Bloqueo del plexo cervical en paratiroidectomía mínimamente invasiva. A propósito de tres casos
Brachial plexus block for minimally invasive parathyroidectomy: report of 3 cases
Departamento de Anestesiología y Reanimación. Hospital General de Ciudad Real
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La hiperplasia paratiroidea puede asociarse con carcinoma medular tiroideo y feocromocitoma en el MEN I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El patrón característico son mujeres de mediana edad, asintomáticas con hipercalcemia moderada. La repercusión cardiovascular de este trastorno endocrino suele ser la hipertensión, aunque también es posible que aparezcan ulcus péptico, pancreatitis, osteitis fibrosas, litiasis recidivante y nefrocalcinosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Este tipo de hiperparatiroidismo<a name="p509"></a> responde bien al tratamiento con difosfonatos, en caso de obtener sólo mejoría transitoria, la paratiroidectomía ofrece buenos resultados en estos pacientes presentando bajo riesgo de arritmias cardiacas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay tres técnicas quirúrgicas para tratar el HPT: exploración bilateral del cuello, paratiroidectomía mínimamente invasiva (PMI) y la PMI asistida por video. La paratiroidectomía se ha realizado, de manera rutinaria, bajo anestesia general con intubación endotraqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, sin embargo, muchos pacientes son subsidiarios de anestesia regional, como es el caso de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cardiopatías, vasculopatías severas, nefropatías avanzadas, etc., ya que evitaría la monitorización invasiva, soporte ventilatorio postoperatorio y la necesidad de ingreso en UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo del plexo cervical ha sido ampliamente utilizado en la endarterectomía carotídea ya que permite estabilidad hemodinámica e integridad cerebral al permanecer el paciente despierto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Existen múltiples trabajos en la bibliografía que han aplicado esta técnica en tiroidectomías y paratiroidectomías asociados a sedación en respiración espontánea o sedación profunda con mascarilla laríngea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Se ha visto previamente, que el bloqueo del plexo cervical es una técnica segura y efectiva en la PMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Nuestros casos muestran la realización de PMI mediante bloqueo del plexo cervical superficial y profundo combinado con una sedación con midazolam y remifentanilo, en pacientes con HPT primario secundario a adenoma de paratiroides.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Casos clínicos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tres casos presentados son mujeres entre 60 y 70 años, diagnosticadas de adenoma de paratiroides, ASA I-II que no habían respondido favorablemente al tratamiento farmacológico. En la visita preoperatoria se solicitó ECG, radiografía de tórax, analítica completa con determinación de Ca<span class="elsevierStyleSup">+2</span> y PTH. En la valoración de la vía aérea ningún paciente cumplió criterios de vía aérea difícil.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Técnica anestésica: En quirófano, se canalizó una vía periférica 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G, por donde administramos 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de ringer lactacto, y se monitorizó ECG de 5 derivaciones, presión arterial no invasiva (PANI) y saturación periférica de oxígeno (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) administrando 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam previamente a la realización de la anestesia regional. Se realizó la combinación de bloqueo de plexo cervical profundo más superficial. Para ello se colocó al paciente en decúbito supino, con la cabeza girada hacia el lado contrario. Tras desinfectar la piel con povidona yodada, palpamos manualmente las apófisis transversas, localizando C6 a nivel del cartílago cricoides y palpando el tubérculo de Chassaignac, posteriormente se localizaron C2, C3 y C4, y mediante la técnica de la triple inyección descrita por Moore<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> se introdujo una aguja intramuscular 21G en dirección caudal hasta localizar la apófisis transversa (1–2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la piel) administrando un total de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL por espacio) de ropivacaína 0,75%. Posteriormente, se realizó el bloqueo del plexo cervical superficial, para ello se localizó el borde posterior del esternocleidomastoideo y desde su punto medio se inyectaron en el plano subcutáneo en dirección craneocaudal 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de ropivacaína 0,2%. El bloqueo sensitivo se valoró con la pérdida de sensibilidad en el territorio de los dermatomas C2, C3 y C4 mediante el “pinprick test” (con una aguja 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G) a los 5, 10, 15, 20, 25 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. después de la inyección del anestésico local. Posteriormente cuando fue efectivo se administró una perfusión de remifentanilo en un rango de 0,06-0,1 μg.kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>min<span class="elsevierStyleSup">-1</span>, para obtener un nivel 3 en la escala de sedación de Ramsay, y oxígeno suplementario de 3–5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L min<span class="elsevierStyleSup">-1</span> mediante gafas nasales hasta la finalización de la cirugía.