Empleo del glucómetro para diferenciar si el fluido aspirado a través de un catéter epidural colocado para analgesia del parto era líquido cefalorraquídeo o anestésico local
J. Martín Jaramago, J. García Martínez, J. Baldó Gosalvez, C. Solaz Roldán
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia
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Para diferenciar uno del otro se han empleado diversos métodos: detección de glucosa y medición del pH con tiras de papel reactivas, medición de la temperatura o enturbiamiento del fluido aspirado con tiopental. Pero ninguno de ellos es completamente seguro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un trabajo reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>se midió la glucorraquia basal del LCR obtenido a través de un catéter intradural mediante un glucómetro y se confirmó la validez del método. Se concluyó que si el aspirado es LCR la glucorraquia basal puede ser medida con el glucómetro (glucosa >20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dL<span class="elsevierStyleSup">–1</span>, correspondiente a 2/3 de la glucemia basal), y en caso de no serlo, el aparato señala el mensaje de LOW (glucosa < 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dL<span class="elsevierStyleSup">–1</span>).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente primigesta de 22 años con cifras normales de glucemia, embarazada de 39 semanas, que solicitó analgesia epidural para facilitar el trabajo del parto, con dinámica establecida y 4 cm de dilatación. Se monitorizó presión arterial no invasiva, frecuencia del pulso y pulsioximetría. Se administraron 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de cristaloides, a continuación se intentó localizar el espacio epidural, en posición de sedestación, con la técnica de pérdida de resistencia con aire con una aguja de Tuohy 18G a nivel L3-L4. Después de 2 intentos se perforó la duramadre con salida de LCR y se volvió a intentar la punción en un espacio más alto (L2-L3). Una vez localizado el espacio epidural, se introdujo un catéter epidural 20G multiperfora-do Braun Perifix® en dirección cefálica 3-4 cm. Se aspiró a través del catéter, y al no obtener ningún fluido, se administraron 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de mepivacaína al 2% como dosis prueba a través del catéter.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de unos 3 minutos en la misma posición, se realizó la prueba de aspiración a través del catéter con una jeringa y se aspiraron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de un fluido ligeramente hemá-tico, que se analizó con el glucómetro Ascensia Elite<span class="elsevierStyleSup">TM</span>XL & EliteTM®. El resultado que se obtuvo fue 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dL<span class="elsevierStyleSup">–1</span>. Durante la aspiración por el catéter, la paciente presentó náuseas y vómitos, sin cambios hemodinámicos, ni parálisis motora, por lo que se administraron 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ondansetrón ev y se colocó a la paciente en decúbito supino. Una vez cedieron los vómitos, se le practicó una glucemia con el mismo aparato, y se obtuvo una cifra de 86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dL<span class="elsevierStyleSup">–1</span>. Se realizó una nueva aspiración por el catéter que resultó negativa, no obstante, se procedió a retirarlo 1 cm. A continuación se repitió la aspiración, y al no obtener ningún tipo de fluido se administró una dosis de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de bupivacaína al 0,25%, al cabo de 5 minutos se comprobó que el dolor debido a las contracciones uterinas había disminuido, la analgesia alcanzaba hasta T10, sin cambios hemodinámicos ni manifestaciones neurovegetativas y se mantenía la ausencia de parálisis motora. Después de volver a aspirar y no obtener fluido, se administraron 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL más de bupivacaína al 0,25% para mantener el nivel de analgesia adecuado mientras evolucionaba el trabajo de parto, y durante una hora la analgesia fue efectiva. Transcurrido ese período de tiempo, se advirtió disminución del nivel de analgesia y después de otra aspiración sin fluido, se procedió a la colocación de una bomba de infusión continua de ropivacaína al 0,2% a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mLh<span class="elsevierStyleSup">–1</span>. El resto del parto, que duró 120 min, discurrió con normalidad. La paciente no sufrió cefalea postpunción dural.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no hubiésemos realizado el test de glucorraquia con el glucómetro, existirían dudas sobre la procedencia del líquido aspirado. Esta prueba nos confirmó que el líquido aspirado era LCR, ya que además de la alta concentración de glucosa, la cifra obtenida era aproximadamente 2/3 de la glucemia. Se dedujo que la aparición de LCR no se debía a la colocación del catéter en espacio intradural, sino a una fuga de LCR a espacio epidural por la perforación previa de la duramadre, porque la primera aspiración por el catéter resultó negativa y no se había producido parálisis motora con la dosis prueba. Además, la salida del fluido no era continua sino sólo cuando se aspiraba con la jeringa. Tampoco se obtuvo ningún tipo de fluido en la segunda aspiración con la paciente en decúbito supino, por lo que pensamos que la posición de la paciente en sedestación durante la primera aspiración por el catéter, pudo facilitar la salida de LCR al espacio epidural. Por todo ello, decidimos continuar con la analgesia del parto utilizando este catéter y no realizamos una nueva punción.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contenido hemático del fluido aspirado pudo hacernos pensar que la cifra de glucosa obtenida con el glucómetro se podía deber a la sangre contenida en él, pero tuvimos en cuenta que basta una cantidad insignificante de sangre para teñir cualquier fluido. En caso de que lo aspirado hubiese sido AL teñido con sangre, el glucómetro nos habría indicado LOW (glucosa < 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mgdL-<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>) y sólo en caso de aspirar sangre (por punción accidental en un vaso) habría indicado una cifra significativa de glucosa.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de punción epidural única, si no hubiese existido punción dural previamente, la actuación correcta hubiese<a name="p517"></a> sido no añadir anestésico local por el catéter epidural ante cualquier cifra positiva de glucosa por el glucómetro. No obstante, en nuestro caso, como la primera aspiración por el catéter fue negativa y con la dosis test no existió bloqueo motor, pensamos que el líquido aspirado por el catéter podía ser LCR procedente de la fuga de la punción previa, y utilizamos el glucómetro como otra herramienta más para ayudarnos a determinar la procedencia del fluido obtenido. Decidimos introducir anestésico local por el catéter, porque la primera aspiración fue negativa, la dosis test negativa y tras la obtención de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de fluido en sedestación, la siguiente aspiración también fue negativa. El empleo del glucómetro para determinar la procedencia de un fluido obtenido a través del catéter epidural es limitado y nunca se puede utilizar como único método para determinar nuestra actuación. No existen estudios que determinen su sensibilidad en el análisis de la glucorraquia, y por lo tanto, se necesitan más estudios en este sentido.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, en este caso, el glucómetro nos ayudó a diferenciar si el líquido aspirado por el catéter epidural era AL o LCR y pudimos actuar con más conocimiento de la situación planteada después de la punción dural.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bib00s0005" "bibliografiaReferencia" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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