Complicaciones tras técnicas de anestesia regional | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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GT = Trocánter mayor; M = Músculo glúteo mayor; IT = Tuberosidad isquiática; SN = Nervio ciático; IGA = Arteria glútea inferior; FA = Arteria femoral; FV = Vena femoral; FN = Nervio femoral. (Modificado de Chelly<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>)." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. del Fresno Cañaveras, A. Campos, M. Galiana, J.A. Navarro-Martínez, R. Company" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "del Fresno Cañaveras" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Campos" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Galiana" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "J.A." "apellidos" => "Navarro-Martínez" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "R." 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Las causas de este espectacular incremento pueden estar asociadas a la percepción de que la AR está ligada a un mejor control del dolor postoperatorio, menor incidencia de náuseas y vómitos y a una menor estancia en las unidades de despertar postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–4</a>.En una revisión exhaustiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> que abarca 10 años, de 1995 a 2005, incluyendo más de 32 estudios publicados relacionados con las complicaciones tras AR, concluyen que tras bloqueos centrales las complicaciones neuroló-gicas se cifran en menos del 0,04% y tras bloqueo periférico, las neuropatías se sitúan en menos del 3%.La incidencia global de complicaciones mayores asociadas a la realización de técnicas de AR es baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>. En el año 2002, en Francia, se recogieron prospectivamente más de 158.000 procedimientos de AR (76.000 bloqueos centrales, 50.000 bloqueos periféricos, 17.000 bloqueos oftalmológicos, 4.500 AR endovenosas, etc.) durante un periodo de diez meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> a través de SOS Regional Anestesia Hotline Service. Encontraron 77 complicaciones mayores, de las que 4 fueron paradas cardiacas con muerte (3 relacionadas con bloqueo espinal y 1 con bloqueo plexo lumbar posterior), 11 fueron paradas cardiacas reversibles (10 tras bloqueo espinal y 1 tras bloqueo plexo lumbar posterior).<a name="p553"></a>En España, funciona desde el año 2002, SOS-ALR España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> (<a href="http://www.sosalrspain.com/">www.sosalrspain.com</a>) que tiene la finalidad de recoger las incidencias derivadas de la aplicación de cualquier técnica de AR en nuestro país, además asesora a los profesionales cuando existe algún tipo de complicación potencialmente relacionada con la AR.En el presente trabajo se pretende dar una visión global y ordenada de las posibles complicaciones derivadas de las diferentes técnicas de AR, tanto de técnicas neuroaxiales como de bloqueos periféricos de la extremidad superior, inferior, tórax y abdomen.Se utilizó como principal fuente bibliográfica la base de datos Pubmed utilizando para la búsqueda las palabras clave “regional anesthesia complication”, “neuraxial block complication”, “neuraxial anesthesia complication”, “epidural anesthesia complication”, “spinal anesthesia complication”, “peripheral nerve block complication”, “interscalene block complication”, “supraclavicular block complication”, “infracla-vicular block complication”, “axillary block complication”, “femoral block complication”, “sciatic block complication”, “lumbar plexus block complication”. La búsqueda se limitó a los artículos publicados en los últimos 10 años y que hacían referencia a revisiones, meta-análisis o casos clínicos, seleccionándose de ellos los que a criterio de los autores hacían referencia al propósito del presente trabajo.2. Complicaciones tras bloqueos periféricosEn un primer bloque incluimos las complicaciones comunes a la realización de bloqueos periféricos, independientemente de su localización: aparición de lesiones nerviosas y presencia de toxicidad sistémica por el anestésico local (AL) en un segundo bloque revisamos las complicaciones propias de los bloqueos de las regiones anatómicas más comúnmente anestesiadas.2.1. Complicaciones comunes a los bloqueos periféricos2.1.1. Lesión nerviosaLas neuropatías secundarias a la realización de técnicas regionales son las complicaciones más frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, en este sentido, las complicaciones relacionadas con los bloqueos del plexo braquial son las más mencionadas en la bibliografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. La etiología es multifacto-rial jugando también un papel importante entre otros factores, aquellos dependientes, de la técnica quirúrgica, de la presencia de patologías subyacentes o del posicionamiento del enfermo. En un estudio sobre la presencia de lesión nerviosa asociada a la anestesia, la lesión del nervio cubital se encontró asociada con mayor frecuencia a la práctica de anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. La incidencia oscila en la bibliografía entre <1% (0,004%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> hasta el 14%, los mayores porcentajes corresponden a los estudios de diseño prospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Los mecanismos que intervienen en el desarrollo de la lesión nerviosa secundaria a la realización de bloqueos nerviosos periféricos se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Las parestesias durante la realización de bloqueos se pueden producir por el contacto y el estímulo mecánico que produce la punta de la aguja sobre las fibras nerviosas. En la clínica no todos los contactos con un nervio se manifiestan como una parestesia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9–11</a>, para que esto ocurra es necesario que el estímulo se produzca en zonas próximas a las fibras nerviosas aferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. En el estudio de Auroy de los 12 casos de neuropatía refe-renciados, sólo 2 refirieron parestesia durante la realización de la técnica. Las secuelas neurológicas secundarias a las técnicas regionales suelen aparecer en las tres semanas posteriores a la realización de la técnica y la mayor parte se resuelven en los 6 meses siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Estudios en animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> y sobre modelos de nervio aislado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a> han demostrado que la lesión nerviosa que se produce por el contacto de la aguja con el nervio es más frecuente en las agujas de bisel largo, sin embargo la duración y severidad de la lesión es mayor si se produce con una aguja de bisel corto.Los AL son potencialmente neurotóxicos. Esta “propiedad” es proporcional a la dosis y a la concentración del mismo en modelos de nervio aislado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a> y dependiente también de la presencia de aditivos, el pH de la solución y la osmolaridad de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Es prudente por todo esto utilizar la mínima dosis y concentración efectiva para la realización de bloqueos periféricos.La inyección intraneural aumenta la presión dentro del nervio comprometiéndose, de esta manera, el flujo sanguíneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Esta situación se agrava cuando se añade adrenalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. La compresión extrínseca del nervio por la presencia de hematomas también puede comprometer su funcionalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.Sería recomendable evitar punciones sobre ramas nerviosas que vayan a estar bajo el efecto del mangui<a name="p554"></a> to de isquemia durante la cirugía, ya que esto agravaría la posible lesión traumática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.2.1.2. Toxicidad sistémica y reacciones alérgicasPueden producirse reacciones tóxicas sistémicas y localizadas, generalmente debidas a una inyección accidental intravascular o a la administración de una dosis excesiva. La toxicidad sistémica, se produce principalmente a nivel del sistema nervioso central (SNC) y sistema cardiovascular, siendo más sensible el SNC a las acciones sistémicas y por tanto requirién-dose menor dosis y concentración sanguínea de AL para producir toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. La sintomatología puede variar desde sensación de ansiedad, entumecimiento de cara y/o lengua, sabor metálico, tinnitus, confusión y taquicardia hasta convulsiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>, coma y colapso cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.La aparición de reacciones tóxicas está en relación con el agente anestésico, los coadyuvantes, la velocidad de inyección, absorción y distribución, la concentración y dosis total de AL, así como de la vía de administración y de las características propias del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.La incidencia de toxicidad sistémica debida a AL se ha reducido significativamente en los últimos 30 años, con una incidencia aproximada del 0,01%. En este sentido los bloqueos nerviosos periféricos están asociados con la cifra más alta de toxicidad sistémica (7,5/10000)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.Las reacciones alérgicas a AL son extremadamente raras. Con el desarrollo de los anestésicos de tipo amida esta entidad es aún más infrecuente. Los AL son moléculas demasiado pequeñas para ser antigénicas aunque sí pueden unirse a otras proteínas como hapte-nos adquiriendo capacidad antigénica. Algunos autores estiman que menos del 1% de las reacciones referidas como alérgicas en relación al uso de AL representan verdaderas respuestas mediadas por el sistema inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.2.2. Complicaciones de los bloqueos de la extremidad superior2.2.1. Bloqueo interescalénicoEl abordaje interescalénico del plexo braquial es una técnica anestésica apropiada para la cirugía de hombro. La tasa de complicaciones global se sitúa en el 0,4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Las complicaciones más frecuentemente encontradas son las de índole nerviosa, reportándose habitualmente como parestesias, disestesias o dolor no relacionado aparentemente con la cirugía.La tasa de secuelas neurológicas oscilan entre el 3,3% y el 7,4% en el primer mes y entre 0,1% y 3,9% a los 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. La mayoría de ellas son transitorias con una incidencia máxima en la 22 semana y desapareciendo en los 9 meses siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.El bloqueo del nervio frénico ipsilateral implica una paresia hemidiafragmática que se produce en todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> provocando una disminución temporal de los parámetros de función pulmonar, por lo que se puede considerar más un efecto secundario que una complicación. Es independiente del volumen y de la concentración del anestésico inyectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. Este hecho aunque benigno, sin repercusión clínica y autolimita-do en la mayoría de los casos, puede desencadenar una insuficiencia respiratoria aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a> en pacientes ancianos o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Hay descritas otras causas menos frecuentes de insuficiencia respiratoria tras bloqueo interescalénico; Rose describió un caso de trombosis pulmonar tras bloqueo interescalénico, probablemente secundario a la vasodilatación y manipulación de la extremidad superior en un paciente portador de catéter venoso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. La persistencia de la parálisis en el tiempo es rara con muy pocos casos referenciados en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>.También