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cada paciente se midieron los niveles de la PTH a los 5, 10 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min después de la resección de la glándula, considerándose como resección curativa cuando los niveles descendieron más del 50% comparado con los niveles de la PTH preoperatorios a los tiempos previamente fijados.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 1</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 62 años y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso, programada para paratiroidectomía izquierda. Como antecedentes presentaba hipertensión arterial y dolores óseos. Los niveles preoperatorios de Ca<span class="elsevierStyleSup">+2</span> y PTH eran 10,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dL<span class="elsevierStyleSup">-1</span> y 12,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg mL<span class="elsevierStyleSup">-1</span> respectivamente. En quirófano se administró midazolam 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y se realizó el bloqueo de plexo cervical profundo y superficial. Se valoró el bloqueo sensitivo con el “pinprick test” siendo efectivo a los 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de la inyección del fármaco. Se inició la perfusión de remifentanilo consumiendo un total de 110 μg. Una vez extraída la glándula se realizaron las determinaciones seriadas de PTH (5, 10 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min) descendiendo las cifras 7, 6, y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg mL<span class="elsevierStyleSup">-1</span> respectivamente. La duración de la cirugía fue 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, manteniéndose estable hemodinámicamente. En el postoperatorio no requirió opiáceos ni presentó náuseas ni vómitos. La paciente fue dada de alta en el día.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 2</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 65 años y 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso, con antecedentes de hipertensión (HTA) y diabetes tipo 2, programada para paratiroidectomía izquierda. Los niveles preoperatorios de Ca<span class="elsevierStyleSup">+2</span> y PTH eran 11,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dL<span class="elsevierStyleSup">-1</span> y 14,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg mL<span class="elsevierStyleSup">-1</span> respectivamente. En quirófano se administró midazolam 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y se realizó bloqueo de plexo cervical profundo y superficial. El bloqueo sensitivo fue efectivo a los 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de la inyección del fármaco. Se consumió un total de 228<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de remifentanilo. Los niveles de PTH a los 5, 10 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min fueron 7,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg mL<span class="elsevierStyleSup">-1</span>, 5,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg mL<span class="elsevierStyleSup">-1</span> y 3,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg mL<span class="elsevierStyleSup">-1</span> respectivamente. La paciente permaneció estable durante los 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min que duró la cirugía. Tampoco requirió opiáceos ni fármacos antieméticos en el postoperatorio siendo dada de alta en el día.<a name="p510"></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 3</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 70 años y 73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso, con antecedentes de HTA y bocio multinodular, programada para paratiroidectomía derecha. Los niveles preoperatorios de Ca<span class="elsevierStyleSup">+2</span> eran 10,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dL<span class="elsevierStyleSup">-1</span> y de PTH 17,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg mL<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Tras administrar 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolan se realizó el bloqueo siendo efectivo a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de la inyección del anestésico, al realizar la incisión en piel requirió 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de mepivacaína al 1% y posteriormente no necesitó más dosis adicional. El consumo de remifentanilo fue 320<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg. Los niveles de PTH a los 5, 10 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min fueron 8,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg mL<span class="elsevierStyleSup">-1</span>, 4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg mL<span class="elsevierStyleSup">-1</span> y 4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg mL<span class="elsevierStyleSup">-1</span> respectivamente. La cirugía duró 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en los cuales la paciente no presentó disconfort ni inestabilidad. No requirió opiáceos ni presentó náuseas ni vómitos. También fue dada de alta en el día.