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Réplica a “comentarios sobre un caso de neuritis braquial idiopática después de una anestesia general: ¿neuritis braquial o yatrogénica?”
J. Fernández-Guisasola Mascías1, E. Burgos Lázaro2, J.I. Gómez-Arnau Díaz-Cañabate2
Servicio de Anestesiología. Clínica Rúber. Madrid
Área de Anestesiología, Reanimación y Cuidados Críticos. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid.
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Es cierto que no se aport&#243; informaci&#243;n que pudiera resultar de inter&#233;s&#44; como es la descripci&#243;n de la t&#233;cnica operatoria&#46; Esto se debi&#243; a que&#44; como reconoce el autor de la carta&#44; la aparici&#243;n de lesiones del plexo braquial tras cirug&#237;a de aumento mamario es extraordinariamente rara independientemente de la t&#233;cnica realizada sin que haya sido descrita en revisiones muy amplias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; debe especificarse que se implantaron unas pr&#243;tesis de 225 cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> en regi&#243;n subglandular a trav&#233;s de una incisi&#243;n infraareolar&#46; Por otra parte&#44; al indicar que los brazos se colocaron con una abducci&#243;n de 80&#176; y al tratarse de una cirug&#237;a de mama&#44; entendemos que resultaba innecesario detallar que los codos estaban extendidos&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; La etiolog&#237;a de la NBI es desconocida&#46; Son factores predisponentes&#44; entre otros muchos&#44; los traumatismos y la cirug&#237;a en cualquier localizaci&#243;n exceptuando la zona proxi-mal de los miembros superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;aunque han sido descritos casos tras traumatismos en el hombro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y despu&#233;s de bloqueo del plexo braquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#41;&#46; Por tanto&#44; una cirug&#237;a en la regi&#243;n tor&#225;cica es perfectamente admisible como factor desencadenante del cuadro&#46;<a name="p514"></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#46; La resonancia magn&#233;tica puede no ser una prueba con-cluyente para detectar lesiones reversibles del plexo bra-quial &#40;sobre todo por estiramiento&#41; aunque en el caso que nos ocupa&#44; teniendo en cuenta lo abigarrado del cuadro neu-rol&#243;gico&#44; con afectaci&#243;n importante de los tres cordones braquiales&#44; es altamente probable que&#44; de haber existido compresi&#243;n o laceraci&#243;n nerviosa&#44; estas alteraciones hubieron sido detectadas en las pruebas de imagen&#46; La EMG evidenci&#243; cambios por edema o inflamaci&#243;n y ausencia de signos de denervaci&#243;n&#59; estas alteraciones inespec&#237;ficas son compatibles con NBI y con lesiones traum&#225;ticas leves aunque permitieron descartar una secci&#243;n axonal&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#46; En m&#225;s del 90&#37; de los casos&#44; el primer s&#237;ntoma de la NBI es un dolor agudo en el hombro o en zonas adyacentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se trata de un dolor severo&#44; de irrupci&#243;n brusca&#44; que frecuentemente llega a despertar a quien lo padece y que&#44; pasados unos d&#237;as o semanas&#44; desaparece por completo&#46; Esto fueron exactamente los s&#237;ntomas que present&#243; la paciente del caso descrito&#46; Las lesiones nerviosas periopera-torias&#44; sea cual sea su origen&#44; no siempre cursan con dolor y&#44; si &#233;ste se presenta&#44; suele ser de forma mucho m&#225;s insidiosa y menos intensa&#59; adem&#225;s&#44; es excepcional que el dolor desaparezca en poco tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En nuestra paciente los s&#237;ntomas neurol&#243;gicos se presentaron horas despu&#233;s de la aparici&#243;n del dolor&#58; esto tambi&#233;n es t&#237;pico de la NBI&#46; El hecho de que no presentase ninguna alteraci&#243;n neurol&#243;gica en las primeras 24 horas de postoperatorio descarta casi por completo un accidente intraoperatorio&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5&#46; La postura principalmente relacionada con la lesi&#243;n global del plexo braquial es la abducci&#243;n del brazo por encima de 90&#176;&#59; tambi&#233;n pueden lesionarlo una hiperextensi&#243;n cervical excesiva o una rotaci&#243;n contralateral de la cabeza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por tanto&#44; la afectaci&#243;n severa del cord&#243;n braquial posterior y parcial de los cordones medial y lateral&#44; as&#237; como la distribuci&#243;n difusa y parcheada de los d&#233;ficits motores y sensitivos se explican con dificultad considerando la posici&#243;n operatoria y el tipo de cirug&#237;a y&#44; en cambio&#44; no son infrecuentes en la NBI&#46; La paciente desarroll&#243; una marcada atrofia muscular&#59; &#233;sta forma parte del s&#237;ndrome de NBI &#40;de hecho&#44; tambi&#233;n se le conoce como amiotrof&#237;a neurol&#243;gica&#41; y&#44; en cambio&#44; resulta m&#225;s rara tras neuroapraxia intraoperatoria&#46; El nervio axilar y el m&#250;sculo deltoides &#40;las estructuras m&#225;s afectadas en nuestro caso&#41; son tambi&#233;n las que m&#225;s se alteran en el s&#237;ndrome<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el diagn&#243;stico de NBI resulta controvertido&#44; ya que se hace siempre por exclusi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; cuando no se halle una causa evidente de neuropat&#237;a pos-quir&#250;rgia debe incluirse en el diagn&#243;stico diferencial a pesar de su baja incidencia&#46; En el presente caso&#44; la aparici&#243;n s&#250;bita de dolor&#44; la cl&#237;nica neurol&#243;gica tard&#237;a y err&#225;tica&#44; la ausencia de resultados en las pruebas de imagen&#44; el estudio EMG y la evoluci&#243;n cl&#237;nica fueron&#44; a nuestro juicio&#44; evidencias suficientes para poder descartar un accidente intraoperatorio y confirmar el diagn&#243;stico de NBI&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00349356
Idioma original: Español
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2017 Junio 5 0 5
2017 Mayo 8 1 9
2017 Abril 14 13 27
2017 Marzo 18 41 59
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