es posible el bloqueo del nervio recurrente, pudiendo ocasionar dificultad respiratoria si se asocia a paresia de la cuerda vocal contralateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.El bloqueo del plexo simpático cervical es considerado por algunos autores un signo de bloqueo satisfactorio y no una complicación, con una incidencia que oscila entre el 18-75%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, suele tener un carácter benigno y reversible. Ekatodramis publicó en 2001 la existencia de dos casos de bloqueo persistente en el tiempo del ganglio estrellado secundarios a la formación de un hematoma laterocervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.La administración a nivel central del AL con el consiguiente bloqueo epidural, subaracnoideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a> o espinal total son complicaciones graves aunque muy infrecuentes, consecuencia de una punción directa a través del agujero intervertebral o en el caso de manguitos epidurales alargados. Para evitar esta complicación no se debe acercar excesivamente la aguja al nervio, buscando respuestas a intensidades muy bajas con la neu-roestimulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Está descrita la inyección del AL en la zona medular cervical con pérdida permanente de la función espinal a este nivel en 4 sujetos en los que se llevó a cabo el bloqueo bajo anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.La tasa de intoxicaciones del SNC, por inyección de la solución anestésica a nivel intravascular con presencia de convulsiones se cifra en el 0,2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>.La incidencia de neumotórax como consecuencia de la punción de la cúpula pleural durante la realización de la técnica se halla en el 0,2% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.La aparición y generalización del uso de técnicas perineurales continuas ha puesto de manifiesto complicaciones antes inexistentes; la infección del sitio de<a name="p555"></a> punción se produce en el 0,7% de los casos, requirién-dose en el 0,1% de los casos la evacuación de colecciones purulentas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Igualmente es posible la colocación del catéter a nivel intravascular, intratecal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>, epidural o interpleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.La presencia de cuadros vasovagales principalmente por la activación del reflejo de Bezold-Jarisch en los pacientes semisentados tiene una incidencia que oscila en torno al 13-18%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>.2.2.2. Bloqueo supraclavicular e infraclavicularLa parálisis del nervio frénico con la posibilidad de fracaso respiratorio agudo es posible tanto en abordajes infraclaviculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a> (por difusión por encima de la hendidura costoclavicular del AL) como en supraclavi-culares, siendo más frecuente en estos últimos, con un incidencia que oscila desde el 50-60%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a> hasta más del 95% en la técnica paraescalénica (aunque menos de un 3% tiene repercusión clínica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>.El bloqueo del ganglio estrellado con aparición del Síndrome de Claude Bernard Horner es también frecuente en abordajes supraclaviculares (10%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a> sobre todo el paraescaleno (71%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>, aunque transitorio y sin repercusión funcional.La parálisis del nervio recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a> y la punción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a> o cateterización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a> vascular de la vena o arteria subclavia son posibles. La aparición de cuadros vasovagales por activación del reflejo de Bezold-Jarisch y en cuyo mecanismo coexisten la combinación de precarga disminuida por disminución del retorno venoso (sedesta-ción) y alta contractilidad potenciada por la adrenalina usada como coadyuvante de los AL o en las soluciones de irrigación de las artroscopias aparece hasta en aproximadamente el 5% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>.La complicación más temible de los abordajes supraclaviculares es la posibilidad de ocasionar un neumotórax, aunque se trata de una complicación rara con incidencias en torno al 0,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> en las series más recientes. Este riesgo está aumentado en pacientes con un posicionamiento cefálico del ápex pulmonar (niños y/o enfisematosos). En los abordajes infraclaviculares la probabilidad de puncionar la pleura es baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>. Existe un riesgo aumentado en pacientes asténicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>; la incidencia difiere según la técnica hallándose en torno al 0,2-0,7% de los casos en el abordaje infraclavicular vertical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>.2.2.3. Bloqueo axilar y humeralSe trata de una técnica segura, eficaz y fácil de realizar con riesgos limitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>. No existe ninguna complicación específica de este tipo de bloqueo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>, desapareciendo el riesgo de neumotórax que existe en los abordajes periclaviculares. En el trabajo de Auroy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> en los cerca de 11.000 bloqueos axilares sólo encontró 2 casos de neuropatía periférica y 1 caso de convulsión por toxicidad sistémica del AL. La aparición de equimosis en la zona de punción es el incidente más frecuentemente encontrado, con una aparición de hematoma por punción de vena o arteria del orden de 2-4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>. De modo similar en el abordaje humeral se encuentra una baja incidencia de complicaciones menores (náuseas/vómitos, dolor local, etc.) con una tasa global de complicaciones del orden del 7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>.2.2.4. Bloqueos distales en codo y muñecaLos bloqueos distales se asocian a un riesgo bajo de complicaciones sistémicas, pudiendo producirse también la inyección intravascular por lo que han de tomarse las mismas medidas de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. El riesgo de lesión nerviosa es mayor cuanto más distal se realicen los bloqueos, tal vez debido a la situación más superficial del nervio entre estructuras óseas y ligamentosas que facilitan el contacto directo de la aguja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.2.2.5. Anestesia regional intravenosaEsta técnica anestésica indicada en intervenciones quirúrgicas de corta duración consiste en la colocación de un manguito de isquemia en la extremidad a intervenir y la posterior inyección intravascular de una solución anestésica con la intención de que penetre desde el espacio vascular hasta las terminaciones nerviosas periféricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Se trata de un procedimiento de fácil realización y bajo coste. La complicación más frecuente son las convulsiones por liberación temprana o accidental del manguito de isquemia y su incidencia ronda el 2,7/10000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>.2.3. Complicaciones de los bloqueos de la extremidad inferior2.3.1. Bloqueo del plexo lumbar por vía posteriorEl bloqueo del plexo lumbar por vía posterior produce un verdadero bloqueo pléxico equivalente al bloqueo interescalénico de la extremidad superior. Conviene recordar que la inervación sensitiva, motora y autonómica de la extremidad inferior corre a cargo de 2 plexos, el lumbar y el sacro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>, que discurren por trayectos diferentes; esto implica que para obtener un bloqueo completo de la extremidad, a diferencia de la extremidad superior, será necesaria más de una punción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.En el trabajo de Auroy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> sobre una serie de 394 bloqueos lumbares por vía posterior se encontraron una tasa de complicaciones mayores (convulsiones, fracaso respiratorio, parada cardiaca y/o muerte) de 80/10.000 bloqueos. En todos los casos la presencia de complicaciones se asoció con un nivel sensitivo alto y midriasis bilateral, lo que sugiere una difusión cefálica del AL a nivel central.<a name="p556"></a>La difusión epidural es la complicación más frecuente variando ampliamente la incidencia en la literatura desde menos del 1% hasta el 16%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>. La difusión suba-racnoidea, tiene una incidencia aproximada del 0,6%, y la anestesia espinal total del 0,25%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>. Todas estas difusiones erráticas suceden por punciones muy mediales que comprometen la duramadre, de ahí que algunos autores aboguen por la realización de dosis prueba.El riesgo de punción vascular conlleva la posibilidad de inyección intravascular del AL y como consecuencia la aparición de grave toxicidad neurológica y cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>. Consecuencia también de la punción vascular es la formación de hematomas retroperitoneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a> y la posibilidad de compresión secundaria del plexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>.También están descritas en la bibliografía la punción peritoneal por punción muy profunda sin una correcta localización del plexo, o la punción del polo inferior renal o del uréter por punciones profundas cefálicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.El uso de técnicas continuas agrega a la lista la mal posición del catéter con localizaciones en cavidad abdominal, espacio retroperitoneal, espacio subarac-noideo o el disco intervertebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>.2.3.2. Bloqueo del plexo lumbar por vía anteriorLa estrecha cercanía con las estructuras vasculares femorales son elementos a tener en cuenta en lo que respecta a la posibilidad de inyección intravascular del AL y la formación de hematomas por traumatismo durante la punción. Estos hematomas pueden conllevar la aparición de compresiones agudas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a> de las estructuras nerviosas; su formación se podría evitar con una compresión momentánea sobre la zona tras la punción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. La tasa de complicaciones mayores, principalmente de carácter neuropático, es baja (2,9/10000)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.El incremento en el interés y uso de los bloqueos continuos para analgesia postoperatoria en cirugía mayor traumatológica del miembro inferior ha hecho que aumente la incidencia de complicaciones relacionadas con los catéteres perineurales, principalmente la infección del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a> con la posibilidad de formación de abcesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>. En este sentido Capdevila et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>, en el año 2005, en un estudio prospectivo multicén-trico sobre aproximadamente 1.400 pacientes, portadores de catéteres femorales, encontraron una tasa de cultivos positivos en el 28% de los catéteres (que contrasta con el 57% de Cuvillon et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a> en el 2002) y un caso de absceso del psoas en una paciente diabética. Estos autores recomiendan para estos casos la utilización de las máximas condiciones de asepsia que incluyen la utilización por parte del anestesiólo-go de mascarilla facial, gorro, guantes y bata estériles.2.3.3. Bloqueo del nervio ciáticoSe trata del nervio más voluminoso del cuerpo humano y su bloqueo puede hacerse a distintos niveles siguiendo su trayectoria a lo