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización de técnicas mínimamente invasivas, como la PMI, con bloqueo de plexo cervical se ha demostrado tan segura y efectiva como la estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, algunos autores sugieren que esta técnica quirúrgica presenta ventajas no sólo desde el punto de vista cosmético sino que además disminuye la hipocalcemia transitoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura hay diferentes estudios que evalúan la anestesia regional frente a la anestesia general en la PMI, Black et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, en su estudio demuestran que la técnica anestésica en la PMI no influye en la tasa de curación, en la morbilidad o en la duración de la estancia hospitalaria, sin embargo, la anestesia local estaba asociada con menor dolor postoperatorio. También observaron que en el grupo que recibió anestesia local presentaron menos náuseas y vómitos postoperatorios que el grupo que recibió anestesia general a pesar de utilizar infusión de propofol para su mantenimiento. Nosotros con la realización del bloqueo del plexo cervical profundo más superficial para PMI encontramos que ningún paciente precisó opiáceos postoperatorios, ni fármacos antieméticos y que todos fueron dados de alta en el día.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo del plexo cervical es una técnica<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia> anesté sica ampliamente utilizada en la endarterectomía carotídea, Fiorani et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, en su estudio retrospectivo de 10 años comprueban una reducción del 50% de complicaciones cardiacas perioperatorias con anestesia local comparada con la general. Más recientemente, Santamaria et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, al comparar las dos técnicas anestésicas encontraron que con la anestesia local se preserva la consciencia, lo que permite una mejor monitorización del mantenimiento de la perfusión cerebral durante la operación; también obtuvieron una reducción de “shunt” intraoperatorios por complicaciones neurológicas y una reducción en el ingreso en UCI. Por tanto, el bloqueo del plexo cervical es una técnica segura y ofrece muchas ventajas en la cirugía de cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12–14</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesión del nervio laríngeo recurrente es una de las complicaciones más frecuentes en la paratiroidectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, el bloqueo del plexo cervical nos permite valorar el estado de las cuerdas vocales mediante el contacto verbal ya que el paciente está consciente durante el transcurso de la cirugía.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores han utilizado otras técnicas regionales para la cirugía de cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La anestesia epidural cervical (AEC) ofrece una gran calidad anestésica y una buena analgesia postoperatoria; Pavel et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, en su estudio concluyen que la AEC es una buena opción y una alternativa a la anestesia general en la paratiroidectomía total con implantación de parte de la glándula en los músculos del brazo. Sin embargo, la AEC no se utiliza de manera rutinaria por presentar complicaciones graves, como la administración de anestésico local en el espacio subaracnoideo, formación de hematoma epidural y complicaciones infecciosas. El bloqueo bilateral parcial del nervio frénico también es una complicación de la AEC. Bonnet et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, en su estudio retrospectivo de 394 pacientes encontraron, 0,5% de punciones durales, 1,5% de punción hemática y 0,8% de parálisis de la musculatura respiratoria.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo del plexo cervical profundo y superficial no es una técnica exenta de riesgos y complicaciones. La más frecuente es la parálisis ipsilateral del nervio frénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y del laríngeo recurrente con una incidencia del 80% y 50%, respectivamente. En el 20% de los casos se puede producir un síndrome de Horner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. También se han descrito parálisis del nervio facial, sobre todo, relacionado con el bloqueo cervical superficial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Otra de las complicaciones derivadas de la técnica en sí misma es la inyección accidental de anestésico local en el espacio epidural o intradural provocando una anestesia espinal total o epidural alta, en cualquier caso, suele ser muy raro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La punción hemática es uno de los efectos secundarios más frecuente del bloqueo del plexo cervical debido a la distribución anatómica de la vascularización en el cuello. Esto se puede asociar con un alto<a name="p511"></a> grado de reabsorción vascular del anestésico local inyectado. Nosotros elegimos la ropivacaína por presentar menos toxicidad cardiaca y neurológica que la bupivacaína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, y por tanto un mayor margen terapéutico. Umbrain et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, compara 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de ropivacaína 3,75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg mL<span class="elsevierStyleSup">-1</span>, 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg mL<span