso, y se insertó una vía aérea <span class="elsevierStyleItalic">i-gel</span>® del número 4 (Intersurgical Ltd, Wokingham, Berkshire, UK), preparada según las instrucciones del fabricante. Después de comprobar la ventilación a través de la <span class="elsevierStyleItalic">i-gel</span>®, se verificó su correcta colocación mediante un fibrobroncoscopio Pentax FI-10BS, con diámetro distal rígido de 3,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (Pentax Corporation, Tokio, Japan), visualizándose la glotis sin dificultad. Entonces, se introdujo a ciegas un intercambiador de tubos Endoguide T tamaño 6 (Rüsch, Tener, Ger-many) a través de la <span class="elsevierStyleItalic">i-gel</span>®, se retiró ésta, y con ayuda de un laringoscopio, se progresó hacia la tráquea un tubo endotraqueal del número 6,5 tipo Univent®. Nuevamente, se confirmó mediante fibrobroncoscopio la posición del tubo, y se condujo el bloqueador bronquial hacia el pulmón derecho. La paciente fue sometida a una toracotomía derecha. El colapso pulmonar duró 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos, y fue bien tolerado. Se tomaron biopsias de diferentes áreas de la masa mediastínica. Se mantuvo la anestesia general con perfusión de propofol a 4–6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span> h<span class="elsevierStyleSup">–1</span> (para conseguir un índice biespectral entre 45 y 55), cisatracurio 0,03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span> (cuando reaparecía la segunda respuesta del tren de cuatro), y oxígeno/aire al 40% (excepto durante colapso pulmonar). La analgesia por catéter epidural se consiguió mediante bolos sucesivos de ropivacaína 0,5% con fentanilo 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL<span class="elsevierStyleSup">–1</span> (dosis total: 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL). El procedimiento se llevó a cabo sin incidencias de interés, y al final del mismo se extubó a la paciente sin complicaciones.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la práctica clínica no disponemos de un único test con suficiente especificidad y sensibilidad para el reconocimiento de la vía aérea difícil. Así, el valor predictivo positivo del test de Mallampati es sólo un 6%, el del test de protusión mandibular un 17% y el de apertura bucal un 11%. Desde esta perspectiva, resulta más útil la combinación de varias pruebas diagnósticas para predecir de una forma más óptima la presencia de una vía aérea difícil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En este sentido, aunque la asociación de retrognatia, Mallampati IV y limitada <a name="p380"></a>distancia interdental es muy rara, su aparición se relaciona con una probabilidad de intubación difícil superior al 60% y en estos pacientes debiéramos estar alerta y preparados frente a esta situación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El algoritmo para el manejo de la vía aérea de la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Anesthesiologists</span> considera que ante la presencia de una vía aérea difícil previamente conocida, la intubación con paciente despierto mediante fibrobroncosco-pio se configura como la mejor alternativa para el control efectivo de la vía aérea. Sin embargo, ante un paciente no intubable pero fácilmente ventilable tanto con mascarilla facial como con mascarilla laríngea, existen otras alternativas como la intubación a través de estiletes (estilete luminoso, Frova®, Bonfils®, etc), o a través de un dispositivo supraglótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vía aérea <span class="elsevierStyleItalic">i-gel</span>® es un nuevo dispositivo supraglótico fabricado con un gel o elastómero termoplástico (SEBS, estiren-etilen-butadien-estireno), que presenta un diseño anatómico que permite un ajuste a las estructuras hipofarín-geas y perilaríngeas sin necesidad de almohadilla inflable. Se presenta como dispositivo de un sólo uso con tres tamaños (número 3, apto entre 30 y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kg; número 4, válido entre 50 y 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kg; y 5, para personas con peso superior a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kg). Posee un canal gástrico que permite la introducción de sondas de succión entre 12 y 14 Fr, y una conexión proxi-mal de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm que permite la introducción de tubos endo-traqueales de entre 6 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio inicial en cadáveres, Levitan demostró una visualización parcial de la glotis con este dispositivo en 70 de 73 endoscopias, una visualización total de la glotis en 44 de 73 endoscopias y únicamente en 3 casos sólo se visualizó la epiglotis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El empleo de la <span class="elsevierStyleItalic">i-gel</span>® como “puente” para la intubación ha sido descrito por Sharma en un paciente con Cormack IV, tras intentos fallidos de intubación con estilete y fibrobrocoscopio a través de una mascarilla laríngea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir por tanto que la vía aérea <span class="elsevierStyleItalic">i-gel</span>® es una buena alternativa para el manejo de la vía aérea difícil, y una opción a considerar como paso intermedio hacia la intubación endotraqueal.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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