largo de la extremidad inferior. Las complicaciones graves son infrecuentes con una tasa de incidencia que ronda el 5/10000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> bloqueos y son principalmente de carácter neuropático o secundarias a inyección intravascular. La lesión nerviosa generalmente es de carácter transitorio aunque también existe la posibilidad de lesión permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a> y es más frecuente cuanto más distal se aborda el nervio encontrándose una tasa de neuropatía mucho más elevada en el abordaje poplíteo del nervio (31,5/10.000 frente a 2,4/10.000 en el abordaje proximal)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.En las técnicas que abordan dicho nervio a nivel para-sacro hay que tener precaución ya que es posible la punción de órganos intrapélvicos como el uréter, el colón o estructuras vasculares. También es posible la aparición de retención urinaria por extensión del bloqueo al nervio pudendo y al plexo simpático hipogástrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.La presencia de catéteres perineurales para el bloqueo continuo puede ocasionar, como en otras localizaciones, infección y formación de abscesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>, así como aparición de lesiones en zonas de presión que se encuentran en el territorio del nervio bloqueado, por lo que conviene hacer hincapié en la importancia de la protección de las zonas de presión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a> en pacientes portadores de catéteres perineurales para bloqueo continuo.2.4. Complicaciones de los bloqueos del tórax y abdomen2.4.1. Bloqueo intercostalSon pocas las intervenciones que pueden realizarse exclusivamente con un bloqueo intercostal; tiene su indicación principalmente en el postoperatorio, como técnica aislada o de manera continua en el control del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. La complicación más temida es la aparición de neumotórax; en un reciente trabajo publicado por Kar-makar et al, la incidencia de neumotórax tras bloqueo intercostal se sitúa en el 1,4% para un bloqueo único y en el 5,6% cuando se hacen múltiples bloqueos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>.El uso de catéteres en esta localización tiene el inconveniente del alto índice de malposiciones que puede ser superior al 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>.En este espacio la absorción vascular es muy alta alcanzándose niveles elevados de AL en sangre con el consiguiente riesgo potencial de toxicidad sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">71</a>.2.4.2. Bloqueo paravertebralEsta técnica consiste en el bloqueo de los nervios raquídeos inmediatamente después de su salida de los agujeros intervertebrales, tiene una tasa de fracasos del<a name="p557"></a> 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a>. Las principales complicaciones son la punción vascular (aproximadamente 4%) o pleural (aproximadamente 1%). El riesgo de punción peridural o suba-racnoidea existe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a> y está bien establecido en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.La punción de órganos profundos es posible, sobre todo a nivel abdominal aunque también se ha descrito el caso de una hemorragia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a> tras la realización de dicha técnica a nivel torácico. Como medida de precaución debemos evitar las punciones demasiado laterales y profundas, no avanzar en exceso sin contacto óseo y dirigir la aguja en dirección caudal en los abordajes a nivel torácico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.3. Complicaciones tras bloqueos centrales neuroaxialesLos bloqueos centrales (epidurales y subaracnoide-os) causan bloqueo simpático, analgesia sensitiva y bloqueo motor en mayor o menor medida dependiendo de la técnica utilizada, la dosis, la concentración y el volumen de fármaco utilizado. Son técnicas muy útiles en gran cantidad de procedimientos quirúrgicos así como para obtener una analgesia prolongada y eficaz en el postoperatorio. El debate acerca de la seguridad, la eficacia y los beneficios de estas técnicas ha aumentado desde finales del siglo XX, cuando se ha generalizado su uso.Las complicaciones mayores no son muy frecuentes pero cuando aparecen suelen ser graves. Esto es especialmente llamativo en los procedimientos obstétricos en los que las pacientes son jóvenes y sanas y en las que una complicación o lesión irreversible será difícilmente entendible. No existen grandes series de pacientes en las que se hayan valorado las complicaciones ligadas a los bloqueos neuroaxiales. Una de la mayores es la que incluye a 500.000 pacientes sometidas a bloqueo epidural para el parto, estimando las complicaciones en 1/47000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">74</a>.Son diversas las complicaciones referidas en la literatura (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>) y su gravedad es muy variable.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>3.1. Cefalea postpunción duralEs la complicación más frecuente asociada a los bloqueos neuroaxiales. La punción de la duramadre produce una pérdida de líquido cefalorraquídeo que causa una hipotensión intracraneal que provoca una cefalea fronto-occipital muy característica e invalidante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">75</a>. Su incidencia ha ido disminuyendo a lo largo de los años, debido principalmente al uso de agujas de calibre pequeño y con puntas no cortantes. En la actualidad la incidencia de cefalea varía en función del calibre de la aguja, del diseño de su punta, de la experiencia del anestesiólogo y de la edad y sexo del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a>; disminuye cuanto menor es el calibre de la aguja y cuando se utilizan las de punta de lápiz frente a las de punta biselada. Ésta se sitúa en torno al 3% para agujas de punta lápiz (Whitacre/Sprotte) con calibre 24-25 G<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">77</a> disminuyendo hasta el 0,53% cuando el calibre se reduce a 27 G<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">78</a>.En prácticamente un 75% de los casos el paciente se recupera en menos de 7 días con tratamiento farmacológico, reposo e hidratación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">79</a>.3.2. Fallo cardiacoLa incidencia de fallo cardiaco es significativamente mayor tras anestesia subaracnoidea que tras epidural. Auroy et al encontraron 9 casos de parada cardiaca en más de 35.000 anestesias subaracnoide-as, no encontrando ningún caso en más de 5.000 anestesias epidurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>. El género masculino, la edad inferior a 50 años, la toma de β-bloqueantes y un intervalo PR corto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">80</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">81</a> son factores de riesgo para desarrollar una bradicardia tras un bloqueo neuroa-xial. El riesgo de muerte está relacionado con la edad y el estado físico del paciente. En la mayoría de los casos se objetiva un nivel sensitivo más alto de T2 y una midriasis bilateral previa a la parada cardiaca.Tanto el fallo cardiaco como el fallo respiratorio pueden estar en relación con una inyección de la solución anestésica a nivel intravascular, intradural o sub-dural de forma inadvertida. En una serie de 145.550 pacientes con epidural para analgesia obstétrica se observaron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">82</a>: 29 casos de inyección intravascular (0,02%; 1/5000), 51 casos de inyección subaracnoidea (0,035%; 1/2900), 35 casos de bloqueo subdural (0,024%; 1/4200) y 9 bloqueos espinales totales (0,06%; 1/16200). Estos autores no encontraron ningún caso de parada cardiaca o muerte materna durante el periodo de estudio.3.3. Lesión medular y radicularLas lesiones medulares o radiculares pueden producirse bien por traumatismo directo de la aguja o bien<a name="p558"></a> por la formación de hematomas epidurales. La mayoría de estas complicaciones se resuelven antes de los 8 días postoperatorios y consisten en disestesias y parestesias.Debemos estar atentos ante cualquier parestesia o sensación dolorosa durante la punción que nos puedan hacer pensar en la posibilidad de lesión, de ahí la importancia que el paciente esté despierto cuando se realiza la técnica. Se han descrito dos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">83</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">84</a> de complicaciones graves en los que la punción epidural fue realizada con el paciente bajo anestesia general. En una de ellas el paciente desarrolló paraplejia y déficit sensorial por debajo de T11, objetivándose una lesión medular desde T4 a T12. En el otro caso se causó una siringomielia objetivada por resonancia magnética nuclear (RMN) desde T5 a T10.Sin embargo, Horlocker et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">85</a>, en más de 4.200 epidurales torácicas con el paciente bajo anestesia general no encuentra ninguna complicación neurológica mayor.La formación de hematomas epidurales, 1:150.000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">86</a>, parece estar claramente relacionada con la terapéutica antitrombótica que se administra en muchos pacientes, así como con la toma de fármacos que inhiben la agregación plaquetaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">87</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">88</a>.Es fundamental sospecharlo en pacientes que tras un periodo asintomático empiezan con dolor dorso-lumbar irradiado, debilidad en extremidades inferiores, disestesias, disfunción de esfínteres, etc. El diagnóstico se confirma con RMN.Se han descrito varios casos de síndrome de cauda equina tras anestesia subaracnoidea. En el trabajo de Auroy et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> se describe una incidencia de 0,8% para la anestesia subaracnoidea y ningún caso para la epidural. La mayoría de casos están asociados al uso de lidocaína, y sólo un caso parece estar causado por la bupivacaína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">89</a>. El síndrome de irritación radicular transitoria, actualmente denominado “síntomas neurológi-cos transitorios”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">90</a>, se caracteriza por un dolor lumbar que irradia a extremidades inferiores que no asocia déficit motor ni sensitivo, que aparece en las primeras 24 horas tras la punción y que dura varios días y se resuelve sin secuelas neurológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">91</a>.3.4. Eventos neurológicos intracraneales3.4.1. Hematoma subdural intracranealEs una complicación poco frecuente, grave y difícil de sospechar. Hay descritos casos tras anestesia epidural y tras anestesia subaracnoidea. La incidencia se sitúa en 1/500.000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">92</a> y el diagnóstico tiene lugar entre el día 8 y el 42 post-punción. Debemos pensar en esta complicación ante una cefalea que por su comienzo en el tiempo y por sus características no coincidan con una cefalea post-punción dural, y que no cede con el tratamiento clásico. Puede aparecer acompañada de algún déficit neurológico o con convulsiones, por lo que deberemos realizar inmediatamente una prueba de imagen.Se debe hacer el diagnóstico diferencial con diferentes patologías: cefalea postpunción dural, hemorragia subaracnoidea, cefalea tensional, migraña, tumor cerebral y trombosis cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">74</a>. El posible mecanismo de producción, aunque discutido, parece ser una pérdida excesiva de líquido céfalorraquídeo que conlleva una hipotensión intracraneal con tracción de las venas intracraneales. Se han descrito casos en los que incluso es necesario una descompresión quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">93</a>, mientras