class="elsevierStyleSup">-1</span> o 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg mL<span class="elsevierStyleSup">-1</span> en el bloqueo del plexo cervical para la endarterectomía carotídea y concluyen que con 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de 225<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ropivacaína se obtiene una mayor calidad del bloqueo y menor incidencia de dolor. En nuestros casos utilizamos 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de ropivacaína 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mgmL<span class="elsevierStyleSup">-1</span> y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de ropivacaína 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg mL<span class="elsevierStyleSup">-1</span> obteniendo un tiempo de latencia corto (21-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min), un bloqueo efectivo aunque en uno de los casos precisó infiltración de la piel, un buen control del dolor postoperatorio y ningún efecto secundario.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las causas de reconversión de la anestesia regional a general es el disconfort del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Carling et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, en su estudio de 441 pacientes, encuentran un 10,6% de reconversiones del bloqueo del plexo cervical a anestesia general debido al disconfort de los pacientes. Por eso, nosotros utilizamos la combinación de midazolam más remifentanilo de manera complementaria al bloqueo cervical. La utilización de un opiáceo de acción ultra corta agonista μ selectivo nos permite optimizar la analgesia y sedación de manera individual, ya que su farmacocinética nos ofrece una penetración de la barrera hematoencefálica y metabolización rápidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo del plexo cervical, profundo y superficial, es una técnica adecuada para cirugía tiroidea y paratiroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Es una técnica segura, Pandit et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> en una revisión analizan 2.500 casos y 30 años de publicaciones del bloqueo cervical profundo y superficial para endarterectomía carotídea, concluyen que es una técnica segura cuando se realiza el bloqueo del plexo cervical superficial solo o combinado con el profundo. No encuentran ningún ejemplo formalmente descrito, de complicaciones graves relacionadas con la realización del bloqueo del plexo cervical superficial.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una técnica indicada para cirugías de corta duración, poco complejas, en pacientes colaboradores, con una preparación psicológica explicándoles el proceso, la incomodidad de la posición y la posibilidad de reforzar la analgesia intraoperatoria. Estaría indicada también en pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, asegurando la estabilidad hemodinámica y evitando así la necesidad de una anestesia general y de soporte ventilatorio postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Sin embargo, debería evitarse en pacientes con cuellos cortos, obesos, de difícil exposición quirúrgica, con antecedentes de claustrofobia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, muy ansiosos o con una vía aérea difícil, así como una sedación muy profunda debido a la dificultad de acceso a la vía aérea una vez iniciada la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, estos casos muestran que el bloqueo del plexo cervical en la PMI es una buena técnica anestésica, que además de permitir una anestesia y analgesia intraoperatorias adecuadas con tiempo de latencia corto (aproximadamente 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min), está asociada con menor dolor postoperatorio, náuseas y vómitos, ya que ningún paciente requirió ni opiáceos iv, ni antieméticos. Además es una técnica segura con pocos efectos secundarios y permite valorar la afectación del nervio laríngeo recurrente al estar el paciente despierto. El bloqueo del plexo cervical para la PMI posibilita que los pacientes sean dados de alta en el día. Pensamos que el bloqueo del plexo cervical para la PMI es una buena alternativa a la anestesia general.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres173240" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161520" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres173241" "titulo" => "Summary" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161521" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Casos clínicos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso 2" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Caso 3" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2008-01-31" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec161520" "palabras" => array:4 [ 0 => "Hiperparatiroidismo primario" 1 => "Paratiroidectomía mínimamente invasiva" 2 => "Bloqueo de plexo cervical" 3 => "Ropivacaína" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec161521" "palabras" => array:4 [ 0 => "Primary hyperparathyroidism" 1 => "Minimally invasive parathyroidectomy" 2 => "Brachial plexus block" 3 => "Ropivacaine" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El bloqueo del plexo cervical profundo y superficial, es una de las técnicas anestésicas para el manejo de pacientes sometidos a cirugía de paratiroides. Es fácil de realizar, con pocos efectos hemodinámicos, y permite llevar