Coronariopatía congénita y analgesia epidural obstétrica: a propósito de un caso
E.M.B. Aranda Zamora, R. Delestal Aldaria, J.A. Blázquez González
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Materno Infantil 12 de Octubre. Madrid. Servicio de Cirugía Cardiovascular. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
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No suelen llegar a la madurez si no se realiza una intervención quirúrgica reparadora precoz que permita restablecer el flujo coronario normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La intervención se realiza en la infancia (alrededor de los 2 años de edad) y consiste en la reimplantación de la coronaria con botón de arteria pulmonar en la aorta o en la realización de un bypass coronario con arteria mamaria. En la forma adulta, el individuo alcanza la edad madura, gracias al desarrollo de colaterales coronarias. Sin embargo, presenta episodios de isquemia miocárdica subclínica y tiene riesgo de muerte súbita.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso clínico de una mujer de 31 años, 78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso y 1,60 m de talla, con una edad gestacional de 41 semanas, que ingresó por rotura prematura de membranas. Como antecedentes personales, presentaba el síndrome de arteria coronaria izquierda con nacimiento anómalo en tronco de la arteria pulmonar. La ecocardiografía evidenciaba dilatación de ventrículo y aurícula izquierdos, insuficiencia mitral moderada, la existencia de sinusoides coronarios y neovascularización septal, cortocircuito izquierda-derecha, función sistólica y diastólica normales. Fracción de eyección del 60%. Presión sistólica de arteria pulmonar de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. La ecocardiografía de esfuerzo (según protocolo Bruce), realizada 4 años antes, describía una respuesta eléctricamente muy positiva, descenso del ST de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de V4-V6 en esfuerzos moderados. Previo al embarazo no tenía angor clínico y pertenecía a la clase funcional I de la NYHA. Tomaba 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de atenolol al día y no recibía antia-gregantes. Durante el embarazo fue controlada por su cardiólogo de zona, se le realizaron electrocardiogramas mensuales y ecocardiografías transtorácicas trimestralmente. No hubo alteraciones significativas de su enfermedad durante el embarazo.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingresar en el paritorio, se le monitorizó la frecuencia cardiaca, el electrocardiograma (ECG), la pulsioximetría, la tensión arterial no invasiva y registro cardiotocográfico fetal. La monitorización se mantuvo de manera continua hasta finalizar el parto. Se le realizó bloqueo epidural lumbar para iniciar analgesia para el trabajo de parto. Se instauró el bloqueo sensitivo progresivo con la administración de dos dosis de levobupivacaína 0,25% 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, separadas por un intervalo de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y se continuó con una perfusión continua de levobupivacaína 0,125% + fentanilo 0,0002% a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml h<span class="elsevierStyleSup">−1</span>. Precisó 2 bolos de rescate con levobupivacaína 0,25% 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, por EVA > 5, en un periodo de 24 horas. Se abrevió el expulsivo del parto vaginal mediante fórceps. Se le realizó profilaxis de endocarditis con ampicilina 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g iv y gentamicina 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> iv 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min previo al parto y 6 horas después, 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g ampicilina iv. Nació un varón de 2,98<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg, con APGAR 10.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente obtuvo un control hemodinámico y del dolor adecuados. No tuvo clínica anginosa ni cambios eléctricos en el ECG, durante el parto, alumbramiento ni en el postparto inmediato, manteniendo una estabilidad hemodinámi-ca óptima.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres con enfermedad coronaria congénita o adquirida pueden desarrollar episodios de angina durante el embarazo y el parto. Debe realizarse un seguimiento de la clase funcional y de la cardiopatía durante el embarazo y una reevaluación en el postparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Los betabloqueantes β<span class="elsevierStyleInf">1</span> parecen ser seguros en las gestantes, debido a la baja la frecuencia de sus efectos secundarios (crecimiento intrauterino retardado, bradicardia fetal, hipoglucemia neonatal)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analgesia epidural es un procedimiento terapéutico válido para el trabajo de parto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–7</span></a>. Durante la instauración progresiva del bloqueo simpático debe prestarse especial atención a los cambios hemodinámicos secundarios, llevando a cabo una adecuada monitorización. La vigilancia hemodinámica se mantendrá durante la dilatación, parto, y postparto inmediato, de modo que sea posible detectar precozmente cualquier complicación isquémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe evitarse el uso de ergotamínicos y oxitocina por sus efectos secundarios de hipotensión, taquicardia, aumento del gasto cardiaco y espasmo coronario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Si se administran, la infusión intravenosa lenta permite que sus efectos sean menos marcados.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis de endocarditis infecciosa está indicada en<a name="p582"></a> pacientes de riesgo (intervención cardiaca o valvular previa, prótesis valvular, valvulopatía, episodio de endocarditis previo) y podría ser administrada si el parto es prolongado o quirúrgico<span class="elsevierStyleSup">36</span>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que el parto sea vía vaginal siempre que no exista una contraindicación obstétrica ni hemodinámica. Se debe acortar el periodo del expulsivo mediante una instrumentación adecuada para disminuir el esfuerzo físico de la embarazada. En caso de indicación de cesárea, es seguro el bloqueo epidural, instaurado de modo progresivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4–7</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agradecimientos: A los tutores Drs. J. M<span class="elsevierStyleSup">a</span> Hernández González, F. Martínez Torrente y A. García Gutiérrez.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bib0s0005" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery: Collective Review of Surgical Therapy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A. Dodge-Khatami" 1 => "C. 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