que en otros casos se resolvía espontáneamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">94</a>.3.4.2. Trombosis cerebralEs una complicación infrecuente con un cuadro clínico inespecífico que presenta cefalea, vómitos, náuseas y déficit focales con o sin convulsiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">95</a>.3.4.3. Ictus hemorrágicoAunque se ha descrito algún caso de accidente cere-brovascular en pacientes sometidos a una intervención quirúrgica, sin ningún factor de riesgo, y con un bloqueo neuroaxial, no hay diferencias significativas entre los pacientes que sufren ictus tras o durante una anestesia general y los que lo sufren tras una técnica neuroaxial. Parece haber un mayor riesgo de ictus en los primeros 30 días del postoperatorio con independencia de la técnica anestésica utilizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">96</a>.3.5. Complicaciones infecciosas3.5.1. MeningitisLas meningitis bacterianas tras anestesia espinal son raras aunque se han descrito casos por Streptococcus salivarius, Streptococcus mitis, Staphylococcus aureus y Enterococo faecalis. Se producen por contaminación directa del equipo utilizado desde la cavidad oral del personal sanitario que lleva a cabo la técnica. Esto es especialmente típico del S. salivarius, habiéndose descrito casos en los que tras el aislamiento del germen se ha encontrado también en la boca de la persona que realizó la punción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">97</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">98</a>. Otros gérmenes pueden causar meningitis tras una bacteriemia favorecida por la cirugía o algún procedimiento invasivo. También se puede producir una migración del microbio desde la piel de la región dorso-lumbar del paciente sobre la punta de la aguja de punción a pesar de una correcta limpieza de la piel.Se trata de una complicación poco frecuente pero grave por lo que se deben extremar las medidas de asepsia ante la realización de cualquier técnica neuroaxial ya sea diagnóstica o anestésica. La sospecha se establece ante una cefalea con signos de irritación meníngea. El tratamiento antibiótico precoz es fundamental.<a name="p559"></a>También pueden ser origen de meningitis los virus o incluso hay descritos casos de meningitis aséptica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.3.5.2. Absceso epidural espinalEl absceso epidural espinal es una complicación grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">99</a> que puede aparecer tras realizar una técnica neuroaxial. Su incidencia es difícil de valorar, Chiang et al lo valoran entre 0,002-0,02%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">100</a>. El microorganismo más frecuentemente implicado es el Staphylococ-cus aureus, que es un colonizador habitual de la piel, introduciéndose a través de la punción epidural y del catéter. Se ha sugerido recientemente que el padecer hiperhidrosis sería un factor de riesgo para el desarrollo de absceso epidural, ya que el microorganismo reside en las glándulas sudoríparas. También se ha descrito que la dificultad de inserción del catéter o mantenerlo durante más de tres días aumenta el riesgo de absceso epidural. Los pacientes inmunodeprimidos y los diabéticos tienen un mayor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">101</a>. Se debe sospechar ante dolor de espalda que aumenta con las horas (aparece en el 56% de los pacientes) y fiebre. Pueden aparecer signos de radiculitis y dolor que se irradia a las extremidades inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">102</a>. El diagnóstico definitivo se hace con RMN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">103</a>. En la actualidad se tiende a ser conservador en el tratamiento y la mayoría de los casos se resuelven adecuadamente con tratamiento antibiótico, en los casos más rebeldes es necesario recurrir a la cirugía.3.5.3. Empiema subduralEs una complicación infrecuente, más relacionada con infecciones otorrinolaringológicas que aparecen tras invasión de la duramadre. El mecanismo de producción del empiema puede ser debido a la colonización por microorganismos de un hematoma producido a nivel subdural. Hay que descartarlo en caso de cefalea, fiebre, meningismo, deterioro de la cons-ciencia y signos focales. Delgado Tapia et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">104</a> describen un caso tras cesárea causado por Mycoplasma homini que precisó drenaje quirúrgico en dos ocasiones.3.6. Otras complicaciones– Síndrome de Horner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">105</a> tras un bloqueo subdural accidental.– Exacerbación de un síndrome de dolor de miembro fantasma tras la realización de una anestesia espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">106</a>.– Punción pleural accidental al realizar una epidural torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">107</a>.– Desarrollo de una mielitis óptica tras una anestesia espinal con bupivacaína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">108</a>.– Parálisis bilateral del VI o VII par craneal tras anestesia epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">109</a> o tras punción dural accidental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">110</a>, incluso afectación de otros pares craneales (III,VIII)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.– Hematoma retroperitoneal tras una anestesia espinal con un abordaje paramedial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">111</a>.– Neumoencéfalo.– Tumores medulares yatrogénicos.4. ConclusionesHay pocas publicaciones de complicaciones asociadas a la AR y de ellas se puede aproximar que la incidencia es baja, es probable que dichos datos se encuentren infraestimados debido a la baja notificación de complicaciones por parte de los propios anestesiólogos. SOS-ALR España (<a href="http://www.sosalrspain.com">www.sosalrspain.com</a>) recoge incidencias derivadas de técnicas de AR que pueden aportar datos de las complicaciones acaecidas en nuestro país, con la limitación de que estas notificaciones dependen de la voluntad de los anestesiólogos en comunicarlas.El extremar las medidas de asepsia, la utilización de material adecuado, conocer y ajustar de forma precisa los parámetros de neuroestimulación en las técnicas periféricas, elegir el anestésico local apropiado en la dosis adecuada, realizar inyecciones lentas y fraccionadas o evitar inyecciones contra resistencia son, entre otras muchas, algunas de las medidas que pueden ayudarnos a reducir la aparición de eventos no deseados cuando desarrollamos técnicas de AR.Sin lugar a dudas la ecografía nos permite actualmente visualizar las estructuras potencialmente peligrosas en caso de inyección de la solución anestésica o en caso de contacto directo con la aguja. Podremos por lo tanto disminuir los riesgos asociados a la inyección intravascular de solución anestésica al poder ver la difusión correcta alrededor del nervio e incluso podríamos evitar lesiones traumáticas de estructuras nerviosas con la aguja de punción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9–11</a>. Existen técnicas de AR consideradas de alto riesgo de complicación (bloqueos supraclaviculares, bloqueos del plexo lumbar posterior, etc.) que podrían ver disminuidas sus complicaciones con la utilización de los ultrasonidos. Todavía está por definir como influirá dicha técnica en la disminución de las complicaciones tras AR." 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Estadísticas

Complicaciones tras técnicas de anestesia regional

Complications after regional anesthesia

J.C. Tornero Tornero

Autor para correspondencia

carlostornero@gmail.com

Correspondencia: Dr. Juan Carlos Tornero Tornero Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario de Valencia Avenida Blasco Ibáñez, 17 46010 Valencia Aceptado para su publicación en agosto de 2007.

, M. Gómez Gómez**, G. Fabregat Cid***, L. Aliaga Font****, V. Roqués Escolar*****, B. Escamilla Cañete*, A. Guerrí Cebollada*

* Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario de Valencia

** Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de la Ribera. Alzira. Valencia

*** Servicio de Anestesiología y Reanimación. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

**** Servicio de Anestesiología y Reanimación. Centro Médico Teknon. Barcelona

***** Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Virgen Arrixaca. Murcia

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se ha incrementado considerablemente en los &#250;ltimos a&#241;os&#59; este incremento en Francia se ha llegado a cifrar hasta en 14 veces en un periodo de tiempo que abarca aproximadamente 16 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las causas de este espectacular incremento pueden estar asociadas a la percepci&#243;n de que la AR est&#225; ligada a un mejor control del dolor postoperatorio&#44; menor incidencia de n&#225;useas y v&#243;mitos y a una menor estancia en las unidades de despertar postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n exhaustiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> que abarca 10 a&#241;os&#44; de 1995 a 2005&#44; incluyendo m&#225;s de 32 estudios publicados relacionados con las complicaciones tras AR&#44; concluyen que tras bloqueos centrales las complicaciones neurol&#243;-gicas se cifran en menos del 0&#44;04&#37; y tras bloqueo perif&#233;rico&#44; las neuropat&#237;as se sit&#250;an en menos del 3&#37;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia global de complicaciones mayores asociadas a la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas de AR es baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; En el a&#241;o 2002&#44; en Francia&#44; se recogieron prospectivamente m&#225;s de 158&#46;000 procedimientos de AR &#40;76&#46;000 bloqueos centrales&#44; 50&#46;000 bloqueos perif&#233;ricos&#44; 17&#46;000 bloqueos oftalmol&#243;gicos&#44; 4&#46;500 AR endovenosas&#44; etc&#46;&#41; durante un periodo de diez meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> a trav&#233;s de <span class="elsevierStyleItalic">SOS Regional Anestesia Hotline Service&#46;</span> Encontraron 77 complicaciones mayores&#44; de las que 4 fueron paradas cardiacas con muerte &#40;3 relacionadas con bloqueo espinal y 1 con bloqueo plexo lumbar posterior&#41;&#44; 11 fueron paradas cardiacas reversibles &#40;10 tras bloqueo espinal y 1 tras bloqueo plexo lumbar posterior&#41;&#46;<a name="p553"></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; funciona desde el a&#241;o 2002&#44; SOS-ALR Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> &#40;<a href="http://www.sosalrspain.com/">www&#46;sosalrspain&#46;com</a>&#41; que tiene la finalidad de recoger las incidencias derivadas de la aplicaci&#243;n de cualquier t&#233;cnica de AR en nuestro pa&#237;s&#44; adem&#225;s asesora a los profesionales cuando existe alg&#250;n tipo de complicaci&#243;n potencialmente relacionada con la AR&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente trabajo se pretende dar una visi&#243;n global y ordenada de las posibles complicaciones derivadas de las diferentes t&#233;cnicas de AR&#44; tanto de t&#233;cnicas neuroaxiales como de bloqueos perif&#233;ricos de la extremidad superior&#44; inferior&#44; t&#243;rax y abdomen&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; como principal fuente bibliogr&#225;fica la base de datos Pubmed utilizando para la b&#250;squeda las palabras clave &#8220;regional anesthesia complication&#8221;&#44; &#8220;neuraxial block complication&#8221;&#44; &#8220;neuraxial anesthesia complication&#8221;&#44; &#8220;epidural anesthesia complication&#8221;&#44; &#8220;spinal anesthesia complication&#8221;&#44; &#8220;peripheral nerve block complication&#8221;&#44; &#8220;interscalene block complication&#8221;&#44; &#8220;supraclavicular block complication&#8221;&#44; &#8220;infracla-vicular block complication&#8221;&#44; &#8220;axillary