a cabo la cirugía con el paciente despierto. Presentamos tres casos clínicos, en pacientes con hiperparatiroidismo (HPT) primario (adenoma de paratiroides) en los que se les practica una paratiroidectomía unilateral mínimamente invasiva. Para ello, se realiza una anestesia regional más sedación con midazolam 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y remifentanilo en un rango de 0,06-0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>min<span class="elsevierStyleSup">-1</span>. Para el bloqueo cervical profundo se administra ropivacaína 0,75% un total de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL, y para el bloqueo cervical superficial ropivacaína 0,2%15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL. En los tres pacientes se pudo realizar la técnica quirúrgica mediante anestesia regional, con un tiempo de latencia del bloqueo que osciló entre 21-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, y unas dosis de remifentanilo 0,05-0,09<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μ<span class="elsevierStyleItalic">g</span> kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>min<span class="elsevierStyleSup">-1</span> durante el tiempo que duró la cirugía (30–45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min). Ningún paciente precisó opioides ni antieméticos postoperatorios, aunque uno requirió en el momento de la incisión la infiltración de la piel con anestésico local. Los tres pacientes fueron dados de alta en el día. Con estos casos clínicos queremos mostrar la utilidad del bloqueo del plexo cervical para la cirugía de paratiroides, que además de su fácil realización, es seguro y efectivo, lo que permite que este tipo de cirugía sea ambulatoria.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The brachial plexus block, either deep or superficial, is one of the anesthetic techniques used in parathyroidectomy. The block is easy to perform and has few hemodynamic side effects. Surgery can be carried out in an awake patient. We describe 3 cases of patients with primary hyperparathyroidism (parathyroid adenoma) who underwent unilateral minimally invasive parathyroidectomy under regional anesthesia and sedation with 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg of midazolam plus remifentanil at dosages ranging from 0.6 to 0.1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>min<span class="elsevierStyleSup">-1</span>. To provide a deep cervical block, we administered 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL of 0.75% ropivacaine. For a superficial block, 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL of 0.2% ropivacaine was used. The procedure could be completed in all 3 patients under regional anesthesia. The latency time for the block ranged from 21 to 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutes, and remifentanil dosages from 0.05 to 0.09<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>min<span class="elsevierStyleSup">-1</span> were administered for procedures that lasted 30 to 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutes. No patient required postoperative opioids or antiemetics, although a local anesthetic had to be used at the moment of incision for 1 patient. All 3 patients were discharged the same day. We wish to underline the utility of the brachial plexus block for parathyroid surgery. The technique is easy to perform, safe, and effective; as a result, surgery can be carried out on an outpatient basis.</p>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">TA preoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">FC preoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">TA intraoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">FC intraoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>/<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69 lpm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">137<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>/<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73 lpm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">128<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>/<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 lpm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">117<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>/<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 lpm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">148<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>/<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85 lpm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">155<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>/<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90 lpm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TA: tensión arterial. 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| 2021 Febrero | 5 | 0 | 5 |
| 2020 Junio | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Octubre | 4 | 0 | 4 |
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| 2015 Noviembre | 11 | 1 | 12 |
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| 2014 Marzo | 5 | 0 | 5 |
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| 2014 Enero | 4 | 1 | 5 |
| 2013 Diciembre | 5 | 3 | 8 |
| 2013 Noviembre | 6 | 2 | 8 |
| 2013 Octubre | 6 | 2 | 8 |
| 2013 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2013 Agosto | 1 | 1 | 2 |
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