block complication&#8221;&#44; &#8220;femoral block complication&#8221;&#44; &#8220;sciatic block complication&#8221;&#44; &#8220;lumbar plexus block complication&#8221;&#46; La b&#250;squeda se limit&#243; a los art&#237;culos publicados en los &#250;ltimos 10 a&#241;os y que hac&#237;an referencia a revisiones&#44; meta-an&#225;lisis o casos cl&#237;nicos&#44; seleccion&#225;ndose de ellos los que a criterio de los autores hac&#237;an referencia al prop&#243;sito del presente trabajo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46; Complicaciones tras bloqueos perif&#233;ricos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un primer bloque incluimos las complicaciones comunes a la realizaci&#243;n de bloqueos perif&#233;ricos&#44; independientemente de su localizaci&#243;n&#58; aparici&#243;n de lesiones nerviosas y presencia de toxicidad sist&#233;mica por el anest&#233;sico local &#40;AL&#41; en un segundo bloque revisamos las complicaciones propias de los bloqueos de las regiones anat&#243;micas m&#225;s com&#250;nmente anestesiadas&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;1&#46; Complicaciones comunes a los bloqueos perif&#233;ricos</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;1&#46;1&#46; Lesi&#243;n nerviosa</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las neuropat&#237;as secundarias a la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas regionales son las complicaciones m&#225;s frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; en este sentido&#44; las complicaciones relacionadas con los bloqueos del plexo braquial son las m&#225;s mencionadas en la bibliograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La etiolog&#237;a es multifacto-rial jugando tambi&#233;n un papel importante entre otros factores&#44; aquellos dependientes&#44; de la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; de la presencia de patolog&#237;as subyacentes o del posicionamiento del enfermo&#46; En un estudio sobre la presencia de lesi&#243;n nerviosa asociada a la anestesia&#44; la lesi&#243;n del nervio cubital se encontr&#243; asociada con mayor frecuencia a la pr&#225;ctica de anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La incidencia oscila en la bibliograf&#237;a entre &#60;1&#37; &#40;0&#44;004&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> hasta el 14&#37;&#44; los mayores porcentajes corresponden a los estudios de dise&#241;o prospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Los mecanismos que intervienen en el desarrollo de la lesi&#243;n nerviosa secundaria a la realizaci&#243;n de bloqueos nerviosos perif&#233;ricos se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las parestesias durante la realizaci&#243;n de bloqueos se pueden producir por el contacto y el est&#237;mulo mec&#225;nico que produce la punta de la aguja sobre las fibras nerviosas&#46; En la cl&#237;nica no todos los contactos con un nervio se manifiestan como una parestesia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#44; para que esto ocurra es necesario que el est&#237;mulo se produzca en zonas pr&#243;ximas a las fibras nerviosas aferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En el estudio de Auroy de los 12 casos de neuropat&#237;a refe-renciados&#44; s&#243;lo 2 refirieron parestesia durante la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica&#46; Las secuelas neurol&#243;gicas secundarias a las t&#233;cnicas regionales suelen aparecer en las tres semanas posteriores a la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica y la mayor parte se resuelven en los 6 meses siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Estudios en animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y sobre modelos de nervio aislado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> han demostrado que la lesi&#243;n nerviosa que se produce por el contacto de la aguja con el nervio es m&#225;s frecuente en las agujas de bisel largo&#44; sin embargo la duraci&#243;n y severidad de la lesi&#243;n es mayor si se produce con una aguja de bisel corto&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AL son potencialmente neurot&#243;xicos&#46; Esta &#8220;propiedad&#8221; es proporcional a la dosis y a la concentraci&#243;n del mismo en modelos de nervio aislado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y dependiente tambi&#233;n de la presencia de aditivos&#44; el pH de la soluci&#243;n y la osmolaridad de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Es prudente por todo esto utilizar la m&#237;nima dosis y concentraci&#243;n efectiva para la realizaci&#243;n de bloqueos perif&#233;ricos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inyecci&#243;n intraneural aumenta la presi&#243;n dentro del nervio comprometi&#233;ndose&#44; de esta manera&#44; el flujo sangu&#237;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Esta situaci&#243;n se agrava cuando se a&#241;ade adrenalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La compresi&#243;n extr&#237;nseca del nervio por la presencia de hematomas tambi&#233;n puede comprometer su funcionalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser&#237;a recomendable evitar punciones sobre ramas nerviosas que vayan a estar bajo el efecto del mangui<a name="p554"></a> to de isquemia durante la cirug&#237;a&#44; ya que esto agravar&#237;a la posible lesi&#243;n traum&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;1&#46;2&#46; Toxicidad sist&#233;mica y reacciones al&#233;rgicas</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden producirse reacciones t&#243;xicas sist&#233;micas y localizadas&#44; generalmente debidas a una inyecci&#243;n accidental intravascular o a la administraci&#243;n de una dosis excesiva&#46; La toxicidad sist&#233;mica&#44; se produce principalmente a nivel del sistema nervioso central &#40;SNC&#41; y sistema cardiovascular&#44; siendo m&#225;s sensible el SNC a las acciones sist&#233;micas y por tanto requiri&#233;n-dose menor dosis y concentraci&#243;n sangu&#237;nea de AL para producir toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La sintomatolog&#237;a puede variar desde sensaci&#243;n de ansiedad&#44; entumecimiento de cara y&#47;o lengua&#44; sabor met&#225;lico&#44; tinnitus&#44; confusi&#243;n y taquicardia hasta convulsiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; coma y colapso cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de reacciones t&#243;xicas est&#225; en relaci&#243;n con el agente anest&#233;sico&#44; los coadyuvantes&#44; la velocidad de inyecci&#243;n&#44; absorci&#243;n y distribuci&#243;n&#44; la concentraci&#243;n y dosis total de AL&#44; as&#237; como de la v&#237;a de administraci&#243;n y de las caracter&#237;sticas propias del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de toxicidad sist&#233;mica debida a AL se ha reducido significativamente en los &#250;ltimos 30 a&#241;os&#44; con una incidencia aproximada del 0&#44;01&#37;&#46; En este sentido los bloqueos nerviosos perif&#233;ricos est&#225;n asociados con la cifra m&#225;s alta de toxicidad sist&#233;mica &#40;7&#44;5&#47;10000&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reacciones al&#233;rgicas a AL son extremadamente raras&#46; Con el desarrollo de los anest&#233;sicos de tipo amida esta entidad es a&#250;n m&#225;s infrecuente&#46; Los AL son mol&#233;culas demasiado peque&#241;as para ser antig&#233;nicas aunque s&#237; pueden unirse a otras prote&#237;nas como hapte-nos adquiriendo capacidad antig&#233;nica&#46; Algunos autores estiman que menos del 1&#37; de las reacciones referidas como al&#233;rgicas en relaci&#243;n al uso de AL representan verdaderas respuestas mediadas por el sistema inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;2&#46; Complicaciones de los bloqueos de la extremidad superior</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;2&#46;1&#46; Bloqueo interescal&#233;nico</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje interescal&#233;nico del plexo braquial es una t&#233;cnica anest&#233;sica apropiada para la cirug&#237;a de hombro&#46; La tasa de complicaciones global se sit&#250;a en el 0&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Las complicaciones m&#225;s frecuentemente encontradas son las de &#237;ndole nerviosa&#44; report&#225;ndose habitualmente como parestesias&#44; disestesias o dolor no relacionado aparentemente con la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de secuelas neurol&#243;gicas oscilan entre el 3&#44;3&#37; y el 7&#44;4&#37; en el primer mes y entre 0&#44;1&#37; y 3&#44;9&#37; a los 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La mayor&#237;a de ellas son transitorias con una incidencia m&#225;xima en la 2<span class="elsevierStyleSup">2</span> semana y desapareciendo en los 9 meses siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo del nervio fr&#233;nico ipsilateral implica una paresia hemidiafragm&#225;tica que se produce en todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> provocando una disminuci&#243;n temporal de los par&#225;metros de funci&#243;n pulmonar&#44; por lo que se puede considerar m&#225;s un efecto secundario que una complicaci&#243;n&#46; Es independiente del volumen y de la concentraci&#243;n del anest&#233;sico inyectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Este hecho aunque benigno&#44; sin repercusi&#243;n cl&#237;nica y autolimita-do en la mayor&#237;a de los casos&#44; puede desencadenar una insuficiencia respiratoria aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> en pacientes ancianos o con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#46; Hay descritas otras causas menos frecuentes de insuficiencia respiratoria tras bloqueo interescal&#233;nico&#59; Rose describi&#243; un caso de trombosis pulmonar tras bloqueo interescal&#233;nico&#44; probablemente secundario a la vasodilataci&#243;n y manipulaci&#243;n de la extremidad superior en un paciente portador de cat&#233;ter venoso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; La persistencia de la par&#225;lisis en el tiempo es rara con muy pocos casos referenciados en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n es posible el bloqueo del nervio recurrente&#44; pudiendo ocasionar dificultad respiratoria si se asocia a paresia de la cuerda vocal contralateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo del plexo simp&#225;tico cervical es considerado por algunos autores un signo de bloqueo satisfactorio y no una complicaci&#243;n&#44; con una incidencia que oscila entre el 18-75&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; suele tener un car&#225;cter benigno y reversible&#46; Ekatodramis public&#243; en 2001 la existencia de dos casos de bloqueo persistente en el tiempo del ganglio estrellado secundarios a la formaci&#243;n de un hematoma laterocervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n a nivel central del AL con el consiguiente bloqueo epidural&#44; subaracnoideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> o espinal total son complicaciones graves aunque muy infrecuentes&#44; consecuencia de una punci&#243;n directa a trav&#233;s del agujero intervertebral o en el caso de manguitos epidurales alargados&#46; Para evitar esta complicaci&#243;n no se debe acercar excesivamente la aguja al nervio&#44; buscando respuestas a intensidades muy bajas con la neu-roestimulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Est&#225; descrita la inyecci&#243;n del AL en la zona medular cervical con p&#233;rdida permanente de la funci&#243;n espinal a este nivel en 4 sujetos en los que se llev&#243; a cabo el bloqueo bajo anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de intoxicaciones del SNC&#44; por inyecci&#243;n de la soluci&#243;n anest&#233;sica a nivel intravascular con presencia de convulsiones se cifra en el 0&#44;2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de neumot&#243;rax como consecuencia de la punci&#243;n de la c&#250;pula pleural durante la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica se halla en el 0&#44;2&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n y generalizaci&#243;n del uso de t&#233;cnicas perineurales continuas ha puesto de manifiesto complicaciones antes inexistentes&#59; la infecci&#243;n del sitio de<a name="p555"></a> punci&#243;n se produce en el 0&#44;7&#37; de los casos&#44; requiri&#233;n-dose en el 0&#44;1&#37; de los casos la evacuaci&#243;n de colecciones purulentas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Igualmente es posible la colocaci&#243;n del cat&#233;ter a nivel intravascular&#44; intratecal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; epidural o interpleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de cuadros vasovagales principalmente por la activaci&#243;n del reflejo de Bezold-Jarisch en los pacientes semisentados tiene una incidencia que oscila en torno al 13-18&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a><span class="elsevierStyleInf">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;2&#46;2&#46; Bloqueo supraclavicular e infraclavicular</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La par&#225;lisis del nervio fr&#233;nico con la posibilidad de fracaso respiratorio agudo es posible tanto en abordajes infraclaviculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> &#40;por difusi&#243;n por encima de la hendidura costoclavicular del AL&#41; como en supraclavi-culares&#44; siendo m&#225;s frecuente en estos &#250;ltimos&#44; con un incidencia que oscila desde el 50-60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> hasta m&#225;s del 95&#37; en la t&#233;cnica paraescal&#233;nica &#40;aunque menos de un 3&#37; tiene repercusi&#243;n cl&#237;nica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo del ganglio estrellado con aparici&#243;n del S&#237;ndrome de Claude Bernard Horner es tambi&#233;n frecuente en abordajes supraclaviculares &#40;10&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> sobre todo el paraescaleno &#40;71&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; aunque transitorio y sin repercusi&#243;n funcional&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La par&#225;lisis del nervio recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> y la punci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> o cateterizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> vascular de la vena o arteria subclavia son posibles&#46; La aparici&#243;n de cuadros vasovagales por activaci&#243;n del reflejo de Bezold-Jarisch y en cuyo mecanismo coexisten la combinaci&#243;n de precarga disminuida por disminuci&#243;n del retorno venoso &#40;sedesta-ci&#243;n&#41; y alta contractilidad potenciada por la adrenalina usada como coadyuvante de los AL o en las soluciones de irrigaci&#243;n de las artroscopias aparece hasta en aproximadamente el 5&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complicaci&#243;n m&#225;s temible de los abordajes supraclaviculares es la posibilidad de ocasionar un neumot&#243;rax&#44; aunque se trata de una complicaci&#243;n rara con incidencias en torno al 0&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> en las series m&#225;s recientes&#46; Este riesgo est&#225; aumentado en pacientes con un posicionamiento cef&#225;lico del &#225;pex pulmonar &#40;ni&#241;os y&#47;o enfisematosos&#41;&#46; En los abordajes infraclaviculares la probabilidad de puncionar la pleura es baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Existe un riesgo aumentado en pacientes ast&#233;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#59; la incidencia difiere seg&#250;n la t&#233;cnica hall&#225;ndose en torno al 0&#44;2-0&#44;7&#37; de los casos en el abordaje infraclavicular vertical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;2&#46;3&#46; Bloqueo axilar y humeral</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una t&#233;cnica segura&#44; eficaz y f&#225;cil de realizar con riesgos limitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; No existe ninguna complicaci&#243;n espec&#237;fica de este tipo de bloqueo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; desapareciendo el riesgo de neumot&#243;rax que existe en los abordajes periclaviculares&#46; En el trabajo de Auroy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> en los cerca de 11&#46;000 bloqueos axilares s&#243;lo encontr&#243; 2 casos de neuropat&#237;a perif&#233;rica y 1 caso de convulsi&#243;n por toxicidad sist&#233;mica del AL&#46; La aparici&#243;n de equimosis en la zona de punci&#243;n es el incidente m&#225;s frecuentemente encontrado&#44; con una aparici&#243;n de hematoma por punci&#243;n de vena o arteria del orden de 2-4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; De modo similar en el abordaje humeral se encuentra una baja incidencia de complicaciones menores &#40;n&#225;useas&#47;v&#243;mitos&#44; dolor local&#44; etc&#46;&#41; con una tasa global de complicaciones del orden del 7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;2&#46;4&#46; Bloqueos distales en codo y mu&#241;eca</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bloqueos distales se asocian a un riesgo bajo de complicaciones sist&#233;micas&#44; pudiendo producirse tambi&#233;n la inyecci&#243;n intravascular por lo que han de tomarse las mismas medidas de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El riesgo de lesi&#243;n nerviosa es mayor cuanto m&#225;s distal se realicen los bloqueos&#44; tal vez debido a la situaci&#243;n m&#225;s superficial del nervio entre estructuras &#243;seas y ligamentosas que facilitan el contacto directo de la aguja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;2&#46;5&#46; Anestesia regional intravenosa</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta t&#233;cnica anest&#233;sica indicada en intervenciones quir&#250;rgicas de corta duraci&#243;n consiste en la colocaci&#243;n de un manguito de isquemia en la extremidad a intervenir y la posterior inyecci&#243;n intravascular de una soluci&#243;n anest&#233;sica con la intenci&#243;n de que penetre desde el espacio vascular hasta las terminaciones nerviosas perif&#233;ricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Se trata de un procedimiento de f&#225;cil realizaci&#243;n y bajo coste&#46; La complicaci&#243;n m&#225;s frecuente son las convulsiones por liberaci&#243;n temprana o accidental del manguito de isquemia y su incidencia ronda el 2&#44;7&#47;10000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;3&#46; Complicaciones de los bloqueos de la extremidad inferior</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;3&#46;1&#46; Bloqueo del plexo lumbar por v&#237;a posterior</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo del plexo lumbar por v&#237;a posterior produce un verdadero bloqueo pl&#233;xico equivalente al bloqueo interescal&#233;nico de la extremidad superior&#46; Conviene recordar que la inervaci&#243;n sensitiva&#44; motora y auton&#243;mica de la extremidad inferior corre a cargo de 2 plexos&#44; el lumbar y el sacro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; que discurren por trayectos diferentes&#59; esto implica que para obtener un bloqueo completo de la extremidad&#44; a diferencia de la extremidad superior&#44; ser&#225; necesaria m&#225;s de una punci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el trabajo de Auroy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> sobre una serie de 394 bloqueos lumbares por v&#237;a posterior se encontraron una tasa de complicaciones mayores &#40;convulsiones&#44; fracaso respiratorio&#44; parada cardiaca y&#47;o muerte&#41; de 80&#47;10&#46;000 bloqueos&#46; En todos los casos la presencia de complicaciones se asoci&#243; con un nivel sensitivo alto y midriasis bilateral&#44; lo que sugiere una difusi&#243;n cef&#225;lica del AL a nivel central&#46;<a name="p556"></a></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La difusi&#243;n epidural es la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente variando ampliamente la incidencia en la literatura desde menos del 1&#37; hasta el 16&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; La difusi&#243;n suba-racnoidea&#44; tiene una incidencia aproximada del 0&#44;6&#37;&#44; y la anestesia espinal total del 0&#44;25&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Todas estas difusiones err&#225;ticas suceden por punciones muy mediales que comprometen la duramadre&#44; de ah&#237; que algunos autores aboguen por la realizaci&#243;n de dosis prueba&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de punci&#243;n vascular conlleva la posibilidad de inyecci&#243;n intravascular del AL y como consecuencia la aparici&#243;n de grave toxicidad neurol&#243;gica y cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Consecuencia tambi&#233;n de la punci&#243;n vascular es la formaci&#243;n de hematomas retroperitoneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> y la posibilidad de compresi&#243;n secundaria del plexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n est&#225;n descritas en la bibliograf&#237;a la punci&#243;n peritoneal por punci&#243;n muy profunda sin una correcta localizaci&#243;n del plexo&#44; o la punci&#243;n del polo inferior renal o del ur&#233;ter por punciones profundas cef&#225;licas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de t&#233;cnicas continuas agrega a la lista la mal posici&#243;n del cat&#233;ter con localizaciones en cavidad abdominal&#44; espacio retroperitoneal&#44; espacio subarac-noideo o el disco intervertebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;3&#46;2&#46; Bloqueo del plexo lumbar por v&#237;a anterior</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrecha cercan&#237;a con las estructuras vasculares femorales son elementos a tener en cuenta en lo que respecta a la posibilidad de inyecci&#243;n intravascular del AL y la formaci&#243;n de hematomas por traumatismo durante la punci&#243;n&#46; Estos hematomas pueden conllevar la aparici&#243;n de compresiones agudas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> de las estructuras nerviosas&#59; su formaci&#243;n se podr&#237;a evitar con una compresi&#243;n moment&#225;nea sobre la zona tras la punci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La tasa de complicaciones mayores&#44; principalmente de car&#225;cter neurop&#225;tico&#44; es baja &#40;2&#44;9&#47;10000&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento en el inter&#233;s y uso de los bloqueos continuos para analgesia postoperatoria en cirug&#237;a mayor traumatol&#243;gica del miembro inferior ha hecho que aumente la incidencia de complicaciones relacionadas con los cat&#233;teres perineurales&#44; principalmente la infecci&#243;n del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> con la posibilidad de formaci&#243;n de abcesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; En este sentido Capdevila et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#44; en el a&#241;o 2005&#44; en un estudio prospectivo multic&#233;n-trico sobre aproximadamente 1&#46;400 pacientes&#44; portadores de cat&#233;teres femorales&#44; encontraron una tasa de cultivos positivos en el 28&#37; de los cat&#233;teres &#40;que contrasta con el 57&#37; de Cuvillon et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> en el 2002&#41; y un caso de absceso del psoas en una paciente diab&#233;tica&#46; Estos autores recomiendan para estos casos la utilizaci&#243;n de las m&#225;ximas condiciones de asepsia que incluyen la utilizaci&#243;n por parte del anestesi&#243;lo-go de mascarilla facial&#44; gorro&#44; guantes y bata est&#233;riles&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;3&#46;3&#46; Bloqueo del nervio ci&#225;tico</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata del nervio m&#225;s voluminoso del cuerpo humano y su bloqueo puede hacerse a distintos niveles siguiendo su trayectoria a lo largo de la extremidad inferior&#46; Las complicaciones graves son infrecuentes con una tasa de incidencia que ronda el 5&#47;10000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> bloqueos y son principalmente de car&#225;cter neurop&#225;tico o secundarias a inyecci&#243;n intravascular&#46; La lesi&#243;n nerviosa generalmente es de car&#225;cter transitorio aunque tambi&#233;n existe la posibilidad de lesi&#243;n permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> y es m&#225;s frecuente cuanto m&#225;s distal se aborda el nervio encontr&#225;ndose una tasa de neuropat&#237;a mucho m&#225;s elevada en el abordaje popl&#237;teo del nervio &#40;31&#44;5&#47;10&#46;000 frente a 2&#44;4&#47;10&#46;000 en el abordaje proximal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las t&#233;cnicas que abordan dicho nervio a nivel para-sacro hay que tener precauci&#243;n ya que es posible la punci&#243;n de &#243;rganos intrap&#233;lvicos como el ur&#233;ter&#44; el col&#243;n o estructuras vasculares&#46; Tambi&#233;n es posible la aparici&#243;n de retenci&#243;n urinaria por extensi&#243;n del bloqueo al nervio pudendo y al plexo simp&#225;tico hipog&#225;strico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de cat&#233;teres perineurales para el bloqueo continuo puede ocasionar&#44; como en otras localizaciones&#44; infecci&#243;n y formaci&#243;n de abscesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#44; as&#237; como aparici&#243;n de lesiones en zonas de presi&#243;n que se encuentran en el territorio del nervio bloqueado&#44; por lo que conviene hacer hincapi&#233; en la importancia de la protecci&#243;n de las zonas de presi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> en pacientes portadores de cat&#233;teres perineurales para bloqueo continuo&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;4&#46; Complicaciones de los bloqueos del t&#243;rax y abdomen</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;4&#46;1&#46; Bloqueo intercostal</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son pocas las intervenciones que pueden realizarse exclusivamente con un bloqueo intercostal&#59; tiene su indicaci&#243;n principalmente en el postoperatorio&#44; como t&#233;cnica aislada o de manera continua en el control del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La complicaci&#243;n m&#225;s temida es la aparici&#243;n de neumot&#243;rax&#59; en un reciente trabajo publicado por Kar-makar et al&#44; la incidencia de neumot&#243;rax tras bloqueo intercostal se sit&#250;a en el 1&#44;4&#37; para un bloqueo &#250;nico y en el 5&#44;6&#37; cuando se hacen m&#250;ltiples bloqueos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de cat&#233;teres en esta localizaci&#243;n tiene el inconveniente del alto &#237;ndice de malposiciones que puede ser superior al 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este espacio la absorci&#243;n vascular es muy alta alcanz&#225;ndose niveles elevados de AL en sangre con el consiguiente riesgo potencial de toxicidad sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;4&#46;2&#46; Bloqueo paravertebral</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta t&#233;cnica consiste en el bloqueo de los nervios raqu&#237;deos inmediatamente despu&#233;s de su salida de los agujeros intervertebrales&#44; tiene una tasa de fracasos del<a name="p557"></a> 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Las principales complicaciones son la punci&#243;n vascular &#40;aproximadamente 4&#37;&#41; o pleural &#40;aproximadamente 1&#37;&#41;&#46; El riesgo de punci&#243;n peridural o suba-racnoidea existe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> y est&#225; bien establecido en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La punci&#243;n de &#243;rganos profundos es posible&#44; sobre todo a nivel abdominal aunque tambi&#233;n se ha descrito el caso de una hemorragia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> tras la realizaci&#243;n de dicha t&#233;cnica a nivel tor&#225;cico&#46; Como medida de precauci&#243;n debemos evitar las punciones demasiado laterales y profundas&#44; no avanzar en exceso sin contacto &#243;seo y dirigir la aguja en direcci&#243;n caudal en los abordajes a nivel tor&#225;cico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46; Complicaciones tras bloqueos centrales neuroaxiales</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bloqueos centrales &#40;epidurales y subaracnoide-os&#41; causan bloqueo simp&#225;tico&#44; analgesia sensitiva y bloqueo motor en mayor o menor medida dependiendo de la t&#233;cnica utilizada&#44; la dosis&#44; la concentraci&#243;n y el volumen de f&#225;rmaco utilizado&#46; Son t&#233;cnicas muy &#250;tiles en gran cantidad de procedimientos quir&#250;rgicos as&#237; como para obtener una analgesia prolongada y eficaz en el postoperatorio&#46; El debate acerca de la seguridad&#44; la eficacia y los beneficios de estas t&#233;cnicas ha aumentado desde finales del siglo XX&#44; cuando se ha generalizado su uso&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones mayores no son muy frecuentes pero cuando aparecen suelen ser graves&#46; Esto es especialmente llamativo en los procedimientos obst&#233;tricos en los que las pacientes son j&#243;venes y sanas y en las que una complicaci&#243;n o lesi&#243;n irreversible ser&#225; dif&#237;cilmente entendible&#46; No existen grandes series de pacientes en las que se hayan valorado las complicaciones ligadas a los bloqueos neuroaxiales&#46; Una de la mayores es la que incluye a 500&#46;000 pacientes sometidas a bloqueo epidural para el parto&#44; estimando las complicaciones en 1&#47;47000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son diversas las complicaciones referidas en la literatura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#41; y su gravedad es muy variable&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;1&#46; Cefalea postpunci&#243;n dural</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente asociada a los bloqueos neuroaxiales&#46; La punci&#243;n de la duramadre produce una p&#233;rdida de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo que causa una hipotensi&#243;n intracraneal que provoca una cefalea fronto-occipital muy caracter&#237;stica e invalidante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Su incidencia ha ido disminuyendo a lo largo de los a&#241;os&#44; debido principalmente al uso de agujas de calibre peque&#241;o y con puntas no cortantes&#46; En la actualidad la incidencia de cefalea var&#237;a en funci&#243;n del calibre de la aguja&#44; del dise&#241;o de su punta&#44; de la experiencia del anestesi&#243;logo y de la edad y sexo del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#59; disminuye cuanto menor es el calibre de la aguja y cuando se utilizan las de punta de l&#225;piz frente a las de punta biselada&#46; &#201;sta se sit&#250;a en torno al 3&#37; para agujas de punta l&#225;piz &#40;Whitacre&#47;Sprotte&#41; con calibre 24-25 G<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a> disminuyendo hasta el 0&#44;53&#37; cuando el calibre se reduce a 27 G<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pr&#225;cticamente un 75&#37; de los casos el paciente se recupera en menos de 7 d&#237;as con tratamiento farmacol&#243;gico&#44; reposo e hidrataci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;2&#46; Fallo cardiaco</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de fallo cardiaco es significativamente mayor tras anestesia subaracnoidea que tras epidural&#46; Auroy et al encontraron 9 casos de parada cardiaca en m&#225;s de 35&#46;000 anestesias subaracnoide-as&#44; no encontrando ning&#250;n caso en m&#225;s de 5&#46;000 anestesias epidurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; El g&#233;nero masculino&#44; la edad inferior a 50 a&#241;os&#44; la toma de &#946;-bloqueantes y un intervalo PR corto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> son factores de riesgo para desarrollar una bradicardia tras un bloqueo neuroa-xial&#46; El riesgo de muerte est&#225; relacionado con la edad y el estado f&#237;sico del paciente&#46; En la mayor&#237;a de los casos se objetiva un nivel sensitivo m&#225;s alto de T2 y una midriasis bilateral previa a la parada cardiaca&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto el fallo cardiaco como el fallo respiratorio pueden estar en relaci&#243;n con una inyecci&#243;n de la soluci&#243;n anest&#233;sica a nivel intravascular&#44; intradural o sub-dural de forma inadvertida&#46; En una serie de 145&#46;550 pacientes con epidural para analgesia obst&#233;trica se observaron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#58; 29 casos de inyecci&#243;n intravascular &#40;0&#44;02&#37;&#59; 1&#47;5000&#41;&#44; 51 casos de inyecci&#243;n subaracnoidea &#40;0&#44;035&#37;&#59; 1&#47;2900&#41;&#44; 35 casos de bloqueo subdural &#40;0&#44;024&#37;&#59; 1&#47;4200&#41; y 9 bloqueos espinales totales &#40;0&#44;06&#37;&#59; 1&#47;16200&#41;&#46; Estos autores no encontraron ning&#250;n caso de parada cardiaca o muerte materna durante el periodo de estudio&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;3&#46; Lesi&#243;n medular y radicular</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones medulares o radiculares pueden producirse bien por traumatismo directo de la aguja o bien<a name="p558"></a> por la formaci&#243;n de hematomas epidurales&#46; La mayor&#237;a de estas complicaciones se resuelven antes de los 8 d&#237;as postoperatorios y consisten en disestesias y parestesias&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos estar atentos ante cualquier parestesia o sensaci&#243;n dolorosa durante la punci&#243;n que nos puedan hacer pensar en la posibilidad de lesi&#243;n&#44; de ah&#237; la importancia que el paciente est&#233; despierto cuando se realiza la t&#233;cnica&#46; Se han descrito dos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> de complicaciones graves en los que la punci&#243;n epidural fue realizada con el paciente bajo anestesia general&#46; En una de ellas el paciente desarroll&#243; paraplejia y d&#233;ficit sensorial por debajo de T11&#44; objetiv&#225;ndose una lesi&#243;n medular desde T4 a T12&#46; En el otro caso se caus&#243; una siringomielia objetivada por resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41; desde T5 a T10&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; Horlocker et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#44; en m&#225;s de 4&#46;200 epidurales tor&#225;cicas con el paciente bajo anestesia general no encuentra ninguna complicaci&#243;n neurol&#243;gica mayor&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formaci&#243;n de hematomas epidurales&#44; 1&#58;150&#46;000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#44; parece estar claramente relacionada con la terap&#233;utica antitromb&#243;tica que se administra en muchos pacientes&#44; as&#237; como con la toma de f&#225;rmacos que inhiben la agregaci&#243;n plaquetaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental sospecharlo en pacientes que tras un periodo asintom&#225;tico empiezan con dolor dorso-lumbar irradiado&#44; debilidad en extremidades inferiores&#44; disestesias&#44; disfunci&#243;n de esf&#237;nteres&#44; etc&#46; El diagn&#243;stico se confirma con RMN&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito varios casos de s&#237;ndrome de cauda equina tras anestesia subaracnoidea&#46; En el trabajo de Auroy et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> se describe una incidencia de 0&#44;8&#37; para la anestesia subaracnoidea y ning&#250;n caso para la epidural&#46; La mayor&#237;a de casos est&#225;n asociados al uso de lidoca&#237;na&#44; y s&#243;lo un caso parece estar causado por la bupivaca&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; El s&#237;ndrome de irritaci&#243;n radicular transitoria&#44; actualmente denominado &#8220;s&#237;ntomas neurol&#243;gi-cos transitorios&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#44; se caracteriza por un dolor lumbar que irradia a extremidades inferiores que no asocia d&#233;ficit motor ni sensitivo&#44; que aparece en las primeras 24 horas tras la punci&#243;n y que dura varios d&#237;as y se resuelve sin secuelas neurol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;4&#46; Eventos neurol&#243;gicos intracraneales</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;4&#46;1&#46; Hematoma subdural intracraneal</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una complicaci&#243;n poco frecuente&#44; grave y dif&#237;cil de sospechar&#46; Hay descritos casos tras anestesia epidural y tras anestesia subaracnoidea&#46; La incidencia se sit&#250;a en 1&#47;500&#46;000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a> y el diagn&#243;stico tiene lugar entre el d&#237;a 8 y el 42 post-punci&#243;n&#46; Debemos pensar en esta complicaci&#243;n ante una cefalea que por su comienzo en el tiempo y por sus caracter&#237;sticas no coincidan con una cefalea post-punci&#243;n dural&#44; y que no cede con el tratamiento cl&#225;sico&#46; Puede aparecer acompa&#241;ada de alg&#250;n d&#233;ficit neurol&#243;gico o con convulsiones&#44; por lo que deberemos realizar inmediatamente una prueba de imagen&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe hacer el diagn&#243;stico diferencial con diferentes patolog&#237;as&#58; cefalea postpunci&#243;n dural&#44; hemorragia subaracnoidea&#44; cefalea tensional&#44; migra&#241;a&#44; tumor cerebral y trombosis cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; El posible mecanismo de producci&#243;n&#44; aunque discutido&#44; parece ser una p&#233;rdida excesiva de l&#237;quido c&#233;falorraqu&#237;deo que conlleva una hipotensi&#243;n intracraneal con tracci&#243;n de las venas intracraneales&#46; Se han descrito casos en los que incluso es necesario una descompresi&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#44; mientras que en otros casos se resolv&#237;a espont&#225;neamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;4&#46;2&#46; Trombosis cerebral</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una complicaci&#243;n infrecuente con un cuadro cl&#237;nico inespec&#237;fico que presenta cefalea&#44; v&#243;mitos&#44; n&#225;useas y d&#233;ficit focales con o sin convulsiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;4&#46;3&#46; Ictus hemorr&#225;gico</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se ha descrito alg&#250;n caso de accidente cere-brovascular en pacientes sometidos a una intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; sin ning&#250;n factor de riesgo&#44; y con un bloqueo neuroaxial&#44; no hay diferencias significativas entre los pacientes que sufren ictus tras o durante una anestesia general y los que lo sufren tras una t&#233;cnica neuroaxial&#46; Parece haber un mayor riesgo de ictus en los primeros 30 d&#237;as del postoperatorio con independencia de la t&#233;cnica anest&#233;sica utilizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;5&#46; Complicaciones infecciosas</span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;5&#46;1&#46; Meningitis</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las meningitis bacterianas tras anestesia espinal son raras aunque se han descrito casos por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus salivarius&#44; Streptococcus mitis&#44; Staphylococcus aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Enterococo faecalis&#46;</span> Se producen por contaminaci&#243;n directa del equipo utilizado desde la cavidad oral del personal sanitario que lleva a cabo la t&#233;cnica&#46; Esto es especialmente t&#237;pico del <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; salivarius&#44;</span> habi&#233;ndose descrito casos en los que tras el aislamiento del germen se ha encontrado tambi&#233;n en la boca de la persona que realiz&#243; la punci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; Otros g&#233;rmenes pueden causar meningitis tras una bacteriemia favorecida por la cirug&#237;a o alg&#250;n procedimiento invasivo&#46; Tambi&#233;n se puede producir una migraci&#243;n del microbio desde la piel de la regi&#243;n dorso-lumbar del paciente sobre la punta de la aguja de punci&#243;n a pesar de una correcta limpieza de la piel&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una complicaci&#243;n poco frecuente pero grave por lo que se deben extremar las medidas de asepsia ante la realizaci&#243;n de cualquier t&#233;cnica neuroaxial ya sea diagn&#243;stica o anest&#233;sica&#46; La sospecha se establece ante una cefalea con signos de irritaci&#243;n men&#237;ngea&#46; El tratamiento antibi&#243;tico precoz es fundamental&#46;<a name="p559"></a></p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n pueden ser origen de meningitis los virus o incluso hay descritos casos de meningitis as&#233;ptica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;5&#46;2&#46; Absceso epidural espinal</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El absceso epidural espinal es una complicaci&#243;n grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a> que puede aparecer tras realizar una t&#233;cnica neuroaxial&#46; Su incidencia es dif&#237;cil de valorar&#44; Chiang et al lo valoran entre 0&#44;002-0&#44;02&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; El microorganismo m&#225;s frecuentemente implicado es el <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococ-cus aureus&#44;</span> que es un colonizador habitual de la piel&#44; introduci&#233;ndose a trav&#233;s de la punci&#243;n epidural y del cat&#233;ter&#46; Se ha sugerido recientemente que el padecer hiperhidrosis ser&#237;a un factor de riesgo para el desarrollo de absceso epidural&#44; ya que el microorganismo reside en las gl&#225;ndulas sudor&#237;paras&#46; Tambi&#233;n se ha descrito que la dificultad de inserci&#243;n del cat&#233;ter o mantenerlo durante m&#225;s de tres d&#237;as aumenta el riesgo de absceso epidural&#46; Los pacientes inmunodeprimidos y los diab&#233;ticos tienen un mayor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; Se debe sospechar ante dolor de espalda que aumenta con las horas &#40;aparece en el 56&#37; de los pacientes&#41; y fiebre&#46; Pueden aparecer signos de radiculitis y dolor que se irradia a las extremidades inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46; El diagn&#243;stico definitivo se hace con RMN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46; En la actualidad se tiende a ser conservador en el tratamiento y la mayor&#237;a de los casos se resuelven adecuadamente con tratamiento antibi&#243;tico&#44; en los casos m&#225;s rebeldes es necesario recurrir a la cirug&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;5&#46;3&#46; Empiema subdural</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una complicaci&#243;n infrecuente&#44; m&#225;s relacionada con infecciones otorrinolaringol&#243;gicas que aparecen tras invasi&#243;n de la duramadre&#46; El mecanismo de producci&#243;n del empiema puede ser debido a la colonizaci&#243;n por microorganismos de un hematoma producido a nivel subdural&#46; Hay que descartarlo en caso de cefalea&#44; fiebre&#44; meningismo&#44; deterioro de la cons-ciencia y signos focales&#46; Delgado Tapia et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a> describen un caso tras ces&#225;rea causado por <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma homini</span> que precis&#243; drenaje quir&#250;rgico en dos ocasiones&#46;</p></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;6&#46; Otras complicaciones</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; S&#237;ndrome de Horner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a> tras un bloqueo subdural accidental&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Exacerbaci&#243;n de un s&#237;ndrome de dolor de miembro fantasma tras la realizaci&#243;n de una anestesia espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Punci&#243;n pleural accidental al realizar una epidural tor&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Desarrollo de una mielitis &#243;ptica tras una anestesia espinal con bupivaca&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Par&#225;lisis bilateral del VI o VII par craneal tras anestesia epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a> o tras punci&#243;n dural accidental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#44; incluso afectaci&#243;n de otros pares craneales &#40;III&#44;VIII&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Hematoma retroperitoneal tras una anestesia espinal con un abordaje paramedial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Neumoenc&#233;falo&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Tumores medulares yatrog&#233;nicos&#46;</p></span></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">4&#46; Conclusiones</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay pocas publicaciones de complicaciones asociadas a la AR y de ellas se puede aproximar que la incidencia es baja&#44; es probable que dichos datos se encuentren infraestimados debido a la baja notificaci&#243;n de complicaciones por parte de los propios anestesi&#243;logos&#46; SOS-ALR Espa&#241;a &#40;<a href="http://www.sosalrspain.com">www&#46;sosalrspain&#46;com</a>&#41; recoge incidencias derivadas de t&#233;cnicas de AR que pueden aportar datos de las complicaciones acaecidas en nuestro pa&#237;s&#44; con la limitaci&#243;n de que estas notificaciones dependen de la voluntad de los anestesi&#243;logos en comunicarlas&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El extremar las medidas de asepsia&#44; la utilizaci&#243;n de material adecuado&#44; conocer y ajustar de forma precisa los par&#225;metros de neuroestimulaci&#243;n en las t&#233;cnicas perif&#233;ricas&#44; elegir el anest&#233;sico local apropiado en la dosis adecuada&#44; realizar inyecciones lentas y fraccionadas o evitar inyecciones contra resistencia son&#44; entre otras muchas&#44; algunas de las medidas que pueden ayudarnos a reducir la aparici&#243;n de eventos no deseados cuando desarrollamos t&#233;cnicas de AR&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin lugar a dudas la ecograf&#237;a nos permite actualmente visualizar las estructuras potencialmente peligrosas en caso de inyecci&#243;n de la soluci&#243;n anest&#233;sica o en caso de contacto directo con la aguja&#46; Podremos por lo tanto disminuir los riesgos asociados a la inyecci&#243;n intravascular de soluci&#243;n anest&#233;sica al poder ver la difusi&#243;n correcta alrededor del nervio e incluso podr&#237;amos evitar lesiones traum&#225;ticas de estructuras nerviosas con la aguja de punci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46; Existen t&#233;cnicas de AR consideradas de alto riesgo de complicaci&#243;n &#40;bloqueos supraclaviculares&#44; bloqueos del plexo lumbar posterior&#44; etc&#46;&#41; que podr&#237;an ver disminuidas sus complicaciones con la utilizaci&#243;n de los ultrasonidos&#46; Todav&#237;a est&#225; por definir como influir&#225; dicha t&#233;cnica en la disminuci&#243;n de las complicaciones tras AR&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">&#8226; Factores intraoperatorios &#40;p&#46;ej&#46; traumatismo quir&#250;rgico&#44; posici&#243;n del paciente&#44; presencia de manguito de isquemia&#8230;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Factores postoperatorios &#40;p&#46;ej&#46; presencia de edema&#44; posici&#243;n del paciente en la cama con la zona anestesiada&#8230;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0034-9356(08)70652-2

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